REGIONE LAZIO. Rev 2/2011 Pagina 1 di 36. Direzione Sanitaria Complesso Ospedaliero Belcolle. Rev. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO 30/11/2002

Transcript

1 Pagina 1 di 36 REGIONE LAZIO PREVENZIIONE DELLA MALATTIIA TUBERCOLARE IIN AMBIITO NOSOCOMIIALE PROCEDURA Rev. DATA REDATTO VERIFICATO APPROVATO /11/ /10/ /05/2011 Dott. ssa G. Bernardini U.O. Malattie Infettive Dott. ssa R. Urciuoli Direzione Sanitaria Sig. D. Cappelli SAIO POC Sig.ra T. Salimbeni U.O. Malattie Infettive Dott. M. Cuboni SAIO POC Sig. ra R. Giustini SAIO POC Sig. ra L. Fiocchetti SAIO POC Doot.ssa A. Pelliccia S.P.P. G. Cimarello Direttore Sanitario POC F. Sileoni Dirigente Medico DS O. Armignacco Direttore U.O. Malattie Infettive A. Selbmann Dirigente S.P.P. F. Cenci Responsabile U.O. Medici Competenti R. Carrozza Direttore U.O. Analisi Cliniche POC T.Riscaldati Dir. U.O. Analisi Cliniche P.O. Acquapendente R. Riccardi Responsabile SAIO Cerimele Direttore Sanitario ASL Franco Bifulco Risk Manager 1

2 Pagina 2 di 36 INDICE Pagina Glossario 4 Introduzione 5 Obiettivi Generali 6 Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione 6 Modificare le misure di profilassi 6 Prevenzione della tubercolosi nosocomiale 6 Monitorare l andamento della malattia tubercolare nella popolazione 6 Ridurre, in caso di infezione, il numero dei casi nelle categorie a rischio elevato di 6 sviluppare la malattia Trasmissione della tubercolosi 7 Prevenzione della TB Nosocomiale 7 Gestione (isolamento) del paziente contagioso 7 Controlli ambientali e tecniche che riducono la concentrazione 7 dei Droplet Nuclei Infetti Utilizzo dei dispositivi di protezione individuale da parte del personale 8 Gestione del paziente con TB polmonare 8 Accettazione 10 Trasporto del paziente con TB accertata o sospetta 12 Stanza di isolamento 13 - Sospensione dell isolamento 13 - Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB 13 Gestione del paziente con TB polmonare in situazioni particolari 14 Dimissioni del paziente dall Ospedale 14 Trattamento del paziente in ambulatorio 14 Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti 15 Follow-up del paziente con TB 15 Struttura ambulatoriale 15 Studio dell infezione tubercolare latente 16 - Pazienti in trattamento con farmaci biologici antitnf 16 - Pazienti con insufficienza renale cronica 16 - Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale Valutazione del rischio di TB nei diversi presidi ospedalieri 17 Protocollo di sorveglianza per gli operatori sanitari 18 Tuberculin survey 19 Test IGRA 21 Follow-up e trattamento delle infezioni TB latenti 22 2

3 Pagina 3 di 36 Sorveglianza tubercolinica per gli operatori sanitari 22 - Sorveglianza periodica 22 - Sorveglianza post-esposizione 23 Vaccinazione con BCG 24 Protezione respiratoria individuale 24 FFP3 25 FFP2 26 Lampade a raggi ultravioletti 26 Operatori sanitari HIV positivi 27 Protocolli per le sale operatorie 28 Linee guida da attuare nel corso d intervento chirurgico in paziente 28 con TB polmonare - Misure preventive personali/utilizzo di D.P.I Misure preventive ambientali 29 - Misure da attuare dopo l intervento 29 Classificazione dei laboratori che eseguono analisi diagnostiche 30 per la ricerca di micobatteri Organizzazione dei laboratori e norme di sicurezza 31 Norme di sicurezza 31 Tipo di attività 32 - Rapidità ed affidabilità della risposta 32 - Diagnosi microbiologica 32 Matrice delle responsabilità 33 Distribuzione della procedura 34 Bibliografia 34 3

4 GLOSSARIO Pagina 4 di 36 BAAR: Bacilli alcool-acido-resistenti BCG: Bacillo di Calmette-Guerin (vaccino antitubercolare in uso) CDC: Centers for Disease Control and Prevention DIPR: Dispositivi protezione respiratoria individuale DOTS: Trattamento breve direttamente osservato (Directly Observed Treatment) DTH: Ipersensibilità ritardata (Delayed Type Hypersensitivity) HEPA: Filtri molto efficienti nel trattenere particelle (High Efficiency Particulate Air Filter) HIV: Virus dell immunodeficienza umana, agente causale della Sindrome da Immuno Deficienza Acquisita (AIDS) IPT: Trattamento preventivo con isoniazide IUATLD: International Union Against Tuberculosis and Lung Disease MOTT: Micobatteri non tubercolari (Mycobacteria Other Than Tuberculosis) MT: Mycobacterium tuberculosis MDR-TB: Ceppi di M. tuberculosis resistenti contemporaneamente a rifampicina e isoniazide, con o senza resistenza ad altri farmaci antitubercolari PCR: Reazione polimerasica a catena (Polimerase Chain Reaction) PPD: antigene da M. tuberculosis usato per valutare la risposta cellulo-mediata o da ipersensibilità ritardata al micobatterio OMS: Organizzazione Mondiale della Sanità TB: Malattia attiva causata da M. tuberculosis complex TBC: Tubercolosi UVGI: (UltraViolet Germicidal Irradiation) misura di controllo ambientale usata per inattivare microorganismi come il M. tuberculosis WHO: World Health Organization 4

5 Pagina 5 di 36 Introduzione La TBC, come problema di sanità pubblica, richiede la continuità di un sistema di sorveglianza in grado di descrivere accuratamente il fenomeno e l attuazione di programmi di intervento adatti alle realtà epidemiologiche. Negli ultimi anni l incremento dei casi di TBC è stato attribuito a varie cause fra cui l epidemia di HIV, i flussi migratori da Paesi in via di sviluppo, l incremento della popolazione anziana e di soggetti immunodepressi. In Italia, i test di screening, le prestazioni di diagnostica di laboratorio e strumentale, così come le altre prestazioni specialistiche richieste per il controllo della tubercolosi, ivi compresa la chemioprofilassi, sono erogati a titolo gratuito, ai sensi dell art. 5 del D.M. 1 febbraio 1991 e dell art. 1 del D.Lgs. 29 aprile 1998 n. 124, in quanto disposte nel prevalente interesse di salute collettiva (G.U. N 40 18/02/1999). Nella ASL di Viterbo, i farmaci antitubercolari per la profilassi e la terapia della TBC sono erogati direttamente dalla Unità di Riferimento della Tubercolosi (URTB), afferente all Ambulatorio della U.O. di Malattie Infettive dell Ospedale Belcolle. Ai fini di una corretta sorveglianza della malattia tubercolare è importante individuare alcuni obiettivi generali. 5

6 Pagina 6 di 36 OBIETTIVI GENERALI 1 ) Ridurre la diffusione della malattia tubercolare nella popolazione Gli interventi prioritari sono rappresentati dal pronto riconoscimento dei casi, dall efficace terapia nei soggetti malati, dal controllo e la sorveglianza dei contatti. 2) Modificare le misure di profilassi Modificare le misure di profilassi, abolendo le procedure non efficaci e non più previste dalle norme legislative. Nella nostra realtà epidemiologica l intervento di controllo preventivo va riservato solo ai lavoratori dei servizi sanitari e socio-assistenziali. La vaccinazione è obbligatoria solo per i soggetti che operano in ambienti sanitari, qualora si trovino nelle condizioni previste dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 (vedi pag. 24). 3) Prevenzione della Tubercolosi nosocomiale Secondo i CDC e l OMS il M. tuberculosis, comprendendo anche i ceppi MDR, rappresenta uno dei cinque patogeni maggiormente implicati nelle infezioni nosocomiali ed il primo patogeno di quelli acquisiti in strutture ambulatoriali ospedaliere. 4) Monitorare l andamento della malattia tubercolare nella popolazione La corretta notifica dei casi, la raccolta uniforme dei dati di morbosità, la sorveglianza dei contatti, il monitoraggio degli esiti del trattamento rappresentano indicatori validi per stabilire la reale dimensione del problema tubercolare e per valutare l efficacia degli interventi. 5) Ridurre, in caso di infezione, il numero di casi nelle categorie a rischio elevato di sviluppare la malattia Alcune categorie di persone, se infettate da M. tuberculosis, presentano rischi relativi, molto più elevati della popolazione generale, di sviluppare la malattia conclamata. La rilevanza del problema e la attuazione delle soluzioni possibili vanno sempre attentamente valutate, seguendo le indicazioni delle linee guida regionali e nazionali. In questo documento vengono indicate le procedure inerenti alla prevenzione della malattia tubercolare in ambito nosocomiale. E da ritenere contagioso soltanto il soggetto affetto da tubercolosi polmonare 6

7 Pagina 7 di 36 Trasmissione della Tubercolosi Tabella 1 Il soggetto con Infezione Tubercolare latente (cutipositivo alla Mantoux) non è contagioso La Tubercolosi è trasmessa attraverso particelle aeree che contengono il M. tuberculosis (droplet nuclei) I droplet nuclei infetti vengono emessi da un caso di TB contagiosa quando tossisce, starnutisce, canta I contatti stretti sono quelli più a rischio di infezione tubercolare Le persone con infezione tubercolare ma senza malattia non sono contagiose I malati di tubercolosi extrapolmonare non sono in genere contagiosi PREVENZIONE DELLA TB NOSOCOMIALE Secondo i CDC e l OMS, per prevenire la trasmissione nosocomiale della TB il controllo deve essere attuato su tre livelli che, in ordine di priorità, sono: 1. GESTIONE (ISOLAMENTO) DEL PAZIENTE CONTAGIOSO La rapida identificazione, l isolamento ed il trattamento del paziente con malattia tubercolare contagiosa costituiscono i punti cruciali nella prevenzione della trasmissione nosocomiale della TB. Per attuare la prevenzione della trasmissione nosocomiale è indispensabile avere la disponibilità di un adeguato supporto di laboratorio che, oltre ai metodi classici di identificazione del M. tuberculosis, sia dotato di metodiche per la tipizzazione rapida e per il saggio in vitro della sensibilità ai farmaci antitubercolari, almeno in un campione isolato. 2. CONTROLLI AMBIENTALI E TECNICHE CHE RIDUCONO LA CONCENTRAZIONE DEI DROPLET NUCLEI INFETTI. I controlli ambientali rappresentano la seconda priorità nella prevenzione della TB nosocomiale. E opportuno ricordare che, in assenza del riconoscimento e del trattamento precoce del paziente contagioso, questo tipo di controlli non eliminerà il rischio di contagio tubercolare. L attuazione di questo obiettivo si basa su tre interventi: 7

8 Pagina 8 di 36 - Ventilazione adeguata della stanza di degenza. Occorre ricordare che i reparti con sistema di condizionamento d aria centralizzato non sono idonei ad ospitare pazienti con TB accertata o sospetta per il grave rischio che il ricircolo d aria possa diffondere, se le stanze sono prive di filtri HEPA, i micobatteri in tutti gli ambienti. La stanza di degenza ideale per ospitare un paziente con TB contagiosa deve essere a pressione negativa, dotata di almeno 6 ricambi/ora, e, preferibilmente, dotata di zona filtro. - Uso di filtri HEPA. Tali filtri, in grado di bloccare tutte le particelle di dimensioni superiori a 0,3 µm di diametro (e quindi anche i micobatteri), sono presidi costosi e, se non correttamente utilizzati, anche poco utili. - Lampade germicide. Si tratta di un presidio poco costoso, non tossico, ma la cui efficacia è molto discussa. 3. UTILIZZO DEI DISPOSITIVI DI PROTEZIONE INDIVIDUALE DA PARTE DEL PERSONALE L uso di dispositivi individuale di protezione respiratoria (DPIR) può offrire una riduzione del rischio di contagio a tutti gli Operatori Sanitari che entrano in ambiente dove sono ricoverati pazienti con TB polmonare accertata o sospetta. E tuttavia da sottolineare che l uso dei DPIR va considerato una misura aggiuntiva e non sostitutiva di una corretta politica di isolamento e dell applicazione d efficaci misure tecniche ed impiantistiche di controllo ambientale. Esistono diverse classi di DPIR, meglio specificate al capitolo relativo alla protezione respiratoria individuale (pag. 24). GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE Esiste un ampia documentazione scientifica e legislativa (supplemento G.U. n /02/99) che la TB possa essere trattata ambulatorialmente con successo anche nella fase intensiva e nel paziente bacillifero (vale a dire con espettorato positivo per BAAR). Attualmente, l ospedalizzazione del paziente con TB bacillifera va quindi riservata a casi particolari: 8

9 Pagina 9 di 36 Malattia estesa, miliare o meningite TB Condizioni cliniche molto compromesse, paziente immunocompromesso Positività batteriologica all espettorato ove non sia possibile un sicuro isolamento domiciliare Fallimento terapeutico Effetti collaterali gravi dovuti alla terapia TB da ceppi MDR Condizioni socio-economiche scadute, assenza di domicilio, ecc I pazienti con TB polmonare accertata o sospetta, per la loro potenziale contagiosità, devono essere posti in isolamento respiratorio al momento dell arrivo in accettazione. Sono da considerare affetti da TB polmonare accertata i pazienti con: Esame batteriologico positivo per BAAR Presenza all esame radiologico del torace di lesioni polmonari correlate ad eziologia TB, quali: - cavitazioni; - linfoadenopatia ilare; - lesioni nodulari o miliariche. Sono da considerare casi sospetti di TB polmonare i pazienti che presentino almeno uno dei seguenti segni e sintomi: Tosse persistente da almeno 15 giorni Emoftoe Febbre associata a: - altra sintomatologia respiratoria - dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg nelle ultime due settimane) - sudorazione notturna - precedenti clinici di infezione/malattia tubercolare (ricoveri, trattamenti specifici specie se incompleti, positività tubercolinica) - contatti prolungati e ravvicinati (ad es. convivenza, degenza ospedaliera precedente) con persone con TB polmonare attiva, situazioni di elevata promiscuità abitativa. 9

10 Pagina 10 di ACCETTAZIONE All arrivo del paziente al Presidio Ospedaliero Centrale di Belcolle, il personale che accoglie il malato può trovarsi di fronte a due situazioni diverse: 1. Il paziente arriva con documentazione attestante TB polmonare accertata o sospetta; 2. Il paziente si presenta spontaneamente al Pronto Soccorso. Nel caso 1 il personale deve adottare le precauzioni standard e le precauzioni per TB polmonare, ovvero: - CONTATTARE IMMEDIATAMENTE LA UOC DI MALATTIE INFETTIVE - Far accomodare il paziente da solo nella stanza adibita all isolamento. Nel caso sia richiesta in modo imprescindibile la presenza di un accompagnatore, questi dovrà indossare il filtrante facciale di classe II, previa informazione sulle ragioni di tale precauzione. - Far indossare la mascherina chirurgica al paziente, spiegandogli che nel sospetto di una patologia polmonare contagiosa tale misura è necessaria per ridurre i rischi di trasmissione dell infezione ad altri soggetti. - L operatore sanitario deve indossare il filtrante facciale di classe II - Avvisare il medico di guardia. - Comunicare agli altri operatori sanitari che possono venire in contatto con il paziente la necessità di utilizzare il filtrante facciale di II classe. - In ogni caso, il numero di operatori sanitari che possono essere a contatto con il paziente va ridotto al minimo. Nel caso 2 (paziente che si presenta spontaneamente in Pronto Soccorso), l operatore sanitario, nel chiedere al paziente le motivazioni che lo hanno condotto in ospedale, dovrà rivolgergli alcune domande al fine di rilevare la presenza dei criteri di sospetta TB già specificati alla pagina 9. Un caso di TB polmonare attiva, accertato o sospetto, rappresenta per il Medico di guardia una evenienza da gestire in tempi molto rapidi per motivi di sanità pubblica. I pazienti con TB polmonare sospetta o accertata che afferiscono ai Presidi Ospedalieri Periferici devono essere inviati, PREVIO ACCORDO TELEFONICO, direttamente presso la UOC di Malattie Infettive di Belcolle, senza transitare per l Accettazione. Qui, il paziente verrà preso in carico, secondo le modalità esplicitate nella flow chart che segue. 10

11 Pagina 11 di 36 AL PRONTO SOCCORSO DI BELCOLLE O DEI PRESIDI PERIFERICI: PAZIENTE CON TUBERCOLOSI POLMONARE ACCERTATA O SOSPETTA CONTATTARE IMMEDIATAMENTE LA UOC DI MALATTIE INFETTIVE PRESA IN CARICO DALLA URTB PER 1) trattamento ambulatoriale CON EROGAZIONE GRATUITA DEL FOLLOW UP CLINICOTERAPEUTICO SE NECESSITA DI OSPEDALIZZAZIONE : 1) RICOVERO presso la UOC di MALATTIE INFETTIVE 2) TRASFERIMENTO IN ALTRI OSPEDALI in caso di non disponibilità di posto letto Sono da considerare affetti da TB polmonare accertata i pazienti con: Esame batteriologico positivo per BAAR Presenza all esame radiologico del torace di lesioni polmonari correlate ad eziologia TB, quali: o cavitazioni, o linfoadenopatia ilare, o lesioni nodulari o miliariche. Prendere in considerazione la diagnosi di TB polmonare in quei pazienti che presentino almeno uno dei seguenti segni e/o sintomi: Tosse persistente da almeno 15 giorni Emoftoe Febbre associata a: - altra sintomatologia respiratoria - dimagrimento significativo (per es. > 5 Kg nelle ultime due settimane) - sudorazione notturna - precedenti clinici di infezione/malattia tubercolare (ricoveri, trattamenti specifici specie se incompleti, positività tubercolinica) - contatti prolungati e ravvicinati (ad es. convivenza, degenza ospedaliera precedente) con persone con TB polmonare attiva, situazioni di elevata promiscuità abitativa 11

12 Pagina 12 di TRASPORTO DEL PAZIENTE CON TB ACCERTATA O SOSPETTA Dall Accettazione all Unità Operativa di degenza Durante il trasporto, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica mentre il personale addetto al trasporto dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Va evitata la presenza di altre persone nell ascensore utilizzato per il trasporto del paziente. Trasporto dall Accettazione o dall Unità Operativa di degenza ad un servizio diagnostico Nel caso in cui si renda necessario eseguire accertamenti diagnostici, per esempio esami radiografici, il trasporto del paziente va programmato in modo da evitare la contemporanea presenza di altri pazienti sia nella sala d attesa che nel luogo di diagnosi. Tale procedura deve essere sempre effettuata dal personale che ha in gestione il paziente (accettazione o Unità Operativa di degenza) che preavviserà il servizio diagnostico dell arrivo del paziente e delle precauzioni da adottare, onde permettere l esecuzione rapida dell indagine diagnostica, senza attesa del paziente in un ambiente confinato in comune con altre persone. Per il trasporto vanno rispettate le modalità sopra riportate. Al termine dell indagine diagnostica il paziente deve essere immediatamente trasportato in accettazione o nell Unità Operativa, senza attesa in ambienti confinati. Trasferimento del paziente dai Presidi Periferici alla Divisione di Malattie Infettive Il paziente con TB accertata o sospetta che afferisce ai Presidi Periferici che necessita di ricovero deve essere trasferito, come già detto, presso la UOC di Malattie Infettive di Belcolle, previo contatto con i medici della divisione stessa. Il trasferimento va fatto in ambulanza, il paziente dovrà indossare la mascherina chirurgica, mentre l accompagnatore dovrà indossare il filtrante facciale di classe II. Per il personale della cabina va consigliata l aerazione della cabina stessa mentre non va usato il sistema di condizionamento del veicolo in quanto è comune a tutti gli spazi dell ambulanza. In caso di contatto con il paziente, qualsiasi operatore dovrà indossare il DIPR (Dispositivo Individuale di Protezione Respiratoria) di II classe. Il paziente deve essere ricoverato direttamente presso la divisione di Malattie Infettive, senza transitare dal Pronto Soccorso. Sarà cura del personale di Malattie Infettive espletare la pratica amministrativa del ricovero presso il Pronto Soccorso. L ambulanza che ha trasportato il paziente va arieggiata. 12

13 Pagina 13 di 36 Arrivo del paziente nella Divisione di Malattie Infettive All arrivo in reparto di Malattie Infettive il paziente deve essere immediatamente accompagnato in una stanza di isolamento respiratorio. Il personale del reparto di Malattie Infettive deve essere preavvisato dell arrivo del paziente. 3. STANZA DI ISOLAMENTO L isolamento deve essere realizzato in camere singole, dotate di servizi igienici propri e di una zona filtro. A causa dell emergenza sempre più frequente di ceppi di micobatteri multifarmacoresistenti (MDR), allo stato attuale non è consigliabile ricoverare persone diverse nella stessa stanza, pur se presentano la stessa patologia. La stanza di isolamento deve essere a pressione negativa, per permettere ai flussi di aria di dirigersi dai corridoi alla stanza e non il contrario. Inoltre, debbono essere assicurati almeno 6 ricami di aria/ora. La porte della stanza e della zona filtro devono essere sempre chiuse. Deve essere apposta una segnalazione che indichi l isolamento respiratorio e alcune principali norme per l isolamento. Sospensione dell isolamento La decisione di interrompere l isolamento è a carico del Medico della UOC di Malattie Infettive che segue il paziente. I criteri generali suggeriti per la sospensione dell isolamento sono: TB polmonare sospetta non confermata da: - negatività di 3 esami microscopici diretti ottenuti in giorni diversi; - oppure, in caso di impossibilità di raccolta di espettorato spontaneo, negatività dell esame microscopico diretto su BAL o su almeno 2 campioni di espettorato indotto e negatività dell esame con amplificazione RNA TB polmonare accertata batteriologicamente - il periodo di isolamento non deve essere inferiore a 14 giorni dall inizio della terapia. Trascorso tale periodo, l isolamento respiratorio può essere sospeso quando vi sia una evidente risposta clinica al trattamento antitubercolare. Trattamento della stanza dopo il ricovero di un caso di TB Nelle stanze a pressione negativa con 6 ricambi aria/ora, è sufficiente riabitare la stanza dopo 3 ore; non necessita alcuna sanificazione con disinfettanti specifici. 13

14 Pagina 14 di 36 GESTIONE DEL PAZIENTE CON TB POLMONARE IN SITUAZIONI PARTICOLARI Dimissione del paziente dall Ospedale Come già detto, la TB è una malattia che, nella maggior parte dei casi, può essere trattata ambulatorialmente. Generalmente il paziente di prima diagnosi, che sia stato ricoverato per la diagnosi e/o l impostazione ed il monitoraggio iniziali della terapia e che non offra particolari problemi di gestione della malattia, cioè sia aderente alla terapia, può essere considerato non contagioso, e quindi dimissibile, dopo due settimane dall inizio della terapia stessa. Un prolungamento della degenza non trova indicazione dal punto di vista scientifico ed è economicamente svantaggiosa. Tuttavia, è ancora consolidata l idea che il paziente sia dimissibile solo se l esame diretto dell espettorato si sia negativizzato. Pertanto, la persistente positività dell espettorato non deve, di per sé, impedire la dimissione dal reparto, se sono presenti le seguenti condizioni: Il paziente vive da solo oppure con soggetti immunocompetenti E stato educato a coprirsi la bocca e il naso in caso di tosse, starnuto, ecc. Non ha contatti con bambini, adolescenti o persone immunocompromesse Trattamento del paziente in ambulatorio Come ampiamente ribadito, un paziente con espettorato positivo può essere trattato al proprio domicilio e seguito i ambulatorio dalla URTB. In questo caso è necessario rendere edotto il paziente e la sua famiglia su alcuni comportamenti che il paziente deve tenere al fine di evitare di infettare i membri stessi della famiglia e gli eventuali frequentatori della casa. In tal senso è necessario: Spiegare il meccanismo di trasmissione della TB Ricordare al paziente di coprirsi bocca e naso nell atto del tossire o starnutire Evitare le visite, soprattutto di bambini, adolescenti o persone immunocompromesse. Sottolineare l importanza di effettuare la terapia in modo corretto. Informare che, in casa, non è necessaria alcuna ventilazione speciale. Assicurarsi che in casa non venga eseguita la raccolta dell espettorato, se non in presenza di un area ben ventilata. 14

15 Pagina 15 di 36 Paziente con TB polmonare ricoverato con altri degenti Qualora si verifichi il caso che un paziente con TB sospetta o accertata durante il ricovero sia degente in altre U.O. diversa dalla U.O. di Malattie Infettive, dovranno essere effettuate le seguenti procedure: Isolamento del paziente presso la U.O. di Malattie Infettive Sorveglianza (Tuberculin survey) per i soggetti con i quali il paziente è venuto a contatto, e cioè i degenti della stessa stanza, gli operatori sanitari che hanno assistito il malato, i visitatori che abbiano soggiornato continuativamente nella stanza di degenza, nonché altro personale che opera all interno del nosocomio ed è venuto a contatto con il paziente. Follow-up del paziente con TB Il paziente con TB in trattamento, seguito sia ambulatorialmente che dopo la dimissione, necessita di un follow-up mensile che prevede l esecuzione di esami ematochimici e microbiologici, la visita medica ed un colloquio. Benché sia utile proseguire un follow-up clinico, la cosa più importante è quella di avvisare il paziente, qualora si ripresentino i sintomi, di farsi rivalutare. Sono assolutamente controindicati i trattamenti post-guarigione, già definiti di consolidamento. La terapia termina alla fine del periodo previsto (in genere sei mesi per il caso di prima osservazione, comunque farmaco-sensibile). STRUTTURA AMBULATORIALE In strutture sanitarie che seguono ambulatoriamente pazienti con TB, la ventilazione naturale può essere considerata sufficiente quando gli ambienti di visita e le aree di attesa sono provviste di finestre che possono essere lasciate aperte, con un libero flusso di aria/ambiente che entra ed esce attraverso le finestre stesse. L ideale sarebbe dotare tali ambienti di finestre poste vis a vis nella parte alta delle pareti, in modo che il flusso di aria scorra direttamente da una finestra all altra senza sostare nella zona ove si trovano i pazienti. Quando la ventilazione naturale non è ottenibile o è inadeguata, si dovrebbe ricorrere alla ventilazione meccanica. 15

16 Pagina 16 di 36 Il paziente con TB bacillifera, comunque, dovrà essere assistito con procedura immediata, verrà cioè fatto accomodare nella sala visita/prelievi dedicata e dovrà indossare, all interno della stanza, una mascherina chirurgica che dovrà mantenere per tutto il tempo della permanenza nella stanza. Nei casi di primo accertamento, in cui si ritiene che l infezione sia sostenuta da ceppo tubercolare farmaco-sensibile, tali procedure possono essere eliminate dopo le prime due settimane di terapia quando il paziente non è più da ritenersi contagioso. STUDIO DELL INFEZIONE TUBERCOLARE LATENTE Nei Paesi a bassa prevalenza di malattia, come l Italia, la diagnosi e il trattamento della infezione tubercolare latente (LTBI) costituiscono l elemento chiave per l eliminazione della tubercolosi. La ricerca di LTBI appare particolarmente utile nei soggetti immunocompromessi, perché a rischio di progressione verso la malattia tubercolare. Lo studio della cutireattività tubercolina resta ancora oggi il test di screening per riconoscere una eventuale infezione tubercolare latente. In particolar modo, lo studio della LTBI, assume notevole rilievo in quei gruppi di soggetti a rischio di progressione da infezione a malattia tubercolare. Quindi si ritiene utile effettuare lo screening tubercolinico alle seguenti categorie di soggetti: 1) Pazienti in trattamento con farmaci biologici antitnf Effettuazione dello screening tubercolinico con test di Mantoux con ripetizione a cadenza semestrale nei soggetti cutinegativi. Per i cutipositivi dovrà essere proposta la terapia preventiva. 2) Pazienti con insufficienza renale cronica Per i soggetti affetti da insufficienza renale cronica (IRC) deve essere prevista la sorveglianza dell infezione tubercolare latente, con metodica di Mantoux, all arruolamento da parte del Centro nefrologico e la ripetizione del test con cadenza annuale. 3) Pazienti con carcinoma uroteliale da sottoporre a BCG endovescicale Per i soggetti affetti da carcinoma vescicale da sottoporre ed instillazione di BCG, deve essere esclusa, prima del trattamento, una eventuale malattia tubercolare in fase attiva. L accertamento della eventuale LTBI non ostacola il trattamento con BCG. 16

17 Pagina 17 di 36 VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI TB NEI DIVERSI PRESIDI OSPEDALIERI Il provvedimento 17 dicembre 1998, pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale del 18 febbraio 1999 recante il Documento di linee-guida per il controllo della malattia tubercolare, su proposta del Ministero della Sanità, ai sensi dell art. 115, comma 1 lettera b), del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 112, fornisce indicazioni operative anche per quanto riguarda i compiti di sorveglianza sanitaria posti a carico del Medico Competente ai sensi del D.Lgs. 626/94. La sorveglianza attiva della tubercolosi tra gli operatori sanitari deve prevedere sia la pronta identificazione dei casi di tubercolosi attiva (diagnosi tempestiva della malattia) sia l esecuzione periodica di screening tubercolinici al fine di identificare precocemente i soggetti infetti (screening dell infezione). Gli interventi di profilassi sono rappresentati dalla vaccinazione con BCG, che deve essere limitata ai casi previsti dal DPR 7 novembre 2001 n. 465 e dalla chemioprofilassi preventiva dei soggetti infetti. Per quanto riguarda la sorveglianza degli operatori sanitari, tre sono i momenti fondamentali di controllo: la visita preventiva all atto dell assunzione, i controlli sanitari periodici e quelli a seguito di accertate esposizioni lavorative. A questi va aggiunta la visita medica a richiesta del lavoratore. In ogni caso, tutti gli accertamenti relativi alla sorveglianza sono offerti senza oneri a carico dell operatore e sono eseguiti dalla URTB su precisa indicazione del Medico Competente. Poiché il rischio di trasmissione di TB all interno di ciascun presidio sanitario varia considerevolmente in rapporto al numero di malati con TB in fase contagiosa che annualmente vengono assistiti dalla struttura, uno dei primi interventi di un programma di controllo è rappresentato dalla definizione dei livelli di rischio del presidio, delle singole unità operative (inclusi i servizi esterni, per esempio quelli ambulatoriali) e, eventualmente, di particolari mansioni lavorative. La definizione dei livelli di rischio si effettua in base a tre parametri: Caratteristiche epidemiologiche della TB nel bacino di utenza del presidio Numero di casi di TB contagiosa assistiti nell anno 17

18 Pagina 18 di 36 Risultati dell analisi delle conversioni tubercoliniche tra gli operatori sanitari. I CDC hanno classificato i presidi sanitari in base al rischio di trasmissione della tubercolosi su 4 livelli: Rischio molto basso: una struttura così classificata non assiste malati di TB nei reparti di ricovero o nei servizi ambulatoriali ed è collocata in una comunità nella quale non è stato diagnosticato alcun caso di TB nell ultimo anno. Rischio basso: è un presidio ospedaliero in cui a) non sono ammessi nelle aree di ricovero pazienti con TB attiva, ma essi possono essere valutati inizialmente o trattati ambulatoriamente in un area per esterni, b) i pazienti con sospetto di TB polmonare e che devono essere ricoverati vengono trasferiti tempestivamente ad un presidio collegato. Rischio intermedio: a) il tasso di cuticonversione non è maggiore di quello della popolazione generale, b) non si sono verificati cluster di cuticonversione (due o più cuticonversioni tra gli operatori entro un periodo di tre mesi), c) non è stata rilevata trasmissione del M. tuberculosis da persona a persona, d) sono stati esaminati o ricoverati sei o più malati con TB attiva. Rischio elevato: a) il tasso di cuticonversione è significativamente maggiore di quello della popolazione generale, b) si è verificato un cluster di cuticonversione tra gli operatori, c) è stata identificata una possibile trasmissione da persona a persona. PROTOCOLLO DI SORVEGLIANZA PER GLI OPERATORI SANITARI L articolo 68 del D. Lgs 626/94 obbliga il datore di lavoro ad adottare le misure protettive e preventive, in relazione al rischio accertato, adattandole alle particolari situazioni lavorative. Il Dlgs 626/94 riconosce il rischio biologico da agenti a trasmissione aerogena, con particolare riguardo alla tubercolosi. L articolo 75 del citato decreto legislativo classifica gli agenti biologici in quattro classi; i micobatteri fatto parte della terza classe, definita come segue: 18

19 Pagina 19 di 36 Agente biologico del gruppo 3: un agente che può causare malattie in soggetti umani e che costituisce un serio rischio per i lavoratori; l agente biologico può propagarsi nella comunità ma, di norma, sono disponibili efficaci misure profilattiche e terapeutiche. TUBERCULIN SURVEY Al fine di praticare una corretta sorveglianza tubercolinica è necessario effettuare su tutti i lavoratori, all inizio del programma e al momento dell assunzione anche in reparti non a rischio, la misura basale della cutireattività tubercolinica. La procedura di scelta è, secondo le linee-guida OMS, la intradermoreazione di Mantoux con 5 UI di PPD. Al momento dell effettuazione del test dovrà essere raccolta l informazione su ogni eventuale pregressa vaccinazione con BCG. Da ricordare che, secondo le disposizioni internazionali, una positività alla Mantoux maggiore o uguale a 10 mm dovrà essere comunque attribuita a probabile contagio. A tutti gli operatori cutinegativi, di età superiore ai 35 anni, dovrà essere effettuata una ulteriore intradermoreazione secondo Mantoux dopo 4-6 settimane al fine di evidenziare eventuali fenomeni booster ; in questo caso si assumerà come dato basale quello rilevato dopo la seconda intradermoreazione. Con la misura basale tubercolinica sarà valutato il livello di rischio delle singole U.O. e, in base a questo dato, potrà essere disposta la periodicità con la quale il personale dovrà essere sottoposto al test di Mantoux, secondo uno dei livelli di rischio già indicati : LIVELLO 1 o rischio molto basso: ogni 2 anni LIVELLO 2 o rischio basso : ogni 2 anni LIVELLO 3 o rischio intermedio : una volta l anno LIVELLO 4 o rischio elevato : ogni 6 mesi 19

20 Pagina 20 di 36 Lo scopo delle indagini tubercoliniche è quello di: Identificare gli infetti per prevenire la malattia Sorvegliare l adeguatezza dei controlli Riclassificare i livelli di rischio. Una riduzione o, meglio ancora, una assenza di cutipositività ai controlli successivi starà a significare l adeguatezza dei protocolli preposti al controllo TB, e a riclassificare i livelli di rischio. Da ricordare che per effettuare quanto su esposto, è necessaria l adesione di tutto il personale alla effettuazione del test. Lo screening effettuato negli anni precedenti mostra, ad eccezione di alcuni reparti, una scarsa conoscenza del problema ed una bassa disponibilità degli operatori a sottoporsi al test. E necessario, pertanto, che l U.O. Medici Competenti della ASL si faccia carico di migliorare decisamente l adesione alla cutireazione. I cicli di formazione relativi al rischio biologico destinati al Personale Infermieristico dell ASL, condotti congiuntamente al Servizio di Protezione e Prevenzione, tendono proprio a motivare il più possibile il personale sanitario. Nella tabella 3 sono riassunti i programmi di controllo in relazione al livello di rischio. Tabella 2: Programmi di controllo in relazione al livello del rischio LIVELLO DI RISCHIO Misure di controllo Molto Basso Intermedio Elevato Basso Valutazione rischio di base R R R R Programma di controllo scritto OBBLIGATORIO Protocollo interventi ingegneristici O R R R DPI Protezione respiratoria O R SI SI Procedure a rischio Protocolli scritti O R R R Educazione/counseling operatori R R R R Notifica tempestiva dei casi SI SI SI SI Screening operatori sanitari Test tubercolinico iniziale OBBLIGATORIO Test periodico O* 24 mesi 12 mesi 6 mesi R = Raccomandato A = Annuale C = Continua O = Opzionale (* per i controlli sanitari la periodicità consigliata è non inferiore ai 48 mesi). 20

21 Pagina 21 di 36 Secondo le direttive OMS, in ogni Distretto Sanitario dovrebbe essere istituito un Servizio specialistico per il controllo e la prevenzione della malattia tubercolare tra gli Operatori Sanitari. L Unità di Riferimento per la TB, afferente all ambulatorio di Malattie Infettive dell Ospedale Belcolle, che già negli anni passati ha effettuato il test di screening antitubercolare con metodica secondo Mantoux per gli operatori sanitari dell ospedale di Viterbo, effettuerà l attività di screening per gli operatori sanitari di tutta l Azienda, come da programmazione dell U.O.M.C. Test IGRA Prima del 2001 il test tubercolinico era il solo test disponibile per lo studio dell infezione tubercolare. Il rilievo che l interferon gamma ha un ruolo fondamentale nella regolazione della risposta immunitaria all infezione tubercolare portò, agli inizi del 2000, alla produzione di test basati sul dosaggio di tale interferone (IGRA) per lo studio di tale infezione. Nel 2001 il QUANTIFERON TB GOLD fu il primo test IGRA approvato dalla FDA e, nel 2003, i CDC pubblicarono le linee guida per l uso di questo test nella diagnostica delle infezioni tubercolari latenti Dal 2005 due nuovi test IGRA sono stati approvati dalla FDA: il QuantiFERON-TB Gold- In Tube test (QFT-GIT) e il T-SPOT (T-Spot). Da allora centinaia di studi e di pubblicazioni sono state fatte su questo tema, ma tali studi non hanno né documentato una superiorità dei test IGRA rispetto al test tubercolinico né hanno completamente chiarito i limiti e/o i campi di utilizzo (LTBI, TB attiva, ecc) di tali test. Sulla base documentazione, nel luglio 2010 i CDC hanno pubblicato nuove linee guida sull utilizzo dei test IGRA. Secondo i CDC i due test possono essere usati indifferentemente in tutte quelle situazioni che richiedono lo studio dell infezione tubercolare. Per cui, per lo studio dell infezione tubercolare è attualmente accettato l uso dei test IGRA al posto del test tubercolinico, ma non in aggiunta a questo. I CDC, comunque, riconoscono alcune situazioni particolari in cui uno dei due test è preferibile all altro: Test IGRA da preferire (ma il test tubercolinico è accettabile): Soggetti vaccinati o sottoposti a terapia con BCG. Soggetti che hanno difficoltà a presentarsi al controllo una seconda volta 21

22 Pagina 22 di 36 Test TST da preferire (ma il test IGRA è accettabile): Il test tubercolinico è preferibile al test IGRA nei bambini di età inferiore ai 5 anni FOLLOW-UP E TRATTAMENTO DELLE INFEZIONI TB LATENTI Tutti gli Operatori Sanitari risultati cutipositivi all intradermoreazione di Mantoux debbono essere sottoposti ad un controllo clinico-strumentale (visita medica, esami ematologici, radiografia del torace) al fine di accertare o escludere una eventuale malattia tubercolare. Gli esami ematici da effettuare sono: VES, emocromo, glicemia, creatininemia, gammagt, fosfatasi alcalina, colinesterasi, protidogramma elettroforetico, transaminasi, uricemia, HbsAg, anti-hbc, anti-hbs, anti-hcv e, previo consenso informato, anti-hiv. Ai soggetti infetti al di sotto dei 35 anni e a tutti coloro che presentano una conversione recente, indipendentemente dall età, dovrebbe essere proposto un trattamento preventivo con isoniazide (IPT) 300 mg al dì per 6/9 mesi, sempre sotto controllo clinico. Da ricordare che, tenuti presenti i possibili effetti collaterali dell isoniazide, il trattamento preventivo va suggerito solo se è possibile assicurare adeguati controlli clinici e di laboratorio con cadenza mensile. Per tutti coloro, invece, che non possono essere sottoposti all IPT (età, patologie concomitanti che controindicano la somministrazione di isoniazide, ecc) dovrà essere istituito un programma di controllo per il follow-up clinico almeno due volte l anno per i primi 2 anni e, successivamente, una volta l anno. SORVEGLIANZA TUBERCOLINICA PER GLI OPERATORI SANITARI 1) Sorveglianza periodica: Tutti gli Operatori Sanitari all atto dell assunzione devono essere sottoposti alla INTRADERMOREAZIONE di Mantoux Il test dovrà essere ripetuto con cadenza variabile (semestrale, annuale o biennale) a seconda del livello di rischio (elevato, intermedio, basso o molto basso) delle diverse U.O. o dei diversi Presidi periferici, in cui gli operatori sanitari prestano servizio. 22

23 Pagina 23 di 36 Dal 1995 gli Operatori Sanitari dell Azienda vengono sottoposti allo screening tubercolinico secondo le linee. guida su esposte. Tutte le schede di rilevazione dello screening sono conservate presso l archivio della UR-TB 2) Sorveglianza post-esposizione (paziente con TB polmonare occasionalmente ricoverato con altri degenti) La U.O. di competenza provvede a inviare la Notifica di malattia infettiva, anche nel solo sospetto, alla Direzione Sanitaria, per il seguito di competenza (invio notifica al Servizio di Igiene Pubblica), e trasferimento del paziente nella U.O. di Malattie Infettive La Direzione Sanitaria effettua l inchiesta epidemiologica sui contatti. La Direzione Sanitaria, acquisito, nel corso dell indagine epidemiologica, l elenco delle persone esposte, provvederà ad inviare i nominativi alla UOMC e alla URTB, per il successivo screening tubercolinico e/o la eventuale sorveglianza sanitaria, relativamente a: Operatori Sanitari, parenti e/o degenti che abbiano soggiornato nella stessa stanza, personale delle Ditte dei servizi appaltati. Nel caso degli Operatori Sanitari la UOMC provvederà a contattare i dipendenti per inviarli alla URTB. Nel caso di parenti e/o degenti, sarà cura del Direttore e del Coordinatore Infermieristico della U.O., in cui si è stato occasionalmente ricoverato un paziente con TB, provvedere a contattare le persone inviandole presso la URTB. Nel caso di personale delle Ditte dei servizi appaltati, il Medico Competente della Ditta, informato dalla Direzione Sanitaria di Presidio, invierà i propri dipendenti presso la URTB. La URTB provvederà ad inviare alla Direzione Sanitaria e alla UOMC un riepilogo della avvenuta sorveglianza. In caso di rifiuto e/o non presentazione dell Operatore Sanitario, la URTB, dopo 30 giorni dalla ricezione dell elenco, comunicherà alla Direzione Sanitaria il rifiuto dell Operatore alla sorveglianza. 23

24 Pagina 24 di 36 VACCINAZIONE CON BCG La Legge 1088 del 1970 prevedeva l obbligo della vaccinazione con BCG in alcune categorie, tra cui quella degli Operatori Sanitari e degli studenti di corsi sanitari in ambito universitario (Medici, Infermieri, ecc). Nel novembre 2001, tale legge è stata abrogata e sostituita dal DPR 7 novembre 2001 n Secondo tale DPR, la vaccinazione deve essere solamente considerata in quelle rare situazioni in cui, per il controllo del rischio professionale, non si possa ricorrere al follow-up e alla terapia preventiva, per: a) Operatori esposti ad un documentato rischio di infezione tubercolare sostenuti da bacilli MDR b) Soggetti con controindicazioni all uso dei farmaci antitubercolari. Per questi ultimi è consigliato il trasferimento in Unità Operative a basso rischio. L opportunità di proporre la vaccinazione ai soggetti cutinegativi, nei casi su esposti, sarà valutata al momento dell assunzione. Si ricorda che le Aziende Sanitarie dovranno informarsi che gli studenti di medicina o del corso di laurea in scienze infermieristiche e/o i lavoratori di ditte esterne che operino in ambienti sanitari (squadre di pulizie, addetti alla manutenzione, ecc..) siano stati sottoposti a test tubercolinico preventivo. L opportunità di effettuare la vaccinazione con BCG da parte del Medico Competente dell Università o della Ditta di appartenenza, nei casi previsti dal DPR 465/2001 sarà valutata dai Sanitari dell URTB. PROTEZIONE RESPIRATORIA INDIVIDUALE A tutti gli operatori sanitari che entrano in ambienti confinati dove sono ricoverati pazienti con TB polmonare accertata o sospetta va raccomandato l utilizzo di dispositivi di protezione individuale respiratoria (DIPR) al fine di ridurre il rischio di contagio. Non è facile definire quale sia il DIPR ideale per ridurre il rischio di contagio tubercolare negli operatori sanitari. Sono stati progettati all uopo dispositivi atti a filtrare l aria inalata, quali i filtranti facciali. Nel 1993 i CDC hanno riconosciuto validi i DIPR con queste caratteristiche: penetrazione attraverso il filtro di non più del 5% di particelle di 1 µm; perdita del bordo di tenuta non superiore al 10% in condizioni di uso; disponibilità di almeno tre taglie per garantire un buon adattamento al volto. La normativa europea UNI EN 149 suddivide i filtranti facciali per particelle in tre classi e due sottoclassi, di diversa efficienza filtrante (tab. 3). E possibile prevedere un uso 24

25 Pagina 25 di 36 differenziato di questi dispositivi, con l impiego di DIPR a protezione maggiore (FFP3SL) in situazioni di maggior rischio (esecuzione di broncoscopie, espettorato indotto). E infatti importante valutare anche il grado di accettabilità dell operatore, in quanto DIPR di classe superiore sono meno confortevoli di quelli di classe inferiore e, quindi, potrebbero essere indossati in modo non corretto con conseguente incremento del rischio di esposizione. Tabella 3: Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa UNI EN 149 Requisiti dei facciali filtranti seconda la normativa uni en 149 relativamente alla perdita totale alla penetrazione attraverso il materiale filtrante Perdita totale verso l interno* Penetrazione attraverso il materiale filtrante Valore in 48 prove su 50 Valore medio in 8 dei 10 Prova con cloruro Prova con olio di max soggetti della prova max di sodio** paraffina** CLASSE FFP1 25% 22% 20% FFP2 11% 8% 6% 2% FFP3 5% 2% 3% 1% * Misura la perdita dal bordo di tenuta, la perdita attraverso il filtro e quella della valvola espiratoria (se presente). Prova con aerosol di cloruro di sodio: particelle di diametro compreso tra 0.02 e 2 micron. ** La lettera S (solido) segue l indicazione della classe per i facciali che superano la sola prova con cloruro di sodio, le lettere SL (solido e liquido) per quelli che superano anche la prova con olio di paraffina (ad esempi: FFP2SL designa un facciale filtrante di classe P2 che supera entrambe le prove). E stato previsto un uso differenziato di questi dispositivi, con l impiego di DIPR a protezione maggiore in situazioni più a rischio. Il FFP3 Questo tipo di DPIR è indicato: A. Quando non è disponibile un adeguato sistema di ventilazione ed il paziente è altamente contagioso. B. Durante l assistenza a pazienti affetti, o sospetti affetti, da Micobacterium tuberculosis, (esempio:nell esecuzione di broncolavaggi/broncoscopie intubazione tracheale, ecc.). C. Durante l induzione dell espettorato. D. In tutte quelle situazioni in cui si prevede una elevata concentrazione di droplet nuclei infetti nell ambiente (Es. somministrazione di pentadimidina per aerosol). 25

26 Pagina 26 di 36 Il FFP2 Questo tipo di DPIR è indicato in tutti i casi di minore contaminazione ambientale (esempio stanza d isolamento con adeguato sistema di ventilazione), come ad esempio: durante il trasferimento in ambulanza di paziente con tubercolosi accertata o sospetta, per entrare nelle stanze d isolamento dei pazienti con tubercolosi polmonare e durante il trasporto del paziente con tubercolosi accertata o sospetta ai centri di diagnosi, durante gli interventi chirurgici di pazienti con tubercolosi. I due tipi di DPIR, per essere efficaci necessitano: di racchiudere naso e bocca ed avere una buona tenuta sul viso; va specificato, al riguardo, che la tenuta sul viso non può essere garantita se l operatore risulta mal rasato o porta barba e/o baffi, di un addestramento all uso corretto del facciale. Il facciale filtrante può essere riutilizzato più volte, almeno per tutto un turno lavorativo, a meno che non sia chiaramente contaminato da materiali biologici o visibilmente danneggiato. Il DIPR deve essere smaltito nei contenitori per rifiuti speciali. LAMPADE A RAGGI ULTRAVIOLETTI In alcune strutture dove non è realizzabile un adeguata ventilazione o naturale o meccanica (per esempio sale di attesa, corridoi, grandi corsie, o in quelle aree di ritrovo di pazienti con TB), l uso di lampade germicide a raggi ultravioletti (UVGI) può rappresentare un alternativa poco costosa ed efficace. Numerosi studi hanno dimostrato che M. tuberculosis è ucciso se esposto sufficientemente all azione delle UVGI. Le maggiori preoccupazioni circa l uso delle lampade a UVGI riguardano le reazioni avverse (alterazioni acute o croniche sia a carico cutaneo che oculare) che possono colpire sia gli operatori sanitari che i pazienti se esposti a lampade installate in modo non corretto. 26

27 Pagina 27 di 36 Le lampade a UVGI possono avere diverse utilizzazioni: possono essere istallate nelle stanze dove viene raccolto l espettorato; se i pazienti o gli operatori sanitari sono nella stanza, l irradiazione può avvenire solo in quei locali che posseggono una struttura di protezione per evitare reazioni dannose alle persone; possono essere usate anche UVGI portatili; in alcune strutture può essere consigliato l uso combinato di UVGI e un sistema meccanico chiuso. In strutture con limitate possibilità, sicuramente l uso di lampade sospese che producono una irradiazione continua è uno dei metodi più facile da realizzare. I vantaggi di questa tecnica consentono una discreta protezione alle persone che entrano nella stanza di un paziente con TB contagiosa. Comunque, l uso di UVGI per essere efficace richiede l uso combinato di una buona ventilazione. Inoltre alcune caratteristiche strutturali, come per esempio un soffitto troppo alto, possono limitare l efficacia delle lampade. La qualità delle lampade è molto importante. Esse usualmente hanno un tempo di attività di circa ore (7-14 mesi). Dopo questo periodo l efficacia diminuisce rapidamente. OPERATORI SANITARI HIV POSITIVI Da tenere presente la possibilità, sempre più attuale, che tra gli Operatori Sanitari possano esserci persone con infezione da HIV che, come già detto, sono a rischio elevato di progressione dell infezione verso la malattia tubercolare. E ormai condiviso da tutti gli Autori che un Operatore Sanitario HIV positivo, possa lavorare soltanto in reparti il cui livello di rischio per la malattia tubercolare sia massimo di punto due (rischio molto basso o basso). Riteniamo pertanto opportuno suggerire agli Organismi Competenti (Medicina Preventiva) l effettuazione di una Consulenza Infettivologica a tutti gli Operatori Sanitari appartenenti a Unità Operative con livelli di rischio intermedio e/o elevato. 27