DOCUMENTO UNICO DI PROGRAMMAZIONE OBIETTIVO 2 DOMANDA DI CONTRIBUTO - MISURA 4.1 COFINANZIATA DAL FESR

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1 Bollo ALLA REGIONE PIEMONTE c/o FINPIEMONTE S.p.A. Galleria San Federico, TORI ZONE OBIETTIVO 2 DOCUMENTO UNICO DI PROGRAMMAZIONE OBIETTIVO 2 DOMANDA DI CONTRIBUTO - MISURA 4.1 COFINANZIATA DAL FESR LINEA DI INTERVENTO 4.1B "REGIME DI AIUTO RIMBORSABILE PER IL SOSTEG DI ATTIVITÀ ECOMICHE" 1. Informazioni sul richiedente Settore industria artigianato turismo costruzioni servizi commercio* IL/LA SOTTOSCRITT/A Cognome e Nome _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Nato/a a _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ prov. _ _ il _ _ / _ _ / _ _ residente in _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Via e n. _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ In qualità di legale rappresentante della ditta (denominazione e ragione sociale) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Partita IVA _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ richiede, con la presente, la concessione dell agevolazione prevista dalla Misura in oggetto per l intervento di cui di seguito fornisce le informazioni richieste 1 1 Per intervento si intende un programma costituito da uno o più interventi di promozione effettuato da PMI avente una o più unità locali ubicate in zona Obiettivo 2. Un'impresa può presentare una sola domanda. *Il commercio limitatamente ai Comuni indicati nell Allegato 4 al bando.

2 2. DATI ANAGRAFICI SULLA SEDE LEGALE Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C.A.P. _ _ _ _ _ Prov. _ _ Indirizzo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CCIAA Prov. _ _ Anno iscrizione _ _ _ _ Telefono _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ 3. DATI ANAGRAFICI RIFERITI ALLA SEDE INTERESSATA ALL INTERVENTO Tipo di sede interessata: Unità locale Sede Occasionale Indirizzo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Comune _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ C.A.P. e Prov. _ _ _ _ _ _ _ Codice ISTAT _ _ _ _ _ Descrizione Attività _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Telefono _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ Fax _ _ _ _ / _ _ _ _ _ _ _ e mail _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Indirizzo al quale inviare la corrispondenza Sede legale Unità locale 4 REFERENTI PER LA DOMANDA Persone autorizzate ad intrattenere contatti con l Ente Gestore - FINPIEMONTE SPA MINATIVO QUALIFICA (titolare, socio, consulente) RECAPITI TELEFONICI 5 ESTREMI BANCARI Banca _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAB _ _ _ _ _ _ _ ABI _ _ _ _ _ Agenzia n. _ _ _ Indirizzo _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Numero c/c _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 2

3 Intest. conto _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3

4 6. Informazioni sull intervento 6.1 L intervento riguarda (indicare tutti i casi interessati): Acquisizione di macchinari e attrezzature innovativi Qualificazione ampliamento strutture turistico ricettive o, ove previsto, commerciali Realizzazione nuove strutture turistico ricettive o, ove previsto, commerciali 6.2 Indicatori di monitoraggio Valori attuali 2 Dipendenti N... di cui donne N... Ricavi delle vendite e delle prestazioni Euro/ Previsioni dopo intervento Rispondere / ai seguenti quesiti. L'eventuale risposta affermativa deve essere evidenziata nella descrizione dell'intervento e supportata da dettagliate motivazioni e, ove pertinente, da quantificazioni. a) Il progetto incide positivamente sulla qualificazione del sistema aziendale b) Il progetto incide positivamente sui ricavi all export dell azienda Ricavi all export prima dell intervento (2) Euro/1000 Ricavi all export dopo l intervento (3) Euro/1000 c) Il progetto produce un miglioramento ambientale quantificato d) Il progetto produce un miglioramento ambientale generico e non quantificabile e) Il progetto non ha implicazioni ambientali dirette f) Indicare solo la casistica interessata: Il progetto coinvolge più di 10 donne Il progetto coinvolge da 4 a 10 donne Il progetto coinvolge da 1 a 3 donne Il progetto non coinvolge donne 2 All'ultimo esercizio contabile approvato antecedente la data di presentazione della domanda. 3 Al primo esercizio contabile successivo alla conclusione dell'intervento. 4

5 g) Il progetto prevede prodotti o servizi o processi produttivi innovativi: 6.3 Breve descrizione dell'intervento (indicare in sintesi: contenuto dell'intervento; obiettivi; ricadute attese; motivare e quantificare gli indicatori di monitoraggio, completare la descrizione con altre informazioni ritenute utili) 7. Tempi Data di inizio progetto:.../.../... Durata prevista per la realizzazione:... mesi Data di conclusione progetto:.../.../ Dettaglio delle spese per le quali si richiede il contributo PMI Industria, Artigianato, Costruzioni, Servizi Spazio riservato a Finpiemonte Euro Euro Progettazioni, studi di fattibilità, check-up Macchinari, impianti e attrezzature innovativi Macchinari, impianti e attrezzature varie (solo costruz.) Hardware e software Brevetti Mezzi mobili (solo costruz.) Opere edili (max 10% del totale) TOTALE PMI Turismo e Commercio Spazio riservato a Finpiemonte Euro Euro Progettazioni Costruzione di nuove strutture Opere murarie Impiantistica generale e specifica Attrezzature e arredi TOTALE Allegati obbligatori per tutti gli interventi: Offerte e/o conferme d ordine, preventivi e schema dettagliato dei costi del progetto. 10. Altri eventuali documenti necessari 5

6 L'Ente gestore si riserva di chiedere qualsiasi ulteriore documentazione che si rendesse necessaria per l'istruttoria della pratica. 11. Dichiarazioni impegnative Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall art.76, nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti e della decadenza dei benefici prevista dall art. 75 del D.P.R. 445/2000, DICHIARA A) di essere a conoscenza della normativa e delle modalità per l'accesso ai contributi pubblicate dalla Regione e di accettarle incondizionatamente, unitamente ad usi, norme e condizioni in vigore presso l Ente gestore FINPIEMONTE SPA; B) di non avere ottenuto per l'intervento in oggetto, fatta eccezione per tutte le normative che ammettono la cumulabilità con la normativa de minimis, contributi previsti da altre leggi a carico del Bilancio dello Stato, della Regione e di altri Enti Pubblici e in caso fossero stati soltanto richiesti di provvedere alla relativa rinuncia; C) di utilizzare il finanziamento eventualmente ottenuto, esclusivamente per finanziare il programma di investimenti presentato; D) di comunicare tempestivamente alla FINPIEMONTE ogni variazione tecnica e/o economica intervenuta al progetto; E) di inviare alla FINPIMONTE entro e non oltre un mese dal termine del programma di investimento una relazione illustrativa del programma stesso, dei risultati ottenuti ed il rendiconto dei costi sostenuti. Tale relazione dovrà contenere anche una perizia giurata, asseverata, redatta in conformità allo schema allegato; F) di impegnarsi a fornire annualmente (per i 3 anni successivi al completamento dei lavori) informazioni sulle ricadute positive generate dalla realizzazione in oggetto o altre informazioni generali che fossero richieste dalla Regione; G) di essere a conoscenza che il finanziamento è aperto fino a revoca, con possibilità di rimborso fino a 60 mesi a rate trimestrali, di cui 12 mesi di preammortamento, comunque estinguibile a semplice richiesta del contraente; conseguentemente, anche la Banca potrà recedere in qualsiasi momento dall operazione stessa, richiedendo il pagamento di quanto dovuto con invio di semplice lettera raccomandata; H) di autorizzare la FINPIEMONTE trasmettere la presente domanda e gli allegati alla Banca convenzionata ai fini dell istruttoria per l eventuale finanziamento; I) di essere in attività, di non aver deliberato la liquidazione volontaria dell impresa e di non essere soggetta ad alcuna procedura concorsuale; J) che i dati e le notizie forniti con la presente domanda sono veritieri, che non sono state omesse passività, pesi o vincoli, esistenti sulle attività e che è edotto del disposto dell art. 137 della Legge bancaria (D.Lgs. 385 del 1/09/93) comminante sanzioni a carico di chi, al fine di ottenere concessioni di credito, fornisce notizie e dati falsi; K) di essere a conoscenza che in caso di mancato rispetto di uno qualsiasi dei sopraccitati impegni, potrà essere immediatamente revocato il finanziamento erogato, con proprio obbligo di restituire quanto in tale momento risulterà dovuto per capitale, interessi, spese ed ogni altro accessorio; L) di consentire a funzionari ministeriali, regionali, dell Unione Europea, della Corte dei Conti Europea, nonché di FINPIEMONTE eventuali ispezioni e controlli presso la propria sede; Il sottoscritto dichiara infine che l impresa richiedente risponde ai requisiti di piccola e media impresa così come definita dalla disciplina comunitaria in materia di aiuti di Stato alle imprese (vedere punto 2 del bando). Ai sensi dell art.10 della legge 675/96, recante disposizioni sul trattamento dei dati personali, il sottoscritto autorizza FINPIEMONTE al trattamento ed all elaborazione dei dati forniti con la presente richiesta, per finalità gestionali e statistiche, anche mediante l ausilio di mezzi elettronici o automatizzati, nel rispetto della sicurezza e riservatezza necessarie....lì,.../.../ Timbro della società e firma del legale rappresentante Alla presente domanda deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità (in corso di validità) del soggetto sottoscrittore. La domanda deve essere regolarizzata ai fini della legge sull imposta di bollo. I benefici eventualmente conseguiti in seguito a provvedimenti emessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, ex artt. 75 e 76 del DPR 445/2000, decadranno. 6