COMUNE DI BAGNO DI ROMAGNA

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1 COMUNE DI BAGNO DI ROMAGNA con sede in S. Piero in Bagno (Provincia di Forlì-Cesena) SETTORE SVILUPPO ED ASSETTO DEL TERRITORIO Servizio Edilizia Privata Bollo. 14,62 N. PRATICA... /... (NUM) (ANNO) Spazio per timbro protocollo AL RESPONSABILE DEL SETTORE SVILUPPO ED ASSETTO DEL TERRITORIO SERVIZIO EDILIZIA PRIVATA/URBANISTICA RICHIESTA DEL CERTIFICATO DI CONFORMITA EDILIZIA E AGIBILITA' (art. 21 Legge Regionale n. 31 del e art. 5 comma 5 del R.E.C.) (interventi soggetti al certificato: a) nuova edificazione, b) ristrutturazione urbanistica, c) ristrutturazione edilizia) Abitazione: civile rurale Altra Attività ( specificare: ) TOTALE PARZIALE ii sottoscrittio/i 1 1 Nel caso di più intestatari compilare la scheda intestatari aggiuntiva barrando la voce altro intestatario ; qualora il richiedente sia una Persona Giuridica compilare il primo riquadro con la denominazione ed i dati della ditta intestataria, compilare quindi un riquadro aggiuntivo per ogni legale rappresentante barrando la voce legale rappresentante. Pag.1

2 in qualità di: 2 PROPRIETARIO AFFITTUARIO USUFRUTTUARIO Dei seguenti immobili 3 : TERRENO SITO IN VIA / LOCALITÀ:... CIV. N.... DISTINTO AL N.C.T. ALLA PARTITA N.... FOGLIO... MAPPALI... FABBRICATO / U.I.U. SITO IN VIA... N. CIVICO... INT.... DISTINTO AL N.C.E.U. ALLA PARTITA N.... FOGLIO... MAPPALE... SUB... L immobile è stato oggetto di: Concessione edilizia n. del Autorizzazione edilizia n. del Variante n. del Denuncia di Inizio Attività Prot. del Permesso di costruire n. del Altro I lavori sono stati ultimati il../ /., come risulta dalla comunicazione trasmessa il../ /. prot. n... Dato atto che sono trascorsi giorni dalla comunicazione di fine lavori, quindi entro oltre il termine previsto dall articolo 22 comma 1 della Legge Regionale n. 31/2002; Dato atto che l intervento effettuato è soggetto a richiesta di nuovo certificato in quanto rientra nella tipologia a), b), c) prevista dal comma 2 dell articolo 21 della Legge Regionale n.31/2002; Dato atto che il fabbricato non è dotato, è già dotato della scheda tecnica descrittiva depositata il../ /. e che la scheda tecnica allegata alla presente la integra, sostituisce; CHIED Ai sensi dell articolo 21 della Legge Regionale n. 31 del il rilascio del relativo certificato di conformità edilizia ed agibilità, attestante che l opera realizzata corrisponde al progetto approvato o presentato, dal punto di vista dimensionale, prestazionale e delle prescrizioni urbanistiche ed edilizie ed in particolare la sussistenza delle condizioni di sicurezza, di igiene, di salubrità, di risparmio energetico degli impianti installati, a seguito della realizzazione delle opere suddette. Si precisa che la consistenza dell edificio interessato dal certificato edilizia ed agibilità è quella indicata nella scheda tecnica descrittiva. ALLEG scheda tecnica descrittiva dell immobile realizzato o modificato, debitamente sottoscritta da un professionista abilitato, anche per gli effetti dell articolo 481 del Codice Penale per presa visione, dai sottoscritti richiedenti il certificato, completa di tutti gli allegati previsti nella medesima scheda documentazione comprovante l avvenuta iscrizione del fabbricato al Catasto ai sensi dell art.52 L.47/1985, comprensiva delle planimetrie; 2 Barrare il/i caso/i in specie; 3 Compilare entrambe le voci: terreno e fabbricato / U.I.U.. Pag.2

3 ricevuta di versamento di euro relativo ai Diritti di segreteria ; Comunicazione di fine lavori; Altro Altro I _ sottoscritt_ è/sono a conoscenza che: Il Comune di Bagno di Romagna. può effettuare controlli sull opera eseguita entro il termine previsto per il rilascio del certificato, secondo quanto previsto dall articolo 22 comma 4 della Legge Regionale n. 31/2002; Nel caso di inutile decorso del termine di novanta giorni previsto dal rilascio del certificato, la conformità edilizia e agibilità si intende attestata secondo quanto dichiarato dal professionista incaricato nella scheda tecnica descrittiva, che qundi tiene luogo del certificato di conformità, come previsto dall articolo 22 comma 3 della Legge Regionale n. 31/2002 Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre di autorizzare l Amministrazione Comunale di Bagno di Romagna, o chi per essa, al trattamento dei dati personali ai sensi della legge n. 675, limitatamente alle finalità e scopi descritti nel presente modulo. Unitamente si allega alla presente copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore /ri ai sensi dell articolo 38 del D.P.R n Data IL/I DICHIARANTE/I SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO VISTO l impiegato addetto a ricevere il documento Data... Timbro Firma SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO Dato atto che sono trascorsi i termini per la formazione dell assenso previsto dall articolo 22 comma 6 della Legge Regionale n. 31/2002, colloca gli atti la richiesta del certificato di conformità edilizia e agibilità. La scheda tecnica descrittiva a firma del tecnico incaricato, dall avente titolo con i relativi allegati, secondo le conclusioni dello stesso tecnico incaricato, costituiscono certificato di conformità edilizia ed agibilità. Il presente certificato assentito viene catalogato con il n. del Pag.3

4 Data Il Responsabile del Procedimento Pag.4

5 SCHEDA AGGIUNTIVA INTESTATARI Pag.5