INFERMIERISTICA CLINICA IN AREE SPECIALISTICHE INFERMIERISTICA IN AREA GERIATRICA A. A. 2009/2010 Dott. ssa Margherita Andrigo Portogruaro

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1 INFERMIERISTICA CLINICA IN AREE SPECIALISTICHE INFERMIERISTICA IN AREA GERIATRICA A. A. 2009/2010 Dott. ssa Margherita Andrigo Portogruaro ICTUS CEREBRALE 1 ACCIDENTE CEREBROVASCOLARE L ictus è una categoria eterogenea di malattie che descrive un danno cerebrale, generalmente improvviso, dovuto a causa vascolare Nel americani sono stati colpiti da ictus, più di sono morti in seguito ad un ictus ed esistono attualmente circa di soggetti che sopravvivono dopo essere stati colpiti da ictus. Muoiono per ictus soprattutto soggetti al di sopra dei 65 anni di età Il primo episodio di ictus porta a morte il 24% dei pazienti nel primo mese dall evento acuto ed il 42% nel primo anno. La mortalità è più alta nelle recidive. 2 1

2 Gli accidenti cerebrovascolari si suddividono in forme ischemiche e forme emorragiche. L emorragia cerebrale può essere suddivisa in emorragia subaracnoidea ed emorragia intracerebrale L emorragia subaracnoidea è poco comune dopo i 60 anni L ischemia, danno al tessuto cerebrale causato da un inadeguato apporto di sangue e di sostanze nutritive, è la causa dell 80% degli ictus Malattie occlusive di arterie penetranti, emorragie cerebrali ed embolia cerebrale aumentano con l aumentare dell età 3 Principali cause ISCHEMIA aterosclerosi con sviluppo di placche stenosanti sulla parete arteriosa occlusioni acute, dovute all arrivo di un embolo EMORRAGIA condizioni di diatesi emorragica (terapia anticoagulante) rottura di formazioni artero-venose traumi cranici Ipertensione 4 2

3 Classificazione La classificazione attualmente più seguita si basa su criteri puramente temporali, ossia sul profilo evolutivo dei quadri clinici I termini di attacco ischemico transitorio (TIA), ictus in evoluzione, deficit neurologico ischemico reversibile (RIND) ed ictus completo descrivono soltanto il decorso temporale e non la causa. 5 I segni clinici si differenziano in base alla geografia del circolo cerebrale TIA: Deficit neurologico ad esordio improvviso e con risoluzione completa entro 24h. La stragrande maggioranza dei TIA è di origine tromboembolica Nel RIND rispetto al TIA, il deficit neurologico dura più a lungo regressione entro 48-72h RIND e TIA si manifestano con: episodi di afasia transitoria episodi di parestesia cecità transitoria Drop Attack: caduta improvvisa senza segni premonitori 6 3

4 Stroke All insorgere il paziente può manifestare: perdita di coscienza alterazioni del respiro (Cheyne Stokes) aumento della P.A. assenza del riflesso della deglutizione assenza dei riflessi profondi negli arti paralizzati Segni e sintomi possono comprendere: emiplegia emianopsia incontinenza alterazioni sensoriali disfagia 7 Il quadro clinico dell emorragia emorragia è dominato da disturbi della coscienza: alterazioni della vigilanza: agitazione, confusione, obnubilamento, fino al coma cefalea, nausea, vomito a getto, rigidità nucale arti generalmente flaccidi, talora rigidi i segni focali si evidenziano più tardi o possono mancare 8 4

5 Il quadro clinico tipico dell ischemia è dominato dai segni focali: stato di coscienza poco alterato paralisi di un emicorpo controlateralmente alla lesione cerebrale disturbi sensitivi: anestesia o ipoestesia dell emicorpo per il tatto, il calore ed il freddo; perdita del senso della posizione e del movimento degli arti nello spazio a occhi chiusi emianopsia laterale turbe delle funzioni superiori: afasia ed aprassia, frequenti nell emiplegico dx, agnosia e negligenza spaziale frequenti nell emiplegico sx paralisi sfinterica disfunzioni dei nervi cranici (paralisi dei movimenti oculari, emiparalisi dei muscoli faringei e laringei). 9 ICTUS E DISABILITA epidemiologia Terza causa di morte nei paesi occidentali Responsabile del 10-12% di tutti i decessi per anno La prevalenza nella popolazione anziana italiana è del 6,5%: 7,4% negli uomini e 5,9 nelle donne 10 5

6 I tassi di incidenza in Italia variano da circa 4-10 casi/1000 per anno nei soggetti di età compresa tra 65 e 74 anni a casi/1000 per anno oltre gli 94 anni In Italia si osservano ogni anno circa casi di ictus Di cui l 80% l sono nuovi episodi e il 20% recidive In base alle proiezioni demografiche nel 2008 sono attesi circa casi Sono prevalenti le forme ischemiche (80%), seguite dalle emorragie intraparenchimali (15-20%), e da quelle subararacnoidee (3%) 11 Rappresenta la principale causa d invaliditd invalidità: dopo un anno, è gravemente disabile il 15% dei sopravvissuti al primo evento Il 35-40% di essi presenta un qualche grado di disabilità Si stima che attualmente siano circa i cittadini italiani sopravvissuti ad un ictus, con esiti più o meno invalidanti In Italia 2 milioni di disabili [Istat, 99-00]: 20% degli over 65, 50% ca degli over 80 di cui 55% a letto o sedia rotelle 12 6

7 ACCERTAMENTO Modello di percezione della salute-gestione della salute Il paziente può avere avuto episodi recenti di debolezza improvvisa, vertigini, disturbi della parola o della vista che si sono risolti nell arco di 24 ore(tia) senza lasciare deficit Il soggetto può essere sotto trattamento per ipertensione, malattia cardiaca, altre condizioni croniche Può non rispettare le prescrizione antipertensive Modello nutrizionale-metabolico può riferire difficoltà alla deglutizione nausea e vomito Modello di eliminazione episodi di incontinenza urinaria e fecale 13 Modello di attività-esercizio fisico può essere incapace di muovere una parte del corpo può avere paura di cadere Modello di riposo-sonno sonno i sintomi si possono essere sviluppati durante il sonno o subito dopo il risveglio Modello cognitivo-percettivo può non essere in grado di capire le spiegazioni su ciò che è accaduto o di rispondere a domande può lamentare vertigini, sonnolenza, cefalea, bruciore o dolore alle estremità può riferire lentezza nel pensiero 14 7

8 Modello di percezione di sè-concetto s di sè Può non dimostrare attenzione per la parte del corpo interessata Modello di ruolo-relazione relazione I familiari possono notare labilità emotiva, cambiamenti del comportamento, alterazioni della parola o del pensiero 15 Esame Obiettivo Aspetto generale Volto amimico debolezza lateralizzata o flaccidità dell emisoma controlaterale alla lesione cerebrale App. cardiocircolatorio ipertensione, ipotensione App. respiratorio diminuzione od aumento degli atti 16 8

9 Sistema nervoso convulsioni rigidità nucale memoria compromessa emianopsia aprassia afasia recettiva o espressiva agnosia incoordinazione della motilità oculare disfagia disartria App. Muscoloscheletrico flaccidità,spasticità,paralisi 17 Diagnostica Laboratorio: emocromo (per stabilire se vi è stata una forte emorragia) esami ematochimici eseguiti per stabilire una linea di base: funzionalità renale ed elettroliti che possono essere significativi in un paziente che richiede una limitazione dell introduzione di liquidi, glicemia può condizionare lo stato mentale PT,PTT: il medico può stabilire terapia anticoagulante(trombosi,embolia) es. urine: per escludere preesistente infezione vie urinarie (vengono cateterizzati) 18 9

10 TC: differenzia l infarto dall emorragia e rivela l estensione del sanguinamento e della compressione cerebrale RMN Angiografia cerebrale: visualizza i vasi sanguigni cerebrali e rivela la zona del sanguinamento o dell ostruzione EEG: rivela zone di attività cerebrale anormale RX cranio e col.cervicale: per escludere fratture da caduta 19 Diagnosi infermieristiche Nutrizione alterata, inferiore al fabbisogno, correlata a disfagia Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree, correlato ad immobilità Rischio di lesione correlato ad alterazioni della mobilità Incontinenza funzionale correlata a diminuzione di stimoli vescicali e compromessa capacità di riconoscerli Incontinenza da urgenza correlata a diminuzione della capacità vescicale Compromissione della mobilità correlata a deterioramento dell area motoria corticale o delle vie motorie Rischio di compromissione dell integrità cutanea correlata agli effetti dell immobilità Compromissione della comunicazione correlata ad ischemia del lobo frontale temporale

11 Obiettivi assistenziali Stabilizzazione clinica Stabilizzazione funzionale Adattamento nuova condizione 21 DI.: Compromissione della mobilità correlata a deterioramento dell area motoria corticale o delle vie motorie Posizionare il paziente nel letto mantenendo un allineamento funzionale (rullo a livello del trocantere...) Se l estremità colpita è spastica si usa un alzacoperte Posizione del paziente prevalentemente sul lato non affetto, con brevi periodi sul lato affetto o in posizione supina per ridurre la pressione Fare eseguire esercizi passivi di movimento completo delle articolazioni Collaborare con il fisioterapista per stabilire un programma riabilitativo con il paziente ed i familiari Esortare il paziente a provvedere il più possibile alla cura di sè Girare il paziente ogni 2 ore. Programma di prevenzione lesione da decubito 22 11

12 DI.: Compromissione della comunicazione correlata ad ischemia del lobo frontale temporale Valutare la capacità di comunicazione.spiegargli che l ictus può avere compromesso la parola. Fare domande semplici per valutare le capacità del paziente. Concedere tempo per le risposte Parlare lentamente usando frasi brevi Non usare mai un linguaggio infantile Procurare mezzi di comunicazione alternativi Fare riferimento ad un apposito terapista per la rieducazione Rassicurare che il recupero funzionale è possibile; aiutare la ripetizione di esercizi verbali e non verbali coinvolgendo i familiari 23 DI.: Rischio elevato di inefficace liberazione delle vie aeree, correlato ad immobilità Posizionare il paziente con la testa di lato, sostenendo il tronco con dei guanciali secondo le necessità Sollevare leggermente la parte superiore del letto. Non lasciare il paziente supino quando è solo. Incoraggiare il paziente a tossire(tranne nel caso di ictus emorragico) ed a respirare profondamente quando è sveglio Aspirare le secrezioni accumulate quando occorre Considerare l adeguatezza dello sforzo respiratorio, la frequenza ed i caratteri del respiro ed il colorito cutaneo Attenzione ad alimentare il paziente per os finchè non è stata accertata la sua capacità di deglutizione. Se è in grado di deglutire assisterlo mentre mangia 24 12

13 Assistenza infermieristica Valutazione stato funzionale: Parametri vitali Mobilità Disturbi della deglutizione (disfagia), alimentazione e idratazione Disturbi della diuresi e dell alvo (incontinenza, occlusione intestinale) Lesioni da decubito Disturbi del sonno Stato mentale, depressione Disturbi del linguaggio (afasia) Attività complesse e strumentali di vita quotidiana Qualità di vita 25 Prevenzione delle complicanze Trombosi venosa profonda Disfagia e aspirazione Cadute Lesioni da decubito Incontinenza urinaria Immobilità Educazione al paziente e alla famiglia Supporto Informazione Trattamenti Pianificazione del trattamento riabilitativo in collaborazione con le altra figure professionali Gestione della dimissione 26 13

14 ICTUS shock I fase (coma): Flaccidità Abolizione riflessi Miosi (o midriasi rigida) Deviazione occhi Rima labiale abbassata Regressione Miglioramento 1/3 II fase (flaccida): Flaccidità Emiplegia evidente: Arto sup., inf., muscoli facciali III fase (spastica III fase (spastica): Movimenti riflessi: sinergie primitive Sinergie primitive volontarie 27 14