TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI PIER GIORGIO ROGASI SOD MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI AOU CAREGGI FIRENZE

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1 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI PIER GIORGIO ROGASI SOD MALATTIE INFETTIVE E TROPICALI AOU CAREGGI FIRENZE

2 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Dove Come Quando Quanto

3 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Dove Di cosa Come parliamo... Quando Quanto

4 POLMONITE INFEZIONE ACUTA DEL PARENCHIMA POLMONARE CARATTERIZZATA DA: MANIFESTAZIONE SISTEMICHE FEBBRE, MALESSERE GENERALE ECC. SINTOMI DI IMPEGNO DELLE BASSE VIE RESPIRATORIE TOSSE, DOLORE TORACICO DISPNEA EVENTUALE RILIEVO DI REPERTI ASCOLTATORI ALL ESAME OBIETTIVO TORACICO INFILTRATO POLMONARE EVIDENZIABILE ALLA RADIOGRAFIA DEL TORACE +

5 CLASSIFICAZIONE EPIDEMIOLOGICA DELLE POLMONITI CAP POLMONITI ACQUISITE IN COMUNITÀ POLMONITE TIPICA E ATIPICA, (BRONCOPOLMONITE) CAP DELL ANZIANO CAP DELL IMMUNODEPRESSO CAP DELL AIDS HCAP POLMONITE ASSOCIATA A TRATTAMENTI SANITARI (OSPEDALIZZATI ULTIMI 90 GIORNI, DIALISI, DAY HOSPITAL, RSA, ECC.) HAP POLMONITE NOSOCOMIALE (FRA CUI VAP) (REGOLA DELLE 48 H PRIMA E DOPO IL RICOVERO) POLMONITE DA ASPIRAZIONE

6 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Dove Chi è il responsabile? (Eziologia) Come Quando Quanto

7 % su totale identificati % eziologia identificata 60% 40% identificata non ident 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

8 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Dove Come a casa o Quando in ospedale? Quanto

9 Criteri per il ricovero dei pazienti con CAP Nel 1997, Fine e Coll., basandosi su una casistica di oltre pazienti, hanno messo a punto dei criteri per predire la prognosi e per decidere l opportunità del ricovero ospedaliero: la Fine prediction rule Fine e Coll. N Eng J Med 336,243,1997

10 LA FINE PREDICTION RULE ASSEGNAZIONE CLASSI DI RISCHIO Punteggio Classe % I 0.1 < 70 II 0.6 * III IV 9.3 > 130 V 27.0 Da: Fine e Coll. N Eng J Med 336,243,1997, mod.. R I C O V E R A R E La classe I è riservata a soggetti <51 aa. senza comorbidità. * PaO2<60 mmhg o SaO2<90%

11 Clin Infect Dis 2011; 52:325.

12 Paziente con CAP Età > XX aa? NO Tumori Mal. Cardiovascolari Mal. Cerebrovascolari Mal renali Mal. Epatiche RICOVERARE! SI? SI SI NO Confusione mentale F.C. > 125/m F.R. > 30/m P.A.S. < 90 mmhg T.C. < 35 C o > 40 C SaO2<92% NO CURARE A CASA!

13 CRB - 65 CONFUSIONE DI NUOVA INSORGENZA RESPIRO (FREQUENZA RESPIRATORIA) UGUALE O SUPERIORE A 30 ATTI PER MINUTO BLOOD PRESSURE (PRESSIONE ARTERIOSA) INFERIORE A 90 MMHG (PAS - PRESSIONE SISTOLICA) E/O PAD (PRESSIONE ARTERIOSA DIASTOLICA) INFERIORE A 60 MMHG 65 ANNI DI ETÀ O SUPERIORE.

14 punteggio comportamento Ospedalizzazione non indicata.trattare il paziente come esterno Considerare l'opportunità di una breve ospedalizzazione. In alternativa trattare il paziente come esterno, ma eseguendo frequenti controlli delle sue condizioni cliniche. È richiesto il ricovero del paziente. Paziente a rischio che potrebbe richiedere di supporti in reparto di terapia intensiva

15 TRE PUNTI (MANDELL 2014) 1. IDENTIFICARE LE CONTROINDICAZIONI OVVIE ALLA CURA DOMICILIARE IPOSSIA INSTABILITÀ SOCIALE INSTABILITÀ EMOTIVA O PSICOLOGICA 2. PROCEDERE AL CALCOLO DEGLI INDICI PROGNOSTICI (PSI, CURB65 O CRB65) 3. USARE IL GIUDIZIO CLINICO PER ESSERE SICURI CHE LA DECISIONE DI TRATTARE A CASA SIA COERENTE CON LA STORIA E L ESAME OBBIETTIVO Affidarsi strettamente agli indici prognostici ha fallito in quasi il 39% dei pazienti considerati in condizioni tali da essere trattati a domicilio!

16 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Dove Come Scelta della terapia Quando antibiotica empirica Quanto

17 % su totale identificati % eziologia identificata 60% 40% identificata non ident 40,00 35,00 30,00 25,00 20,00 15,00 10,00 5,00 0,00

18 FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI INFEZIONE DA PNEUMOCOCCO ANTIBIOTICO-RESISTENTE Età > 65 anni Terapia con b-lattamici nei 3 mesi precedenti Alcolismo Immunosoppressione Comorbidità

19 FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI INFEZIONE DA ENTEROBATTERIACEE Residenza in strutture comunitarie Patologie cardio-polmonari Recenti terapie antibiotiche Comorbidità

20 FATTORI CHE AUMENTANO IL RISCHIO DI INFEZIONE DA PSEUDOMONAS AERUGINOSA Malattie strutturali del polmone (bronchiectasie; mucoviscidosi, etc.) Terapia cortisonica sistemica Precedenti terapie antibiotiche Malnutrizione

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22 OPZIONE 1

23 MACROLIDE AZITROMICINA 500 MG/DIE CLARITROMICINA 500 MG X 2/DIE

24 Andamento temporale della prescrizione di macrolidi e della relativa resistenza di S.pneumoniae (JAMA 286,1857, 2001)

25 NB: solo infezioni invasive (sangue e liquor)

26 NB: solo infezioni invasive (sangue e liquor)

27 NB: solo infezioni invasive (sangue e liquor)

28 Agenzia Regionale di Sanità TOSCANA Rete di Sorveglianza Microbiologica e dell antibiotico- Resistenza in Toscana (SMART) articoli/3969-antibioticoresistenza-e-uso-di-antibiotici-intoscana-report-2018.html

29 STR. PNEUMONIAE (EMOCOLTURE) Fonte: ARS-SMART

30 % RESISTENZA PNEUMOCOCCO LAB. AOU CAREGGI FIRENZE (CAMPIONI RESPIRATORI) ceftriaxone (142) levofloxacina (134) eritromicina (42) S I R cortesia Dr.ssa Patrizia Pecile

31 % RESISTENZA PNEUMOCOCCO LAB. AOU CAREGGI FIRENZE (CAMPIONI RESPIRATORI) /5/ ceftriaxone (72) levofloxacina (64) eritromicina (43) S I R cortesia Dr.ssa Patrizia Pecile

32 % RESISTENZA PNEUMOCOCCO LAB. AOU CAREGGI FIRENZE (SANGUE E LIQUOR) /5/ ceftriaxone (176) levofloxacina (158) eritromicina (43) S I R cortesia Dr.ssa Patrizia Pecile

33 MACROLIDE AZITROMICINA 500 MG/DIE CLARITROMICINA 500 MG X 2/DIE

34 OPZIONE 2

35 -LATTAMICO + MACROLIDE AMOXICILLINA 1G X 3 AMOXICLAV 1 G X 3 CEFALOSPORINA ORALE (ES. CEFDITOREN 400 X 2) CEFTRIAXONE 1 G X 2 IM + AZITROMICINA 500 MG

36 OPZIONE 3

37 CHINOLONE «RESPIRATORIO» LEVOFLOXACINA 750 MG O MOXIFLOXACINA 400 MG

38 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Quando iniziare? Chi Dove Come Quando Quanto

39 TERAPIA ANTIBIOTICA: QUANDO INIZIARE? 1997 STUDIO MEDICARE: INIZIARE TERAPIA ATB ENTRO 8 ORE DALLA PRESENTAZIONE RIDUCE LA MORTALITÀ 2004 ALTRO STUDIO RETROSPETTIVO: INIZIARE ENTRO 4 ORE! CONSEGUENZE: DIAGNOSI ERRATE E RITARDATE, ABUSO DI ANTIBIOTICI, AUMENTO DI INCIDENZA DI COLITI DA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

40 TERAPIA ANTIBIOTICA: QUANDO INIZIARE? 2007 IDSA/ATS GUIDELINES: LA TERAPIA ANTIBIOTICA DOVREBBE ESSERE INIZIATA «AS SOON AS POSSIBLE AFTER THE DIAGNOSIS IS CONSIDERED LIKELY» «ADELANTE, PEDRO, CON JUICIO!» (A. MANZONI, «I PROMESSI SPOSI», CAPITOLO XII, 1842)

41 TERAPIA MEDICA DELLE INFEZIONI POLMONARI Cosa Chi Durata della Dove terapia antibiotica Come Quando Quanto

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43 Controllo Rx? I segni Rx regrediscono più lentamente rispetto ai segni clinici, quindi Non è necessario continuare la terapia fino alla normalizzazione della Rx! Ripetizione Rx in pazienti >50 aa, fumatori, dopo 2-3 mesi, per documentare guarigione

44 da non dimenticare: STOP FUMO VACCINAZIONI INFLUENZA E PNEUMOCOCCO

45 PERCHE LIMITARE L USO DEI CHINOLONI? Sviluppo di resistenze ai FQ nei patogeni respiratori ed in altri colonizzatori (E.coli) Colite da Clostridioides difficile Ritardo nella diagnosi di TB ed induzione di resistenze Effetti collaterali (warning EMA novembre 2018) Tendini e articolazioni Sistema nervoso centrale e periferico Depressione, turbe memoria, sonno, disturbi vista e udito ) Neuropatia periferica Dissecazione aortica Allungamento intervallo QT (come i macrolidi)

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