Oggetto: Domanda per impianti pubblicitari e segnaletica. Installazione permanente/temporanea

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1 Marca da bollo Euro 16 Modello A1_ DOMANDA PER MEZZI PUBBLICITARI ubicati fuori dai Spett. le PROVINCIA DI VERONA U.O. ed Autorizzazioni esclusivamente tramite posta elettronica certificata: Oggetto: Domanda per impianti pubblicitari e segnaletica. Installazione permanente/temporanea Il/ La sottoscritto/a... nato/a.....il... C.F./P.I.... residente in... (...) Via... n.... CAP... Tel.... Fax... cell PEC... in qualità di legale rappresentante della Ditta..., con sede legale in Via... n...., CAP....., Comune (.), C.F...., Partita I.V.A......, Tel...., fax....., mail......, PEC..., cell...., Presenta domanda per il rilascio del provvedimento di autorizzazione/concessione per: Nuova installazione Rinnovo Variazione bozzetto Volturazione Altro (specificare)... di: TIPOLOGIA DELL IMPIANTO: INSEGNA D ESERCIZIO PREINSEGNA CARTELLO PUBBLICITARIO del 29/07/2019 1/6

2 STRISCIONE data esposizione dal...al... LOCANDINA data esposizione dal...al... STENDARDO data esposizione dal...al... IMPIANTO PUBBLICITARIO DI SERVIZIO SEGNALI DI INDICAZIONE SERVIZI UTILI (art. 136) SEGNALI DI DIREZIONE (Art. 134) MEZZO PUBBLICITARIO A MESSAGGIO VARIABILE - periodo di variabilità/minuti... ALTRO (specificare)... Al fine di ottenere l autorizzazione richiesta, DICHIARA ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000 e consapevole delle responsabilità, anche penali, ai sensi degli artt. 75 e 76 del DPR n. 445/2000, in caso di dichiarazioni mendaci, falsità negli atti o uso di atti falsi, che: A) UBICAZIONE IMPIANTO (dati da specificare per ogni impianto): sulla Strada Provinciale n...., denominazione:..., Km...., lato..., Comune..., località..., coordinate geografiche WGS 84: latitudine... longitudine... del punto d installazione. suolo pubblico suolo privato Fg.... Mapp.... (indicare i dati anagrafici del proprietario del terreno) B) CARATTERISTICHE IMPIANTO: monofacciale n. impianti... bifacciale n. impianti... altro (descrizione) luminoso/variabile: intensità luminosa numero di candele/mq... n. impianti... non luminoso n. impianti... collocazione: parallela n. impianti... perpendicolare al senso di marcia n. impianti... in aderenza a fabbricati n. impianti... C) che il mezzo pubblicitario sarà realizzato, posto in opera e collocato nel rispetto delle distanze e delle prescrizioni di cui al D.Lgs. 285/92, al relativo Regolamento attuativo approvato con D.P.R. 495/92 e ai Regolamenti in materia delle Amministrazioni competenti, nei testi vigenti, che il sottoscritto dichiara di conoscere. del 29/07/2019 2/6

3 D) di essere a conoscenza che il provvedimento di autorizzazione/concessione sarà rilasciato a soggetto diverso dal rappresentante legale della Ditta/Società solo su presentazione di specifica delega, con allegata copia del documento d identità del delegante. E) di essere informato che, ai sensi Regolamento UE 2016/679: Il Titolare del trattamento dei dati personali di cui alla presente informativa è la Provincia di Verona, in persona del suo legale rappresentante in carica, contattabile presso via Franceschine, Verona; P.e.c.: provincia.verona@cert.ip-veneto.net ; tel ; Il responsabile della protezione dei dati (RPD o Data Protection Officer DPO) può essere contattato ai seguenti recapiti: dpo@boxxapps.com ; Tel I dati, trattati da persone autorizzate, potranno essere comunicati, esclusivamente per le finalità connesse e/o conseguenti al procedimento in oggetto, a soggetti pubblici o privati ai quali la comunicazione sia obbligatoria per disposizione di legge o regolamento, oppure ai soggetti nominati responsabili esterni, ai sensi dell art. 28 del GDPR in presenza di un obbligo contrattuale, che prestino garanzie adeguate circa la protezione dei dati e agiscano in base alle direttive impartite dal titolare del trattamento. La finalità del trattamento cui sono destinati i dati personali è l istruttoria ed il rilascio dell autorizzazione richiesta; I dati saranno conservati per il tempo necessario per il conseguimento delle finalità per le quali sono raccolti e trattati ed in ogni caso in conformità alle norme sulle conservazione della documentazione amministrativa; sarà possibile la loro conservazione anche dopo la conclusione del relativo procedimento amministrativo per l espletamento di tutti gli eventuali adempimenti conseguenti, nonché, ove previsto, per periodi più lunghi a fini di archiviazione nel pubblico interesse, allo scopo di adempiere ad obblighi normativi o di esercitare una legittima facoltà secondo quanto previsto dall art. 5, comma 1, lett. e) del GDPR. Competono all interessato i diritti previsti dal GDPR, ovvero l accesso ai dati personali che lo riguardano, rettifica, integrazione, o, ricorrendone gli estremi, la cancellazione, la limitazione e l opposizione al loro trattamento; L interessato ha diritto di proporre reclamo, ai sensi dell articolo 77 del Regolamento 2016/679/UE, al Garante per la protezione dei dati personali con sede in Piazza di Monte Citorio n. 121, ROMA, ovvero ad altra autorità europea di controllo competente; L interessato può, in qualsiasi momento, esercitare i suoi diritti mediante l'invio di una richiesta scritta ai dati di contatto della Provincia oppure del Responsabile della protezione dei dati designato (RPD o Data Protecion Officer DPO). Luogo e data Firma leggibile del legale rappresentante del 29/07/2019 3/6

4 ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA RICHIESTA 1) ricevuta di versamento di 35,88 sul conto corrente di tesoreria della Provincia di Verona, il cui codice IBAN è: IT 18 L causale: diritti di istruttoria impianti pubblicitari (indicare espressamente la strada prov.le e km di posa); i versamenti effettuati da Comuni o altri enti locali sottoposti alle disposizioni della tesoreria unica devono essere effettuati tramite girofondo Banca d' Italia n Provincia di Verona causale versamenti da parte di enti in tesoreria unica rientranti nelle tabelle a e b allegate alla legge 720/84 2) Autodichiarazione dell interessato, redatta ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, con la quale si attesta: a. che il manufatto è stato calcolato, realizzato e sarà posto in opera tenendo conto della natura terreno, o dei materiali di facciata e della spinta del vento, in modo da garantirne la stabilità; b. che il manufatto è realizzato con materiali non deperibili e resistenti agli agenti atmosferici; c. che l intervento pubblicitario in progetto non ricade nell ambito e in prossimità dei luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico; d. che i lavori sono eseguiti a regola d arte, ai sensi delle norme UNI CEI e delle L.R. 17/ ) Dichiarazione di possesso dell area interessata alla posa, nel caso di domanda d installazione su area privata; ovvero: nel caso in cui l impianto pubblicitario in progetto ricada su area non in proprietà del richiedente, dichiarazione di assenso all intervento da parte del proprietario dell area interessata. e una copia di: 4) Planimetria dei 300 ml. precedenti e successivi alla posizione richiesta con indicata la posizione del mezzo pubblicitario con le misurazioni riferenti ad altri cartelli, segnali, incroci ecc., rispetto dei distacchi previsti dall art.51, del DPR 495/92; 5) estratto catastale in scala 1:2000 della zona interessata, con indicata la posizione del mezzo pubblicitario. 6) Sezione della strada 1:100 debitamente quotata, completa dei particolari del mezzo pubblicitario. 7) Bozzetto dell opera che si intende installare, con le esatte dimensioni e colori prescelti, in scala ridotta, nonché la precisa dizione. 8) Foto del luogo di ubicazione viste per ogni senso di marcia con riportata la posizione del mezzo pubblicitario; 9) Relazione paesaggistica nel caso in cui il cartello o altro mezzo pubblicitario in progetto ricada nell ambito e in prossimità dei luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico. del 29/07/2019 4/6

5 Spazio riservato per applicare la marca da bollo annullata con data Spazio riservato per applicare la marca da bollo annullata con data Oggetto: pagamento dell'imposta di bollo per la presentazione, tramite PEC, di istanze per concessioni stradali e rilascio delle relative autorizzazioni. Il sottoscritto in qualità di con sede/indirizzo a codice fiscale/p.iva Via in relazione alla seguente istanza presentata tramite posta elettronica certificata: valendosi delle facoltà previste dall'articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011 e dagli articolo 46 e 47 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 75 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n. 445 e dall'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti, dichiara che le seguenti marche da bollo sono state annullate 1 Numero seriale Data/ora Causale presentazione istanza rilascio autorizzazione presentazione istanza rilascio autorizzazione di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata a disposizione degli organi di controllo; Allega 1. copia documento di identità del dichiarante 2. scansione della marca da bollo annullata con data (non saranno accolte dichiarazioni prive della scansione e annullamento). Luogo e Data firma per esteso 1 D.P.R. 26 ottobre 1972 n. 642 Art Marche da bollo [1] L'annullamento delle marche deve avvenire mediante perforazione o apposizione della sottoscrizione di una delle parti o della data o di un timbro parte su ciascuna marca e parte sul foglio. [2] Per l'annullamento deve essere usato inchiostro o matita copiativa. [3] Sulle marche da bollo non è consentito scrivere né apporre timbri o altre stampigliature tranne che per eseguirne l'annullamento in conformità dei precedenti commi. [4] È vietato usare marche deteriorate o usate in precedenza. del 29/07/2019 5/6

6 ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI RINNOVO Le domande di rinnovo saranno ritenute tali solo se presentate almeno 60 giorni prima della data di scadenza dell'autorizzazione da rinnovare. 1) ricevuta di versamento di 35,88 sul conto corrente di tesoreria della Provincia di Verona, il cui codice IBAN è: IT 18 L causale: diritti di istruttoria (indicare espressamente la strada prov.le e km di posa) i versamenti effettuati da Comuni o altri enti locali sottoposti alle disposizioni della tesoreria unica devono essere effettuati tramite girofondo Banca d' Italia n Provincia di Verona causale versamenti da parte di enti in tesoreria unica rientranti nelle tabelle a e b allegate alla legge 720/84 ; 2) n. 1 copie delle fotografie dello stato di fatto dell'installazione per la quale si chiede il rinnovo. 3) autodichiarazione dell interessato, redatta ai sensi dell art. 47 del DPR 445/2000, con la quale si attesta: a. che l intervento pubblicitario in progetto non ricade nell ambito e in prossimità dei luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico; b. che tutto risulta come da autorizzazione originale (ovvero allega bozzetto, in caso di cambio immagine). Nel caso in cui il cartello o altro mezzo pubblicitario ricada nell ambito e in prossimità dei luoghi sottoposti a vincoli a tutela di bellezze naturali e paesaggistiche o di edifici o di luoghi di interesse storico o artistico dovrà essere fornita copia dell'autorizzazione paesaggistica. ALLEGATI OBBLIGATORI ALLA DOMANDA DI CAMBIO IMMAGINE 1) Fotocopia del precedente provvedimento di autorizzazione o, in alternativa, i relativi estremi, 2) bozzetto del nuovo messaggio. Pagamento della marca da bollo da apporre sul provvedimento di autorizzazione. La marca da bollo, nella misura di legge, da apporre sull'autorizzazione sarà richiesta dall'ufficio concessioni preventivamente al rilascio dell'atto. Contatti telefonici Ufficio : Referente amministrativo quadrante provinciale Nord Ovest Francesco Calabrese: telefono fax Referente amministrativo quadrante provinciale Nord Est Francesco Calabrese: telefono fax fax Alessandro Dalla Sartora telefono fax Referente amministrativo quadrante provinciale Sud Est Alessandro Vajola telefono fax Referente amministrativo quadrante provinciale Sud Ovest Sabina Zambrenti telefono fax del 29/07/2019 6/6