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1 Mezzi di profilassi non farmacologici nella trombosi venosa. G. Iosa

2 LA TROMBOSI VENOSA PROFONDA

3 Triade di Virchow Stasi venosa Rudolf Virchow, Danno di parete Alterazioni della coagulabilità

4 La contemporanea presenza di due fattori incrementa notevolmente l incidenza della TVP Stasi Composizione i chimica i del sangue

5 La contemporanea presenza di tre fattori incrementa drammaticamente l incidenza della TVP Stasi Danni vascolari endoteliali Composizione i chimica i del sangue

6 Classificazione del rischio di TVP GRUPPO A BASSO RISCHIO GRUPPO A MODERATO RISCHIO GRUPPO AD ALTO RISCHIO

7 GRUPPO A BASSO RISCHIO Chirurgia minore ( < 30 minuti ) Chirurgia maggiore ( > 30 minuti, < 40 aa. ) Traumi minori

8 GRUPPO A MODERATO RISCHIO Chirurgia generale maggiore, urologia, ginecologia, toraco-cardiovascolare, neurochirurgia > 40 aa. Scompenso cardiaco, insuff.respiratoria, neoplasie Traumi maggiori Chirurgia i minore, traumi o patologie in pazienti con pregressa TVP, E.P., trombofilia

9 GRUPPO AD ALTO RISCHIO Fratture o chirurgia ortopedica maggiore (bacino, aa. inferiori) Chirurgia maggiore pelvica ed addominale per ca. Chirurgia maggiore per traumi o patologia con pregressa TVP, E.P. e trombofilia Paralisi degli arti inferiori Amputazione degli arti inferiori i i

10 89 % Dei trombi si formano a livello del polpaccio Nella regione 65% 6,5 poplitea Nella coscia 4,2 % (particolarmente pericolosi)

11 Probabilità bili di eventi tromboembolici b i in base alla classe di rischio in assenza di profilassi Minerva Cardioangiologica Vol 48 n.7/8 Luglio / Agosto 2000

12 Sistema Venoso degli Arti Inferiori Rete di vasi venosi deputati al trasporto del sangue dalla periferia al cuore. Rete Superficiale Rete Profonda Sistema delle Perforanti

13 Il ritorno venoso

14 La pressione venosa 0 mmhg 22 mmhg 40 mmhg 90 mmhg mmhg

15 Diagnostica Strumentale Valutazione Ultrasonografica ECOCOLORDOPPLER

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17 Trombosi venosa profonda

18 Strumenti di prevenzione Fisici Stasi Fisici Danni vascolari endoteliali Farmacologici Composizione chimica del sangue

19 Basso rischio Medio rischio Alto rischio Tutore elastico o Tutore elastico + Tutore elastico + CPI CPI CPI o o + EBPM EBPM EBPM

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21 Strumenti fisici di prevenzione Bende Tutori Compressione Pneumatica Intermittente (CPI)

22 La terapia elastocompressiva consiste nell applicazione sulla superficie cutanea di una pressione esterna destinata a controbilanciare le pressioni intravenose patologiche. Nonostante sia impiegata da secoli nella cura dell edema edema e delle malattie venose e linfatiche la terapia compressiva non è stata ancora ben studiata e definita

23 Nei pazienti deambulanti, affetti da insuff. venosa, l intensità di compressione deve essere elevata ( mmhg) per ottenere risultati i emodinamici soddisfacenti. Nei pazienti in posizione supina pressioni di oltre 10 mmhg sul polpaccio (non superiori a 30) bastano a ridurre la stasi venosa

24 Effetti della compressione Aumento della velocità del flusso = 1,8 cm V = 0,5 cm/sec = 0,8 cm V = 2,5 cm/sec = x 5

25 filtrazione riassorbimento COMPRESSIONE

26 La compressione causa una riduzione ione del volume di sangue e un aumento del precarico

27 Effetti della compressione Compensazione dell ipertensione venosa Diminuzione dell infiltrato Riduzione della stasi Prevenzione/riduzione degli edemi Riduzione dell insufficienza valvolare Aumento capacità pompaggio p dei muscoli surali Accelerazione del flusso sanguigno venoso Sostegno del tessuto connettivo Protezione del trasporto linfatico

28 Bendaggio BENDAGGIO A SPIRE REGOLARI BENDAGGIO AD OTTO Modificate da H.Partsch & all Traitement compressif de membres

29 Contenzione elastica

30 PROGRAMMA CALZE PREVENTIVE TERAPEUTICHE ANTITROMBO

31 Struttura della calza elastica 1 rango: Filo elasticizzato, che fa maglia 2 rango: Filato tessile, che fa maglia 3 filo fondamentale Filato elasticizzato,che non fa maglia (trama), esercita la compressione terapeutica

32 Calza moda preventiva terapeutica ti

33 PROGRAMMA CALZE PREVENTIVE: DEN = Peso del filato ad es.: 9.ooo m di filato da 15 denari pesano 15 grammi TERAPEUTICHE: mmhg = pressione esercitata

34 Classi di compressione classe mmhg mmhg mmhg 4 oltre 49 mmhg

35 Com è distribuita la compressione? Compressione elastica graduata 40% Coscia 70% Polpaccio 100% Caviglia

36 Tutori elastici terapeutici GAMBALETTO MEZZACOSCIA COSCIA MONOCOLLANT COLLANT

37 Tt Tutori antitrombo GAMBALETTO MONOCOLLANT CALZA

38 Misure di circonferenza La prima (comune per tutti i tipi di calze) è quella alla caviglia (c B) nel suo punto più stretto (al di sopra dei malleoli). La seconda,(c D) quattro dita sotto il cavo popliteo La terza varia a seconda del modello: calza mezzacoscia (c F) monocollant coscia (c G)

39 Misure di lunghezza Una, a seconda del segmento,partendo sempre dal tallone (A) quindi: D = gambaletto AD F = mezza coscia AF G = per la coscia AG,collant AT e monocollant AT1

40 Manutenzione della calza a compressione Lavare quotidianamente, preferibilmente a mano, max 40 Detersivo, senza ammorbidente Tamponare tra due asciugamani Asciugare all aria, aria, evitando il contatto diretto con fonti di calore Non stirare

41 Colla Satien Guanti in gomma

42 Come indossare le calze elastiche: sulla gamba priva di edemi al mattino con il sottopiede (punta aperta) con guanti di gomma sulla gamba asciutta, priva di creme

43 Caucciù naturale Materiale ecologico ad alta estensibilità Eccellenti proprietà elastiche (spessore, bassa isteresi) Deteriorabile da parte degli agenti esterni

44 Cotone Scarsa elasticità e resistenza agli agenti esterni Migliora la indossabilità della calza Utilizzato come filo di copertura delle fibre elastiche

45 Elasthane (Lycra ) Fibra elastica sintetica (poliuretano) Eccellenti caratteristiche elastiche Sottile eresistente agli agenti esterni Filo di trama usato da tutti i produttori

46 Polyamide (Nylon) Fibra sintetica poco elastica Resistente agli agenti esterni Resistente all abrasione abrasione meccanica Filo di copertura delle fibre elastiche

47 Polyamide microfibra Materiale sintetico con titolo 1 decitex Impermeabile, leggero, di aspetto elegante Delicato, costoso, difficile da indossare

48 Polyamide (nylon) + Elasthane (lycra) (75%+25%) 15 mmhg.

49 Calza antitrombo Classe di compressione unica alla caviglia 18 mmhg. alla coscia 8 mmhg. Composizione: poliammide- elastane Lavabile e sterilizzabile Garanzia di qualità (CEN, 1998)

50 Controindicazioni Arteriopatia obliterante severa Ulcera della gamba sviluppata Dermatosi umide Insufficienza cardiaca scompensata Durante il riposo a letto Microangiopatia diabetica

51 Studio CLOTS 1: le calze a compressione graduata ata lunghe non riducono il rischio di trombosi venosa profonda dopo l ictus L endpoint primario si è presentato nel 10.0% 0% dei pazienti nel gruppo che ha utilizzato le calze a compressione graduata sopra il ginocchio e nel 10.5% di quelli del gruppo che non ne ha fatto uso, con una riduzione assoluta non- significativa a del rischio pari allo 0.5%. Lacerazioni della pelle, ulcere, vesciche e necrosi cutanea sono risultate significativamente ifi i più comuni nei pazienti iche hanno utilizzato le calze a compressione graduata lunghe che in quelli dell altro gruppo ( 5% vs 1%; odds ratio, OR=4.18 ). In conclusione, questi dati non sono a sostegno dell utilizzo di calze a compressione graduata al di sopra del ginocchio nei pazienti ricoverati in ospedale con ictus acuto. CLOTS Trials Collaboration, Lancet 2009; 373:

52 Raccomandazione 10.17b L uso di calze elastiche a compressione graduata non è indicato per la profilassi della Trombosi Venosa Profonda (TVP) in pazienti con ictus.

53 Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, et al. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database Syst Rev Jul 7;7:CD (Review) Sono stati individuati 18 RCT che prevedevano l'utilizzo della GCS iniziata iata il giorno prima o il giorno dell'intervento e proseguita fino alla dimissione o fino alla completa mobilizzazione. Nella maggioranza degli studi, la ricerca della TVP è avvenuta con metodica scintigrafica (I 125).

54 la GCS è efficace nel diminuire il rischio di TVP in pazienti ospedalizzati. Inoltre, l'esame dei dati suggerisce che la GCS, sullo sfondo di un altro metodo di profilassi, è più efficace della GCS da sola. Questa revisione della Cochrane dimostra, quindi, l'efficacia delle calze elastiche. Tuttavia occorre ricordare che in trials randomizzati si è dimostrata la loro inefficacia in popolazioni selezionate (cfr CLOTS) o la loro minore efficacia rispetto alla profilassi farmacologica (cfr KANT), e che le ultime Linee Guida NICE, come primo punto, nel paziente con stroke raccomandano di non usarle.

55 Compressione pneumatica intermittente I sistemi di compressione pneumatica si differenziano per il numero e la sovrapposizione dei settori che costituiscono i gambali e per le sequenze di gonfiamento

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57 Compressione intermittente (una sola camera) Peristaltica (più camere allineate) Sequenziale (camere multiple, embricate) Pneumatica plantare

58 SCD response Profilassi i TVP compressione sequenziale con cicli di compressione intermittente personalizzata ottenuta mediante analisi automatica del riempimento venoso di tipo pletismografico Gambale a tre camere e sei compartimenti (pressione esercitata 45 mmhg alla caviglia, 40 mmhg al polpaccio e 30 alla coscia

59 Chest Jun;133(6 Suppl):381S 453S. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, Heit JA, Samama CM, Lassen MR, Colwell CW; American College of Chest Physicians. i

60 Cochrane Database Syst Rev Aug 4;(8):CD Physical methods for preventing deep vein thrombosis in stroke. Naccarato M, Chiodo Grandi F, Dennis M, Sandercock PA.

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