Fac-simile Al Comune di Monterotondo Dipartimento Affari Generali Servizio Risorse Umane e Affari Legali P.zza G. Marconi, Monterotondo (Rm)

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1 Fac-simile Al Al Comune di Monterotondo Dipartimento Affari Generali Servizio Risorse Umane e Affari Legali P.zza G. Marconi, Monterotondo (Rm) Il/La sottoscritto/a, (cognome e nome) chiede di essere ammesso a partecipare alla: SELEZIONE CONCORSUA LEPUBBLICA, PER SOLI TITOLI, AI FINI DELLA FORMULAZIONE DI UNA GRADUATORIA PER IL CONFERIMENTO DELLE SUPPLENZE TEMPORANEE DEL PERSONALE DOCENTE DELLA SCUOLA COMUNALE DELL INFANZIA Profilo professionale Insegnante Scuola Materna - Cat. C (codice selezione: SCINF.2011) E più in particolare chiede di essere inserito nelle seguenti fasce di graduatoria (barrare le opzioni desiderate): I fascia (personale docente in possesso sia del titolo di abilitazione sia del titolo di studio valido per l accesso all insegnamento presso la Scuola dell Infanzia Statale) II fascia (personale fornito del solo titolo di studio valido per l accesso all insegnamento presso la Scuola dell Infanzia Statale) III fascia (personale docente in possesso dei titoli per il sostegno agli alunni disabili) (N.B. le opzioni per le fasce I o II sono alternative, mentre l opzione per la fascia III può aggiungersi all opzione già indicata per le fasce I o II). A tal fine, ai sensi dell art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità, a conoscenza delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. medesimo per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci indicate, dichiara di essere in possesso dei requisiti richiesti dal bando per l ammissione alla selezione, ed in particolare: 1) che il proprio indirizzo di residenza è il seguente: via n civico c.a.p. comune provincia 2) che il proprio codice fiscale è il seguente: ; 3) di voler ricevere le eventuali comunicazioni relative alla selezione di cui alla presente domanda al seguente indirizzo: via n civico c.a.p. comune provincia 4) di essere titolare della seguente casella di posta elettronica certificata (P.E.C) e pertanto, in alternativa alla modalità di recapito postale e/o telegrafica, voler ricevere esclusivamente tramite P.E.C. le eventuali comunicazioni relative alla selezione di cui alla presente domanda al seguente tel. e di impegnarsi a comunicare tempestivamente per iscritto a prefisso / numero codesto Comune le eventuali variazioni di indirizzo, sollevando la stessa da ogni responsabilità in caso di irreperibilità del destinatario; 5) di essere in possesso del seguente titolo di studio richiesto dal bando: (specificare la tipologia) conseguito presso (indicare l Isituto)

2 il (oppure nell anno scolastico/accademico) con la votazione di corso di studi della durata di anni ; (specificare se in sessantesimi o centesimi) 6) di essere in possesso del seguente titolo di abilitazione valido per l accesso all insegnamento nella scuola materna dell infanzia conseguito nel rispetto della normativa riguardante gli istituti scolastici statali: conseguito presso _ 7) di essere in possesso dei seguenti titoli abilitanti validi per l insegnamento di sostegno agli alunni con disabilità: titolo I: conseguito presso titolo II: conseguito presso 8) di essere nato a (Prov. ) il ; 9) cittadinanza (barrare l opzione desiderata) di essere cittadino italiano di essere cittadino, Stato membro dell Unione Europea; pertanto dichiara di godere dei diritti civili e politici anche nel suddetto Stato e di avere adeguata conoscenza della lingua italiana; 10) di godere dei diritti civili e politici, quindi di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ovvero di non essere iscritto per i seguenti motivi 11) (barrare le sole dichiarazioni che interessano) di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso a proprio ca-rico; di aver riportato condanne penali per i seguenti motivi: di avere i seguenti procedimenti penali in corso a proprio carico: 12) di essere nella seguente posizione agli effetti dell obbligo di leva (richiesta soltanto per i candidati di sesso maschile) (*) ; (*) ad esempio: in attesa di visita di leva, abile in attesa di chiamata, dispensato, rivedibile, riformato, in servizio, congedato, ecc. 13) di non aver subito provvedimenti di licenziamento, destituzione o dispensa dall impiego presso una pubblica amministrazione per persistente insufficiente rendimento o per altri motivi disciplinari, ovvero non essere stato dichiarato

3 decaduto da pubblico impiego a seguito dell accertamento che l impiego venne conseguito mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità non sanabile, comunque prodotti con mezzi fraudolenti; 14) di non essere stato interdetto dai pubblici uffici in base a sentenza passata in giudicato; 15) di conoscere la seguente lingua straniera (a scelta tra Inglese o Francese): e tale conoscenza è accertabile in quanto risultante da: esami sostenuti durante il proprio corso di studi individuale ; dal possesso del seguente titolo specifico legalmente riconosciuto: rilasciato da il ; dal possesso del seguente titolo regionale conseguito in seguito ad attività di formazione ricorrente: rilasciato da il ;) 16) di conoscere e saper utilizzare le apparecchiature e applicazioni informatiche più diffuse (windows, word, excel, access, internet) e tale conoscenza è accertabile in quanto risultante da: esami sostenuti durante il proprio corso di studi individuale ; dal possesso della seguente attestazione o certificazione che consenta di comprovare la conoscenza acquisita relativamente ai concetti fondamentali dell'informatica e la capacità nell utilizzo del personal computer nelle sue applicazioni più comuni e diffuse (ad es. certificato di ECDL o titoli corrispondenti, ovvero titoli regionali conseguiti in seguito ad attività di formazione ricorrente): rilasciata da il ; 17) di possedere l idoneità psico-fisica-attitudinale allo svolgimento delle mansioni proprie del profilo del posto di Insegnante di Scuola Materna; 18) di essere in possesso dei seguenti titoli allegati dei quali chiede la valutazione: ; 19) di essere in possesso dei seguenti titoli che danno diritto a precedenza all assunzione: ; 20) di essere in possesso dei seguenti titoli che, a parità di merito, danno diritto di preferenza all assunzione: ; 21) di aver preso visione del bando di selezione pubblica e di accettare tutte le norme e le condizioni in esso previste e stabilite dai Regolamenti in esso richiamati e vigente presso il Comune di Monterotondo; 22) di autorizzare il Comune di Monterotondo al trattamento dei propri dati personali, ai sensi e per gli effetti del D.Lgs. 196/03, secondo quanto indicato nel bando di selezione. Data.. Firma...

4 Allegati: 1. ; 2. ; 3. ; 4. ; 5. ; 6. ; 7. ; 8. ; 9. ; 10..

5

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