OSPEDALE S. EUGENIO UNITA' OPERATIVA DI NUTRIZIONE CLINICA Responsabile: Dr. Giancarlo Sandri UNITA' OPERATIVA DI NUTRIZIONE CLINICA

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1 OSPEDALE S. EUGENIO UNITA' OPERATIVA DI NUTRIZIONE CLINICA Responsabile: Dr. Giancarlo Sandri Presidio di rete regionale per le malattie rare (D.G.R. n. 1324/03) Regione Lazio UNITA' OPERATIVA DI NUTRIZIONE CLINICA (Presidio di rete regionale per le malattie rare (D.G.R. n ) Centro di Costo C7E7 PRODOTTI E RISULTATI ATTIVITA' ANNO 2008 Dirigente Responsabile: Dr. Giancarlo Sandri

2 La Mission Il Servizio di Nutrizione Clinica ha come obiettivo il mantenimento o il ripristino del normale stato di nutrizione, per il miglioramento della qualità delle cure erogate alla persona sia in ospedale che a domicilio. PREMESSE ED OBIETTIVI GENERALI La Nutrizione Clinica è terminologia ufficiale della UE ed è prevista come disciplina autonoma (Suppl. G.U. n. 122 del 28/05/97). A tale disciplina compete l'analisi delle necessità nutrizionali dell'individuo sia sano che affetto da varie patologie, nonchè lo studio dell'influenza della modulazione dei nutrienti sull'evoluzione delle malattie. La malnutrizione, intesa sia nel senso della iponutrizione che nel senso del sovrappeso/obesità, costituisce una patologia molto diffusa sia nei pazienti ricoverati che nei pazienti che ricorrono comunque al Sistema Sanitario Nazionale. E' determinata da numerosi processi patologici e a sua volta condiziona spesso notevolmente la prognosi. In particolare provoca il sovrapporsi di nuovi processi morbosi ai preesistenti e induce pertanto:a) aumento dei tempi di ospedalizzazione; b) incremento dei costi di degenza; c) aumento della mortalità. Il 6 luglio 2000 con Deliberazione n. 969 è stata costituita la Unità Operativa di NUTRIZIONE CLINICA ED ARTIFICIALE DOMICILIARE, nella quale sono confluite le linee di attività della Unità Organizzativa omonima inquadrata nel regolamento di organizzazione aziendale (Delibera n del 9 novembre 1999) all'interno della U.O.C. di I Divisione di Medicina La volontà dei Vertici aziendali, che è stata espressa con la citata Deliberazione costitutiva della U.O., è chiaramente indicata nel mandato ad essa conferito:...omissis... A) in ambito ospedaliero: a) stesura di protocolli di screening dello stato di nutrizione; b) diagnosi e cura degli stati patologici dipendenti da intolleranze od allergie alimentari; c) stesura di protocolli standardizzati di terapia nutrizionale; d) partecipazione a commissione per la stesura di capitolati per l'aggiudicazione di gare per il servizio di ristorazione e per la scelta di prodotti, attrezzature e presidi per la Nutrizione Artificiale; e) controllo del servizio di ristorazione collettivo per i degenti dei presidi ospedalieri ed il personale dell'azienda; f) consulenza per terapia nutrizionale artificiale tramite il coordinamento dei team nutrizionali ospedalieri istituiti con deliberazione n. 408 del 28 marzo 2000; 2

3 B) in ambito territoriale: a) gestione della Nutrizione Artificiale Domiciliare secondo protocolli operativi già operanti con i Distretti (Centri di Assistenza Domiciliare e Farmacie distrettuali). L'Atto Aziendale del 2008 ha confermato la U.O. con posizione di struttura dipartimentale rinominandola U.O. DI NUTRIZIONE CLINICA. OBIETTIVI SPECIFICI Gli obiettivi strategici specifici della U.O., all'interno di quelli stabiliti dalla Direzione Aziendale e dalla Direzione Medica del Presidio Ospedaliero S.Eugenio sono i seguenti: 1) Definizione di linee-guida per il trattamento nutrizionale dei pazienti in regime di degenza, con gli obiettivi di ridurre le complicanze e accelerare le dimissioni 2) Definizione del costo/beneficio, del costo/efficacia e degli indicatori di qualità in nutrizione ospedaliera. 3) Definizione degli indicatori di qualità per prodotti e presidi di carattere nutrizionale, in collaborazione con il Dipartimento Farmaceutico e con l'area Beni e Servizi della ASL. 4) Miglioramento del trattamento nutrizionale dei pazienti degenti in regime ordinario ed in DH. 5) Miglioramento del complesso delle prestazioni di assistenza domiciliare nutrizionale, in collaborazione con il Dipartimento Farmaceutico e con i Distretti. 6) Studio e cura delle intolleranze/allergie alimentari in generale e della celiachia in particolare, 7) Consulenza scientifica per l'associazione Italiana Celiachia- Sezione Lazio per operatori sanitari e pazienti. 8) Diagnosi e terapia del sovrappeso e dell obesità. 9) Formazione del personale ospedaliero e dei Distretti sulla specifica attività. 10) Educazione sanitaria a categorie specifiche di popolazione. La Unità Operativa di Nutrizione Clinica della ASL ROMA "C" è inserita tra le Unità Operative riconosciute dalla Regione Lazio per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (D.G.R. n. 865 del 28/11/2008) e tra i Presidi di Rete della Regione Lazio per la malattia celiaca ai sensi del D.M. 18 maggio 2001 n. 279 e del D.G.R. 28 marzo 2002 n. 381(D.G.R. n. 884 del 4/12/2008) 3

4 Dirigenti Medici: Dr. Giancarlo SANDRI Responsabile della U. 0. Specialista in Scienza dell'alimentazione, Medicina Interna e Clinica Pediatrica Membro del Consiglio Direttivo Nazionale della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) Professore a contratto dell'università Campus Biomedico di Roma Dr. Gian Marco GIORGETTI (tempo parziale 6 ore/settimana) Specialista in Medicina Interna, Chirurgia oncologica Immunologia, Gastroenterologia Delegato regionale per il Lazio della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (SINPE) Professore a contratto della II Università degli Studi di Roma "Tor Vergata" Dr.ssa Silvana FOSCA Medico Medicina Specialistica ambulatoriale Specialista in Scienza dell'alimentazione, Dr.ssa Benedetta NOVI Medico Medicina Specialistica ambulatoriale Specialista in Scienza dell'alimentazione, Infermieri Professionali: Dietiste Coordinatrici: Dietiste Collaboratrici: Coadiutore Amm.vo: Infermiera Sig.ra Maria D'AMICO Infermiera Sig.ra Corina Cristina CHIFIAC Sig.ra Giuseppina DESIDERI Sig.ra Marisa ERCOLI Sig.ra Aurora PIGA Sig.ra Cristina MAGGIO Sig.ra Marina MARIANI Sig.ra M. Laura RENDA Sig.ra Roberta PALLAGROSI Sig.ra Marta PIAZZOLLA Sig.ra Pamela SPIZZICHINO Sig.ra Stefania SCUTELLA' 4

5 SERVIZIO DIETISTICO Il Servizio è di supporto alla Direzione Sanitaria Aziendale ed alle Direzioni Mediche dei due Poli Ospedalieri per il controllo del servizio di ristorazione collettiva per i degenti e per il personale, affidato in appalto a Ditta esterna, nonché per la definizione di standards specifici di qualità per prodotti e presidi di carattere nutrizionale.. Si avvale di 8 Dietisti ospedalieri (5 per l' OSE e 3 per il CTO), che assolvono all'incarico di verifica della qualità igienica e nutrizionale degli alimenti preparati per il consumo dei pazienti e del personale dei due Poli ospedalieri. I Dietisti assicurano anche prestazioni in regime di degenza/dh: formulazione di diete speciali di dimissione, interventi di educazione alimentare. Sono inseriti nei Teams nutrizionali dei Poli Ospedalieri (vedi oltre) Le attività ambulatoriali comprendono le valutazioni dello stato nutrizionale e le eventuali elaborazioni di diete prescritte dai Medici, particolarmente in collaborazione con la U.O. per i Disturbi del Comportamento Alimentare e con la Cattedra di Pediatria dell'università di Tor Vergata (Ambulatorio di Endocrinologia pediatrica) PRODOTTI E RISULTATI PERI DUE POLI OSPEDALIERI 560 RAPPORTI DI CONTROLLO DELLE PROCEDURE DI PREPARAZIONE DEI PASTI PERDEGENTI. (1.300 pasti al giorno: 950 nell'ospedale S.Eugenio e 400 nel C.T.O.) 646 FORMULAZIONI DI DIETE PERSONALIZZATE PRESCRIZIONI DIETE SPECIALI DEL DIETETICO OSPEDALIERO 434 TRATTAMENTI DIETETICI PRESCRITTI ALL'ATTO DELLE DIMISSIONI DALLA DEGENZA 55 INTERVENTI DI EDUCAZIONE ALIMENTARE PER PAZIENTI DEGENTI AFFETTI DA PARTICOLARI CONDIZIONI DISMETABOLICHE A RISCHIO DI COMPLICANZE PRESCRIZIONI DIETISTICHE AMBULATORIALI (codifica aziendale AP 2.13) 276 CONSULENZE AI REPARTI PER VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE SONO STATE PROPOSTE 23 CONTESTAZIONI PER DIFFORMITA' AL CAPITOLATO D'APPALTO DEL SERVIZIO 5

6 DIAGNOSI E TERAPIA DELLE INTOLLERANZE E DELLE ALLERGIE ALIMENTARI Attività ambulatoriale formalizzata con Deliberazione n del 25 giugno 1991 dell'allora USL RM/7. Collocata all'ospedale S.Eugenio, ha svolto fin dall'aprile 1986 una considerevole attività non solo nel settore assistenziale ma anche nella ricerca scientifica con oltre 100 lavori nel settore delle intolleranze e delle allergie alimentari. Ha inoltre organizzato 4 Congressi di livello nazionale sull'argomento. La D.G.R. n. 884 del 4/12/2008) ha attribuito alla U.O. di Nutrizione Clinica dell'ospedale S.Eugenio la qualifica di Presidio di rete della regione Lazio per la diagnosi ed il trattamento della celiachia. Identificazione della domanda: La incidenza di queste condizioni è in aumento anche per effetto della più raffinata diagnostica precoce oggi possibile. L'allergia alimentare ha una prevalenza dell'2-8% nella popolazione generale. La intolleranza al lattosio ha una prevalenza di circa il 35% e la celiachia dell' 1 %. Percorso di diagnosi e cura: Il percorso di diagnosi e cura per i cittadini che accedono al Servizio con diagnosi di sospetta intolleranza o allergia alimentare è il seguente: VISITA MEDICA GENERALE, seguita, quando ritenuto necessario, da esami strumentali: TEST DA CARICO DI LATTOSIO O ALTRI DISACCARIDI SU ARIA ESPIRATA (BREATH TEST) -TEST INTRADERMICI CUTANEI CON ALLERGENI ALIMENTARI (PRICK TEST) TEST' EPICUTANEI (PATCH TEST) - GASTRODUODENOSCOPIA con prelievi bioptici della mucosa duodenale per sospetta malattia celiaca RETTOSIGMOIDO- COLONSCOPIA con prelievi bioptici della mucosa del colon per la diagnosi differenziale con altre patologie del colori MANOMETRIA ANO- RETTALE E ESOFAGEA per la diagnosi dei disturbi neurogeni dell'alvo e della motilità esofagea. PH-METRIA per la diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo. Si tratta dell'unico Servizio esistente a Roma che effettua tale percorso integrato di assistenza nella sfera della patologia da intolleranza/allergia da alimenti. Tutte le prestazioni sopra elencate sono tariffate dal S.S.N. e sono svolte dai Dirigenti medici del Servizio, con sistema di prenotazione agevolate, nell'ambito del percorso di diagnosi delle patologie di maggior rilevanza. La ASL RM/C su proposta della U.O. di Nutrizione Clinica ha proposto alla Regione l'istituzione di un Percorso Ambulatoriale Complesso (PAC) per la celiachia. 6

7 PRODOTTI E RISULTATI PRESTAZIONI AMBULATORIALI TRA VISITE ED ESAMI STRUMENTALI 392 DIAGNOSI DI INTOLLERANZA AI DISACCARIDI 40 DIAGNOSI DI CELIACHIA E 40 PRESE IN CARICO DI PAZIENTI DIAGNOSTICATI IN ALTRA SEDE 30 DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE 20 DIAGNOSI DI ALLERGIA RESPIRATORIA 8 DIAGNOSI DI MALATTIA INFIAMMATORIA CRONICA (M. di Crohn e Rettocolite ulcerativa) 10 VISITE INTERNISTICHE Al 31/12/08 sono 910 i celiaci in carico, che vengono sottoposti al programma di monitoraggio per la verifica del rispetto della dieta aglutinata e per la diagnosi precoce delle complicanze, secondo linee-guida internazionali. 7

8 NUTRIZIONE ARTIFICIALE (ENTERALE, PARENTERALE) Identificazione della domanda: Negli ultimi 20 anni si è progressivamente sviluppata la conoscenza e si sono raffinate le tecniche per assicurare ai pazienti un supporto di nutrizione artificiale che in molte situazioni patologiche condiziona la prognosi ed in altre assicura la sopravvivenza con buona qualità di vita ai pazienti che non possono alimentarsi per via fisiologica in maniera definitiva. La U.O. di Nutrizione Clinica ha promosso la creazione di due Team nutrizionali ospedalieri (uno per l'ospedale S.Eugenio, l'altro per il C.T.O.). La costituzione formale dei Team, su proposta della Direzione Sanitaria Aziendale, è stata attuata con la Deliberazione n. 408 del 28 marzo 2000 cui hanno fatto seguito le specifiche deliberazioni attuatine n 670 del 18 maggio per il C.T.O. e n del 28 settembre per il S.Eugenio. Tale iniziativa, che ha preso spunto dalle conclusioni del lavoro di un Gruppo multiprofessionale di Miglioramento Continuo della Qualità, non ha molti esempi nel nostro Paese e i Team nutrizionali ospedalieri della ASL ROMA/C sono stati i primi nella Regione Lazio. Sono scaturiti dalla avvertita necessità di implementare l'efficacia e l'efficienza dei trattamenti di Nutrizione Artificiale, largamente già impiegati nei due Presidi Ospedalieri dell'azienda per migliorarne le procedure tramite un team interprofessionale, formato da Medici, Farmacisti, Infermieri Professionali e Dietisti. I Medici, le Infermiere Professionali e le Dietiste del Servizio e dei Team effettuano consulenze sia per pazienti ricoverati che ambulatoriali, stabilendo, all'occorrenza, piani di trattamento nutrizionale domiciliare per i pazienti dimessi (vedi NAD). Collaborano strettamente con il DIPARTIMENTO DEL FARMACO per la fornitura di dispositivi e formulazioni nutrizionali idonee. PROGETTO SPECIALE PER LA SORVEGLIANZA DELLE INFEZIONI DA CATETERE VENOSO CENTRALE LE INFEZIONI LEGATE ALL'USO DI CVC SONO UN'IMPORTANTE CAUSA NON SOLO DI MORBILITA', ECCESSO DI OSPEDALIZZAZIONE E COSTI OSPEDALIERI, MA ANCHE DI MORTALITA'. IL COSTO DI UN SINGOLO EPISODIO DI INFEZIONE CVC-CORRELTA NEGLI USA E' STATO CALCOLATO OSCILLARE TRA E EURO. LA PREVENZIONE DI QUESTE INFEZIONI E' QUINDI INDISPENSABILE. OBIETTIVO DEL PROGETTO INIZIATO NEL 2003 da una collaborazione tra il TEAM NUTRIZIONALE ed il COMITATO PER LE INFEZIONI OSPEDALIERE dell'ospedale S.Eugenio è QUELLO DI DETERMINARE LA PREVALENZA DEL RISCHIO DELLE INFEZIONE CVC-CORRELATE PRESSO L'OSE ED ELABORARE STRATEGIE PREVENTIVE PER LA RIDUZIONE DI TALE PREVALENZA 8

9 PRODOTTI E RISULTATI 346 CONSULENZE SPECIALISTICHE DI NUTRIZIONE CLINICA PER 21. REPARTI DELL'OSPEDALE S. EUGENIO 255 CONSULENZE DIETISTICHE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO NUTRIZIONALE, 63 TRATTAMENTI CON DIETA NATURALE O CON SUPPLEMENTAZIONE ORALE 172 PIANI DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE CON 94 MODIFICHE 0 RINNOVI 90 NUTRIZIONI PARENTERALI 66 NUTRIZIONI ENTERALI, 16 TRATTAMENTI MISTI 48 POSIZIONAMENTI DI ACCESSO NUTRIZIONALE ENTERALE (12 SONDE NASO-ENTERALI e 32 GASTROSTOMIE ENDOSCOPICHE) 42 sostituzioni o rimozioni di GASTROSTOMIE ENDOSCOPICHE 307 CONTROLLI INFERMIERISTICI DI MONITORAGGIO DELLA NUTRIZIONE ARTIFICIALE AI REPARTI GIORNI DI TRATTAMENTO DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE PER 170 CICLI TERAPEUTICI (MEDIA 12,5) 9

10 LA NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE (NAD) La Deliberazione del Direttore Generale n. 58 del 8 gennaio 1998 costituiva il Gruppo Multidisciplinare per la Nutrizione artificiale domiciliare, in applicazione della Deliberazione n. 4127/97 della Regione Lazio, che poneva a regime il servizio già iniziato a titolo sperimentale dal 1993 (Del. n del 13/5/93 e successiva circolare Ass. Reg. Sanità n. 52 del 25/5/93 e Del. 7872/94) e di cui la nostra Azienda era stata tra i promotori. La Azienda ROMA C ha promosso a partire dal 1998 un coordinamento regionale delle èquipes NAD per la piena applicazione della Deliberazione regionale n del Nel 2004 Sono state svolte n. 6 riunioni dei Responsabili NAD delle altre ASL della Regione Lazio, convocate e coordinate dal Dirigente Responsabile della U.O. di Nutrizione Clinica. In data 12 luglio 2002 con Delibera n. 920 la Giunta della Regione Lazio ha approvato il "Regolamento per la nutrizione artificiale domiciliare" Tale regolamentazione porterà alla organizzazione di una rete territoriale della NAD. Con Determinazione n. 2 del 22/10/2003 il Direttore del Dipartimento Sociale ha costituito il Gruppo di lavoro previsto dalla Delibera stessa. A far parte di esso è stato chiamato il Dirigente Responsabile della U.O. di Nutrizione Clinica della nostra ASL La ASL ROMA/C ha ricostituito la propria Equipe NAD con Delibera del Direttore Generale n. 969 del 12/09/2003. Il Dirigente Responsabile della U.O. di Nutrizione Clinica coordina l'equipe stessa di cui fanno parte i Direttori dei Distretti, i Coordinatori dei Teams ospedalieri, i Farmacisti dell'ospedale S.Eugenio e dei Distretti, i rappresentanti dei Medici di Medicina Generale e dei Pediatri di Libera scelta, il Dirigente del Servizio Infermieristico. E' stata data così applicazione a quanto disposto dalla Delibera G.R. n. 920 citata. Il Servizio ha trasformato nel 2006 il contratto di collaborazione professionale della Dietista in rapporto di dipendenza tramite l'utilizzo della graduatoria attiva presso l'azienda Ospedaliera Policlinico Tor Vergata. Si è assistito ad un aumento del numero dei nuovi pazienti entrati in trattamento rispetto all'anno 2005 (+28%). Identificazione della domanda: La previsione secondo i registri nazionali della Società Italiana di Nutrizione Parenterale ed Enterale (Registri S.I.N.P.E.) è di circa 180 cittadini in trattamento ogni milione di abitanti. Nel 2006 la U.O: di Nutrizione Clinica ha trattato 127 pazienti per complessivi giorni di trattamento totali. Il Servizio ha natura transmurale poiché si avvale dell'intervento dei Centri di Assistenza Domiciliare (C.A.D.) dei Distretti Sanitari e dei Medici di Base (M.B.), nonché interdipartimentale poiché collabora strettamente con il Dipartimento del Farmaco 10

11 PRODOTTI E RISULTATI 118 PAZIENTI SEGNALATI COME CANDIDATI ALLA NAD 63 NUOVI PAZIENTI AMMESSI AL TRATTAMENTO (+31% RISPETTO AL 2007 E IL 53% DELLE PROPOSTE) 138 PAZIENTI TRATTATI DURANTE L'ANNO, DI CUI 74 (53%) RESIDENTI IN ALTRE ASL DELLA REGIONE. 123 PAZIENTI IN NUTRIZIONE ENTERALE (NED) (56% AFFETTI DA ESITI DI CEREBROPATIA VASCOLARE O DEMENZA CON IMPOSSIBILITA' ALLA NORMALE ALIMENTAZIONE) E 17 IN NUTRIZIONE PARENTERALE (NPD) (70% CON NEOPLASIE DELL'APPARATO DIGERENTE E 30% CON INTESTINO CORTO O MAL. INFIAMMATORIA CRONICA INTESTINALE) GIORNI DI TRATTAMENTO EFFETTIVI (+14% RISPETTO AL 2005, ESCLUSI I PERIODI DI RICOVERO), PARAGONABILE AD UNA UNITA' DI DEGENZA A DOMICILIO DI 83 POSTI LETTO CON INDICE DI ROTAZIONE AL 100% I GIORNI DI TRATTAMENTO DEI PAZIENTI NON RESIDENTI NELLA ASL RM/C (59,2% DEL TOTALE) 70 I PAZIENTI RESIDENTI NELLA ASL RM/C E SEGUITI DA ALTRE UNITA' OPERATIVE DI NUTRIZIONE ARTIFICIALE DOMICILIARE 11

12 LINEE DI RICERCA SCIENTIFICA ED ATTIVITA' DIDATTICA TIROCINIO DEL DIPLOMA UNIVERSITARIO DI DIETISTA (Campus Biomedico di Roma) - Il Dr. Sandri ha assolto al compito di tutor delle 12 allieve che hanno svolto il tirocinio presso l'unità Operativa per un complessivo orario di 240 ore (20 ore/settimana per 12 settimane per ogni allieva) Il Dr. Sandri ha partecipato ad una seduta di tesi di Laurea. DOCENZA IN MEDICINA INTERNA AL CORSO PER INFERMIERI PROFESSIONALI DELLA II UNIVERSITA' DI ROMA "TOR VERGATA" Il Dr. G.M. Giorgetti ha tenuto il corso per un totale di 30 ore. 12

13 RAPPORTI DI COLLABORAZIONE E CONVENZIONI II Università di Roma "Tor Vergata" - vedi attività didattica Università Campus Biomedico - vedi attività didattica Fondazione S.Lucia IRCCS- La U.O. di Nutrizione Clinica esegue prestazioni di impianto delle gastrostomia perendoscopiche percutanee (PEG) per i degenti della Fondazione. Ospedale Israelitico - E' stata rinnovata la convenzione per consulenze di nutrizione artificiale ai pazienti ricoverati in Hospice o in assistenza domiciliare. COMMISSIONI E GRUPPI DI LAVORO PRESSO ISTITUZIONI Regione Lazio - Il Dirigente Responsabile della U.O. di Nutrizione Clinica, componente del Gruppo di Lavoro per la Nutrizione Artificiale Domiciliare (Decreto n. 2/DS del 22/10/2003 della Regione Lazio previsto dal punto 7 della Delibera di G.R. n. 920/2002), ha partecipato a 2 riunioni del Gruppo di Lavoro che si sono svolte presso l'assessorato della Salute. Il medesimo Dirigente è stato nominato con Decreto n. DS del 22/07/2006 componente del Gruppo di Lavoro per la Celiachia COLLABORAZIONE ED ACCREDITAMENTO CON L'ASSOCIAZIONE ITALIANA CELIACHIA (A.I.C.). L'A.I.C. rappresenta e tutela le persone affette da celiachia. Il Servizio di Nutrizione Clinica è uno dei 4 accreditati nella Regione Lazio dall'associazione Italiana celiachia. E Responsabile del Servizio è dal 1998 consulente scientifico della sezione laziale dell'associazione stessa. Con tale funzione nel 2008ha partecipato a norma dello Statuto alle riunioni del Consiglio direttivo dell'associazione ed alle Assemblee dei Soci di Roma e delle Province. Ha tenuto lezioni a Corsi accreditati ECM per Medici organizzati dall'associazione. 13