POLIZZA DI ASSICURAZIONE. rimborso spese di cura per malattia ed infortunio. per i DIPENDENTI. della CASSA DI RISPARMIO di LA SPEZIA

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1 POLIZZA DI ASSICURAZIONE rimborso spese di cura per malattia ed infortunio per i DIPENDENTI della CASSA DI RISPARMIO di LA SPEZIA

2 DEFINIZIONI Alle seguenti denominazioni le Parti attribuiscono convenzionalmente il significato di seguito precisato: Assicurato: Assicurazione: Contraente: Day Hospital: Franchigia: Indennizzo: Infortunio: Istituto di cura: Malattia: Massimale: Polizza: Premio: Ricovero: Scoperto: Sinistro: Società: soggetto il cui interesse è protetto dall'assicurazione. il contratto di assicurazione. il soggetto che stipula il contratto di assicurazione. le prestazioni sanitarie praticate in istituto di cura in regime di degenza diurna la parte di indennizzo che rimane a carico dell'assicurato. la somma dovuta dalla Società in caso di sinistro. l evento dovuto a causa fortuita, violenta ed esterna che produca lesioni corporali obiettivamente constatabili. l ospedale, clinica, casa di cura ed ogni altra struttura sanitaria di ricovero dotata di attrezzature per la terapia di stati patologici mediante l'intervento di personale medico e paramedico abilitato e regolarmente autorizzata all'erogazione dell'assistenza sanitaria ospedaliera. l alterazione dello stato di salute non dipendente da infortunio. Il massimo esborso per indennizzi cui è tenuta la Società nei confronti dell Assicurato per uno o più sinistri occorsi nel corso dello stesso anno assicurativo. il documento che prova l assicurazione. la somma dovuta al Contraente alla Società. la degenza, comportante pernottamento, in istituto di cura, pubblico o privato la percentuale dell indennizzo che rimane a carico dell Assicurato. il verificarsi del fatto dannoso per il quale è prestata l assicurazione. l impresa assicuratrice Pag. 1

3 CONDIZIONI GENERALI DI ASSICURAZIONE 1) ASSICURATI L assicurazione è prestata a favore del personale della CASSA DI RISPARMIO DELLA SPEZIA SPA, dipendente o beneficiario delle prestazioni straordinarie di cui all art. 5, I comma, lettera b) del DM 28/4/2000 n 158. E assicurato il personale dipendente appartenente a tutte le categorie, che sia assunto in pianta stabile o con contratto di formazione lavoro, durante il permanere del rapporto di lavoro con la Contraente e fino alla scadenza annuale dell'assicurazione successiva alla cessazione del rapporto stesso. Sono compresi il coniuge e gli eventuali figli conviventi e risultanti dallo stato di famiglia, sino al compimento dei 75 anno di età. L assicurazione è prestata indipendentemente dalle condizioni fisiche degli Assicurati, pertanto la Società rinuncia ad avvalersi del disposto degli artt del Codice Civile. La Contraente è esonerata dall obbligo della preventiva denuncia delle generalità delle persone assicurate. Per la identificazione di tali persone si farà riferimento alle risultanze dei libri di amministrazione della Contraente, libri che questa si obbliga ad esibire in qualsiasi momento, insieme ad ogni altro documento probatorio in suo possesso, a semplice richiesta delle persone incaricate dalla Società di fare accertamenti e controlli. 2) PRESTAZIONI A) Ospedaliere La Società, per le malattie e gli infortuni verificatisi nell'anno assicurativo, rimborsa le spese: A-1) in caso di intervento chirurgico, parto cesareo, aborto terapeutico, in seguito a ricovero in istituto di cura o anche ambulatoriali per: - onorari del chirurgo, dell'aiuto, dell'assistente, dell'anestesista e di ogni soggetto partecipante all'intervento, per i diritti di sala operatoria ed il materiale di intervento; - l assistenza medica ed infermieristica, le cure,gli accertamenti diagnostici, i trattamenti fisioterapici e rieducativi, i medicinali riguardanti il periodo di ricovero; - rette di degenza; - accertamenti diagnostici, compresi gli onorari medici, effettuati anche al di fuori dell istituto di cura nei 100 giorni precedenti il ricovero; esami medicinali, prestazioni mediche ed infermieristiche, per trattamenti fisioterapici e rieducativi, cure termali (escluse le spese alberghiere) effettuate nei 100 giorni successivi al termine del ricovero e rese necessarie dall'intervento chirurgico, elevato fino a 180 giorni successivi al ricovero per le malattie oncologiche. A-2) in caso di ricovero in istituto di cura che non comporti intervento chirurgico per: - rette di degenza - accertamenti diagnostici, assistenza medica, cure, medicinali, riguardanti il periodo di ricovero A-3) per parto naturale: - fino a ,00 per ogni evento A-4) in caso di degenza in istituto di cura in regime di day hospital: - come previsto ai punti A-1) e A-2). La presente assicurazione è prestata fino alla concorrenza della somma di ,00, da intendersi come disponibilità unica per ciascun anno assicurativo e per nucleo famigliare assicurato. Il rimborso delle spese verrà effettuato previa detrazione di uno scoperto del 15% con un minimo di 750,00 e un massimo di 3.000,00 per sinistro, sulle spese effettivamente sostenute e documentate, che rimarrà a carico dell'assicurato. B) Extraospedaliere B1) La Società rimborsa le spese extraospedaliere per le seguenti prestazioni sanitarie e specialistiche fino a concorrenza del massimale di 7.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato, con applicazione di uno scoperto, sulle spese effettivamente Pag. 2

4 sostenute e documentate, nella misura del 20% con il minimo di 50,00 per ogni malattia e/o infortunio, che rimarrà a carico dell'assicurato. TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA (TAC) RISONANZA MAGNETICA NUCLEARE (RMN) SCINTIGRAFIA POTENZIALI EVOCATI ELETTROMIOGRAFIA ANGIOGRAFIA (ARTERIOGRAFIA, FLEBOGRAFIA) CATETERISMO CARDIACO RICERCA ENDOSCOPICA CALCOLI (ERCP) BRONCOSCOPIA ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA COLANGIOGRAFIA CLISMA OPACO A DOPPIO CONTRASTO RETTOSIGMOIDOSCOPIA COLONSCOPIA UROGRAFIA ISTEROSALPINGOGRAFIA ISTEROSCOPIA LINFOGRAFIA CHEMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA DIAGNOSTICA RADIOLOGICA DIALISI - DOPPLER ECOGRAFIA ELETTROCARDIOGRAFIA Si conviene che viene riconosciuto il rimborso dei ticket sanitari entro il sotto limite annuo di Euro 520,00 senza applicazione di scoperto ma con franchigia fissa di Euro 25,00 per prestazione. B2) La Società rimborsa inoltre le spese per onorari medici per visite specialistiche (escluse comunque le visite pediatriche, che non siano derivanti da infortuni e malattie odontoiatriche ed ortodontiche che non siano derivanti da infortuni), analisi ed esami diagnostici e di laboratorio dovuti a malattia o infortunio, fino a concorrenza della somma di 1.500,00 per anno assicurativo e per nucleo familiare assicurato. La presente assicurazione viene accordata con applicazione di una franchigia fissa a carico dell Assicurato nella misura di 50,00. In caso di ricorso al Servizio Pronto Winterthur Salute tale franchigia sarà ridotta a 25. C) Accompagnatore La Società nell ambito del massimale previsto al precedente punto A) rimborsa inoltre: 75,00 giornaliere, dietro presentazione di documentazione in originale, per il vitto e pernottamento, anche non nell istituto di cura dell assicurato degente, dell'accompagnatore dell'assicurato degente, per un massimo di 120 gg. per ogni malattia o infortunio, purché il ricovero si sia verificato in provincia diversa da quella di residenza dell assicurato o dell accompagnatore stesso. D) Diaria sostitutiva Qualora per tutte le prestazioni suindicate la Società non eroghi alcun rimborso a seguito di sinistro indennizzabile, è riconosciuta all Assicurato una diaria per ogni giorno di ricovero o day hospital pari a 50,00 al giorno, con il massimo di 90 gg. per evento e di 150 gg. per anno assicurativo. E) Anticipo sull'indennizzo Se l Assicurato, a seguito di sinistro indennizzabile ha sostenuto spese di cura rimborsabili per un importo superiore a 3.000,00 ha facoltà di richiedere un anticipo sull indennizzo pari al 60% di quanto già pagato (nell ambito del massimale). Verificata la richiesta, la Società eroga l anticipo entro 30 gg. da essa. A definizione del sinistro viene effettuato il conguaglio. Pag. 3

5 F) SQUADRE DI SOCCORSO E TRASPORTO La Società rimborsa le spese documentate per le squadre di soccorso e per il trasporto all Istituto di cura o all'ambulatorio, di trasferimento da un Istituto di Cura ad un altro, con qualsiasi mezzo idoneo, con il massimo di Euro 2.000,00 per evento e per anno assicurativo. G) TRAPIANTI Nel caso di trapianto di organi o di parte di essi conseguente a malattia o a infortunio, la Società liquida inoltre le spese necessarie per il prelievo dal donatore a titolo di accertamenti diagnostici, assistenza medica e infermieristica, intervento chirurgico, cure, medicinali, rette di degenza. La Società rimborsa le spese di cui sopra nel limite dei massimale annuo relativo alla garanzia Prestazioni per "Grandi Interventi". H) ASSISTENZA INFERMIERISTICA PERSONALE La Società rimborsa le spese di assistenza infermieristica personale durante il ricovero, nel limite di Euro 80,00 (ottanta Euro) al giorno per un massimo di 30 (trenta) giorni per anno assicurativo. I) RIMPATRIO DELLA SALMA In caso di decesso dell assicurato durante un ricovero all'estero la Società rimborserà le spese di rimpatrio della salma nel limite di Euro 2.500,00 per anno assicurativo. J) APPARECCHI PROTESICI O SANITARI La Società rimborsa le spese per l acquisto, il noleggio, la riparazione e la manutenzione di apparecchi pretesici o sanitari ausiliari esclusivamente ortopedici e acustici, resi necessari da ricovero o dopo ricovero nel limite di Euro 250,00 per evento e per anno assicurativo. K) COPERTURA GRATUITA PER NEONATI Si conviene di assicurare gratuitamente i neonati, anche per l eliminazione di malformazioni congenite, nei primi 100 giorni dalla nascita nel limite dei massimali previsti per la madre. L assicurazione non comprende la prima visita pediatrica e le cure per l'eliminazione dell ittero emolitico. 3) ESCLUSIONI Dalla garanzia sono sempre escluse le conseguenze sofferte a causa di: le prestazioni aventi finalità estetiche, salvo quelle rese necessarie da infortunio indennizzabile o da neoplasia maligna; cure dimagranti e dietetiche; la correzione e/o l eliminazione di malformazioni e difetti fisici preesistenti alla stipula della polizza, salvo quelli di cui l Assicurato sia portatore non consapevole; le conseguenze dell abuso di alcolici o dell uso non terapeutico di psicofarmaci o stupefacenti, le malattie mentali, epilessia, sindromi organiche cerebrali, schizofrenia, forme maniaco-depressive, stati paranoici, sindromi ansiose depressive; gli stati patologici correlati all infezione HIV; le cure dentarie da malattia; gli interventi di stomatologia non dovuti ad infortunio. 4) TERMINI DI ASPETTATIVA L assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno di decorrenza del contratto. Gli assicurati ricoverati presso istituto di cura alla predetta data, sono assicurati. per tutte le spese riferite a prestazioni successive alla medesima data. 5) ESTENSIONE TERRITORIALE L'assicurazione vale per il mondo intero. 6) MORE UXORIO Ai fini della presente polizza può assumere la qualifica di "Coniuge" il coniuge o, in caso di dipendente non coniugato o di separazione legale, il convivente di fatto così come da dichiarazione del dipendente resa all atto della stipula al contraente. Pag. 4

6 7) WINTERTHUR MEDICAL SERVICE Per chi opera il Servizio WINTERTHUR MEDICAL SERVICE e per quale garanzia: Il servizio opera per le persone assicurate con la presente polizza. Quali sono le condizioni contrattuali che regolano il servizio "Winterthur medical service : Le condizioni contrattuali che regolano il servizio, fatta eccezione per le deroghe specifiche ed esplicite previste di seguito, sono tutte quelle previste dalla presente polizza, tranne quelle regolate dai punti 2 B) 2. 2 C) e 2 D), ferme restando le prestazioni contrattuali. II numero verde: Per agevolare il contatto con la Società, l'assicurato può* utilizzare il numero verde. NUMERO VERDE II numero verde è in funzione 24 ore su 24 ore, tutti i giorni dell'anno. Dal lunedì al venerdì, dalle ore 8,30 alle 19, l'assicurato contatta direttamente la Segreteria Consulenza Medica; negli altri casi, stabilisce il contatto con una segreteria telefonica dedicata. In entrambi i casi, l'assicurato verrà richiamato da parte del personale entro le 24 ore lavorative immediatamente successive alla telefonata da parte del personale medico. L'Assicurato deve, comunque, fornire i seguenti dati nel corso del primo contatto telefonico: - n. di polizza; - nome, cognome, indirizzo del Contraente della polizza; - motivo della chiamata; - nome e cognome dell'assicurato per il quale è richiesto l'intervento del "Winterthur medical service" - n.telefonico al quale l'assicurato desidera essere ricontattato. Eventuali comunicazioni scritte devono essere inoltrate a: WINTERTHUR WINTERTHUR MEDICAL SERVICE fax n. 02/ Come funziona il servizio "Winterthur Medical service": pagamento diretto da parte della Società: tesserino di riconoscimento. La Società ha provveduto a stipulare specifiche convenzioni con istituti di cura, studi medici, équipe mediche, centri specialistici, ambulatori. In caso di sinistro, l'assicurato può contattare la Segreteria Consulenza Medica per avvalersi del servizio "Winterthur medical service". La Società dispone le necessarie visite e verifiche, quindi propone all'assicurato la struttura convenzionata per la cura. La Società, su richiesta dell'assicurato, garantirà a tale struttura il pagamento diretto delle spese sostenute e procederà al loro pagamento diretto. Non è possibile fruire del servizio di "pagamento diretto" se non tramite la Segreteria Consulenza Medica; la conferma telefonica è, quindi, condizione essenziale per l'operatività del servizio. Per l'esecuzione del pagamento diretto, l'assicurato o il Contraente autorizzano la Società al ritiro dall'istituto di cura, presso il quale è avvenuto il ricovero, degli originali delle notule, distinte, fatture a lui intestate e di copia della cartella cllnica. Previo loro quietanzamento, con apposizione della data e dell'importo liquidato dalla Società, quest'ultima restituirà all'assicurato detto documenti. L'Assicurato libera dal segreto professionale i medici che lo hanno visitato e curato. Pag. 5

7 L'Assicurato riconosce espressamente che la Società non ha alcuna responsabilità sulle prestazioni e/o loro esecuzioni relative ai servizi prestati dalle strutture e/o professionisti convenzionati. Pertanto prende atto che per qualsiasi controversia relativa alle prestazioni. L'Assicurato dovrà rivolgersi esclusivamente alle strutture che hanno prestato i servizi richiesti (studi medici, laboratori, cllniche). Prima dell'eventuale ricovero, la Società comunicherà all'assicurato anche l'eventuale non liquidabilità del danno. Le prestazioni che comportano il pagamento diretto delle spese sostenute (compresi eventuali anticipi )sono quelle previste ai punti 2)A e 2)B1. Su richiesta dell'assicurato, "Pronto Winterthur Salute" provvede a organizzare il ricovero concordandolo con l'istituto di cura convenzionato prescelto dall'assicurato stesso e dandone a quest'ultimo la conferma telefonica. Al momento del ricovero l'assicurato dovrà esibire all'istituto di cura prenotato la tessera "Winterthur medical service" quale documento identificativo e compilare, presso l'istituto stesso, la lettera di impegno con acccttazione delle seguenti condizioni: pagamento a cura dell'assicurato di eventuali extra e di prestazioni non assicurate; pagamento da parte dell'assicurato di eventuali spese eccedenti il massimale; pagamento, da parte dell'assicurato, integralmente, di tutte le spese in caso di inoperatività della garanzia. L'utilizzo delle strutture sanitarie convenzionate comporta il risarcimento integrale delle spese sostenute; non si applicano pertanto gli scoperti e le franchigie previste ai punti 2) A 2) B 1. Tali franchigie e scoperti non vengono comunque applicati: quando l'assicurato sostenga delle spese a seguito delle prime cure rese necessarie da infortunio; per spese sostenute in paesi extra-europei; in caso di richiesta di rimborso di ticket sanitari dovuti ad interventi chirurgici anche svolti in attività intra muraria COSA FARE IN CASO DI SINISTRO Fermo quanto stabilito al punto WINTERTHUR MEDICAL SERVICE, il Contraente o l'assicurato deve: entro 3 giorni dalla data dell'evento o dal momento in cui ne abbia avuto la possibilità, comunicare per iscritto all'agenzia alla quale è assegnata la polizza o alla Dirczione della Società: data, ora e luogo dell'evento, la causa presumibile che lo ha determinato, le sue conseguenze immediatamente note. nonché le modalità di accadimento; far pervenire tempestivamente notule, ricevute, fatture, quietanze, atte a dimostrare l'entità delle spese effettivamente sostenute, per le quali, in base alla polizza, viene richiesto il rimborso; consentire indagini, visite mediche, accertamenti, fornire documentazione (copia della cartella cllnica, libretto sanitario ) ritenuti necessari dalla Società, sciogliendo dal segreto professionale i medici che hanno visitato o curato l'assicurato. In caso di intervento chirurgico ambulatoriale, il Contraente o l'assicurato è tenuto a fornire cartella cllnica o altra documentazione medica che attesti l'anamnesi e la descrizione dell'intervento stesso. In caso di decesso dell'assicurato il presente obbligo spetta ai beneficiari. Le spese relative ai documenti sono a carico dell'assicurato. 8) GESTIONE DELLE VERTENZE Fermo quanto stabilito al punto WINTERTHUR MEDICAL SERVICE, la liquidazione dell'indennizzo avviene per accordo delle parti. In caso di controversie di natura medica sull'indennizzabilità del sinistro, le Parti possono conferire, per iscritto, mandato di decidere se ed in quale misura sia dovuto l'indennizzo, a norma e nei limiti delle condizioni di polizza, ad Pag. 6

8 un collegio di tré medici, nominati uno per parte ed il terzo di comune accordo o, in caso contrario, dal Consiglio dell'ordine dei medici avente giurisdizione nel luogo dove deve riunirsi il Collegio dei medici. Il Collegio medico risiede nel capoluogo di Provincia più vicino al luogo di residenza dell'assicurato. Ciascuna delle Parti sostiene le proprie spese e remunera il medico da essa designato, contribuendo per metà delle spese e competenze per il terzo medico. Le decisioni del Collegio medico sono prese a maggioranza di voti, con dispensa da ogni formalità di legge e sono vincolanti per le Parti, le quali rinunciano fin d'ora a qualsiasi impugnativa, salvi i casi di violenza, dolo, errore o violazione di patti contrattuali. I risultati delle operazioni arbitrali devono essere raccolti in apposito verbale, da redigersi in doppio esemplare, uno per ognuna delle Parti. Le decisioni del Collegio medico sono vincolanti per le Parti, anche se uno dei medici rifiuti di firmare il relativo verbale, nel qual caso il rifiuto deve essere attestato dagli arbitri nel verbale stesso. Entro un mese dal giorno in cui è stato concordato tra le Parti l'ammontare dell'indennizzo, la Società provvede al pagamento agli aventi diritto. 9) PAGAMENTO DELL'INDENNIZZO Fermo quanto stabilito al punto WINTERTHUR MEDICAL SERVICE il pagamento viene effettuato a cura ultimata su presentazione, in originale, delle relative notule, distinte e ricevute, debitamente quietanzate. Gli originali presentati dall'assicurato sono acquisiti dalla Società. Peraltro, la Società, a richiesta, restituisce i predetti originali previa apposizione della data di liquidazione e dell'importo rimborsato. Qualora l'assicurato abbia presentato a terzi l'originale delle notule, distinte e ricevute per ottenerne il rimborso, la Società effettua il pagamento di quanto dovuto a termini del presente contratto dietro dimostrazione delle spese effettivamente sostenute al netto di quanto a carico dei predetti terzi. La valutazione e il rimborso delle spese sostenute sono sempre effettuate in euro e in Italia. Se è dovuto il rimborso di spese sostenute all'estero, questo verrà effettuato al cambio ufficiale del giorno in cui le spese sono state effettuate. Qualora l'assicurato non utilizzi il servizio "WINTERTHUR MEDICAL SERVICE" la Società si impegna ad effettuare il rimborso delle spese sostenute entro 30 gg. dalla data di ricevimento della relativa documentazione. 10) PAGAMENTO DEL PREMIO - DECORRENZA DELL'ASSICURAZIONE L'assicurazione ha effetto dalle ore 24 del giorno indicato in polizza se il premio o la prima rata di premio sono stati pagati; altrimenti ha effetto dalle ore 24 del giorno del pagamento. Se non vengono pagati i premi o le rate di premio successive, l'assicurazione resta sospesa dalle ore 24 del 30 giorno dopo quello della scadenza e riprende vigore dalle ore 24 del giorno del pagamento, ferme le successive scadenze, ai sensi dell'articolo 1901 C.C. I premi devono essere pagati all'agenzia alla quale è assegnata la polizza oppure alla Società. 11) COMPETENZA TERRITORIALE Per ogni controversia diversa da quella prevista dal precedente articolo 8 è competente esclusivamente, a scelta della parte attrice, l'autorità Giudiziaria di Milano ovvero quella del luogo ove ha sede l'agenzia cui è assegnata la polizza o presso la quale è stato concluso il contratto. Pag. 7