ATTUAZIONE DELLE POLITICHE DI WELFARE PER LA X LEGISLATURA: ATTIVITA ESPLETATE DALL ASL IN FAVORE DEL CITTADINO FRAGILE

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1 1 COINVOLGIMENTO DEI MMG E DEI PdF NELL ATTUAZIONE DELLE POLITICHE DI WELFARE PER LA X LEGISLATURA: ATTIVITA ESPLETATE DALL ASL IN FAVORE DEL CITTADINO FRAGILE DOCUMENTO DI SINTESI DELLE AZIONI MESSE IN CAMPO DA PARTE DELL'ASL A cura del - Dipartimento ASSI - Dipartimento Cure Primarie e Continuità Assistenziale Dicembre 2014

2 2 PREMESSA Obiettivo del documento: Coinvolgimento dei MMG e PdF nelle politiche di Welfare Azioni: 1) Informazione ai MMG e PdF sulle competenze dell ASL in materia di paziente fragile tramite: a. Predisposizione di documento sintetico in cui è indicato quello che l ASL fa e le modalità di accesso b. Invio a tutti i MMG e PdF del Documento c. Pubblicazione sul sito internet dell ASL nell area dedicata ai MMG/PdF 2) Coinvolgimento dei MMG/PdF in eventi formativi/informativi: 1 evento già effettuato il sul GAP (Gioco d azzardo patologico) ed altri programmati per il ) Coinvolgimento dei MMG/PDF in progetti mirati relativi nell aree d intervento sottoindicate Modalità di accesso Sportello Unico del Welfare (SUW) Il SUW rappresenta la porta d accesso al sistema dei servizi della rete che accoglie la domanda del cittadino anche indifferenziata, incompleta, multiproblematica, in un passaggio fondamentale dalla logica dell accesso per competenza alla logica dell accoglienza del bisogno portato dalla persona. Il SUW risulta il punto unico di riferimento per l informazione e l orientamento alla rete dei servizi a disposizione dei cittadini per evitare la dispersione e la frammentazione della domanda e facilitare la lettura integrata dei bisogni. AREE DI ATTIVITA Area della fragilità Il modello di Welfare delineato da Regione Lombardia ha favorito nell ASL di Lodi lo sviluppo di un nuovo modello organizzativo, basato sulla centralità del bisogno e della persona, che prevede, in particolare, due grandi aree di intervento: - maggiore semplificazione e trasparenza nei percorsi di accesso alla rete dei servizi socio-sanitari, applicando criteri di accesso condivisi a livello regionale - un integrazione degli interventi della rete socio-sanitaria e sociale, condividendo con i Comuni modalità operative, strumenti di lavoro e risorse. Partendo da queste premesse, il nuovo modello di Welfare si propone di garantire una reale presa in carico di soggetti non autosufficienti, disabili gravi-gravissimi, di soggetti in condizioni di terminalità, oncologici e non oncologici, e risulta fortemente basato sulla Valutazione Multidimensionale (VMD) dei bisogni anche inespressi. Tale metodo di lavoro, integrato e multiprofessionale, permette la presa in carico dell utente e della sua famiglia attraverso una valutazione complessiva, omogenea e contestualizzata, in tale modo per ogni soggetto è possibile tracciare un Profilo di salute ed elaborare un Progetto di Cura e di Assistenza Individualizzato.

3 3 La Valutazione Multidimensionale, effettuata, nella nostra ASL da tre professionisti diversi, consente di garantire una lettura integrata dei bisogni del paziente e della sua famiglia, utilizzando l esito della valutazione stessa oltre che per l attivazione di servizi territoriali anche quale documentazione specialistica di Ente Pubblico finalizzata al riconoscimento/ aggravamento dello stato di Invalidità Civile. Le persone valutate per ADI possono o essere istanti o essere invalidi senza indennità di accompagnamento o non avere ancora avviato il percorso di riconoscimento. L equipe multidisciplinare individua i destinatari per i quali redige specifica relazione clinicofunzionale che è ritenuta parte integrante della documentazione agli atti ai fini dell accertamento/aggravamento degli stati di Invalidità Civile. In tal modo si riducono i tempi per il completamento dell istruttoria e si riduce il disagio del cittadino e della sua famiglia, realizzando concretamente una presa in carico globale ed efficace della persona fragile. La visita domiciliare risulta fondamentale per la elaborazione di un Progetto di Cura e di Assistenza Individualizzato oltre che la prescrizione di protesi ed ausili, soprattutto di quelli necessari in ambito domiciliare. Continuità delle cure. L ASL di Lodi, attraverso il Centro per l Assistenza Domiciliare (CeAD ASL/Comuni delibera n.70 del ) è in grado di garantire passaggi organizzati da un setting di cura ad un altro per i cittadini fragili, soprattutto anziani e disabili. Richiamando il Protocollo Dimissioni Protette: dall ospedale al territorio per la continuità di cura, al CeAD pervengono tutte le richieste di ADI per i soggetti per i quali è necessario garantire il proseguimento delle cure, attraverso l elaborazione di un Progetto di cura e di Assistenza Individualizzato quale esito di una VMD a domicilio da parte delle equipe multiprofessionali. Inoltre tra le iniziative più significative riguardanti il nuovo modello di Welfare si richiama: -Assistenza Domiciliare Integrata per pazienti terminali (ADI Cure Palliative): il modello organizzativo si è sviluppato ulteriormente nell ambito della presa in carico di soggetti particolarmente fragili, terminali, oncologici e non, attraverso la messa in rete delle Unità d offerta del territorio per le Cure Palliative. A tale proposito si richiama l istituzione del Dipartimento Interaziendale Funzionale per le Cure Palliative (DIPC delibera n.138 del ) che, attraverso una stretta sinergia ASL /AO garantisce l operatività della rete locale di Cure Palliative. Nell ambito del DICP si è condiviso la modalità di presa in carico del paziente e della sua famiglia a seguito della VMD e la definizione del Progetto di cura e di Assistenza Individualizzato. Per quanto riguarda la richiesta di ADI Cure Palliative da parte dei

4 4 MMG/PDF, ai fini di favorire la tempestività di risposta, si è concordato di ridurre i tempi di presa in carico da parte dell Ente Gestore rispetto ai tempi previsti dalla normativa regionale in tema di accreditamento. Per il miglioramento qualitativo di tale attività il modello organizzativo prevede anche l invio ai Medici di Continuità Assistenziale dell elenco aggiornato dei pazienti in ADI, con particolare riferimento dei pazienti in Cure Palliative, affinché sia data particolare attenzione in caso di emergenza. Gravi e gravissime disabilità: DGR 740/2013 Approvazione del programma operativo regionale in materia di gravi e gravissime disabilità di cui al Fondo Nazionale per le Non Autosufficienze anno 2013 ed alla DGR , n 590. Determinazioni Conseguenti. Si concretizza nell attivazione di varie misure di intervento: A) contributo economico (1000 euro) alla famiglia che assiste a domicilio persone con disabilità gravissime e nell attivazione di interventi di carattere assistenziale, tutelare e/o educativo, atti a garantire la permanenza a domicilio e nel proprio contesto di vita delle persone in condizione di dipendenza vitale e che necessitano di assistenza continua nelle 24 ore. In particolare è rivolto a: a) persone di qualsiasi età affette da malattie del motoneurone, ivi compresa la SLA, con livello di deficit grave/completo b) persone di qualsiasi età in Stato Vegetativo che consegue a coma indotto da gravi cerebrolesioni acquisite. c) persone con età inferiori a 65 anni con altre patologie che comportano la dipendenza vitale e la necessità di assistenza continua nell arco delle 24/ore. Operativamente gli interessati devono inoltrare domanda al CeAD che, attraverso la VMD con equipe integrata ASL/Comune, garantisce una presa in carico della persona e della sua famiglia con monitoraggio periodico dei bisogni. La richiesta può arrivare al CeAD su segnalazione dell interessato/famigliare, SUW, Servizi Sociali, Servizi ASL, MMG/PDF, Associazionismo. Qualora la persona non fosse in possesso dei requisiti per accedere a tale contributo, il paziente e la sua famiglia sono ugualmente preso in carico dall equipe ASL/Comune sia attivando risposte alternative sia attraverso il monitoraggio periodico dei bisogni della persona/famiglia. Il Case Manager mantiene contatti con la famiglia e il MMG per verifica e monitoraggio della situazione. B) interventi a favore delle persone con disabilità grave e per anziani non autosufficienti. Si concretizza in interventi di carattere sociale di sostegno e supporto alla persona ed alla sua famiglia per garantire una piena possibilità di permanenza della persona non autosufficiente al proprio domicilio e nel suo contesto di vita. Le attività sono di aiuto

5 5 domestico finalizzati all igiene ed al confort dell ambiente, di socializzazione, di interventi complementari al Servizio di Assistenza Domiciliare (SAD), di sostegno per periodi di sollievo dei familiari che accudiscono alle persone non autosufficienti. Le segnalazioni delle richieste pervengono al CeAD dove si provvede alla validazione documentale da parte di personale integrato Comuni/ASL. Sostegno della famiglia: DGR 856/2013 Interventi a sostegno della famiglia e dei suoi componenti fragili ai sensi della DGR116/ Primo provvedimento attuativo : In tale provvedimento si prevedono le seguenti iniziative: 1) RSA e RSD aperta : è rivolta a persone di norma anziane affette da Demenza/Alzheimer e prevede interventi e prestazioni a sostegno della persona/famiglia al domicilio o presso le suddette Strutture. Tali interventi ricomprendono: addestramento dell assistente/badante della persona o del familiare accudente, interventi tutelari a domicilio, assistenza di base, interventi infermieristici/riabilitativi non ricompresi dall ADI. Tale iniziativa intende considerare le RSA e le RSD ambiti di offerta qualificata per la tipologia di utenza affetta da Demenza/patologie psicogeriatriche in condizione di fragilità familiare e sociale. I MMG sono stati invitati a segnalare le situazioni rientranti nel target indicato dalla DGR al CeAD. 2) Residenzialità leggera : è rivolta a persone fragili anziani e disabili, in condizioni di parziale autosufficienza e di fragilità che vivono presso le Case Albergo o presso i Mini Alloggi Protetti. Tale iniziativa prevede un contributo economico per il pagamento della retta pari a 12,00 euro/die. Area Consultoriale I Consultori rappresentano il luogo in cui la famiglia che presenta fragilità connesse all espletamento del ruolo genitoriale e alle relazioni può trovare aiuto. Tale ruolo si affianca a quelle ormai storiche relative alla tutela della salute della donna e della famiglia nelle diverse fasi della vita. Le progettualità attivate in tale area da regione Lombardia a sostegno della gravidanza e della genitorialità Nasko, Cresco, SOStengo e le indicazioni riportate nel nuovo tariffario delle prestazioni erogabili presso i Consultori, confermano tale ruolo. In particolare il fondo Nasko è finalizzato ad aiutare le donne che chiedono di interrompere la gravidanza per motivi economici, a modificare la propria decisione, inserendosi così a pieno titolo nel percorso previsto dalla Legge 194 a tutela della maternità e per la regolazione dell Interruzione Volontaria di Gravidanza. Non è un fondo cui la donna possa accedere su propria richiesta, ma la proposta è fatta dagli operatori

6 6 che effettuano il colloquio sociale previsto nel caso di richieste di IVG, in presenza dei requisiti richiesti. Il fondo Cresco, attivato nell ambito delle iniziative correlate ad Expo 2015, è volto al sostegno della sana e corretta alimentazione e alla promozione dell allattamento materno, vi si accede formulando specifica domanda. Il fondo Sostengo prevede la possibilità di un contributo a genitori separati finalizzato al mantenimento del proprio ruolo genitoriale, vi si accede su richiesta. In ambito sanitario proseguono la presa in carico della gravidanza fisiologica e la possibilità di rivolgersi al ginecologo per quanto concerne la contraccezione, anche di emergenza e controlli periodici, dall adolescenza alla menopausa. Particolare attenzione è rivolta alla gravidanza nelle giovani e giovanissime cui viene proposto un percorso di consulenza educativa/psicologica ed alla contraccezione. L accesso è diretto, non richiede impegnativa, il ticket è richiesto nei casi previsti dalla normativa relativa alla specialistica ambulatoriale. Il puerperio e il primo anno di vita trovano nello Spazio allattamento e crescita momenti di consulenza individuale e controlli della crescita fino al primo anno di vita del bambino, con possibilità di consulenze educative/psicologiche e incontri di gruppo. Tutte le attività sono ad accesso spontaneo, non richiedono impegnativa, sono esenti da partecipazione alla spesa ed erogabili nei limiti dei tetti previsti dal tariffario. Particolare attenzione viene rivolta alle situazioni di conflittualità: è possibile accedere, previo colloquio sociale, ad una consulenza legale gratuita per problematiche connesse al diritto di famiglia. In Consultorio operano Mediatori Famigliari con l obiettivo di aiutare i genitori, sposati e non, che stanno affrontando una separazione, a raggiungere accordi condivisi. Sono stati attivati Gruppi di Parola rivolti ai bambini che stanno vivendo una separazione per aiutarli mettere in parole la loro esperienza, i loro vissuti ed emozioni utilizzando il gruppo come risorsa. Il Consultorio fa parte della Rete Antiviolenza e collabora, se opportuno, con il Centro Antiviolenza che ne è il fulcro. Infine è tuttora attivo il Centro Adozioni che nel rispetto della normativa nazionale e regionale svolge attività di informazione, formazione, valutazione sostegno in tale ambito. Area Disabilità Il Servizio Disabilità, Emarginazione ed Integrazione Sociale offre un percorso finalizzato a promuovere la qualità della vita della persona disabile tramite la valutazione multidisciplinare, l orientamento per l accesso alla rete dei servizi e delle risorse territoriali, le informazioni e le consulenze in merito alle opportunità previsti dalla legislazione vigente.

7 7 Attività espletate: 1) COLLEGIO DI ACCERTAMENTO PER L ALUNNO IN SITUAZIONE DI HANDICAP. Il Collegio, composto da un Neuropsichiatria Infantile, uno Psicologo e un Assistente Sociale, valuta, accerta e certifica gli alunni, residenti sul territorio dell`asl, in condizione di handicap ai fini dell`integrazione scolastica. La domanda di accertamento deve essere formulata dal genitore/tutore dell`alunno, e corredata da opportuna documentazione clinica, entro e non oltre la data del 15 Maggio. 2) ORIENTAMENTO SCOLASTICO GUIDATO Destinatari delle azioni di orientamento scolastico guidato, a cura del servizio disabilità dell'asl, sono gli alunni con disabilità beneficiari degli interventi previsti dalla L.104/92: sostegno didattico e/o assistenza educativa fornita dall Ente Locale nel contesto scolastico, i quali necessitino di un aiuto nella scelta del percorso formativo-educativo al termine della scuola secondaria di I grado 3) APPLICAZIONE della: - DGR 856/2013 Interventi e prestazioni sociosanitarie di residenzialità di tipo continuativo per minori con gravissima disabilità. Strumento: voucher mensile corrispondente a 115 euro pro die. L accesso alla misura deve coinvolgere il Medico di Medicina Generale/Pediatra di Famiglia, e altri soggetti con particolare riferimento al Comune per i profili di rilievo sociale (es. Assistente Sociale) e all Azienda Ospedaliera per i profili di rilievo specialistico (es. Neuropsichiatria Infantile). L equipe multidimensionale redige il progetto individuale e trasmette l esito della valutazione al Medico di Medicina Generale/Pediatra di Famiglia. - DGR n. 392/2013 Attivazione di interventi a sostegno delle famiglie con la presenza di persone con disabilità, con particolare riguardo ai disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico : offre alle famiglie con soggetti affetti da una patologia dello spettro autistico un modello strutturato di interventi in funzione delle necessità della persona. - Legge 104/92 art. 27 Contributo per la modifica degli strumenti di guida a favore di persone disabili titolari di patenti speciali.contributo pari al 20% per le spese sostenute per modificare gli strumenti di guida. L agevolazione è riservata ai titolari di patente A, B o C speciale che per ridotte o impedite capacità motorie siano costretti ad adattare l auto per poterla condurre in sicurezza. - Legge regionale 6 dicembre 1999 n. 23, definisce le modalità di erogazione dei contributi per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati con l obiettivo di migliorare la qualità della vita delle persone con disabilità attraverso l utilizzo di tali strumenti. Beneficiari: tutte le persone disabili che vivono da sole o in famiglia senza alcun limite di età e persone con DSA (L. r. 2 febbraio 2010, n. 4), con l obiettivo di facilitare i percorsi didattici e favorire lo studio a domicilio.

8 8 Area Dipendenze Per le tradizionali patologie legate alla dipendenze da sostanze, il sistema d intervento territoriale, formato dai Ser.T., le Comunità Terapeutiche ed i gruppi di volontariato (ACAT, AA, ecc.), è descritto in modo puntuale sul sito dell ASL di Lodi Aree tematiche Portale Dipendenze. All interno dei Ser.T. vengono trattate nuove dipendenze cosiddette dipendenza senza sostanza. Un particolare esempio è la PRESA IN CARICO AMBULATORIALE DELLE PERSONE AFFETTE DA GIOCO D AZZARDO PATOLOGICO. Le ASL hanno coordinato due azioni: Azione 1: riguarda momenti di sensibilizzazione ed informazione di vari target mediante l organizzazione di interventi di prevenzione specifici in contesti scolastici, nel mondo del lavoro e presso gli ambiti di aggregazione. Si è prevista l'organizzazione di interventi di sensibilizzazione per la diffusione e la conoscenza del fenomeno anche ai Colleghi MMG e PDF ed il seminario si è tenuto in data 4/11/2014. Azione 2: Accoglienza, presa in carico e cura dei soggetti affetti da gioco d azzardo patologico. Gli interventi si concretizzano attraverso percorsi psicodiagnostici, consulenza sanitaria, trattamenti psicologici individuali e/o di gruppo e tutoraggio economico. Il coinvolgimento dei MMG nei percorsi di informazione e sensibilizzazione relativi al GAP, risulta strategico nel raggiungimento di obiettivi come: - promuovere la collaborazione con i Servizi specialistici Ser.T. - promuovere percorsi facilitanti la diagnosi precoce - approfondire la conoscenza di strategie idonee alla promozione di stili di vita sani - prevenzione di comportamenti a rischio legati al GAP Il Piano d azione completo sul Gioco d Azzardo Patologico (GAP) è reperibile nella sezione dedicata sul Portale Dipendenze (www. asl. lodi.it).

9 9 Allegato Riferimenti utili Sportello Unico del Welfare: tel Area Fragilità: -Assistenza Domiciliare Integrata (ADI e ADI cure Palliative): tel Continuità di Cura/Dimissioni protette (CeAD): Area Dipendenze: Il Servizio Territoriale per le dipendenze (Ser.T) è lo strumento operativo del sistema pubblico che si rivolge a tutte le persone con problemi di dipendenza patologica dalle più classiche come tossicodipendenza, alcooldipendenza, farmacodipendenza, alle forme più recenti come ad esempio, il gioco d azzardo. L accesso ai Ser.T. dell ASL di Lodi è libero e gratuito, da lunedì a venerdì. Le prestazioni relative alla dipendenza da tabacco sono a pagamento. Per quanto riguarda una prima accoglienza è gradita la prenotazione telefonica. Gli orari di apertura al pubblico sono riportati nello schema di seguito, e sono diversi per ciascuna sede Ser.T. CASALPUSTERLENGO Via Adda, 21 Tel Fax ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO dal lunedì al venerdì 7:30 13:00 13: LODI Via Pallavicino, 57 - tel fax ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO dal lunedì al venerdì: 8:00 13:00 13:30 16:30 chiusura il giovedì pomeriggio S. ANGELO LODIGIANO Via Donizetti, 4 Tel Fax ORARI DI APERTURA AL PUBBLICO dal lunedì al venerdì 8:00 13:00 13:30 16:30 chiusura il martedì pomeriggio al pubblico L orario di distribuzione dei farmaci sostitutivi non coincide con quello di apertura dei servizi. Per avere informazioni puntuali si invita a consultare il sito dell ASL di Lodi Aree Tematiche - Dipendenze Lodi: www. asl.lodi.it Area Disabilità: 1. Attività di valutazione multidisciplinare a favore di persone con disabilità Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore al: Distretto Socio Sanitario dell Alto Lodigiano - sede di Lodi: tel sede di Sant Angelo Lodigiano: tel

10 10 Distretto Socio Sanitario del Basso Lodigiano - sede di Casalpusterlengo: tel Collegio di accertamento dell alunno in situazione di disabilità ai fini dell integrazione scolastica. Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore al tel Orientamento scolastico guidato in favore degli alunni disabili. Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore al tel Legge 104/92 art. 27 Contributo per la modifica degli strumenti di guida a favore di persone disabili titolari di patenti speciali. La domanda va presentata dal lunedì al venerdì dalle 9 alle 12 presso: - Segreteria del Dipartimento ASSI, Piazza Ospitale, 10 (padiglione Tansini) Lodi - Tel Segreteria del Distretto Socio Sanitario dell Alto Lodigiano Sede di Sant Angelo Lodigiano-Largo Santa Maria, 10 (Villa Cortese) - Tel Segreteria del Distretto Socio Sanitario del Basso Lodigiano Sede di Casalpusterlengo-Via Crema, 15 - Tel La domanda può essere presentata anche attraverso raccomandata con ricevuta di ritorno al seguente indirizzo: ASL Lodi - Dipartimento ASSI -Piazza Ospitale, 10, Lodi 5. Legge 23/99 n. 4 commi 4 e 5 Contributo per l acquisto di strumenti tecnologicamente avanzati a favore di famiglie di persone con disabilità e del singolo soggetto disabile Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi dal lunedì al venerdì dalle ore 10 alle ore 12 al: Distretto Socio Sanitario dell Alto Lodigiano - sede di Lodi: tel sede di Sant Angelo Lodigiano: tel Distretto Socio Sanitario del Basso Lodigiano - sede di Casalpusterlengo: tel DGR n. 392/2013 Attivazione di interventi a sostegno delle famiglie con la presenza di persone con disabilità, con particolare riguardo ai disturbi pervasivi dello sviluppo e dello spettro autistico. Per chiarimenti ed informazioni rivolgersi dal lunedì al venerdì dalle ore 9 alle ore 12 allo Sportello del Welfare o al Servizio Disabilità Tel Area Consultoriale Mail: consultorio.familiare@asl.lodi.it Responsabile Attività ginecologica ostetrica allattamento materno Sede di Lodi Sede di S.Angelo Sede di Codogno Area psicosocioeducativa, delle relazioni familiari e genitoriali e della conflittualità Sede di Lodi Assistenti Sociali: tel Psicologi: tel Educatori professionali: tel Sede di S.Angelo Assistente Sociale: tel Psicologa: tel Educatore professionale: tel Sede di Codogno Assistente Sociale: tel Psicologi: tel Educatore professionale: tel Mediazione Familiare: tel