Il Governo della Sicurezza e il rischio nelle attività assistenziali

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1 Seminario Itinerante Il Governo della Sicurezza e il rischio nelle attività assistenziali La riabilitazione estensiva nei pazienti con stroke Federica Mosetti

2 Perché parlare della riabilitazione estensiva nei pazienti con stroke nel Seminario Itinerante sul Governo della Sicurezza e il Rischio nelle attività assistenziali?

3 Attenzione ai termini SE il rischio è considerato come prodotto tra la probabilità che accada uno specifico avvenimento e la gravità delle sue possibili conseguenze ALLORA la sua gestione si esplicita in attività di controllo e riduzione di incidenti, eventi avversi e danni. Ma è SOLO questo?

4 Attenzione ai termini SE PERO parliamo invece di sicurezza come processo globale parte imprescindibile di una buona assistenza in termini di qualità, efficienza, efficacia ed accettabilità ALLORA il suo governo sarà costituito da un sistema di valori e risorse, norme, procedure e comportamenti, informazioni e condizioni, in un contesto metodologico ampliato, con strumenti orientati all apprendimento e all adozione di pratiche efficaci.

5 Attenzione ai termini errore individuale errore di sistema sistema punitivo/inchieste sistema che impara dall errore sistema reattivo = correttivo sistema proattivo = preventivo

6 L informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna Sistema Comunicazione, documentazione e formazione novembre 2007 Adottare un approccio integrato favorendo l integrazione delle politiche aziendali relative a sicurezza, qualità, governo clinico, comunicazione con i pazienti e gli operatori, ristoro dei danni.

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8 GIMBE

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11 Evidenze di riferimento Il Sistema Nazionale Linee Guida ha elaborato e aggiorna le Linee Guida Diagnosi e cura dell ictus prendendo in considerazione e valutando metodologicamente tre linee guida europee: le linee guida scozzesi SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) edizioni n 1-IV del 1997 e n 64 del 2002 le linee guida inglesi RCP (Royal College of Physicians The Intercollegiate Working Party for Stroke) edizione del 1999 e aggiornamento 2002 le linee guida italiane SPREAD (Stroke PRevention and Educational Awareness Diffusion) edizione marzo 2003 aggiornate alla 4ª Edizione E stato pubblicato l aggiornamento alla 5ª edizione 2007.

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13 Il percorso clinico-assistenziale multiprofessionale L obiettivo è quello di coordinare l intervento affinché: le persone giuste facciano le cose giuste nella sequenza giusta nel tempo giusto nel posto giusto con il giusto esito

14 Definizione e quadro

15 STROKE sindrome caratterizzata dall improvviso e rapido sviluppo di segni e/o sintomi riferibili a deficit focale e/o globale (coma) delle funzioni cerebrali, di durata superiore alle 24 ore o ad esito infausto, non attribuibile ad altra causa apparente se non a vasculopatia cerebrale

16 STROKE quadro clinico a seconda dell emisfero colpito 1. Deficit di forza (emiparesi) o paralisi (emiplegia) ad un emicorpo dal lato opposto a quello dell emisfero colpito dallo stroke 2. Alterazione delle sensibilità e dello schema corporeo 3. Spasticità, con spasmi dolorosi 4. Turbe dell equilibrio e/o della coordinazione 5. Turbe del linguaggio verbale e scritto (espressione e comprensione, afasia); difficoltà articolazione (disartria) 6. Eminegligenza o emi-inattenzione 7. Turbe della memoria, pensiero, attenzione, apprendimento 8. Turbe della deglutizione (disfagia) 9. Turbe del controllo degli sfinteri 10. Fatica 11. Difficoltà nel controllo delle emozioni (labilità emotiva) 12. Depressione, altre turbe psichiatriche e comportamentali

17 STROKE quadro clinico a seconda dell emisfero colpito

18 Basi epidemiologiche

19 Sintesi 4-1 In Italia l ictus è la terza (la seconda, stando ad alcune stime) causa di morte dopo le malattie cardiovascolari e le neoplasie, causando il 10%-12% di tutti i decessi per anno, e rappresenta la principale causa d invalidità.

20 Sintesi 4-6 Ogni anno si verificano in Italia (dati sulla popolazione del 2001) circa ictus, di cui l 80% è rappresentato da nuovi episodi ( ) e il 20% da recidive che colpiscono soggetti già precedentemente affetti (39 000).

21 Sintesi 4-8 Nel nostro Paese il numero di soggetti che hanno avuto un ictus (dati sulla popolazione del 2001) e sono sopravvissuti, con esiti più o meno invalidanti, è pari a circa

22 Sintesi 4-11 Ad 1 anno circa dall evento acuto, un terzo circa dei soggetti sopravviventi ad un ictus - indipendentemente dal fatto che sia ischemico o emorragico - presenta un grado di disabilità elevato, tanto da poterli definire totalmente dipendenti.

23 riassumendo Secondo la National Stroke Association: 10% dei sopravissuti recupera quasi completamente 25% recupera con compromissioni minori 40% presenta compromissione moderata/grave che richiede un trattamento particolare 10% necessita ricovero a lungo termine (nursing home, RSA) 15% muore poco dopo l ictus Circa il 14% presenta un secondo stroke nello spazio di un anno dopo il primo stroke.

24 Il percorso riabilitativo

25 Raccomandazione 8.15 Grado A È indicato che i pazienti con ictus acuto siano ricoverati in una struttura dedicata (Stroke Unit). Stroke Units Trialists Collaboration (1997). Collaborative systematic rewiew of the randomised trials of organised impatient (stroke unit) care after stroke. British Medical Journal 317, Stroke Units Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (Cochrane Rewiew). In: The Cochrane Library, Issue 4, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

26 Sintesi 8-5 Per stroke unit si intende una unità di 4-16 letti in cui i malati con ictus sono seguiti da un team multidisciplinare di infermieri, di tecnici della riabilitazione e di medici competenti ed esclusivamente dedicati alle malattie cerebrovascolari Gli aspetti qualificanti delle stroke unit sono: la multiprofessionalità dell équipe, l approccio integrato medico e riabilitativo, la formazione continua del personale, l istruzione dei pazienti e dei familiari

27 Sintesi 8-7 In assenza di strutture con le caratteristiche della Sintesi 8 5, una ragionevole alternativa, per quanto meno efficace, è rappresentata dalla costituzione di un team esperto (stroke team), composto da un medico e da personale infermieristico e riabilitativo specificamente dedicati.

28 Raccomandazione Grado D In accordo con le indicazioni della Conferenza Paneuropea di Helsinborg per il consenso sulla gestione dell'ictus cerebrale in Europa è necessario programmare la continuità delle cure dopo la dimissione ospedaliera. La mancanza di continuità può determinare un peggioramento dello stato funzionale dopo la dimissione dalla stroke unit. Per garantire la continuità è necessario iniziare e programmare il percorso riabilitativo successivo alla dimissione ospedaliera già a partire dalla fase acuta, nei primi giorni successivi all ictus.

29 Raccomandazione 14.1 Grado D Dopo la fase acuta dell ictus è indicato che il piano assistenziale sia realizzato in strutture specializzate da parte di personale addestrato, tenendo conto delle esigenze a lungo termine del soggetto colpito dall evento cerebrovascolare

30 Sintesi 14 1 e 2 Le attività assistenziali a fini riabilitativi che si realizzano dopo un ictus hanno caratteristiche distinte a seconda dell epoca di intervento e richiedono il contributo di operatori diversi, a seconda degli obiettivi consentiti dalle condizioni cliniche, ambientali e delle risorse assistenziali disponibili La scelta dei soggetti da destinare alle strutture assistenziali dedicate alla fase post-acuta di un ictus è basata sulla probabilità del beneficio e sulla disponibilità delle risorse

31 Raccomandazione Grado D È indicata l organizzazione in rete dei servizi per l anziano, ivi compresi quelli riabilitativi, sotto la guida dell Unità di Valutazione Geriatrica e con il coordinamento da parte del case manager, che valuti i bisogni assistenziali del paziente e lo indirizzi al servizio che, di volta in volta, meglio risponde alle sue necessità

32 Piano sanitario nazionale L integrazione tra i diversi livelli di assistenza In questi anni è sempre più maturata la consapevolezza che occorre promuovere un nuovo modo di fare assistenza fondato sull integrazione, sulla comunicazione e sulla partecipazione dei professionisti, pur appartenenti ad unità operative diverse o a diversi livelli gestionali del SSN, al raggiungimento di obiettivi comuni. Una modalità operativa in questa direzione è rappresentata dall elaborazione ed attuazione dei percorsi clinico-assistenziali condivisi tra territorio ed ospedale che sappiano calare le linee guida scientifiche, validate e condivise, nel peculiare contesto organizzativo locale o regionale in cui i professionisti si trovano ad operare.

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34 Il percorso riabilitativo Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

35 Il percorso riabilitativo in acuto Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

36 Il percorso riabilitativo in post-acuto Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

37 Il percorso riabilitativo in p.o. intensivo Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

38 Il percorso riabilitativo in p.o. estensivo Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

39 Il percorso riabilitativo - territoriale Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

40 Il percorso riabilitativo - domiciliare Accordo tra il Ministro della salute, le Regioni e le Provincie autonome di Trento e Bolzano concernente linee di indirizzo per la definizione del percorso assistenziale ai pazienti con ictus cerebrale, 3 febbraio 2005

41 La pianificazione dell assistenza riabilitativa

42 in acuto

43 Raccomandazione Grado C Nei primi giorni dopo l evento ictale è indicato che gli operatori della struttura destinata alla fase di acuzie attuino un protocollo di intervento che tenga conto dello stato di coscienza, delle residue abilità cognitive, della possibilità di deglutire, dell efficienza comunicativa, dello stato nutrizionale, del rischio di decubiti oltre che delle esigenze del paziente in rapporto alle limitazioni dell attività motoria

44 Raccomandazione Grado A Nei pazienti con ictus è indicato integrare fin dalla fase acuta l attività di prevenzione della disabilità (mobilizzazione ed interventi riabilitativi precoci) con il programma diagnostico ed il trattamento di emergenza È indicata la mobilizzazione degli arti del paziente con ictus per almeno 3-4 volte al giorno

45 Raccomandazione Grado D È indicato stimolare ed incoraggiare i pazienti con ictus alla partecipazione alle attività quotidiane Nei pazienti con ictus è indicato promuovere la verticalizzazione precoce attraverso l acquisizione della posizione seduta entro il terzo giorno, se non sussistono controindicazioni al programma

46 Raccomandazione Grado D Nei pazienti con ictus è indicato favorire la comunicazione con il paziente ed i familiari anche al fine di indicare e far apprendere le modalità di partecipazione al processo assistenziale.

47 e poi dopo la fase acuta

48 Raccomandazione 14.3 Grado D È indicata l identificazione dei fattori prognostici che possono influire sul recupero funzionale per pianificare adeguatamente l assistenza e l impiego appropriato delle risorse disponibili

49 Raccomandazione 14.4 Grado D Nella valutazione dell approccio riabilitativo è indicato considerare la gravità del quadro clinico dell ictus (coma all esordio, incontinenza sfinterica, persistenza di gravi deficit) e la presenza di condizioni in grado di influenzare negativamente il recupero dell autonomia (alterazioni gravi del tono muscolare, disfagia, emi-inattenzione, afasia globale).

50 Raccomandazione 14.6 Grado D Nella valutazione del paziente da sottoporre a trattamento riabilitativo è indicato verificare precocemente l eventuale presenza di depressione del tono dell umore, utilizzando sia la valutazione clinica multidimensionale che scale semiquantitative per la valutazione e il monitoraggio dei sintomi, anche per limitare le possibili interferenze sfavorevoli sulla potenzialità del recupero

51 Raccomandazione Grado D È indicato valutare la disabilità del paziente prima e dopo il trattamento riabilitativo, mediante scale validate e di uso comune, come il Barthel Index e la Functional Independence Measure (FIM) È indicato programmare controlli longitudinali destinati alla verifica del raggiungimento degli obiettivi sulla base della previsione del tempo necessario all ottenimento dei risultati attesi e valutare l autonomia raggiunta dal paziente nelle attività della vita quotidiana utilizzando una scala validata (Indice di Barthel o Functional Independence Measure [FIM])

52 Raccomandazione 15.9 Grado B Quando il progetto riabilitativo comprende tecniche compensatorie è indicato prevedere il ricorso a presidi, quali ortesi ed ausili, verificandone la possibilità di impiego da parte del paziente

53 Raccomandazione Grado B È indicato fornire informazioni che tengano conto dei bisogni di ogni persona; tali informazioni devono essere disponibili per i pazienti e le loro famiglie nelle modalità più agevoli per comprenderle Per facilitare l assistenza, ai soggetti malati ed a chi li assiste dovrebbero essere offerti programmi educativi che facilitino la collaborazione nelle azioni di recupero

54 Obiettivi generali Prevenire, riconoscere e trattare le condizioni mediche di comorbilità Ottenere la massima indipendenza funzionale Ottimizzare l adattamento psicosociale dei pazienti, delle famiglie e dei caregivers Facilitare il ripristino del ruolo precedente e il reinserimento nella comunità Aumentare la qualità della vita

55 Modulazione degli obiettivi

56 The multidisciplinary team centered around patient and caregiver

57 Il percorso assistenziale riabilitativo

58 Il percorso assistenziale riabilitativo

59 Il percorso assistenziale riabilitativo Regione Emilia-Romagna USL 28-Bologna Nord Ospedale Policlinico Sant Orsola-Malpighi Proposta di linee guida per l approccio diagnostico e terapeutico dei pazienti con ictus in fase acuta Progetto Prisma Bologna,1993

60 Incidence of and Risk Factors for Medical Complications During Stroke Rehabilitation Stroke. 2001;32:523

61 Sintesi 15 2 La condizione di immobilità e le limitazioni funzionali che si realizzano nella fase acuta dell ictus possono indurre un danno secondario e terziario, intesi come menomazioni strutturali o funzionali che compromettono le possibilità di recupero

62 Raccomandazione Grado B Durante tutta la degenza ospedaliera sono indicati il posizionamento (igiene posturale) e la mobilizzazione segmentaria degli arti del paziente con ictus, per ridurre il rischio individuale delle più frequenti complicanze (contratture, infezioni delle vie respiratorie, spalla dolorosa e decubiti).

63 Raccomandazione a GPP Nella fase precoce post-ictale è indicato attuare il corretto posizionamento della spalla, impiegando supporti morbidi ed astenendosi da manovre di trazione della spalla plegica.

64 Supporti di prevenzione e trattamento della sublussazione di spalla

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66 Sintesi 11-5 Le piaghe da decubito rappresentano una grave complicanza dell ictus acuto associata ad una aumentata mortalità e ad un peggiore andamento clinico e funzionale Il rischio di piaghe da decubito è più alto nei pazienti obesi, nei diabetici e nei pazienti iponutriti La terapia antibiotica è indicata solo in presenza di un estesa cellulite, di segni e sintomi di sepsi o di positività delle emocolture e dovrà essere ad amplissimo spettro

67 Raccomandazione Grado D Nei pazienti con ictus acuto è indicata la prevenzione delle piaghe da decubito basata sul cambiamento di posizione del paziente, con intervallo variabile da 1 a 4 ore a seconda dei fattori di rischio per lesioni da decubito, su una minuziosa igiene e sull uso di un materasso ad aria o ad acqua

68 Prevenzione lesioni da pressione Regione Emilia-Romagna USL 28-Bologna Nord Ospedale Policlinico Sant Orsola-Malpighi Proposta di linee guida per l approccio diagnostico e terapeutico dei pazienti con ictus in fase acuta Progetto Prisma Bologna,1993

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70 Il posizionamento - decubito supino

71 Il posizionamento - decubito laterale

72 Il posizionamento - posizione di Fowler NO SI

73 Il posizionamento - posizione seduta

74 Raccomandazione Grado D Tra i soggetti che hanno ripreso a camminare dopo un ictus, è indicato: 1. identificare i pazienti a rischio di cadute, 2. attuare un trattamento riabilitativo specifico, 3. adottare modifiche ambientali per prevenire le cadute, attraverso: la facilitazione dell accessibilità ai servizi igienici, il miglioramento dell illuminazione, il trattamento con prodotti adeguati dei pavimenti scivolosi ed il potenziamento delle misure di sorveglianza

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76 supino - seduto - eretto

77 vestizione inferiore

78 vestizione superiore

79 vestizione superiore

80 Raccomandazione Grado D È indicato confrontare i risultati del processo assistenziale con quelli del progetto riabilitativo e con gli obiettivi a breve e lungo termine, relativamente al lavoro complessivamente svolto dal team e dai singoli operatori professionali

81 in conclusione

82 Il senso del team In considerazione del fatto che il processo riabilitativo è in gran parte basato su metodiche di apprendimento, le attività che il paziente è in grado di svolgere, una volta ben definite, dovrebbero essere ricorrenti nell arco della giornata. Per conseguire l obiettivo di raggiungere l abilità che si intende recuperare è perciò indispensabile sottolineare l importanza di coinvolgere tutti i componenti del team interdisciplinare e familiari/caregivers.

83 Raccomandazione GPP Prima della dimissione dalla struttura ospedaliera è indicato assicurarsi che: i) il paziente e la famiglia siano consapevoli dell accaduto e pienamente coinvolti nella continuità assistenziale; ii) il medico di medicina generale, i distretti sanitari ed i servizi sociali siano informati al fine di garantire la prosecuzione dell assistenza sul territorio senza ritardi; iii) paziente e familiari ricevano un adeguata informazione sulla presenza di associazioni di supporto e gruppi di volontariato.

84 Bibliografia Monari A, Mandriolie MA, Fabbri P. Prove di efficacia del teamwork nella gestione del paziente con stroke. Centro Studi EBN Bologna 2003 PNLG 2 Diagnosi e cura dell ictus LINEA GUIDA Consiglio Sanitario Regionale Regione Toscana. ottobre 2005, aggiornamento 2008 Linee Guida Stroke PRevention and Educational Awareness Diffusion (SPREAD) 5ª Edizione 2007 La gestione del rischio nelle strutture sanitarie. L informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna Sistema Comunicazione, documentazione e formazione n. 15 aggiornamento novembre 2007 La sicurezza dei pazienti: il processo e gli strumenti per la gestione del rischio. L informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna Sistema Comunicazione, documentazione e formazione n. 16 aggiornamento novembre 2007 La gestione del rischio sanitario in Emilia-Romagna negli anni L informazione in Pillole. Agenzia sanitaria regionale dell Emilia-Romagna Sistema Comunicazione, documentazione e formazione n. 36 aggiornamento novembre 2007 La gestione del rischio in Emilia-Romagna Sussidio 8, Dossier n. 146/2007. Rischio e sicurezza in sanità. Atti del convegno Bologna, 29 novembre Sussidio 3, Dossier n. 109/2005. La gestione del rischio nelle organizzazioni sanitarie a cura di Renata Cinotti, Il Pensiero Scientifico Editore, 2004.