Chiede di essere ammessa/o a partecipare alla selezione in oggetto.

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1 A ssociazione I rgentino taliana P ONLUS iemonte CF Via Petitti 19 (10126) Torino, cell assarto88@yahoo.com.ar Riservato alla Segreteria Ricevuto in data.. N :.. ALLEGATO A Al Presidente dell Associazione Argentino Italiana Piemonte ONLUS Via Toselli, Torino OGGETTO: Rilevamento sull area Regionale del Piemonte di cittadini argentini ed italo-argentini di recente immigrazione con età compresa tra 25 e 60 anni per le donne e 65 anni per gli uomini. Valutazione delle loro condizioni sociali, culturali, economiche, occupazionale e caratterizzazione degli aspetti principali che definiscono il livello di inserimento in Piemonte. Primo intervento di sostegno economico socio-assistenziale. Dati generali previsti nel bando La/Il sottoscritta/o Cognome Nata/o il in Argentina, località di, Provincia di (gg/mm/aaaa) Codice fiscale Residente a in (via, p.zza, c.so) n. Comune di provincia di C.A.P. Stato civile nubile/celibe coniugata o conviv. separata/o o divorziata/o vedova/o Nome Chiede di essere ammessa/o a partecipare alla selezione in oggetto. A tal fine, sotto la propria responsabilità e presa visione del bando della selezione, elegge il seguente recapito per le comunicazioni relative alla selezione: Via / C.so n. C.A.P. Comune Provincia Tel. Nominativo indicato c/o l abitazione (se diverso dal proprio)

2 Dichiara inoltre di aver compiuto 25 anni e di non aver superato i 60 anni (per le donne) e 65 anni (per gli uomini) di età al 31 dicembre 2009, di essere cittadina/o argentina/o, ovvero di essere cittadina/o argentina/o e italiana/o o del seguente Stato membro dell Unione Europea, di essere immigrata/o per prima e unica volta nel territorio regionale del Piemonte con dimostrazione e presentazione di documentazione ufficiale a far data dal, Dati generali previsti nel bando Di essere in possesso dei seguenti titoli di preferenza e/o precedenza (vedere la tabella A del Bando) TABELLA A TITOLI DI PREFERENZA E PRECEDENZA A parità di merito i titoli di preferenza sono: 1. donne e uomini portatore di handicap, 2. donne vedove non risposate, 3. donne e uomini appartenenti ad un gruppo familiare recentemente immigrato in Piemonte, 4. donne e uomini vincolati a famiglie disoccupate. 5. donne e uomini affetti di gravi malattie certificate. A parità di merito e di titoli di preferenza la precedenza è determinata a. dal livello di reddito del candidato e della famiglia. Dati sensibili della candidata soggetti a tutela di legge A) profilo socio-economico candidata/o Livello di istruzione: primario medio inf./sup. universitario post-universitario Titolo ottenuto Conseguito in (paese) Durata del corso (anni) Altri studi tecnici artistici lingue altro... nessuno Attività lavorativa dall arrivo in Piemonte all attualità: per descrivere l attività lavorativa svolta dalla/dai candidata/ti utilizzare il coefficiente lavorativo riportato nella tabella sottostante. Tale indice và ricavato dai numeri di mesi o di giorni lavorati nel corso di ogni trascorso dal momento dell arrivo in Piemonte.

3 Numero di mesi lavorati in 1 da 1 a 3 da 3 a 6 da 6 a 9 da 9 a 12 Numero di giorni lavorati in 1 30 a a a a 365 coefficiente lavorativo 10 7,5 5,0 2,5 Anno di Arrivo in Piemonte Anno corrispondente coefficiente lavorativo Indennità di disoccupazione: per descrivere tale informazione indicare con SÌ o NO gli anni in cui la/il candidata/to o il gruppo famigliare di appartenenza abbia usufruito di alcuna forma di fondo o contributo sociale o indennità di disoccupazione dal momento dell arrivo in Piemonte. fondo sociale o simile Anno di Arrivo in Piemonte Tempo attuale di lavoro nessuno saltuario parte dell tutto l Settore di attività attuale primario industria costruzione commercio trasporto e comunicazione finanza, assicurazione e banca servizio pubblico, sociale e persone autonomo (specificare).. altro non sa presso la ditta/az./al. nel comune di provincia Qualifica o attività svolta in corrispondenza con la propria qualifica NO SÌ solo in parte Il rapporto attuale di lavoro prevede le Ritenute previdenziale NO SÌ in parte Redditi della/del candidata/to, al netto, corrisposti nell 2008 Redditi della/del candidata/to, al netto, corrisposto nell ultimo mese di 2009

4 Reddito candidata/to derivante di pensione o qualunque altra forma simile di retribuzione erogata dall INPS, ENPAS o simile, compresi trattamenti pensionistici provenienti da aziende private e assicurazioni e/o qualsiasi altra forma di beneficio o trattamento pensionistico corrispondente all intero 2008 Reddito candidata/to derivante di pensione o qualunque altra forma simile di retribuzione erogata dall INPS, ENPAS o simile, compresi trattamenti pensionistici provenienti da aziende private e assicurazioni e/o qualsiasi altra forma di beneficio o trattamento pensionistico corrispondente all ultimo mese di Assicurazione sanitaria nessuna (soltanto la statale) pubblica privata pubblica e privata Auto di proprietà NO SÌ Anno immatricolazione fino al al al al 2005 dopo il 2005 Nell attuale residenza, la/il candidata/o è proprietaria/o in affitto ospite in alloggi di fortuna (centri accoglienza, istituzione assistenziale, ecc.) altro.. Nel caso di contratto di affitto, la tipologia di esso è casa popolare prezzo di mercato foresteria vera casa condivisa altro Il prezzo corrisposto esclusivamente al canone mensile (affitto) è pari a euro La spesa condominiale (ordinarie) mensile è di euro La spesa di riscaldamento annua è di euro Le bollette al bimestre corrispondenti ai servizi essenziali (per luce, gas e acqua) sono pari a euro Luce (corrente elettrica) Gas Acqua

5 B) Caratteristiche della famiglia di appartenenza (di fatto e anagrafica) Costituzione del gruppo famigliare (famiglia di fatto o famiglia anagrafica in condivisione di residenza) Persona in coabitazione (famiglia di fatto e anagrafica) Grado rapporto (*1) Età anagrafica (anni) Persona con rapporto di lavoro (SI NO) Tipo di rapporto di lavoro (*2) Livello reddito ultimo mese (euro) *1 si intende figlio o figlia / genere o nuora / marito o sposa / fratello o sorella / amici / altri parenti (specificare), *2 si intende (stabile precario part time saltuario irregolare disoccupato studente non lavora studente con attività lavorativa) Specificare ed includere eventuale documentazione e/o certificazioni che dimostrino affezioni o malattie specifiche Tipo di malattia. Diagnosticata nell. da quale istituzione (Ospedale, ASL, altro).. Attualmente è seguita/o e sorvegliata/o dal Servizio Sanitario Nazionale NO SÌ ALTRO (specificare)... Tipo di limitazione occasionata dalla malattia....

6 Spese principali o di prima necessità sostenute dalla/dal candidata/to o dal gruppo famigliare secondo le proprie esigenze: Segnalare il livello d importanza ritenuto per ciascuna voce di spesa secondo la categoria riportata nella tabella, assegnando il codice priorità corrispondente secondo la propria esigenza. Si chiede inoltre di attribuire la cifra mensile, in euro, necessaria per far fronte a tale spesa. Abbastanza Mediamente Livello necessità o di importanza Elevato Scarso elevato elevato codice priorità categoria Voce di spese Costo spesa all (euro) Casa affitto condominio (spese ordinarie) riscaldamento Luce (corrente elettrica) acqua gas Codice priorità Alimentazione Salute trasporto vestiti Altre eventuali spese specificare (...) Alimenti freschi Pane, olio, pasta Articoli per la casa Altre eventuali spese specificare (...) medicine visite specialistiche Altre eventuali spese specificare (...) Inserimento al lavoro Patente di guida Corso di italiano Altre spese (specificare). Studio Altre spese Quote iscrizione Altre spese (specificare). Specificare (. ) Specificare (. ) Specificare (.)

7 C) Caratteristiche e vincoli della/del candidata/to con l Italia Cittadinanza italiana NO SÌ Ascendenti italiani padre madre nonni o bisnonni paterni nonni o bisnonni materni altro (specificare) Anno della cittadinanza italiana segnalare l in cui è stata conseguita la cittadinanza italiana Fino al Esistenza e rapporto attuale con parenti in Italia NO SÌ (specificare in quale regione ) Tipo di emigrazione: ritiene la propria esperienza di emigrazione a carattere definitivo prova transitorio definitivo condizionato al lavoro altro Percezione o giudizio della/del candidata/to sulle attuali condizioni italiane rispetto a quelle argentine Migliori Uguali Peggiori Non sà Lavoro Casa Sanità Educazione Relazioni umane Adattamento Si allegano alla presente domanda copia fotostatica dei seguenti documenti: D.N.I. o passaporto argentino valido della candidata/to, in caso di possesso, carta d identità o simile documento di riconoscimento italiano o comunque di uno Stato membro dell Unione Europea, fotocopia codice fiscale, certificato di residenza in carta semplice (rilasciato dall ente competente), certificato con lo stato di famiglia (personale e/o anagrafica) in carta semplice (rilasciato dall ente competente), titoli di preferenza o precedenza (tabella A del corrispettivo bando), modello ufficiale con la dichiarazione del reddito della candidata/to e del gruppo famigliare di appartenenza corrispondente all 2008 rilasciato dall ente autorizzato, busta paga candidata/to e dei membri appartenenti al gruppo familiare con rapporto ed attività lavorativa esercitato durante il 2009, modello ISEE corrispondente rilasciato dall ente autorizzato, eventuale attestato di disoccupazione (rilasciato dall ente autorizzato) allegare fotocopia e documenti che dimostrano le Spese principali o di prima necessità dichiarate nella tabella relativa alle voci casa, salute ed eventualmente altro. La/Il sottoscritta/o, consapevole delle sanzioni penali previste dall art.76 del D.P.R. 445 del 28/12/2000, nel caso di mendaci dichiarazioni, falsità negli atti, uso o esibizioni di atti falsi o contenenti dati non più rispondenti a verità, sotto la sua personale responsabilità, dichiara che quanto contenuto nella presente domanda corrisponde a verità Data Firma per esteso candidata/to Ref. Elab. Bando JLM/nov2009 INFORMATIVA AI SENSI DELL ART 13 DEL D.LGS. 196/2003: I DATI SOPRA RIPORTATI SONO PRESCRITTI DALLE DISPOSIZIONI VIGENTI AI FINI DEL PROCEDIMENTO PER IL QUALE SONO RICHIESTI E VERRANO UTILIZZATI ESCLUSIVAMENTE PER TALE SCOPO