UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI ROMA TOR VERGATA FACOLTA DI MEDICINA E CHIRURGIA CORSI DI LAUREA IN INFERMIERISTICA Presidente Prof. Augusto PANÀ Sede San Raffaele Velletri TITOLO TESI LE SCALE DI VALUTAZIONE DEL DOLORE NELL ADULTO: STUDIO SULLA PERCEZIONE E CERTIFICAZIONE CON DIVERSE SCALE VALIDATE. RELATORE ALESII ANNALISA: RELATORE STUDENTE FEDE FEDERICA MATRICOLA BARBATO NICOLA ANNO ACCADEMICO 2010/2011

2 Arriva un momento nella vita in cui non rimane altro da fare che percorrere la propria strada fino in fondo. Quello è il momento d'inseguire i propri sogni, quello è il momento di prendere il largo, forti delle proprie convinzioni. (Sergio Bambaren) A chi mi ha donato la Vita e ha sostenuto ogni mio passo giorno dopo giorno! Grazie spiga di grano!!!

3 RINGRAZIAMENTI Non pensavo di riuscire a scrivere queste poche righe invece ci sono riuscita ma quanti grazie...già già perché le cose non si fanno soli ma Grazie ad Anna Rita Pistilli e Nicoletta Barbato, con voi due ho capito che i veri amici non dicono sempre hai ragione!, sono veri amici coloro che ti fanno vedere quando sbagli, quando stai per cadere quando hai bisogno di qualcuno che ti rialzi, grazie delle risate, delle difficoltà superate insieme senza voltarci mai le spalle, la fiducia alla base di tutto! Grazie a Federica Spinetti, per aver creduto nelle mie capacità e per quest ultimo anno in cui abbiamo collaborato in questo percorso tanto difficile ma tanto soddisfacente, quando si lavora insieme stai sicura che il lavoro è migliore e quando impari a dire pure la tua senza aver paura di perdere chi hai davanti, è il momento giusto che hai capito chi sono i veri amici!. Grazie a Zia Katia, finalmente ho trovato l inizio della mia strada e questo anche grazie a te che mi hai scossa quando volevo lasciare tutto, sei entrata nella mia vita nel momento più buio della vita in silenzio, passo dopo passo abbiamo cominciato a camminare nel percorso della vita, mi hai insegnato che la propria strada è fatta di salite e discese ma quando hai la certezza che hai una persona accanto che ti sorregge, bhe si può scalare anche la più alta montagna al mondo, non so se il mio futuro ti piacerà ma so che potrò contare sempre sulla tua presenza anche contraria, ti ringrazia anche il bel mio omone lassù sai?!?!?. Grazie Francy, pensavi di non trovarti tra queste righe invece eccoti qua, il mio grazie è per avermi insegnato cos è il coraggio di vivere, per la seconda volta supererai la nostra bestia, non puoi lasciarmi pure tu eh!...non far scherzi!!!...! non sai quante volte avrei voluto io stare al tuo posto per non vedere quegli occhi impauriti ma sorridenti a tutti perché noi siamo le forti e nessuno deve vedere la nostra fragilità!. Grazie Zia Vanda e Zio Franco che con l amicizia stretta con i miei genitori mi hanno insegnato il valore e l importanza della famiglia, sempre uniti per un solo scopo la gioia della famiglia, grazie per aver sostenuto mamma in un momento così difficile, grazie per aver scalato insieme a lei montagne e fiumi anche solo per averla sostenuta nel momento di un difficile no o è finita!...questa è la vera amicizia! Grazie a tutte le Suore Apostoline per avermi insegnato ad amare il prossimo e a donare quel poco che ho dentro di me agli altri.

4 Grazie Suor Marina per i tuoi silenzi, mi hanno detto più di mille parole. Grazie per aver suonato insieme a me e farmi vivere anche se per poco le mie paure!. Grazie Corrado, fratellone mio, che con grida, risate, e silenzi abbiamo percorso tanti anni insieme questo percorso chiamato vita non abbiamo parlato ma spesso i silenzi dicono più di mille parole!...anzi spesso il silenzio secondo me è il linguaggio migliore. Basterebbe saperlo usarlo tu sai farlo, io piano piano imparerò!. Grazie Suor Debora, mi hai fatto scoprire che essere se stessi è la chiave giusta per aprire la porta della libertà quella libertà che ti porterà a l eterna felicità e serenità!. Tutto è, tutto è, tutto è una salita mantieni la fede, mantieni la tua fede. Mi dispiace averti delusa!...grazie per la durezza dei tuoi occhi hanno creato forse quella corazza che ora tiro fuori!. Ti ho fatto tanto stancare ultimamente lo so, ma la paura di far male ad una persona a te cara al cuore picchia dentro e non ti lascia mai!. Grazie per la tua riservatezza, nel nostro cammino è proprio questo il bello i venti non sanno nulla! Grazie Chiara Pippi, quante notti passate sul divano a ripetere, e tu lì pronta ad ascoltarmi, quante lacrime mi hai asciugato per un mio esame andato male, e tu lì pronta ad asciugarle senza mai pretendere niente indietro. Grazie sorelli!. In questo ultimo periodo ti ho lasciata tanto sola per dedicare tutte le mie forze alla tesi ma soprattutto per la mia scelta futura, spero un giorno tu mi perdonerai, spero capirai un giorno che la cosa più difficile nella propria vita è accettare il proprio destino e affidarsi totalmente al Cielo!. Grazie per avermi fatta sentire unica, per essere stata spalla nel momento in cui non riuscivo a camminare, occhi quando non riuscivo a vedere la realtà, orecchie quando non volevo sentire ciò che fa male!. Grazie a tutta la mia famiglia che hanno avuto la pazienza di sopportarmi in questi tre anni caratterizzati da euforia, risate, grida, isterismo, salite e discese, un grazie speciale a Zio Bizio, il mio secondo papà, stato sempre pronto a proteggermi, ascoltarmi e sostenermi e a dirmi Amore de zio con gli occhi lucidi in braccio anche quando non riusciva nemmeno ad alzarsi! Sei un grande uomo e non permettere a nessuno di dire il contrario, a Zia Sabrina che mi ha trasmesso l importanza di credere nei propri sogni e lottare, lottare fino alla fine per ottenere la meta, cambiare, spostare, sorridere ma fallo anche tu non arrenderti!... Grazia al Dottor Nicola Barbato, ha creduto in me e questo non lo dimenticherò mai, mi ha trasmesso l amore per questa professione tanto difficile ma meritevole di essere percorsa. Essere infermieri non è svolgere il proprio lavoro otto ore a servizio, essere infermieri è uno stile di vita da adottare nella quotidianità!. Inoltre grazie Dottore per

5 avermi preso la mano quando ero nel baratro con durezza e determinazione, grazie per avermi donato tanta fiducia quest anno non lo dimenticherò, rimarrà sempre nel mio cuore!. Le auguro tutta la gioia che il cielo può donargli. Dio la benedica!... Rimanga sempre il mio mentore!. Grazie ad Annalisa Alesii, pensavo di non farcela a percorrere fino in fondo tale percorso, è più semplice tirarsi indietro!, e ora non pensavo di riuscire a scrivere a te queste righe!. Prima di tutto grazie per avermi fatto amare il cielo, per avermi fatto accettare una cosa tanto brutta ma che ha dato pace ad un Grande Uomo che rimarrà nel mio cuore per sempre, perché io sono il suo cuore, grazie per aver camminato affianco a me in questa grande avventura dove mi hai fatto scoprire l importanza e le basi dell amicizia, sincerità, fiducia e razionalità, a volte persa!. Sei una persona fantastica e ogni giorno che vedi il nero, chiudi gli occhi e immagina un arcobaleno pieno di colori che il cielo ti dona per farti sentire bene!. Ogni giorno è un giorno nuovo Ieri è storia, domani un mistero ma oggi è un dono, per questo si chiama presente! Mi dispiace non esser riuscita a darti le stesse cose, a non esser stata quella roccia dove forse potevi appoggiarti, sei una grande persona!!!. Riesco quasi a vederlo quel sogno che sto facendo ma c è una voce dentro la mia testa che dice non lo raggiungerai mai ogni passo che sto facendo ogni mossa che faccio si sente persa senza alcuna direzione, non importa quanto velocemente ci arriverò non importa cosa mi sta aspettando dall'altra parte, ma devo continuare a provare devo continuare a tenere la testa e le spalle alte. Alza quelle spalle!!!...alzale insieme a me! Grazie Enzo l idea di prendere questa laurea è stata la tua, hai sempre notato la voglia che ho di donarmi agli altri, grazie per esser stato nel bene e nel male vicino a mamma, abbi cura sempre di lei sempre, si merita solo felicità, rispetto, amore, gratitudine. Non so se una donna come lei esiste, ha superato ogni montagna, ora comincia ad essere stanca sorreggila quando io non ci sono!. So che puoi farlo!. Grazie di tutto!. Grazie Papà che dal Cielo mi proteggi e mi sostieni, grazie per avermi donato la vita insieme a mamma e il sorriso. Grazie per avermi donato la voglia di donarmi agli altri nel mio piccolo. Fai il bene anche a chi ti fa del male non pretendere mai niente da nessuno tu fai la tua parte tendi sempre la mano anche quando non te la prendono tu tendila sempre di più non arrenderti e sorridi sempre a papà lo so non ti sei arreso, lo so papà, ora lo so, ti voglio bene!!!. Spero di non averti delusa pà Continua a guardarmi da lassù e a sorreggere sempre il tuo amore grande ormai tanto fragile Mogliema! e la

6 roccia più dura all esterno ma tanto fragile al suo interno Bella di Papà grande!!!, falle capire che qualsiasi scelta farò lei con mamma saranno sempre la mia vita Aspettami sulla nostra spiaggia, cammineremo, ti racconterò tutto papà e risentirò quella mano stretta alla mia che cerco di sentirla ogni giorno nelle persone che incontro Ricordati che quella nuotata ci sta aspettando, me l hai promesso la devi mantenere le promesse si mantengono e se non potrò vederti corri verso mamma quando sarà il suo momento e falla ridere, falla volare, sostienila come solo tu sai fare!!!. Grazie Very mia che sei riuscita a strapparmi una risata anche quando pensavo fosse impossibile, grazie per essere stata iperprotettiva nei miei confronti mi hai fatto sentire unica al mondo, grazie di ogni tuo sguardo, sorriso e silenzio condiviso insieme, qualsiasi scelta farò ricordati sempre tesoro mio che è frutto dell amore che mi avete trasmesso tutti voi, grazie per il dono di Samuele, spero di essere lo stesso per lui e ricordati Senza te, morirei, senza te scoppierei, senza te brucerei tutti i sogni miei. Sola senza di te che farei!!!. Qualunque cosa farò grazie piccolo angelo del mio cuore. Grazie Frido non ti sei mai dimenticato un mio esame e non è mai mancata la tua frase dai Fri che ce la fai!!, quanti sfoghi hai ascoltato nei nostri viaggi in macchina?, sei stato quel fratello che non ho mai avuto, unico, protettivo e capace di insegnarmi a vivere in un mondo tanto difficile!. Quest anno tanto difficile per te non sono riuscita a starti accanto quanto tu con me ma spero tu abbia capito quanto tengo a quel capoccione tanto duro ma con un cuore grande grande, prendimi sempre in braccio, stringimi sempre forte forte. Samuele il più grande dono che Dio poteva darmi, amore di zia spero di trasmetterti tutto quello che hanno trasmesso tutte queste grandi persone a me dovunque zia sarà, è bellissimo sapere che puoi contare su tante persone ma saper soprattutto che queste persone ti accettano per come sei e non per come verrebbero che tu fossi. E zia tua ci sarà sempre, per qualsiasi cosa ventiquattro ore su ventiquattro e ricordati sempre fai del bene anche a chi ti fa del male perché tu ne uscirai con un sorriso, l altro con pesantezza!... E arriviamo al più difficile e il più importante Grazie MAMMA questo traguardo è tutto per te, quante ne abbiamo passate insieme, lasciare una tesi a quattro esami dalla laurea perché non ero felice di quello che stavo facendo, e tu lì con il sorriso tra le labbra Fai quello che ti rende felice!. Grazie per avermi sostenuta in questo ultimo anno in cui era difficile anche dirmi Buongiorno!. Grazie per avermi donato insieme a papà la vita, dono troppo grande per essere sprecato. Spero di portare avanti la vita come voi avete fatto con me, spero di riuscire a vivere con

7 la tua stessa determinazione nel combattere in ciò in cui si crede. Ma spero soprattutto di trasmettere, a chiunque incontrerò, quei valori che mi avete trasmesso durante la mia infanzia, amore, rispetto e sostegno, le tre mura delle nostra casa. La quarta parete, il muro maestro, tu. Spero e prego di riuscire a trasmettere a tutte le persone che incontrerò nel mio percorso l amore e il sostegno che voi avete dato a me. Ricorda quello che ci hai insegnato insieme a papà a me e Veronica che la migliore arma nella vita è il sorriso, donamelo mamma mia., so che dentro il tuo cuore c è ancora tiralo fuori, meriti tanta gioia, prendila! e adesso è ora di camminare Grazie di cuori a tutti voi! Federica

8 Indice Introduzione: p.1 Capitolo 1: IL DOLORE.p.3 Tipologie:...p.7 Il dolore nei bambini:...p.11 Come curare il dolore nell adulto e nel bambino:.p.16 Dati epidemiologici:..p.31 Capitolo 2: VALUTAZIONE DEL DOLORE NELL ADULTO E NEL BAMBINO..p.33 Introduzione..p.33 Scale di valutazione:.....p.37 Scale di valutazione nell adulto:..p.41 Scale di valutazione nel bambino:...p.49 Capitolo 3: STUDI EFFETTUATI E RAPPRESENTAZIONE DEI RISULTATI CON L USO DI GRAFICI..p.51 Introduzione..p.51 Risultati grafici inerenti agli adulti.p.54 Risultati grafici inerenti ai bambini p.62 Aspetti riscontrati nella somministrazione dei questionari...p.67 Capitolo 4: PSICOLOGIA DEL DOLORE...p.69 Introduzione...p.69 Storia del dolore nella psicologia del Novecento. p.70 Psicologia del dolore cronico:...p.71 Capitolo 5: ANTROPOLOGIA DEL DOLORE:..p.77 Capitolo 6: IL DOLORE E LA BIOETICA:..p.79 Introduzione..p.79 Etica della terapia del dolore:..p.81 Dolore nel parto:...p.84 Dolore fetale:.p.85 Capitolo 7: IL DOLORE E L INFERMIERE..p.86 Introduzione..p.86 Assistenza infermieristica al dolore:...p.88

9 Accertamento infermieristico del dolore:..p.91 Diagnosi infermieristiche dl dolore:...p.92 L infermiere e il dolore in ambito pediatrico:...p.95 La relazione di ascolto: p.97 Il caso:...p.112 Capitolo 8: STORIA DI VITA E DI DOLORE RACCONTATA DALLE DOLCI PAROLE DI CHIARA M p.115 Conclusioni:..p.121 Sitografia:.p.123 Bibliografia:..p.125

10 Introduzione Nell assistenza sanitaria, un ruolo primario dei professionisti è quello di identificare il dolore, valutarne le caratteristiche, le cause e definire un piano per il suo trattamento che comprenda la prescrizione di farmaci e quant altro utile per alleviarlo. L infermiere è una figura cardine per attuare tutti questi processi di prevenzione e di cura del dolore; infatti ad esso debbono afferire le competenze di monitoraggio dello stato di sofferenza, di identificazione e rimozione di possibili comportamenti generanti dolore, di somministrazione dei trattamenti per il sollievo dal dolore e della valutazione della loro efficacia. Non ultimo si delinea un ruolo di educatore rivolto al paziente e alla famiglia capace di insegnare come affrontare e gestire le condizioni di sofferenza in ospedale ed ancor più a domicilio. Tutte le persone ed in particolare coloro che svolgono la professione infermieristica sono venuti a contatto con il dolore ed hanno visto persone soffrire, tuttavia vi è difficoltà a capire esattamente cos è il dolore che prova una persona e cosa si può fare. Coloro che sono preposti alla cura delle persone devono sapere che cos è il dolore e questo è possibile se hanno appreso le caratteristiche del dolore, acuto o cronico, in quali patologie si manifesta prevalentemente, come si manifesta, quali siano le sue differenziazioni tipiche, che si valuta, cioè quali siano le scale sia semantiche sia numeriche lo oggettivizzano, e quale prospettiva si debba assumere per affrontarlo e curare; curare non il dolore in sé, ma la persona che esprime la propria sofferenza in quel determinato luogo e con quelle risorse a disposizione. La presa in carico della persona affetta da dolore richiede una competenza complessa, dono non solo è importante l abilità tecnica per controllare il dolore quanto l osservazione e il senso di partecipazione al dolore altrui. Tra le varie definizioni di dolore quella più semplice è quella data da Margo McCaffery, un infermiere, il quale affermò il dolore è qualunque cosa la persona dice di essere, esistere, ogni qual volta la persona lo dice. In conclusione il dolore è un esperienza soggettiva che non può essere quantificata da chi non lo sta provando. Come nell adulto, anche in ambito pediatrico il dolore è un sintomo molto frequente in corso di malattia e, fra tutti, è quello che più pesa e impaurisce il bambino, oltre la famiglia. Eppure, fino a pochi anni fa, si pensava che il neonato e il bambino non provassero dolore con la stessa intensità dell adulto. 1

11 Oggi, grazie agli studi anatomofisiologici e comportamentali, sappiamo che fin dalla 23 a settimana di gestazione il sistema nervoso centrale è anatomicamente e funzionalmente competente per la nocicezione. Inoltre, a parità di stimolo doloroso, il neonato percepisce un dolore più intenso rispetto all adulto. Le evidenze ci dicono, inoltre, che stimoli dolorosi non trattati adeguatamente in età pediatrica hanno effetti importanti sulla prognosi attuale e futura del piccolo paziente. A livello clinico abbiamo a disposizione validi strumenti di misurazione del dolore per i bambini e adulti sia verbale sia preverbale e cure, farmacologiche e non, sicure ed efficaci. 2

12 CAPITOLO 1 IL DOLORE 1.1 Patogenesi del dolore L associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore: Una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata ad un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale. Il dolore è sempre un esperienza soggettiva. Ogni individuo apprende il significato di tale parola attraverso le esperienze correlate ad una lesione durante i primi anni di vita. Sicuramente si accompagna ad una componente somatica, ma ha anche carattere spiacevole, e perciò, ad una carica emozionale. Il dolore, in generale può avere caratteristiche di tipo acuto e/o cronico. Il dolore acuto è stato definito come un dolore ad inizio recente e probabile durata limitata. Esso generalmente ha una correlazione causale e temporale identificabile con un danno tissutale o con una malattia. Il dolore cronico al contrario viene definito come un dolore persistente per lunghi periodi di tempo generalmente persiste al di la del tempo di guarigione del danno e frequentemente può non avere una causa chiaramente identificabile. l infermiere deve costantemente tenere presente che il dolore acuto è un sintomo. Come tale esso generalmente segnala un danno tissutale attuale o incombente. Pertanto esso deve essere trattato solo se la causa che è alla sua base è nota, se vi è un piano diagnostico ben preciso o se tutte le possibili cause sono state escluse. Molti studi hanno dimostrato che il dolore acuto nel passato è stato trattato in maniera inefficace dando luogo ad una sofferenza inutile in pazienti che avevano subito un trauma, erano stati sottoposti ad intervento chirurgico o, semplicemente, dovevano partorire, erano affetti da alcune condizioni mediche dolorose o avevano un cancro. Le motivazioni per un trattamento inefficace sono svariate. Principalmente esse sono la conseguenza della mancanza di conoscenze e di capacità da parte dell'equipe addetta alle cure, e dei responsabili per l'organizzazione del sistema sanitario, inclusi gli organi di governo. Solo recentemente si è visto che vi è un'ampia variazione individuale nella quantità di dolore che si percepisce in risposta a un preciso stimolo. Vi è anche una grande differenza nelle risposte a particolari approcci terapeutici. Queste differenze sono in parte un risultato delle differenze genetiche interindividuali ma sono anche dovute a fattori di modulazione non fisiologici che fanno da contorno ad ogni condizione di dolore: l'ansia, la paura, il senso del controllo, il substrato etno-culturale e le precedenti esperienze dolorose individuali. 3

13 Il dolore inizia con una offesa alle strutture intertegumentali di qualche sistema o organo. Il danno tissutale provoca la liberazione di sostanze come gli ioni potassio, bradichinina (BK ) e serotonina (5-HT). La BK provoca l'attivazione dei recettori (meccanici-termici) delle fibre C. La 5-HT è responsabile delle reazioni di vasodilatazione ed edema, della risposta tripla descritta da Lewis. La BK attiva la cascata delle fosfolipasi A2- cicloossigenasi che sintetizza numerosi eicosanoidi (prostaglandine, prostacicline, leucotrieni). Quindi la BK e gli ioni potassio sono responsabili dell'attivazione recettoriale mentre le prostaglandine prolungano la sensibilizzazione e causano l'abbassamento della soglia del dolore. Questi processi di reclutamento e di sensibilizzazione sia dei nocicettori che delle afferenze primarie va sotto il nome di iperalgesia. Essa è definita come un'alterazione della sensibilità a causa della quale l'intensità della sensazione dolorosa, indotta da uno stimolo, è enormemente accentuata. L'iperalgesia primaria è provocata dalla liberazione di peptidi algogeni vasoattivi dalle cellule danneggiate ed è una risposta che si manifesta in pochi minuti. L'iperalgesia secondaria è una risposta ritardata la cui origine è complessa ed ancora non perfettamente chiarita, che coinvolge sia la sensibilizzazione periferica che le modificazioni nel SNC. Hardy e Coll. furono i primi ad ipotizzare che l'iperalgesia secondaria riflettesse modificazioni avvenute a livello del midollo. Essi hanno ipotizzato che la trasmissione dell'informazione nocicettiva, dall'area lesa alle corna posteriori, porti ad una "sensibilizzazione" anche dei neuroni che ricevono afferenze dalle zone non direttamente coinvolte dalla lesione. Tale sensibilizzazione potrebbe essere mediata da una riduzione dell'inibizione tonica e dalla creazione di nuovi contatti sinaptici. Le terminazioni nervose delle afferenze primarie formano sinapsi secondo un preciso modello anatomico all'interno delle corna posteriori, mantenendo una localizzazione spaziale degli stimoli applicati perifericamente. I neuroni nocicettivi di secondo ordine, con il corpo cellulare nelle corna dorsali e con le loro terminazioni assonali nel talamo, sono distinti in due tipi: quelli che rispondono a deboli stimolazioni e che incrementano la risposta quando lo stimolo diviene più intenso (nocivo) e quelli che rispondono a stimoli esclusivamente nocivi. Questi neuroni sono rispettivamente definiti WDR (Wide Dynamic Range) e NS (Nociceptive-specific). Le sinapsi dei nocicettori di secondo ordine e dei neuroni WDR hanno una organizzazione somatotopica, ma recenti acquisizioni mostrano che queste connessioni non sono immodificabili. La risposta dei neuroni WDR subisce un progressivo incremento in seguito a stimoli ripetuti, fenomeno questo definito "wind-up" 4

14 neuronale. Inoltre, in risposta a stimolazioni nocicettive, ne sono state rivelate modificazioni spontanee (modificazioni plastiche). Queste modificazioni sono rappresentate dalla espansione del campo di ricezione del neurone e dalla insorgenza di sensibilità verso stimoli diversi da quello nocicettivo. Questo fenomeno, detto di "sensibilizzazione centrale", è quindi caratterizzato da una attivazione facilitata dei nocicettori dei neuroni del tratto spinotalamico da parte di stimoli non dolorosi condotti da fibre a lenta conduzione. Tali fenomeni hanno un'importante rilevanza clinica. Infatti le manifestazioni cliniche associate alla sensibilizzazione centrale e all'iperalgesia secondaria provocano un aumento dell'intensità del dolore e la comparsa di allodinia e di alterazioni del tono simpatico regionale. La sensibilizzazione centrale può persistere anche per molto tempo dopo il trauma poiché a livello delle corna dorsali si possono verificare modificazioni biochimico-strutturali come l'espressione del proto-oncogene c-fos, il quale sembra essere un marker dei cambiamenti funzionali prolungati quali la sensibilizzazione centrale e il fenomeno del "wind up". La necessità di trattare un dolore acuto, nasce anche dall'osservazione che esso è accompagnato da modificazioni a carico di organi e apparati, il cui coinvolgimento può essere estremamente dannoso per il paziente. Dopo una lesione tissutale si manifestano profonde alterazioni neuroendocrine dovute alla stimolazione dell'ipotalamo che è direttamente collegato alle vie del dolore. Tali manifestazioni, definite "reazioni da stress", sono caratterizzate dall'increzione di ormoni catabolici e dall'inibizione di sostanze anabolizzanti come il testosterone e l'insulina. Tali alterazioni danno origine alla mobilizzazione dei substrati con la comparsa di iperglicemia e di negativizzazione del bilancio azotato. L'ipermetabolismo associato alla risposta allo stress fornisce all'organismo una maggiore disponibilità energetica immediata ma tali modificazioni, prolungate nel tempo, possono influenzare negativamente l'outcome del paziente con due meccanismi. Il primo, l'eccessiva perdita di proteine, può condurre a una riduzione della massa muscolare con conseguente ritardo del recupero funzionale. Il secondo, l'immunodepressione secondaria alla riduzione della sintesi delle immunoglobuline e dell'attività leucocitaria può portare ad una maggiore sensibilità alle infezioni. Contemporaneamente alla risposta ipotalamica si manifesta una reazione del sistema nervoso simpatico che ha una azione diretta sul sistema cardiovascolare. Compare un incremento della ritenzione idro-salina, con conseguente incremento del lavoro cardiaco. L'angiotensina II causa una vasocostrizione generalizzata. Le catecolamine provocano un 5

15 incremento della frequenza cardiaca, della contrattilità miocardica e delle resistenze vascolari sistemiche. Tutto ciò si traduce in una situazione di ipertensione, tachicardia e disritmia con conseguente ischemia miocardica nei pazienti suscettibili. La ritenzione idrosalina, inoltre, in associazione agli effetti sopra descritti, può precipitare situazioni di labile compenso cardiaco. Da un punto di vista respiratorio, le modificazioni neuroendocrine provocano un aumento dell'acqua extracellulare a livello polmonare con alterazione del rapporto ventilazioneperfusione. Inoltre, in seguito a procedure chirurgiche sul torace e sull'addome, il dolore induce dei riflessi che comportano un incremento nella tensione muscolare scheletrica con conseguente riduzione della capacità polmonare totale ed ipoventilazione. Tali modificazioni promuovono l'insorgenza di atelettasia, che aggrava situazioni di anormalità nel rapporto ventilazione-perfusione con conseguente ipossiemia. In caso di procedure chirurgiche maggiori, questi effetti possono comportare una riduzione della CFR del 25-50% rispetto ai valori preoperatori. L'ipossiemia, se inizialmente determina un aumento della ventilazione minuto con conseguente ipocapnia, successivamente, in seguito al mantenimento di una situazione di iperlavoro respiratorio, in soggetti predisposti può sfociare in un'insufficienza respiratoria con ipercapnia. Le stesse modificazioni neuroendocrine prima enunciate sono responsabili dell'inibizione riflessa della funzione gastrointestinale con conseguente ileo postoperatorio. Esso comporta nausea, vomito, discomfort per il paziente e può aggravare l'iperventilazione. Alla luce di quanto sopra esposto, il trattamento del dolore acuto, oltre all'aspetto prettamente etico, assume un'importanza fondamentale in quanto in grado di migliorare enormemente l'outcome del paziente, riducendo significativamente mortalità e morbilità. 6

16 Tipologie Il dolore è stato classificato, oltre che in acuto e cronico, in molteplici tipologie, quali: Dolore nocicettivo: compare in seguito ad un evento lesivo (per esempio trauma o intervento chirurgico) è dovuto quindi, alla trasmissione del trauma al sistema nervoso centrale da parte dei nervi normali. Tale dolore è scatenato dalla attivazione delle terminazioni nervose, i recettori del dolore (nocicettori), da parte del trauma (stimoli meccanici, termici, elettrici, chimici, viscerali quali dolore cardiaco o dolore addominale). Lo stimolo doloroso viene dunque raccolto dai nocicettori e trasmesso mediante fibre dei nervi. Una volta entrate nel midollo le fibre stabiliscono connessioni verso l alto e verso il basso e con le strutture adiacenti tessendo una fitta rete di connessioni nervosi dalle quali originano le vie ascendenti che trasmettono l informazione nocicettiva al cervello. Nel 1965 Patrick Wall e Ronald Melzack formularono la teoria del cancello (Gate control theory) sulla regolazione della trasmissione degli impulsi dolorosi dalla periferia al cervello. La trasmissione sarebbe correlata all equilibrio delle informazioni che attraversano il midollo spinale attraverso le fibre di diametro largo (non nocicettive) e quelle di diametro piccolo (nocicettive); se prevale l attività nelle fibre larghe il dolore sarà lieve od assente (cancello chiuso) se invece prevale la trasmissione lungo le fibre sottili si percepirà il dolore (cancello aperto). Il funzionamento del cancello possiamo verificarlo semalauguratamente ci martelliamo o ci ustioniamo un dito, la prima reazione sarà quella di soffiare, strofinare, comprimere la zona traumatizzata, queste manovre non fanno altro che attivare la trasmissione lungo le fibre larghe ed inibire quindila trasmissione del dolore lungo le fibre sottili (cancello chiuso), il risultato sarà quello di una ridotta percezione del dolore. Questo meccanismo inibitorio viene sfruttato ai fini terapeutici nella neurostimolazione del midollo spinale (Spinal Cord Stimulation SCS) per combattere alcuni tipi di dolore cronico benigno (non correlato a malattie neoplastiche) quale quello secondario a ripetuti interventi sulla colonna vertebrale (sindrome postlaminectomia, low back pain, failed back surgery sindrome), le nevralgie posterpetiche, il dolore da arto fantasma (dolore dell amputato), dolore da lesione di un nervo, l angina pectoris (dolore da ischemica cardiaca), il dolore da vasculopatia ostruttiva periferica ( arteriosclerosi arti inferiori). La SCS è una tecnica antalgica reversibile per il controllo ed il 7

17 trattamento del dolore cronico benigno intrattabile. Essa prevede l applicazione di correnti di basso voltaggio al midollo spinale attraverso l applicazione di elettrodi stimolatori epidurali che stimolano le fibre nervose di diametro largo, chiudono il cancello, inibiscono la attività delle fibre nervose più sottili e bloccano la trasmissione del dolore. Si parla di dolore acuto quando lo stimolo lesivo si accompagna ad una serie di reazioni di difesa che tendono a compensare la causa del dolore stesso, spesso con attivazione con alcune funzioni neurovegetative (aumento dell attività respiratoria, tachicardia, aumento della pressione arteriosa) e ansia. Dolore neuropatico: è un dolore continuo, che si manifesta in assenza di stimoli, oppure come conseguenza di stimoli talmente lievi da essere normalmente innocui (ipersensibilità) o poco dolorosi. Questo tipo di dolore può essere attivato da lesioni o alterazioni del sistema nervoso centrale o periferico ma, secondo gli studi più recenti anche da traumi di varia natura ed intensità. Tra le cause scatenanti, il piede del diabetico e altre neuropatie correlate alla malattia, le infezioni da herpes, l amputazione, la paraplegia. In alcuni casi, inoltre, il danno neuropatico può manifestarsi come un assenza di sensibilità a stimoli dolorifici, al calore o al tatto. Inoltre numerose patologie possono danneggiare i nervi in modo diretto e determinare tale dolore come nel caso della sclerosi multipla o delle lesioni provocate da incidenti. Dolore idiopatico: dolore la cui origine non sia conosciuta. Per estensione, si può considerare un dolore il cui livello di intensità riportata dal paziente non abbia una corrispondente immediata motivazione organica. A parte cassi specifici di somatizzazione, da identificare e diagnosticare con accuratezza, in tutti i dolori cronici è presente una componente di sofferenza psicologica di cui tenere conto nell approccio terapeutico globale. Dolore misto: dolore con caratteristiche tipiche sia del dolore nocicettivo che del dolore neuropatico ed è probabilmente quello di più frequente riscontro, sia nel dolore cronico oncologico che in molte altre patologie di frequente osservazione ambulatoriale, come il dolore di schiena, alcune lombo sciatalgie, il dolore toracico. Dolore psicogeno: dolori di natura psicosomatica maggiormente riscontrabili in soggetti con carattere ansioso ed emotivo o che vivono situazione di stress. Si può considerare come l opposto dell effetto placebo, ossia esso è percezione di dolore 8

18 senza causa fisica (percezione senza nocicezione), mentre il placebo è causa fisica (nocicezione) senza percezione dolorosa. Sono dolori che si auto perpetuano e durano a lungo anche quando è superato l evento scatenante. Esso dipende da un anomala interpretazione di messaggi normalmente avviati e condotti. Clinicamente si divide in: o Dolore psicosomatico: dolore nocicettivo indotto da una causa psichica (cefalea tensiva, emicrania, spasmo muscolare indotto da uno stato d ansia); o Dolore psicogeno propriamente detto: dolore non nocicettivo spesso grave e prolungato. È un dolore incompatibile con la distribuzione anatomica del sistema nervoso e assenza di una patologia organica, o di segni attestanti l esistenza di un meccanismo fisiopatologico. I pazienti con tale dolore non costituiscono un gruppo uniforme, ma sono una serie di soggetti eterogenei con vari dolori. Coloro che soffrono di questo disturbo hanno spesso una lunga storia di cure mediche e chirurgiche, con consulti presso molti medici e richiesta di molte terapie. Gli studi hanno evidenziato la correlazione fra vari tipi di fattori stressanti e processi biologici, biochimici, neuroendocrini ed immunitari che possono correlarsi al dolore. Dolore cronico: è un dolore che dura almeno tre mesi o che comunque permane oltre il tempo normale di guarigione. Può determinare modificazioni affettive e comportamentali, può condurre ad invalidità, con il rischio di incidere negativamente sulla qualità di vita e sul lavoro. In esso si sviluppano gradualmente debolezza, disturbi del sonno, perdita dell appetito e depressione. Il risultato ultimo è spesso l isolamento sociale. Mal di schiena, emicrania, artrosi, nevralgie, dolori alle articolazioni, fuoco di Sant Antonio, sono alcuni esempi di malattie caratterizzate da dolore che, se non diagnosticato in tempo e curato in modo adeguato può cronicizzarsi. Il 7% dei casi di dolore cronico è legato alle forme tumorali, nel qual caso si parla di dolore oncologico. Questo dolore si presenta come un dolore acuto, ma nel tempo diviene un classico dolore cronico che, soprattutto nelle fasi avanzate della malattia, assume le caratteristiche di dolore globale, cioè di vera e propria sofferenza personale che riconosce cause non soltanto fisiche, ma anche psicologiche e sociali, che lo sostengono lo perpetrano. Il dolore inoltre può essere: 9

19 Localizzato: quando una persona indica il preciso punto del corpo dove avverte il dolore; Irradiato: nel caso in cui dal punto di vista di origine il dolore sembra seguire un decorso lungo un tratto del corpo (ad esempio, un mal di schiena con una irradiazione sciatica); Riferito: cioè quando chi soffre indica un area di dolore cutaneo più o meno vasta senza una chiara localizzazione. 10

20 Dolore nei bambini Il problema dolore non è esclusivo dell età adulta, ma riguarda anche l età pediatrica in tutte le sue diverse fasce. Ancora fino agli anni 70, tale affermazione non era accettata da parte della comunità scientifica. Infatti l osservazione che talvolta le modificazioni comportamentali dei neonati in occasione di stimoli dolorosi erano minime, di breve durata o addirittura assenti, aveva portato alcuni autori a concludere che i neonati, soprattutto se prematuri, erano del tutto incapaci di percepire dolore e comunque non conservavano memoria dell esperienza dolorosa. La svolta nell attenzione verso il dolore in pediatria è avvenuta nel 1987, quando Anand dopo numerosi studi pubblicò nel NEJM un articolo in cui afferma che a partire dalle 24 settimane di età gestazionale sono presenti le basi anatomiche e fisiologiche per la percezione del dolore. Da questo momento moltissimi sono stati i lavori scientifici che affrontano il dolore nei suoi vari aspetti: la fisiopatologia del dolore nelle varie tappe evolutive, la sua valutazione, di così difficile interpretazione in età pediatrica, la farmacologia, il dosaggio, il timing, le vie di somministrazione, gli effetti collaterali e le complicanze. Nel neonato a termine la densità dei neuroni cutanei è uguale a quella degli adulti; l organizzazione delle cellule delle corna dorsali e la mielinizzazione delle fibre nervose sovratalamiche è completa a 30 settimane di gestazione; la connessione sinaptica tra il talamo e la corteccia avviene a 24 settimane; neuromediatori quali sostanza P ed oppioidi endogeni e i loro recettori sono stati dimostrati nei feti a termine di gestazione. Nel neonato a termine, quindi, le vie di trasmissione dello stimolo algogeno (dai nervi afferenti fino alla corteccia) non sono ancora completamente mielinizzate: ciò determina una maggiore lentezza nella trasmissione dell impulso nocicettivo rispetto alle età successive. D altro canto, due importanti sistemi fisiologici di inibizione del dolore alla nascita non sono ancora completamente sviluppati, rendendo la trasmissione del dolore meno inibita: si tratta del cosiddetto gate control, mediato da interneuroni inibitori situati nelle corna dorsali del midollo spinale, e delle vie inibitorie discendenti che partono dal grigio periacqueduttale e terminano nelle corna dorsali del midollo. Conseguentemente i neonati, e specialmente i pretermine, possono riconoscere come dolorosi stimoli che non sono tali nei bambini più grandi. L insieme di questi fattori spiega come le risposte nocicettive siano poco prevedibili e incostanti nel neonato. Fin dalle prime fasi della gestazione il feto umano è capace di movimenti spontanei e di risposte complesse. La sensibilità (inizia dalla 7 settimana di gestazione) si sviluppa in senso cranio-caudale (arti inferiori rispondono dopo la 14 settimana). Le fibre C si 11

21 connetto anatomicamente con cellule delle corna posteriori precocemente nel corso della vita fetale, non evocano attività nelle corna dorsali fino ad una settimana dopo la nascita, ma possono sensibilizzare le corna posteriori alla depolarizzazione da latri del campo ricettivo (fibre A). Questo fenomeno potrebbe spiegare perché nel bambino uno stimolo algogeno specifico non dia una risposta prevedibile e costante e come gli stimoli algogeni possano successivamente alterare la sensibilità di quel bambino a stimoli non algogeni. Utilizzando la stimolazione del tallone con la lancetta si elicita il riflesso di retrazione (o riflesso nocicettivo flessore): i bambini più piccoli hanno una soglia di risposta più bassa e la soglia del riflesso aumenta parallelamente all età gestazionale: Il campo recettivo del riflesso è inoltre più ampio nel pretermine e può essere elicitato non solo dal piede ma anche dalla gamba. In ambito clinico, il sollievo dal dolore pediatrico è un processo realizzato in quattro fasi: 1. L operatore sanitario si crea un preciso quadro clinico del dolore nel piccolo paziente, raccogliendo informazioni che gli permettano di pervenire a una descrizione accurata della sintomatologia algica del giovane utente; 2. Si stabiliscono le cause dell algesia, formulando delle ipotesi sui possibili fattori alla base della sua genesi; 3. Si valuta quanto ciascuna ipotesi è in grado di spiegare la presenza della sensazione di sofferenza nel piccolo paziente (ossia, quanto ciascuna ipotesi descrive le reali condizioni di dolore esperite dal bambino); 4. Si progettano i trattamenti che meglio si adattano alle sue condizioni cliniche. La prima di queste quattro fasi coincide con il processo di descrizione del dolore, effettuata tenendo conto di almeno cinque caratteristiche: intensità, qualità, severità, durata e localizzazione. La presente ricerca è incentrata sul primo dei quattro aspetti poco sopra menzionati (l intensità, appunto), considerato una delle dimensioni cliniche più importanti nell esperienza di algesia e misurato mediante il processo di valutazione del dolore o assessment. Tale pratica fornisce informazioni al medico e allo psicologo sia sulla dimensione del fenomeno algico, sia sulla sensazione del paziente; entrambe queste informazioni aiutano l operatore sanitario a formulare una diagnosi e a scegliere la tecnica più appropriata di sollievo dal dolore. E fondamentale un trattamento efficace, che tenga conto delle condizioni cliniche e del contesto individuale in cui l esperienza di dolore si manifesta. 12

22 Esistono almeno quattro motivi per cui è importante garantire ai giovani utenti una valutazione del dolore a intervalli regolari nel tempo, mediante l impiego di strumenti del dolore pediatrico clinicamente validi ed affidabili. In ambito clinico, è un dovere etico da parte del personale sanitario ascoltare gli utenti, offrire al paziente sollievo da sensazioni di dolore ed evitare di porlo in condizioni a rischio per la propria salute. Tale problema si fa pressante quando si considera una delle fasce più fragili e vulnerabili della popolazione, quella rappresentata dai bambini e dai neonati. I bimbi esperiscono frequentemente sensazioni di dolore sia nella vita quotidiana che durante i ricoveri. Esempi di esperienze di algesia sono provocate da ferite ed escoriazioni, e da condizioni cliniche più gravi che richiedono l intervento medico. Inoltre, durante l ospedalizzazione, i giovani utenti sono frequentemente sottoposti a manovre mediche che comportano sofferenza: dalle più comuni procedure di inserimento di un catetere endovenoso, o prelievi, a metodiche più invasive e dolorose quali punture lombari, operazioni chirurgiche, aspirazioni di midollo spinale. Alcuni studi (Broome, 1984; Jay, 1983) sottolineano il disagio fisico ed emotivo che spesso le procedure mediche elicitano nei bambini e la necessità di prendere in considerazione tali sensazioni (Royal College of Nursing, 1999; JCAHO, 2000). Il perdurare di spiacevoli sensazioni di dolore non rappresenta solo un problema etico, ma può avere delle ripercussioni molto gravi sullo stato di salute del bambino e del neonato, e compromettere seriamente la sua qualità di vita. Ad esempio, stati di dolore cronico ricorrente favoriscono la comparsa di disturbi psicologici gravi, quali ansia, stress e depressione; una compromissione dei rapporti sociali e un aumento delle assenze scolastiche. Altre situazioni di algesia -come ad esempio il dolore post-operatorio- se non controllate peggiorano le condizioni fisiologiche del piccolo paziente, prolungando i tempi di recupero e la degenza ospedaliera, con un conseguente aumento dei costi sanitari. Inoltre, è stato dimostrato che i neonati possiedono una memoria del dolore e durante l ospedalizzazione sono a rischio di effetti collaterali legati a sensazioni di algesia poiché non sono in grado di adattare il loro comportamento alla sensazione provata. Precoci e prolungate esposizioni a situazioni di algesia, in cui il dolore non sia stato valutato e adeguatamente trattato, rappresentano un fattore che condiziona negativamente le esperienze future del bambino, provocando alterazioni a lungo termine a livello neuronale nella percezione di stimoli nocivi e nei pattern di risposte. Tra le conseguenze immediate legate alla mancanza di un regolare assessment e trattamento del dolore, si annoverano gravi alterazioni sensoriali, quali allodinia (quando uno stimolo non doloroso elicita una risposta sovrasoglia, ossia 13

23 molto dolorosa nel soggetto) e ipersensibilità (quando uno stimolo debolmente nocivo, elicita elevate sensazioni algiche). L importanza di un assessment costante e regolare nei piccoli pazienti è motivata dalla difficoltà che i giovani utenti incontrano normalmente nel comunicare le proprie sensazioni di dolore ai genitori, agli operatori sanitari e a chi si prende cura di loro, a causa di fattori quali: età, livello di sviluppo cognitivo, vissuti emotivi, cultura di appartenenza, gravità delle condizioni cliniche del paziente, timore di subire una qualche manovra medica dolorosa Sembra infatti che i bambini, già a partire dai tre anni di età, siano in grado di fornire informazioni quali l intensità e la localizzazione del dolore esperito agli operatori sanitari, impiegando semplici scale di valutazione del dolore pediatrico. Infine, la necessità di includere la valutazione del dolore nella pratica clinica è facilmente comprensibile se si considera che la sensazione dolorosa riguarda la sfera personale e privata del piccolo utente, ma la sua cura coinvolge la dimensione sociale: spesso, infatti, in ambito clinico il sollievo dal dolore nel paziente dipende dalla capacità del personale sanitario di cogliere il suo stato di algesia. Tuttavia, come sottolineato dalla gate control theory, il dolore ha natura multidimensionale e soggettiva, ed è proprio il carattere individuale e singolare dell esperienza di algesia che ne rende difficile una stima in assenza di strumenti di valutazione del dolore. E infatti ampiamente dimostrato in letteratura che il mancato impiego di scale del dolore pediatrico favorisce interpretazioni personali e soggettive da parte del personale sanitario sulla condizione di algesia del paziente, che peraltro non coincidono con quelle riportate dal bambino. Inoltre, i segnali che l operatore sanitario prende in considerazione nello stabilire se il piccolo paziente sta esperendo dolore sono spesso fuorvianti (Stevens, 1995), con la conseguenza che il dolore pediatrico è spesso sottostimato da parte del personale sanitario e da chi dovrebbe prendersi cura del bambino, e quindi sotto trattato o non adeguatamente controllato. Entrambi questi quattro aspetti (motivazioni etiche, conseguenze ed effetti collaterali a lungo termine del dolore pediatrico non valutato e trattato, difficoltà comunicative, e interpretazioni soggettive) fanno sì che il controllo del dolore pediatrico e neonatale non debba e non possa basarsi su variabili soggettive e personali o sulla discrezione del personale sanitario, ma sull uso di un rigore scientifico improntato su metodiche di regolare e costante valutazione dell algesia mediante strumenti validati. Il dolore possiede più criteri oggettivi di quanti possano essere misurati, quindi esso è un fenomeno non solo osservabile, ma anche valutabile. 14

24 Alla luce di quanto appena esposto, l assessment mediante scale di misura specificatamente progettate per tale scopo è l aspetto fondamentale senza il quale non è possibile offrire al paziente un controllo appropriato dell algesia. La rilevazione sistematica del dolore mediante strumenti validati favorisce un adeguata somministrazione di analgesici, riduce la sensazione di algesia esperita dal piccolo paziente e contribuisce alla sua soddisfazione nei confronti delle cure ricevute, migliorando gli esiti terapeutici e riducendo la comparsa di disturbi/effetti collaterali ad essi associati. 15

25 Come curare il dolore nell adulto e nel bambino Adulto Nella definizione di un programma antalgico, indipendentemente dal tipo e dalla causa del dolore, è necessario un intervento globale che preveda il ricorso a terapie farmacologiche e non. Trattamenti farmacologici Con la legge 8 febbraio 2001, n 12 Norme per agevolare l impiego de farmaci analgesici oppiacei nella terapia del dolore, sono state introdotte modifiche sostanziali alla precedente normativa, al fine di garantire un più efficace trattamento del dolore nei malati terminali o nei pazienti affetti da dolore severo cronico. Il provvedimento si rese necessario in quanto i medici non prescrivevano con facilità gli analgesici stupefacenti, stante la eccessiva rigidità di compilazione della ricetta e la previsione di sanzioni anche penali in caso di errori nella prescrizione. I farmaci analgesici oppiacei per la terapia del dolore sono: a) Buprenorfina b) Codeina c) Diidrocodeina d) Fentanyl e) Idrocodone f) Metadone g) Morfina h) Ossicodone i) Ossimorfone j) Tapentadolo Nell ottica di una continua semplificazione per l utilizzo dei farmaci analgesici oppiacei, il DM 18 Aprile 2007 ha apportato alcune novità quali: 1. Gli analgesici oppiacei possono essere prescritti per il trattamento del dolore severo indipendentemente dalla sua natura (dolore conseguente a tumori, traumi, a fratture, ad interventi chirurgici). 2. E possibile la prescrizione dei medicinali contenenti analgesici oppiacei in associazione con altri principi attivi non stupefacenti (es: composizione medicinali a base di codeina e paracetamolo) con la ricetta da rinnovarsi volta per volta o con la normale ricetta del SSN anche quando impiegati nel trattamento del dolore conseguente a tumori. 16

26 Una ulteriore importante agevolazione nei riguardi dei pazienti è stata la volontà di concedere i farmaci antidolore in assistenza domiciliare integrata (legge n.405/2001). A tal fine il personale che opera nei distretti sanitari di base o nei servizi territoriali io negli ospedali pubblici o accreditati delle aziende sanitarie locali è autorizzato a consegnare al domicilio di pazienti affetti da dolore severe in corso di patologia neoplastica o degenerativa, le quantità terapeutiche dei farmaci previsti. Anche i pazienti in dimissione da ricovero ospedaliero possono ricevere direttamente dalla struttura sanitaria i farmaci necessari per un primo ciclo di terapia, senza avere la necessità di rivolgersi immediatamente al medico di base e alla farmacia aperta al pubblico. Con tale decreto ministeriale sono stati inseriti nella Tabella II, sezione B delle sostanze stupefacenti e psicotrope tre farmaci derivati dalla cannabis, il Delta-9- tetraidrocannabinolo ed il Trans.delta-9-tratraidrocannabinolo (Dronabinol) e il Nabilone. Tale introduzione rende possibile utilizzarli nella terapia farmacologica (terapia del dolore) e crea le base normative per autorizzarli all immissione in commercio nel mercato italiano. Per quanto concerne i possibili usi terapeutici, dalle pubblicazioni dell Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) risulta che i medicinali cannabinoidi trovano indicazione nel trattamento farmacologico della nausea e del vomito in pazienti affetti da neoplasie ed AIDS sottoposti alle cure con farmaci antiblastici e antivirali. Altri usi terapeutici si stanno studiando in sperimentazioni cliniche sull uomo e riguardano il trattamento dell asma e del glaucoma; inoltre si sta valutando la loro attività antidepressiva, anticonvulsivante, antispasmodica e come stimolanti dell appetito. Da alcune evidenze scientifiche, inoltre, risulterebbero proprietà che hanno i cannabinoidi di ridurre i dosaggi di analgesici oppiacei, quali morfina e i suoi analoghi, necessari a lenire il dolore nei malati oncologici sottoposti a trattamenti cronici, che, quindi, vanno incontro a fenomeni di assuefazione, caratteristiche degli oppiacei. La legge 15 Marzo 2010, n.38, Disposizioni per garantire l accesso alle cure palliative e alla terapia del dolore ha completato il processo di semplificazione delle procedure di accesso ai medicinali impiegati nella terapia del dolore prevedendo la possibilità di prescrivere sul ricettario SSN, in alternativa al ricettario a ricalco, i farmaci previsti e ponendo le premesse, attraverso la modifica dei criteri di composizione delle tabelle delle sostanze stupefacenti, per attuare una ricollocazione in diversa tabella di alcuni farmaci analgesici oppiacei, agevolandone il regime di prescrivibilità con il DM 31 Marzo

27 Pertanto, in base all attuale normativa, è consentito utilizzare il ricettario del Servizio Sanitario Nazionale per i farmaci elencati nell allegato III-bis, se prescritti per la terapia del dolore. Metodi non farmacologici Sussistono anche metodi non farmacologici quali: Radioterapia: è complementare alla somministrazione degli analgesici, di cui può potenziare l efficacia, giacché agisce anch essa sul controllo del dolore. E molto utile in presenza di metastasi ossee sintomatiche (localizzate a colonna vertebrale, femore, pelvi e gabbia toracica); metastasi cerebrali; emorragie (sangue dalla bocca, dalla vescica e dall ano); sindromi ostruttive compressive (epatomegalia, ostruzione bronchiale, stenosi esofagea). La dose di irradiazione da erogare per il trattamento è solitamente abbastanza bassa, e di conseguenza il trattamento ha pochissimi effetti collaterali, di cui alcuni si possono manifestare subito, altri più tardivamente. Gli effetti acuti interessano la pelle (infiammazione locale, eritema, pigmentazione scura della pelle) e le mucose (mucosite, esofagite, gastrite, cistite, proctite, rettocolite),e compaiono in genere dopo due settimane di trattamento. Si possono manifestare anche nausea e vomito, ma con una certa frequenza soltanto in trattamenti dell addome superiore e del torace inferiore. TENS: l elettrostimolazione nervosa per via transcutanea può ridurre, ma non sostituire, l uso dei farmaci. E un metodo che, attraverso l applicazione di elettrodi a placchetta posti sulla cute, permette di esercitare una stimolazione elettrica controllata, a basso voltaggio, sulle grandi fibre nervose periferiche al fine di modularne la trasmissione dello stimolo e alleviarne il dolore. Agopuntura: si ritiene che la sua efficacia d azione sia analoga a quella dell aspirina e possa essere utile per alcuni pazienti oncologici. Modalità fisiche: comprendono alcune tecniche molto semplici che prevedono la stimolazione cutanea attraverso il calore, il freddo, il massaggio, la vibrazione, la pressione. Possono essere apprese da tutti i familiari ed utilizzate all occorrenza ricordando, però, che in alcuni casi la loro applicazione può aumentare il dolore prima di ottenere un effetto lenitivo. Termoterapia: l applicazione di calore (borsa d acqua calda o altro) riduce la rigidità articolare e la vasodilatazione locale, conseguente attenuazione del dolore. 18

28 Crioterapia: l applicazione di freddo allevia alcuni dolori neuropatici e gli spasmi muscolari. Massaggio: Un semplice sfregamento della parte dolorante (ad esempio la schiena o gli arti) può dare molto sollievo, perché, da una parte, diminuisce l invio di impulsi dolori al cervello, e, dall altra, determina il rilassamento muscolare. Il massaggio può essere effettuato con oli o lozioni rinfrescanti alle erbe, che sono anche idratanti per la cute. Attività fisica: l attività fisica, ove possibile, può evitare la comparsa di dolori osteoarticolari. Incoraggiare a restare attivi è molto importante. Per i malati costretti all immobilità è consigliabile cambiare spesso la posizione e praticare una mobilitazione passiva degli arti, ma senza provocare dolore, effettuando l escursione dei movimenti fino al limite di ampiezza consentito. Training: Può essere utile per alleviare il dolore da cancro, ma è raramente efficace di per sé. Tuttavia, l autoipnosi può rappresentare una parte importante di tutto il processo di rilassamento, che si usa per ridurre l effetto dello stato di turbamento emozionale sul dolore. Interventi psicologici: si basano su tecniche psicologiche comportamentali o cognitive che possono risultare utili anche per controllare e gestire il dolore. Trattamento non farmacologico nel bambino La terapia antalgica non farmacologica comprende molti tipi d intervento assai diversi fra loro, che tendono a modificare molti di quei fattori che aumentano o rendono più angosciante e drammatica la sensazione dolorosa. Alcune tecniche sono molto semplici e tutti noi le mettiamo in atto, anche spontaneamente, quanto vediamo un bambino piangere o stare male, altre più complesse richiedono competenze e risorse specifiche. La ricerca conferma l efficacia delle Tecniche Non Farmacologiche (TNF) per il trattamento del dolore pediatrico-neonatale, di origine sia organica che funzionale. La riduzione dell ansia e della paura associate al dolore, l utilizzo di strumenti adeguati per affrontare la condizione dolorosa, il coinvolgimento delle figure genitoriali nella gestione del sintomo risultano elementi essenziali di cura e vanno sempre integrati all utilizzo del farmaco. Diversi i meccanismi d azione attraverso cui le TNF espletano l azione antalgica: per lo più attivano le strutture nervose centrali e/o periferiche che inibiscono la nocicezione 19

29 (liberazione di encefaline ed endorfine endogene con potenziamento del sistema di modulazione antinocicettivo discendente). Il ricorso ai metodi non farmacologici offre una serie di vantaggi in ambito pediatrico: Il bambino è maggiormente predisposto ad apprendere e usare le TNF; Nel bambino, l efficacia è maggiore rispetto alle età successive (maggiore plasticità del sistema nervoso); Non sono costose e sono facilmente attuabili. Gli interventi non farmacologici possono essere sostanzialmente distinti in: di supporto e relazione (sostengono e danno forza al bambino e alla famiglia); cognitivi (influenzano i pensieri del bambino); comportamentali (modificano i comportamenti); fisici (interessano il sistema sensoriale). La scelta della tecnica deve essere fatta in base a diversi fattori: età del bambino/neonato, situazione clinica, tipologia del dolore, capacità e volontà di collaborazione del bambino, risorse e competenze disponibili. Spesso si utilizza un approccio multimodale, adeguandolo alle caratteristiche individuali del piccolo paziente e alle esigenze cliniche del caso. Tecniche di supporto-relazione Le metodiche di supporto sono intese a promuovere adeguate cure di supporto-sostegno a bambino e famiglia, offrendo comunicazione, accoglienza e logistica adeguata. Per ottenere un approccio centrato sul bambino e sulla famiglia, sono importanti: l informazione/comunicazione/responsabilizzazione; il coinvolgimento nei processi decisionali e nella valutazione e gestione del dolore; l organizzazione del lavoro dell equipe medico-infermieristica a partenza dalle esigenze di bambino e famiglia; un ambiente/contesto consono a età del bambino/neonato e situazione clinica e familiare. Metodi cognitivi/comportamentali Obiettivo principale dei metodi cognitivi è quello di deviare l attenzione dal dolore, focalizzandola selettivamente su stimoli diversi o incompatibili con esso: questo rallenta/inibisce il processo delle componenti sensoriale e affettiva del dolore. 20

30 I metodi comportamentali hanno invece l obiettivo di modificare alcuni fattori emozionali, comportamentali, familiari e situazionali che interferiscono con la risposta del bambino alla sintomatologia dolorosa. Le caratteristiche principali di queste metodiche sono le seguenti: facile applicabilità e non interferenza con il trattamento medico a cui il paziente deve sottoporsi; coinvolgimento del bambino, che diventa il centro dell attenzione e impara ad avere un pieno senso di controllo e di partecipazione attiva a quanto gli sta succedendo; coinvolgimento dei genitori e dell operatore, che diventano parte integrante dell intero processo e possono aiutare attivamente il bambino alleviando la sensazione dolorosa. Fra le molte tecniche a disposizione, le più efficaci e applicabili in ogni realtà clinica sono descritte di seguito. 1. La distrazione è una potente tecnica non farmacologica di applicazione semplice e immediata che non richiede un precedente insegnamento. La distrazione non è una strategia passiva orientata a divertire il bambino, ma è un modo per focalizzare la sua attenzione su uno stimolo alternativo e ciò permette un alterazione della sua percezione sensoriale. Il bambino, concentrandosi su qualcosa di diverso dal dolore, può riuscire ad allontanare l ansia e la paura. La distrazione dovrebbe essere appropriata all età del bambino e, dove possibile, rispecchiare i suoi interessi e le sue preferenze. 2. Le bolle di sapone costituiscono un connubio perfetto tra la distrazione e il rilassamento, soprattutto per i bambini in età prescolare. L aspetto di distrazione si riferisce alla formazione delle bolle da cui il bambino può rimanere affascinato, mentre l aspetto di rilassamento consiste nell espirazione necessaria a produrle e soffiarle. 3. La respirazione è una tecnica non farmacologica che aiuta il bambino a ridurre l ansia già dall età di 3-4 anni. È utile per il dolore da procedura, ma è efficace anche per il dolore cronico, in combinazione con il trattamento farmacologico. Le sensazioni dolorose sono spesso accompagnate da ansia e tensione che possono incrementare l intensità del dolore percepito, soprattutto se il bambino trattiene il fiato; per questo l utilità della tecnica consiste nell invitare ad un respiro profondo, 21

31 gonfiando i polmoni, sentendo l aria che entra ed esce e portando a una respirazione sempre più lenta e profonda. Questa tecnica cattura l attenzione del bambino, riduce la tensione muscolare, rilassa il diaframma e aumenta l ossigenazione del corpo. Ai bambini più piccoli può essere insegnato a respirare profondamente soffiando bolle di sapone oppure possono essere incoraggiati a buttar fuori la paura e il dolore attraverso una nuvola rossa. Questa tecnica consiste nell invitare il bambino a immaginare di concentrare tutto il dolore in una nuvola rossa che viene poi soffiata fuori dal corpo con tutta l energia possibile e, una volta fatta uscire, può immaginare che la nuvola di dolore si trasformi in qualcosa di diverso e che il dolore possa essere allontanato soffiando. 4. Il rilassamento è una tecnica non farmacologica che può essere consigliata al bambino insieme alla respirazione per ridurre l ansia e la tensione. Il rilassamento consiste nell invitare i bambini a rilasciare la muscolatura così da avere il corpo morbido e rilassato come un budino, partendo dal collo, passando alle spalle, alla pancia fino alle braccia e alle gambe. Come per la respirazione, il rilassamento è una strategia molto utile sia per il dolore cronico che per il dolore da procedura per ridurre la rigidità muscolare, l ansia e la tensione che possono incrementare l intensità del dolore. 5. La visualizzazione (viaggio mentale nel luogo preferito) è una tecnica cognitivocomportamentale complessa, a carattere ipnotico, che consiste nell utilizzo dell immaginazione in modo che il bambino si concentri sull immagine mentale di un esperienza piacevole anziché sul dolore. Nella visualizzazione il bambino viene fatto prima rilassare, poi è guidato a immaginare una situazione e/o un luogo preferito in cui vorrebbe trovarsi o in cui è già stato. Il ritorno con la mente al presente costituisce una parte fondamentale ed è necessario effettuarlo in maniera graduale, rispettando i tempi e le esigenze del bambino, per il quale un brusco ritorno alla situazione attuale può causare disagio. Infine, è importante dire al bambino che può tornare, anche da solo, nel suo luogo preferito ogni volta che lo vorrà. 6. La desensibilizzazione è una tecnica in cui il bambino, attraverso la concentrazione mentale, riesce ad abbassare la sensibilità di una precisa zona corporea (per esempio la mano per l incannulamento o la schiena per la puntura lombare). 22

32 Esempi di desensibilizzazione sono la tecnica del guanto magico e quella dell interruttore. 7. Nel guanto magico si simula di calzare un guanto invisibile, massaggiando dolcemente la mano in cui verrà posizionato l ago in modo da desensibilizzarla dal dolore. 8. La tecnica dell interruttore consiste nel focalizzare l attenzione del bambino sul proprio corpo e, in particolare, sugli interruttori che controllano l invio dei messaggi di dolore. Dopo che il bambino ha raggiunto un buon livello di concentrazione, tramite il rilassamento, viene invitato a visualizzare nella sua mente un interruttore in grado di diminuire la sensibilità al dolore nella zona cutanea dove dovrà essere fatta la procedura; gli viene, infine, spiegato che questo interruttore può essere abbassato lentamente (da 5, a 4, a 3 e così via fino a 0) in modo da rendere meno sensibile quella specifica zona del corpo. Dopo la procedura è fondamentale guidare il bambino a rialzare l interruttore. METODI FISICI Hanno lo scopo di modificare e alterare principalmente la dimensione sensoriale del dolore, bloccando la trasmissione degli input nocicettivi lungo le vie nervose periferiche e centrali, modificando la ricezione degli impulsi nervosi o attivando meccanismi endogeni di soppressione del dolore. 1. Posizionamento corporeo e contatto corporeo (tocco, carezze, massaggio): il contatto fisico è importante per tutti i bambini, particolarmente in età preverbale, che comprendono il mondo prevalentemente attraverso il toccare e il sentire emozioni. Il toccare deve essere appropriato ai bisogni dei bambino, cioè non deve essere troppo invasivo, né a livello fisico né psicologico. Questo contatto include carezze, abbracci, massaggi della schiena, delle mani, dei piedi, della testa e dello stomaco, come pure movimenti ondulatori. Vibrazioni e piccoli tocchi possono anche essere confortevoli. L abbracciare combina forme diverse di contatto ed è di conforto per molti bambini. Il massaggio risulta piacevole e rilassante, senza effetti collaterali, ed è indicato per dolori leggeri e non localizzati; non ha limiti d applicazione legati all età. 2. Impacchi caldo-freddo: la crioterapia è indicata per lo più nella gestione del dolore da flogosi, post-traumatico e da procedura invasiva. Le possibilità d intervento sono molte: blocchetti di ghiaccio, spray, guanti riempiti con acqua e ghiaccio o con acqua gelata e alcool. 23

33 Il caldo è utilizzato per il dolore muscolare. L età condiziona l uso di tali tecniche (esclusi i neonati). 3. L Elettro Neuro Stimolazione Transcutanea (TENS) è ottenuta tramite un dispositivo che rilascia una stimolazione elettrica attraverso elettrodi posti sulla pelle. Agisce modulando l input nocicettivo a livello del midollo spinale e interferendo sul sistema modulatore della nocicezione a livello delle corna dorsali del midollo. La TENS è indicata per il trattamento del dolore acuto, procedurale, post-operatorio, ricorrente e cronico. I bambini spesso sperimentano la TENS come un pizzicare o un solleticare; non deve diventare dolorosa. 4. Esercizio fisico e fisioterapia: utilizzati con bambini dai 3 anni in su, nei casi di dolore di natura muscolare o reumatologica. 5. Tecniche agopunturali: agiscono incrementando la produzione di oppioidi endogeni tramite stimolazione di punti trigger. L uso degli aghi secondo l agopuntura classica costituisce certamente un limite all applicabilità di questa metodica in età pediatrica. La digitopressione, l uso del laser nei punti di agopuntura, rappresentano un alternativa valida e non invasiva. La letteratura a riguardo è ancora esigua e queste tecniche trovano indicazione, in età pediatrica, soprattutto nel dolore ricorrente (cefalea e dolore addominale ricorrente). Trattamento farmacologico nel bambino Il dolore va sempre cercato e trattato, in tutte le situazioni in cui vi siano segni e sintomi della sua presenza e anche quando la situazione clinica depone per la presenza di dolore, anche se il bambino non esprime verbalmente il suo disagio. Quando possibile il dolore va sempre profilassato. Attualmente i farmaci indicati nella gestione del dolore in età pediatrica sono diversi e possono essere suddivisi in quattro categorie: analgesici non oppioidi, oppioidi, adiuvanti e anestetici locali. La scelta dipende da molti fattori, comprendenti l età del bambino, l eziologia del dolore, la durata prevista della terapia, le condizioni generali del bambino e la sua capacità di adattamento al trattamento proposto. FARMACI NON OPPIOIDI Gli analgesici non narcotici costituiscono una classe assai eterogenea di sostanze con meccanismi d azione diversi. Una parte degli effetti terapeutici, e anche di quelli 24

34 indesiderati, dipende dall interazione inibitoria con il metabolismo dell acido arachidonico durante la sintesi delle prostaglandine. Accanto a questa, svolgono anche un azione centrale e periferica modulando, direttamente o indirettamente in senso negativo, la progressione dello stimolo nocicettivo. In ambito pediatrico, in realtà, la prescrizione di tali molecole è soprattutto secondaria agli effetti antiflogistici e antifebbrili, mentre più scarse sono le indicazioni in ambito antalgico. L indicazione all uso degli analgesici non narcotici è rivolta soprattutto al dolore mediolieve di diversa origine: osseo, muscolare, cutaneo e mucoso, infiammatorio e postoperatorio. In associazione con gli oppioidi, buoni risultati si ottengono anche nella gestione del dolore grave. I farmaci più importanti di questa categoria sono il paracetamolo e alcuni farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) [ibuprofene, ketoprofene, naproxene e ketorolac]. L indicazione è rivolta soprattutto al dolore medio-lieve di diversa origine. Paracetamolo Il paracetamolo è il farmaco analgesico tradizionalmente più usato in età pediatrica per l ottimo rapporto costi-benefici in termini di efficacia e sicurezza. Ha un meccanismo d azione centrale e periferico. Per la scarsità di effetti collaterali è indicato come farmaco di prima scelta nel trattamento del dolore lieve-moderato. Non è gastrolesivo, è considerato sicuro nei pazienti con disturbi della coagulazione o nel trattamento post-chirurgico dei pazienti in terapia con eparina. È l analgesico non oppiaceo di scelta nei pazienti con insufficienza renale cronica. Non ha effetto antinfiammatorio. In caso di sovradosaggio (dose massima giornaliera 140 mg/kg) e in età neonatali estreme, segnalata tossicità epatica. La dose di sicurezza è considerata di 90 mg/kg/die. Altri effetti collaterali rari sono rash cutaneo, trombocitopenia, anemia, leucopenia, ipotensione dopo infusione. In caso di insufficienza renale con clearance inferiore a 30 ml/min mantenere un intervallo tra le dosi di infusione non inferiore a 6 ore. Ibuprofene È il farmaco con maggiore evidenza in letteratura di sicurezza in età pediatrica. È un antinfiammatorio debole rispetto agli altri FANS ed è il farmaco di scelta nella categoria per il trattamento della febbre e della sintomatologia dolorosa da patologia comune. 25

35 Rappresenta una valida alternativa al paracetamolo, con un profilo di sicurezza sostanzialmente sovrapponibile, ove questo non sia sufficiente o laddove sia richiesta un azione antiflogistica (emicrania, dolore osteomuscolare, dolore dentario). Indometacina FANS molto potente, utilizzato soltanto nella colica renale (infusione ev 1 mg/ kg in fleboclisi rapida in min, partendo empiricamente con alta velocità del deflussore e rallentando poi in base all attenuazione della sintomatologia) e raramente nell artrite idiopatica giovanile sistemica. Ketorolac FANS molto potente, addirittura equivalente in alcune esperienze agli oppioidi, non autorizzato in età pediatrica (disponibile peraltro letteratura con casistiche che coprono diversi ambiti, dall età neonatale), utilizzato per dolori molto acuti, intensi (colica renale, pleurite, dolore post-operatorio moderato-grave). È gravato da alto rischio di gastrolesività e, laddove si decida di utilizzarlo, la somministrazione non dovrebbe superare le 48 ore; considerare da subito la gastroprotezione. Sconsigliato nel post-operatorio di interventi ad alto rischio emorragico nelle prime 24 ore. FARMACI OPPIOIDI I farmaci oppioidi occupano un posto rilevante, sia per la loro efficacia che per l ampia possibilità di utilizzazione clinica. Si dividono in oppioidi deboli e oppioidi forti. Quelli più frequentemente usati in età pediatrica sono, fra gli oppioidi deboli, codeina e tramadolo e, fra gli oppioidi forti, morfina, oxicodone, fentanil e metadone. Vantaggi dell uso degli oppioidi in età pediatrica derivano dalla: 1. lunga esperienza clinica, 2. azione analgesica efficace e intensa, 3. effetto sedativo, 4. reversibilità con naloxone. Hanno meccanismo d azione complesso mediato dall interazione con siti recettoriali ubiquitari. L interazione con i diversi recettori giustifica gli effetti terapeutici e quelli collaterali. Accanto agli insostituibili effetti desiderati e terapeuticamente utili degli oppioidi (analgesia, euforia, ansiolisi, attenuazione di tutte le risposte integrate all attivazione del 26

36 sistema nocicettivo), molteplici sono, anche in età pediatrica, gli effetti collaterali. Tolleranza, dipendenza fisica e psichica, depressione respiratoria (dose-correlata), effetti gastroenterici (nausea, vomito e costipazione), urinari (ritenzione urinaria), emodinamici (ipotensione, bradicardia) e neurologici (allucinazioni, convulsioni). Tali effetti collaterali hanno limitato per molto tempo l intervento antalgico in età pediatrica. Attualmente la letteratura conferma che la scelta oculata del farmaco in rapporto all età e al tipo di dolore, una metodologia di somministrazione (timing e via) corretta e un monitoraggio stretto, sia dell efficacia che degli eventuali effetti collaterali, permettono di impostare programmi terapeutici efficaci e sicuri anche nel neonato e nel bambino. Nella pratica, infatti, l utilizzo degli oppiodi da parte del pediatra (ai dosaggi e con gli schemi terapeutici raccomandati) è da considerarsi non solo sicuro e appropriato, ma sostanzialmente obbligatorio in molte situazioni cliniche. OPPIODI DEBOLI Sono indicati nella gestione del dolore moderato-severo da soli o in associazione. Codeina È un oppioide debole che ha un effetto tetto, ha infatti un plafond di effetto per cui l aumento della dose non produce beneficio; utilizzato per lo più in associazione a paracetamolo con cui ha un rilevante effetto sinergico. È un pro-farmaco della morfina, con attività analgesica pari al 15% circa. È un analgesico di secondo livello nella scala del trattamento del dolore. Largamente utilizzato nella pratica clinica, ai dosaggi consigliati (0,5-1 mg/kg dose, nell adulto mg, ogni 6-8 ore) è considerato sicuro, anche per somministrazioni protratte. Gli effetti collaterali più rilevanti sono nausea, vomito, stipsi, euforia e cefalea. Depressione del sistema nervoso centrale, depressione del respiro e convulsioni sono eventi rari. Possibile lo sviluppo di dipendenza. In trattamenti cronici la stipsi è l effetto collaterale più significativo. Tramadolo Farmaco di secondo livello, ampiamente utilizzato. Ha azione diretta sui recettori mu degli oppiodi ed ha attività sul sistema monoaminergico con inibizione del reuptake di noradrenalina e aumento della concentrazione di serotonina. Non induce depressione respiratoria e l alterazione dei parametri emodinamici e della motilità gastrointestinale è 27

37 considerata modesta. Segnalata la possibilità di dipendenza fisico-psichica per uso cronico, alcune volte clinicamente rilevante. Gli effetti collaterali più rilevanti sono la nausea (vomito per iniezione endovenosa rapida), vertigini, stipsi, sedazione, secchezza delle fauci, effetti irritativi non specifici a carico del sistema nervoso centrale. OPPIOIDI FORTI Sono i farmaci indispensabili nel trattamento del dolore maggiore, di terzo livello. Gli oppioidi idrosolubili, come morfina, oximorfone, idromorfone, idrocodone, metadone, oxicodone hanno un assorbimento lento e (a parte la morfina) sono utilizzati per lo più per trattamenti orali protratti; in questo ambito ne è stata dimostrata recentemente l efficacia anche nel trattamento del dolore neuropatico. Gli oppioidi liposolubili, come remifentanil, alfentanil, fentanil, sufentanil, hanno un assorbimento più veloce e sono utilizzati per via endovenosa (fentanil in particolare per somministrazioni rapide e brevi in procedure dolorose) o transdermica. Gli antagonisti, che svolgono un azione farmacologica opposta a quella degli oppioidi, bloccandone l azione, sono naloxone (unico in commercio in Italia) e naltrexone. Gli oppioidi forti non hanno un limite di dosaggio superiore, perché non hanno un effettotetto analgesico. La dose giusta è quella che provvede a un soddisfacente controllo del dolore. I bambini possono necessitare anche di dosi molto elevate. Morfina È l oppioide più utilizzato sia per uso in acuto (infusione continua dopo bolo) che cronico (somministrazione per os, molto utilizzate le forme a rilascio prolungato). È più efficace sul dolore sordo e continuo (viscerale) che su quello acuto e intermittente. Rispetto ad altri oppioidi causa più frequentemente nausea e prurito e questo può essere rilevante in trattamenti protratti. Il picco ematico viene raggiunto in 15 minuti dopo somministrazione ev, con durata d azione di 7 ore. È indicata anche nel trattamento della tosse del malato terminale. Il dosaggio per il paziente pediatrico è 0,1 mg/kg/dose ev, 0,04-0,06 mg/kg/ora in infusione continua ev; per os 0,2-0,4 mg/kg/dose ogni 4 ore (in caso di non risposta si arriva in bambini neoplastici alla dose di 1-2 mg/kg/dose). 28

38 Meperidina Utilizzata per il dolore acuto, per lo più in emergenza. Non indicata per somministrazioni ripetute per il rischio di accumulo del metabolita tossico peridina) che può causare disforia, irritabilità, tremori, tachicardia, mioclono e occasionalmente convulsioni. Dose pediatrica 1 mg/kg ev, nell adulto 75 mg ev. Fentanili I fentanili (fentanil, sufentanil, alfentanil, remifentanil) sono oppioidi di sintesi a rapida insorgenza d azione (circa 1 minuto) e breve durata (30-60 minuti). Sono volte più potenti rispetto alla morfina e con minori effetti sull apparato cardiovascolare. Sono, in ambito pediatrico, farmaci elettivi per la gestione del dolore critico, nell emergenza e nel dolore procedurale. Il fentanil è utilizzato anche per via transmucosale, orale e nasale. In trattamento cronico è utilizzato per via trans-dermica. Il dosaggio del cerotto ha una significativa variabilità, a partire nel bambino da 12 μg/ora per 72 ore (grosso modo equivalenti a 40 mg di morfina solfato/die). Il remifentanil, viene metabolizzato da esterasi plasmatiche e non tessuto-specifiche con rapida eliminazione e senza fenomeno di accumulo del farmaco, con farmacocinetica indipendente dalla durata dell infusione (dopo l interruzione della somministrazione entro 5-10 minuti non è più presente attività oppioide residua). Quest ultimo punto lo rende particolarmente attraente per analgesia e sedazione in età pediatrica. Analgesia e depressione del respiro sono dose-dipendenti con incidenza di nausea e vomito simile a quella degli altri oppioidi. Metadone Il metadone presenta, rispetto alla morfina, una prolungata emivita che assicura un effetto più duraturo dopo ogni singola somministrazione. È una valida alternativa alla morfina a lento rilascio. Attualmente si utilizza in maniera sempre più estesa nella gestione del dolore cronico del bambino e nello svezzamento da altri oppioidi. Il limite è definito dalla possibilità di fenomeni di accumulo. 29

39 Facilmente si sbaglia perché Gli errori più frequenti, in cui si può incorrere nella definizione di un programma antalgico, sono: 1) Dosaggio non corretto per peso del bambino e per età: la posologia varia in rapporto all età del piccolo paziente, come pure talvolta il numero delle somministrazioni giornaliere. 2) Non si usano a orario fisso ma al bisogno, anche in situazioni dove il dolore è certo e profilassabile. 3) Si usano farmaci non indicati per l entità del dolore (valutazione di dolore severo trattato con farmaci non oppioidi a scarsa potenza antalgica). 4) Si tratta il dolore come un sintomo (usando uno stesso schema farmacologico) e non si valuta la sua eziopatogenesi. 5) Non si monitorizza la quantità di dolore dopo la somministrazione di analgesico e non si modula il programma in base alla valutazione algometrica. 6) Non si usa la via di somministrazione meno invasiva. 7) Non si cerca di rispettare il ritmo circadiano (si usano somministrazioni anche ogni 3-4 ore, incidendo sulla qualità della vita e organizzazione di bambino e famiglia). 8) Si usano, per il controllo del dolore, farmaci non analgesici ma sedativi, bloccando così non la nocicezione ma la risposta emotiva e comportamentale al dolore stesso (es. uso di soli farmaci sedativi per il controllo del dolore procedurale). 9) Non si considera la terapia antalgica come una terapia essenziale, e quindi non viene prescritta. 10) Per quanto riguarda i non oppioidi, il dosaggio usato per scopi antalgici del paracetamolo è uguale a quello usato per il controllo della febbre. 11) Per quanto riguarda gli oppioidi, sono usati poco, sottodosati e quasi esclusivamente in ambito ospedaliero critico. 12) Per quanto riguarda gli oppioidi, non si attua, dopo periodi di terapia superiori a 5-7 giorni, un programma di riduzione graduale del farmaco, scatenando sindromi di astinenza, spesso peraltro non diagnosticate. 30

40 Dati epidemiologici In letteratura non esistono molti dati sull incidenza del dolore nelle patologie croniche benigne. In Europa sono 75 milioni di persone, ovvero il 19% della popolazione adulta, ad essere interessate dal problema del dolore cronico, in particolare le donne, tanto che ne soffre circa un terzo di tutte le casalinghe europee. Nel nostro paese, terzo paese europeo per frequenza dei casi, dopo Norvegia e Belgio e primo per quanto riguarda la frequenza di dolore cronico severo, il problema colpisce più di 12 milioni di pazienti. Si tratta di un fenomeno dal forte impatto sociale, il dolore cronico è infatti una delle principali cause di consultazione medica. Ciononostante continuano ad aumentare i tempi di attesa per un trattamento adeguato dei centri di Terapia del Dolore (da 3 a 6 mesi). Le strutture preposte alla cura dei malati sono circa duecento. E di queste soltanto una decina ha gli strumenti adeguati per affrontare le diverse casistiche di dolore cronico. Dati di prevalenza forniti dall OMS indicano che, nel mondo, 17 milioni di persone sono attualmente affette da tumore, con 7 milioni annui di decesso per neoplasia. Numerosi studi hanno evidenziato come circa il 30% di pazienti sottoposti a trattamento attivo ed il 70% dei pazienti con patologia in fase avanzatissima sia portatore di dolore cronico. E stato riportato come il 70% dei dolori dei pazienti sia dovuto alla neoplasia, il 20% alle terapie antitumorali e il 10% a cause diverse sia dal tumore che dalle terapie. In diverse casistiche, da 30% a 70% dei pazienti presenta due o più dolori importanti, in sedi diverse, indipendenti l uno dall altro, spesso anche con varia etiopatogenesi. Il 60% infine, presenta episodi di emirsione del dolore dalla copertura antalgica di base, con puntate dolorose spesso di difficile controllo, in concomitanza con movimenti volontari, con procedimenti fisiologici volontari o involontari e con posture particolari (cosiddetto breakthrough pain ). Dal punto di vista economico, negli ultimi anni è aumentata la spesa nazionale per prestazioni e farmaci riconducibili a patologie dolorose. Si calcola che nel 2007 siano stati spesi oltre 3 milioni di euro, e causa all economia nazionale una perdita di oltre 3 milioni di ore lavorative. Un attenta valutazione della malattia e una cura adeguata potrebbero far ridurre la richiesta di esami, di ricoveri e di interventi. Il dolore cronico influisce notevolmente anche sulla vita quotidiana. Secondo indagini Istat, il 23% dei pazienti dichiara di aver dovuto cambiare la propria posizione sociale; il 14-17% ha asserito di aver perso il proprio lavoro; il 28% ha avuto un cambio di responsabilità della propria mansione; il 20% ha cambiato lavoro. La media italiana di limitazione nella propria autonomia presenta una modesta variabilità regionale: 31

41 Trentino 18,2% Molise 25% Sicilia 22% In genere si osservano valori più elevati nel sud-italia. Le persone sofferenti per dolore persistente hanno un rischio quattro volte maggiore di provare ansia o di essere depresse rispetto a quelle che ne soffrono. 32

42 CAPITOLO 2 VALUTAZIONE DEL DOLORE NELL ADULTO E NEL BAMBINO Introduzione Nell ultimo decennio le professioni sanitarie hanno raggiunto alcuni traguardi di notevole importanza che ne hanno consolidato il ruolo e le funzioni all interno del sistema sanitario. A tutte le professioni viene richiesto un impegno nuovo nell affrontare questo mandato, che si sostanzia in un maggiore rigore nel metodo e negli strumenti assistenziali. Il ricorso a strumenti validati e condivisi a livello della comunità professionale è un elemento che gioca a favore dello sviluppo professionale, accanto all impiego comunicativo e relazionale, tecnico e professionale si deve porre l attenzione a questi strumenti che permettono di valutare i problemi della persona assistita, di condividerne la classificazione, di migliorarne la misura e di condividerne il linguaggio. Le scale di valutazione dei fenomeni di importanza assistenziale, che siano rivolti a individuare diagnosi, piuttosto che misurare interventi o esiti, rispondono per l appunto a questa nuova impellente necessità. Il principale obiettivo di una scienza è spiegare, giustificare o prevedere i fenomeni empirici per mezzo di leggi o teorie. L evoluzione della disciplina è in funzione dello sviluppo delle sue conoscenze, della capacità di sviluppare modelli interpretativi e giustificativi in grado di definire, descrivere e predire. In questo contesto, la misurazione che può considerarsi un segno quantitativo è il legame fra il mondo empirico e quello teorico in quanto facilita la formulazione di previsioni e spiegazioni. Il procedimento di misurazione scientifica inizia con l identificazione dell oggetto o evento da misurare. Le misure sono numeri utilizzati per rappresentare una caratteristica o proprietà osservabile di un oggetto (per.es peso, altezza). In una disciplina professionale il processo del conoscere si sviluppa nella ricerca delle caratteristiche o attributi dei fenomeni che risultano osservabili e misurabili e nel definire modelli interpretativi. Le caratteristiche dei fenomeni che possono essere sottoposte a misurazione si definiscono variabili. Per variabile s intende qualsiasi carattere che, variando di stato o di grado, indica lo stato del fenomeno. Il valore della variabile è ogni stato possibile assunto dal carattere d interesse. In base al tipo dei valori assunti, quindi, si distinguono variabili qualitative e quantitative, mentre i base alla successione dei valori variabili discrete e continue. 33

43 L aspetto caratterizzante l insieme delle modalità di una variabile qualitativa è dato dall impossibilità di effettuare operazioni matematiche su di esse, se non quelle di verificare che le due osservazioni assumano la stessa modalità o assumano modalità differenti (per es. colore degli occhi, sesso, nazionalità). Esistono tuttavia variabili qualitative le cui modalità sono logicamente ordinate; pertanto, se sono differenti, è possibile affermare quale delle due è inferiore all altra (per es. il giudizio sulle competenze professionali dell infermiere, il più alto titolo di studio posseduto). Al contrario, una variabile quantitativa è misurabile tramite un valore numerico e ammette le operazioni aritmetiche di differenza e di rapporto; si hanno variabili discrete quando non si può passare da una modalità all altra e i valori sono ottenuti o conosciuti per enumerazione (per es. il numero dei figli di una famiglia può essere 1 o 2 o 3 e non 1,3 o 1,8). Nel caso in cui, invece, i valori di una variabile assumono qualsiasi valore all interno di un intervallo, si avranno variabili quantitative continue (per es. l età, l altezza ecc.). Da un punto di vista metodologico, la distinzione tra variabili continue e variabili discrete ha un senso soltanto in riferimento alla continuità teorica della variabile sottostante la misurazione. Infatti, la variabile età è certamente continua, mentre la variabile numero dei figli è certamente discreta. La misurazione è la procedura la quali si assegnano parole o numeri a una proprietà posseduta dagli elementi analizzati, in modo da poter attribuire a tale proprietà alcune caratteristiche dei numeri, raffinando quindi le proprietà dei dati raccolti. I quattro livelli di misurazione secondo Stevens (1951) o scale di classificazione sono: Nominale: rappresenta il più semplice livello di misurazione delle variabili. Queste scale sono definite anche classificatorie, in quanto una proprietà del fenomeno viene utilizzata come criterio di classificazione, pertanto l unica misurazione che consentono p categoriale. Le variabili nominali si definiscono categorie. In questa scala le classi sono semplicemente nominate o qualificate in modo diverso (Chi è Chi?) e devono essere tra loro mutuamente esclusive, esaustive e non ordinabili; la gerarchia non è presumibili con i dati nominali (essere vivo non è due volte meglio di essere morto). Le modalità di risposta alla variabile sesso possono essere maschio o femmina, alla sopravvivenza possono essere morto o vivo, oppure se una caratteristica è presente o assente come per esempio i diabete si o no, pertanto l una esclude l altra (criterio di esclusività). Con il criterio di esaustività s intende la formazione di un numero di modalità di risposte la più completa possibile (es, variabile gruppo sanguigno, modalità: A,B, AB, O); anche il sistema di 34

44 internazionale di classificazione delle malattie (International classification of deseas, ICD) è una scala nominale per classificare le diagnosi e i problemi correlati (variabile stato mentale, modalità o classi: vigile, apatico, confuso, stuporoso, incosciente). Ordinale: Essa implica la misurazione di variabili in base a un certo ordine. Le classi (modalità) devono essere mutuamente esclusive, esaustive e ordinabili, un osservazione può essere uguale a un altra (equivalente) o al contrario superiore o inferiore (Chi è più? Chi è meno?). gli stati descrivibili sono pertanto raggruppati in ordine di rango o gerarchico. Sono esempi di scale ordinali: o L evoluzione dello stato di salute di un paziente (miglioramento, stabilità, peggioramento) o di gravità di una malattia. o La valutazione di un problema assistenziale (per es., nel valutare le lesioni da decubito nella scala di Norton, la variabile condizioni fisiche con modalità: molto scadenti, scadenti, mediocri, buone) o Lo stadio di varie tipologie di cancro (per es. stadio I, II o III) A intervallo: Si caratterizza per la misurazione della variabile con valori numerici equidistanti. E un tipo di scala che si connota per un unità di misura numerica, ove gli intervalli assumono un significato (Quanto di più?, Quanto di meno?). Tale scala permette di effettuare confronti tra le unità statistiche sulla base di differenze tra valori della scala (la differenza tra una temperatura di 37 C e 38 C è 1 C), ma a causa dell assenza del punto zeo assoluto i rapporti di valore non assumono significato (100 C non è due volte più caldo di 50 C). Di rapporto: Il livello di misurazione della scala di rapporti è superiore al precedente, in quanto misura una distanza in termini di rapporto con un unità di misura (Quante volte di più?, Quante volte di meno?) che ha un valore di riferimento o zero come vero, facendo riferimento all assenza assoluta della caratteristica misurata. Si possono far rientrare in questo tipo di scala, le variabili età, altezza e peso. La maggior parte delle misurazioni incorpora diversi elementi: il vero valore della variabile misurata, la variabilità della misura, l accuratezza dello strumento con il quale stiamo misurando, le abilità della persona che compie la misurazione e la tecnica di misurazione. Ognuno di questi fattori, se non adeguatamente monitorato, può condurre a distorsione della vera misura; diventa utile, quindi, distinguere i fattori oggettivi che 35

45 necessariamente devono essere controllati dal misuratore (per es., assicurarsi che la bilancia sia tarata su zero prima di pesare qualcuno) da quelli soggettivi, influenzati dalla percezione della persona (valutato e valutatore) difficilmente controllabile (per es., nelle autovalutazioni). Ogni misurazione deve essere caratterizzata almeno dalle seguenti caratteristiche: Gli oggetti da misurare siano chiaramente definiti da comportamenti o da caratteristiche osservabili: Una regola indichi come far corrispondere un numero a ciascun oggetto; Una regola indichi come far corrispondere un numero a ciascun oggetto; Le modalità di raccolta delle informazioni siano il più possibile omogenee e costanti; La misurazione impieghi breve tempo e sia di facile impiego; Siano ben definite le unità di misura; Sia specifico il periodo al quale si riferisce la misurazione; E importante sottolineare che la generalizzabilità dei risultati è condizionata dalla dimostrazione di riconducibilità (affidabilità-percezione) e dalla validità dei metodi e degli strumenti di misura: La riproducibilità (misura del vero valore) è quella caratteristica della misurazione per la quale il valore prodotto da una misurazione, se ripetuta, risulta sovrapponibile alla precedente. Si tratta di un criterio del tutto banale: se utilizzo un metro per misurare la lunghezza di un tavolo e ottengo il risultato 3 m, a distanza di una settimana la misura dello stesso tavolo utilizzando lo stesso metro deve dare il medesimo risultato (evidentemente ciò potrebbe non accadere qualora il metro fosse costituito di materiale elastico). La validità (misura del vero fenomeno) è la capacità dello strumento di misurare il vero fenomeno dell oggetto della misurazione, ciò per cui è stato disegnato e non altro. La validità va rapportata. Più che ai dati prodotti con la misura, ai seguenti fattori che la influenzato: o Concettualizzazione del problema; o Costruzione degli strumenti di misura; 36

46 Le scale di valutazione La necessità di sviluppare sistemi che facilitano la conoscenza dell attività infermieristica risponde prioritariamente al bisogno di sviluppare un linguaggio condiviso all interno della professione, che possa inoltre permettere un omogenea comunicazione con le altre componenti professionali della sanità. La formalizzazione e l organizzazione di tali conoscenze orientano e legittimano lo sviluppo della professione. Il primo passaggio necessario nella costruzione di conoscenze è quello della raccolta dati, intesi come descrizione di fenomeni osservabili riportati senza interpretazioni. L individuazione di eventi osservabili, nell assistenza infermieristica, è fornita dai modelli concettuali di riferimento che sostengono il processo di analisi e di descrizione del concetto di interesse, utile per identificare gli aspetti osservabili e misurabili, favorendo il passaggio dal piano astratto/teorico a quello empirico. La gestione dei dati e la loro elaborazione conducono all interpretazione, organizzata e strutturata, dei fenomeni osservati che produce informazione. Le conclusioni tratte dalle informazioni e riferite a uno standard generano dei giudizi. L utilizzo di modelli concettuali è fondamentale per la costruzione di correlazioni identificate e formalizzate di informazioni sintetizzate e per generare conoscenze. L insieme delle tappe guida orienta le decisioni, le azioni e le valutazioni. Le metodiche di raccolta dati possono essere le più svariate e sono influenzate in modo determinante dell esperienza di ogni professionista sanitario, tuttavia tale approccio rende difficile il confronto se non sono condivisi il linguaggio utilizzato e i modelli di riferimento. Quando la raccolta dati viene integrata da scale di valutazione e da indici assistenziali è possibile evitare i problemi sopraindicati; infatti, il linguaggio risulta standardizzato e i concetti sono esplicati in modo più o meno dettagliato nelle variabili da rilevare. Diversi professionisti utilizzando lo stesso strumento, posso più facilmente giungere alle medesime conclusioni, se si trascurano per un attimo altri elementi di variabilità, quali i diversi livelli di esperienza o il contesto nel quali si esegue la rilevazione. Ai fini di una valutazione quali quantitativa dell assistenza richiesta, le scale di valutazione e gli indici favoriscono, dunque, una lettura oggettiva e confrontabile dei fenomeni assistenziali. Inoltre, le scale facilitano la comunicazione e lo scambio di informazioni fra le più discipline, in quanto il loro utilizzo non è esclusivo di un unica disciplina. 37

47 Validità di un metodo di diagnosi In tutte le situazioni nelle quali nel processo di diagnosi o di screening o di assistenza si deve inserire uno strumento diagnostico o una scala di valutazione, si impone la necessità di verificarne la validità intrinseca (sensibilità e specificità), nonché la validità predittiva. Le scale di valutazione e gli strumenti diagnostici sono verificabili dal loro livello di affidabilità. Con specificità s intende la capacità del test di individuare soltanto veri negativi che quindi escluda chi non presenta la diagnosi in esame. Se il test è poco specifico, vengono considerati a rischio anche molti soggetti che non manifestano il problema, con conseguente perdita di tempo o con inutili investimenti di risorse assistenziali o di ulteriori accertamenti o, ancora, con pericolose preoccupazioni della persona assistita stessa. Con sensibilità, invece, s intende la capacità del testo di individuare soltanto i veri positivi e che quindi includa tutti i soggetti con la diagnosi in esame. Quando il test è poco sensibile, molti soggetti a rischio non sono riconosciuti come tali e si perde quindi la possibilità di intervenire tempestivamente o di effettuare ulteriori valutazioni. I concetti di sensibilità e di specificità sono ancora molto utilizzati, anche se un realtà queste proprietà forniscono informazioni relative al test e da sole sono raramente d aiuto nel processo diagnostico. Quello che si vuole è conoscere la probabilità che un paziente abbia o non abbia la malattia. Soltanto i test con specificità e sensibilità che si avvicinano al 100% permettono, con la valutazione del loro risultato, di diagnosticare o escludere la malattia in esame, mentre in generale test molto sensibili sono poco specifici (possono più facilmente produrre falsi positivi) e, viceversa, test molto specifici sono poco sensibili (possono più facilmente produrre falsi negativi). Negli altri casi che rappresentano la maggioranza, i test diventano efficaci nel processo diagnostico soltanto insieme alla stima della probabilità della malattia nella popolazione in esame (probabilità pre-test dedotta dal contesto, database locali, giudizio clinico). Un altro limite della valutazione in termini di sensibilità e specificità è che questo approccio è di scarso valore per un elevato numero di test che non danno un risultato dicotomico (positivo-negativo, normale-patologico, si-no, ecc) ma un ampio range di risultati. Ogni scala è costituita per una particolare area di indagine e le sue caratteristiche dipendono dalle finalità e dagli obiettivi stabiliti. E pertanto opportuno definire in modo chiaro e univoco se si vuole misurare la gravità del quadro clinico e del suo evolversi nel 38

48 tempo, oppure la presenza o assenza di un sintomo o di una patologia, l efficacia degli effetti di un trattamento, l incidenza nella popolazione di disturbi e patologie. A ogni tipo di finalità dell indagine devono essere associati test con caratteristiche specifiche: per esempio, è necessario che nella valutazione dell efficacia di un trattamento siano presenti variabili capaci di rilevare i cambiamenti conseguenti il trattamento, per non incorrere nel rischio di definire una terapia inefficace quando invece lo è. Le scale di valutazione si presentano sotto forma di questionario, cioè in una sequenza di domande che mirano a raccogliere presso l intervistato le informazioni oggetto di indagine. Il questionario fornisce l opportunità di ottenere una classificazione omogenea dei dati raccolti, in quanto il modello è uniforme per ogni intervista e consente a tutti gli intervistatori di porre sempre le stesse domande nella medesima sequenza. E auspicabile che nella determinazione dei quesiti (item) l autore della scala si sia avvalso di esperti e della relativa letteratura e quindi non abbia trascurato i vari aspetti oggetto della misurazione. Il numero degli item dipende da molteplici fattori, quali per esempio l area esplorata, le finalità, le modalità di somministrazione (intervista diretta, indiretta, autovalutazione, telefonica, postale ecc.), la frequenza con cui viene applicato ai medesi soggetti, le capacità di concentrazione dei soggetti a cui dovrà essere sottoposto, il livello culturale, le capacità cognitive ecc. La preparazione corretta di un questionario assicura, inoltre, che le domande siano sistematicamente ordinate secondo uno schema efficace, che generalmente viene individuato con l ausilio di psicologi. I punteggi attribuiti agli item avranno scale differenti secondo l area esplorata e le finalità del test: per esempio, si utilizzeranno scale dicotomiche in questionari composti da un notevole numero di item per la rapidità di compilazione, mentre si utilizzerà una scala graduata se si vorrà misurare l intensità di un fenomeno. E possibile, attraverso l analisi di opportuni coefficienti, verificare la bontà delle scale di valutazione e ottenere delle stime del grado di coerenze, validità e affidabilità. A. Coerenza: L analisi della consistenza interna permette di verificare se esistono elementi della scala di valutazione non coerenti con gli altri; un assenza di tale coerenza indica che alcuni item misurano aspetti differenti e che non contribuiscono alla misurazione dell oggetto di studio. B. Affidabilità: Essa è la capacità di uno strumento di misura di produrre sempre le stesse misure se applicato allo stesso fenomeno. Nelle scali di valutazione è verificabile con due classi di coefficienti: quelli che misurano la stabilità delle 39

49 misure nel tempo e quelli che misurano la correlazione con test paralleli. I coefficienti di stabilità misurano la correlazione tra due serie di punteggi ottenuti nella misurazione dello stesso fenomeno in tempi successivi. La seconda classe di coefficienti verifica, invece, l equivalenza della scala al variare del fraseggio e/o del numero degli item, o al variare del valutatore; affinché due forme diverse dello stesso strumento diano il medesimo risultato è richiesto un elevato coefficiente di correlazione fra le due successive somministrazioni, come del resto è richiesto nel caso in cui la stessa scale venisse applicata agli stessi soggetti fa valutatori differenti. Nella pratica assistenziale è richiesta un elevata sensibilità delle scale quando si vuole misurare l intensità di un fenomeno, mentre non è necessario che sia elevata qualora si indaghi sulla presenza di un sintomo. C. Validità: La validità è la capacità di un test di misurare ciò per cui è stato costituito. La verifica di tale proprietà può essere determinata attraverso l analisi fattoriale che si fonda sui risultati empirici ottenuti dai test, di cui ancora non si è certi che cosa misurino; consiste nella scomposizione fattoriale dei valori- test per rilevare quanta parte di un certo risultato dipenda da determinati fattori a priori ignoti al valutatore. 40

50 Le Scale di valutazione del dolore nell adulto LA SCALA ANALOGICO-VISIVA DI SCOTT HUSKISSON (VAS) E una scala di misurazione diretta, finalizzata a quantificare il dolore. Si basa sull auto descrizione come metodo di valutazione del sintomo osservato. Nel 1939, Dallenbach ha dimostrato che il linguaggio poteva offrire un mezzo per descrivere l esperienza del dolore e, a questo scopo, ha creato cinque gruppi di descrizioni verbali che rappresentano le caratteristiche del dolore, come la qualità, il decorso e le connessioni emozionali. Il suo lavoro è stato ripreso nel 1971 da Melzach R. e Torgerson W.S., che hanno raggruppato i termini riferiti al dolore in classi e sottoclassi secondo le analogie di significato, costruendo uno strumento per la misurazione del dolore, denominato Pain Rating Index, incorporato nel Mc Gill Pain Questionnaire (Melzech R. e Torgerson W.S., 1971; Kent G., 1985). Formalmente, la scala riconosce le sue prime applicazioni in ambito clinico nei primi anni Settanta. Questa è una scala continua e rappresenta visivamente l ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire; può assumere diverse forme sia come scala del dolore sia come scala di misurazione di altri sintomi.. La scala è costituita da una retta di 10 cm con due estremità ben determinate che corrispondono a nessun dolore e al massimo dolore. A questi estremi possono anche essere collocate due immagini che ne descrivono in maniera immediata la polarità, come ad esempio un soggetto che corre e uno prostrato nella scala VAS per la dispnea. Il massimo dolore può anche essere interpretato come il dolore del quale si ha avuto esperienza e, quindi, è uno strumento unidimensionale che quantifica ciò che il paziente soggettivamente percepisce come dolore o come sollievo dallo stesso. Questa scala si somministra chiedendo al paziente di pensare al dolore e al sollievo dal dolore che ha provato nella settimana precedente. Il soggetto è invitato a segnare con la penna il punto sulla linea che meglio corrisponde alla sua situazione rispetto ai due estremi (nessun dolore e massimo dolore oppure nessun sollievo e sollievo totale) una versione modificata della scala è rappresentata dalla scala VRS (Valutazione Rapida dello Stress), nella quale la stessa linea di 10 cm viene suddivisa dalla presenza di aggettivi che quantificano il dolore, per esempio molto lieve, lieve, moderato, forte. Questa integrazione può risultare una facilitazione, ma anche un condizionamento per il soggetto valutato. 41

51 (Fig.1) DOLORE Fig. 1 Nessun dolore 0% 100% massimo dolore SOLLIEVO DOLORE Nessun sollievo 0% 100% sollievo totale VERSIONE VRS NESSUNO MOLTO LIEVE MODERATO FORTE MOLTO LIEVE FORTE Per l estrema semplicità dello strumento può essere utilizzato da tutto il personale sanitario. Il tempo di somministrazione è di circa un minuto e legato alla capacità di comprensione del soggetto valutato. Per la sua applicazione non si ritiene necessaria una specifica formazione da parte del personale sanitario. Le proprietà psicometriche di questa scala, ovvero la validità, la sensibilità ai cambiamenti e la capacità discriminativa, variano moltissimo al variare del contenuto, cioè secondo la domanda che si pone al paziente. E una delle scale più diffuse per l estrema semplicità di somministrazione; è una scala riferita al paziente indipendentemente dalla patologia. Può essere somministrata a pazienti in grado di comprendere ed esprimere la propria percezione di dolore. Si può utilizzare per quantificare sia il dolore del momento presente sia, con estrema attenzione e cautela, il dolore passato. Risulta utile anche nel controllo del decorso clinico di una patologia, con il relativo percorso terapeutico o in uno studio scientifico (Masur H., 1999). 42

52 NUMERICAL RATING SCALE: NRS Tale scala è caratterizzata di numeri da 1 a 10 o da 1 a100 il cui punto di inizio e di fine rappresentano gli estremi del dolore provato. Il paziente sceglie il numero che corrisponde meglio al suo dolore. E una modalità molto semplice e ha dimostrato affidabilità e validità. (Fig. 2) Fig MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE Classificazione di 102 termini che descrivono differenti aspetti del dolore. I termini sono suddivisi in tre classi maggiori, sensoriale, emotivo-affettivo, valutativa, e 16 sottoclassi che contengono un gruppo di parole considerate qualitativamente simili. Vi è inoltre aggiunta una VRS, per misurare l intensità del dolore presente, e un disegno di un corpo umano, visto davanti e dietro, per indicare la localizzazione. Ha dimostrato validità, affidabilità, coerenza, sensibilità e utilità. Essa possiede una potenziale possibilità di aiutare nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. Tale possibilità può essere invalidante da alti livelli di ansia e altri disturbi psicologici che possono produrre un alto punteggio della dimensione affettiva, in più anche certe parole chiave specifiche di sindromi possono essere assenti (Fig. 3). Ne esistono due versioni italiane: 1) Italian version of MPQ; 2) Italian Pain Questionnaire 43

53 (Fig.3) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE (Schede modificate ai fini valutativi-anamnestici: Dr C. Antonelli) Data... Ora... Paziente...(SIGLA) Età... M F Dati anagrafici in scheda No... SEDE DEL DOLORE IRRADIAZIONE Segnare con E le zone in cui è presente dolore esterno, con I se è presente un dolore interno, con EI se è presente sia dolore esterno che interno Associazione con altre sensazioni: Segnare con X e specificare:... INTENSITA' del suo dolore Attuale: O Assente, O Lievissimo, O Moderato, O Media intensità, O Forte, O Atroce Nel momento peggiore: O Assente, O Lievissimo, O Moderato, O Media intensità, O Forte, O Atroce Quando è minimo: O Assente, O Lievissimo, O Moderato, O Media intensità, O Forte, O Atroce 44

54 Intensità del suo peggior dolore mai provato: O Assente, O Lievissimo, O Moderato, O Media intensità, O Forte, O Atroce causato da:... CARATTERISTICHE DEL DOLORE QUALITA' (a cosa assomiglia)... Altri sintomi O Nausea O Cefalea O Vertigini O Sonnolenza... DURATA e caratteristiche temporali (Parole o gruppi di parole che possono descrivere meglio il modello del suo dolore) 1 O costante O regolare O continuo 2 O periodico O ritmico O intermittente 3 O breve O momentaneo O transitorio Cosa aumenta il dolore? Cosa lo allevia? Farmaci usati e dosaggio DATI GENERALI Altezza... Peso... Dieta... Attività fisica... Sonno... Astenia... Umore... 45

55 CARATTERISTICHE DEL DOLORE 1(Sensitivi) O Tremolante O Vibrante O Pulsante O Che picchia O Battente O Martellante 2 O Salta qua e là O Fulmineo O E' come una molla che scatta 3 O Punge come uno spillo O Buca come un ago O Buca come un chiodo O E' come una pugnalata O Lancinante 4 O Tagliente come una lametta O Tagliente come un coltello O Lacerante 5 O E' come un forte pizzicotto O Stringe O E' come un crampo O Rode O Schiacciante 6 O Stira O Tira O Contorce 7 O Caldo O Scotta O Brucia O Rovente 8 O Dà formicolio O Pizzica e irrita O Vivo O Acuto 9 O Dà indolenzimento O Sordo O Fà male O Dà sofferenza O Gravoso 46

56 10 O Sensibile al tocco O Teso O Raschia O Spezza 11(Affettivi) O Stancante O Che esaurisce 12 O Nauseante O Soffocante 13 O Allarmante O Spaventoso O Terrificante 14 O Affligge, come una punizione O Prostrante O Crudele O Feroce O Micidiale 15 O Sgradevole O Accecante 16 (Valutativo) O Noioso O Disturbante O Penoso O Intenso O Insopportabile 17 (Misti) O Si propaga O Si diffonde a raggiera O Penetrante O Perforante 18 O Fasciante O Intorpidito O Tirante O Strizza O Strappante 19 O Fresco O Freddo O Congelante 20 O Seccante O Dà disgusto 47

57 O Dà tormento O Terribile O Torturante ANALOGO VISIVO Sbarri la linea nel punto che secondo Lei descrive meglio l'intensità del Suo dolore Dolore Dolore assente massimo... piegare la pagina Umore Umore peggiore migliore 48

58 Sistemi di valutazione nel bambino Attualmente non esistono tecniche uniformi, facili da somministrare e largamente accettate per valutare il dolori nei bambini, soprattutto nei neonati, anche se rappresenta un area di ricerca attiva. Le tecniche possono essere classificate come: auto valutazioni, osservazioni del comportamento, controllo dei parametri fisiologici e sistemi che usano misure di valutazioni multiple. La selezione di un metodo appropriato di valutazione del dolore dovrebbe essere basato: Sull età di sviluppo del bambino; Sul tipo di dolore o di condizione medica per la quale esiste uno specifico strumento di valutazione; Validità, affidabilità e flessibilità; Anche nel bambino l auto valutazione è da preferirsi, quando possibile. Nei bambini i parametri da tener in considerazione sono: Parametri fisiologici: tachicardia, diaforesi, dilatazione delle pupille e aumento secrezione catecolamine e ormoni adrenocorticoidi. Possono essere però non essere collegati unicamente al dolore. Parametri comportamentali: Espressione facciale, agitazione motoria, mutazioni nello stato comportamentale e nei comportamenti specifici come il sonno. Bisogna tener conto che i nati pre-termine hanno reazioni inferiori a quelli nati a termine. La Neonatal Facial Coding System valuta le espressioni facciali che indicano la presenza del dolore. La Infant Coding System valuta l agitazione motoria, meno specifica delle espressioni facciali. Il bambino in età prescolare ha espressioni diverse per esprimere il dolore (per esempio bubba). I clinici devono studiare tali parole per poterle usare coi bambini e farsi comprendere. Non sono ancora in grado di comprendere concetti astratti e non sanno qualificare o dare un intensità di dolore. Lo strumento del corpo disegnato si sottopone al bambino. Il piccolo paziente è invitato a mettere un punto per indicare dove ha male e l area di diffusione, usando colori differenti per rappresentare gradi differenti. 49

59 La Poker Chip Tool prevede di dare al bambino quattro gettoni, un gettone è un pezzo di dolore e quattro sono il più grosso dolore possibile, il bambino deve scegliere il numero di gettoni corrispondenti al suo dolore. (Fig.4) La Faces Pain Scale è una scala con disegni di facce che esprimono diversi gradi di dolore, poste in posizione casuale. (Fig.5) Fig. 5 Uno studio ha trovato che i bambini preferiscono le scale di facce e dati recenti suggeriscono di usare una faccia neutra, per indicare l assenza del dolore, invece una faccia felice, per migliorare la sensibilità nel misurare il dolore, piuttosto che generiche emozioni positive o negative. Il bambino in età scolare e gli adolescenti sono in grado di comunicare in termini più astratti e quindi descrivere intensità e qualità del dolore. 50

60 CAPITOLO 3 STUDI EFFETTUATI E RAPPRESENTAZIONE DEI RISULTATI CON L USO GRAFICI Giovanna l infermiera mi ha lavato i capelli, Michele mi ha fatto la barba ; si può dimenticare il degrado e il dolore del proprio corpo se lo sguardo altrui è carico di tenerezza. (Frase di un paziente) Introduzione Dopo aver effettuato studi sulla fisiologia del dolore sia nell adulto che nel bambino, i metodi di valutazione del dolore tramite uso di scale di valutazione, ho deciso di somministrare a sessanta pazienti un questionario per la valutazione del dolore. Tali questionari sono stati somministrati a: 15 uomini (dai 25 ai 78 anni); 15 donne (dai 32 ai 75 anni); 15 bambini (dagli 8 ai 16 anni); 15 bambine (dai 7 ai 17 anni); Tale decisione, presa con i miei relatori, ha lo scopo di verificare l efficacia della somministrazione delle scale di valutazione e quanto queste possano aiutare gli infermieri e tutti gli operatori sanitari in relazione con il paziente a valutare l esistenza o meno di dolore e quanto queste scale possano aiutarci a valutare il giusto intervento per alleviarlo più possibile. Tempi di somministrazione: 4 mesi Somministrazione dei questionari I questionari somministrati agli adulti sono stati i seguenti: VAS (Visual Analogue Scale) NRS (Numeric revision scale) McGILL PAIN QUESTIONNAIRE I questionari somministrati ai bambini sono stati i seguenti: VAS 51

61 NRS McGILL PAIN QUESTIONNAIRE POKER TIP TOOL FACES PAIN SCALE VALUTAZIONE NELLA SOMMINISTRAZIONE DEI QUESTIONARI AGLI ADULTI UOMINI Per ogni adulto uomo la durata di somministrazione del questionario era di circa quindici minuti. In primo luogo nessun paziente aveva voglia di rispondere alle domande scritte sul foglio e tanto meno di prendere la penna in mano per farmi una croce sul mio foglio. Già dopo la seconda scala della VAS quasi tutti i pazienti mi chiedevano Infermiè quanto manca a finì?, io c ho dolore!. Arrivata con gran fatica al McGILL PAIN QUESTIONNAIRE i pazienti mi permettevano al massimo di rispondere a qualche domande a mio avviso tanto per farmi contenta. Sui dieci casi il nono mi ha colpito molto. Tale paziente Sergio M. ha subito un trapianto di fegato per la seconda volta, ha 52 anni, sposato con due figlie tutte e due studentesse, la moglie lavora come fioraia e lui lavora in un azienda tessile e vive a Frascati. Mi sono presentata con divisa e cartellino ben in vista, cartellina verde con fermaglio in tono e penna nera, tutti i dispositivi di sicurezza in posizione, pensando che la formalità avrebbe colpito il paziente a cui andavo a somministrare il questionario. Dopo essermi presentata e spiegato cosa stavo facendo ho ricevuto un piccolo consenso Vabbè!. Dopo aver capito che avevo finito mi ha chiesto Federica, posso parlarti?. Io incuriosita ho acconensentito e sono rimasta apppoggiata al tavolino davanti a lui guardandolo fisso negli occhi. Il signore ha continuato Federica hai paura di avvicinarti a me?. Mettiti seduta qui, tanto hai tutti quei cosi che mi proteggono da te!. Io in imbarazzo mi sono avvicinata e mi sono messa seduta accanto a lui, sempre spalle belle alzate, sorriso a 32 denti, ma sia la cuffia, mascherina e occhiali avevano causato sul mio viso una sauna!. Il signor Sergio mi ha chiesto Puoi togliere almeno gli occhiali?. Avevo così paura di prendermi una strigliata dal capo sala che inzialmente la mia risposta è stata Non posso Signor Sergio, protegge me ma soprattutto lei da me. Se ti dicono qualcosa gli dico che te l ho chiesto io!. Dopo aver tolto gli occhiali, mi ha tolto con la sua mano la mascherina anche e ha detto con un piccolo sorriso e con fatica Oh, mo c hai na faccia!, 52

62 non ho chissà cosa da dirti, ma guarda dove sono, gurdati intorno, una stanza piccola piena di macchinari, nemmeno una finestra aperta, gli unici rumori che sento sono i macchinari che avvisano gl iinfermieri Ohhhhh, è ora di cambiare la busta!. Io ancora abbastanza fredda ho difeso gli infermieri dicendo Bhe, non siete pochi, e per assicurare assistenza a tutti per forza dobbiamo far così. Niente non si è arreso, Federica giusto!?, secondo te con tutti questi tubi che ho da una settimana da per tutto dal collo ai piedi posso non provare dolore?. Ti servono tutti quei fogli per capirlo?. In quel momento ero bloccata non sapevo più cosa dire e lui ha continuato Ti faccio una domanda ma a questa devi rispondere, secondo te il dolore è più esterno o interno?. E io, secchioncella, Bhe entrambe Signor Sergio, esterno per tutto quello che ha attaccato e interno per l operazione che ha subito, ma vedrà che diminuirà con i farmaci che le stanno somministrando gl infermieri!. Sapevo dove voleva arrivare ma avevo il terrore della mia reazione. E ha continuato Federica, è più esterno o interno?, ragiona con il cuore non con i libri!, pensaci tanto non c abbiamo niente da fa giusto?!. Sono rimasta penso seduta accanto a lui senza dire una parola per tre o quattro minuti guardandolo negli occhi, solo li ho capito che dovevo buttare giù quella maschera e quel muro di difesa che avevo creato e ho detto Ok, Interno!. E lui Perché?; non me parlà di operazione che mi date la morfina eh!. E io interno, qui dentro passa all incirca venti ore da solo, di qui almeno 12 sta sveglio a pensare a cosa le sta succedendo, la stanza è piccola senza vetri aperti e l unica finestra che le può far vedere l esterno gli sta alle spalle. L unico momento in cui ha contatto con qualcuno èdurante la visita con i medici e l infermiere, in cui il medico si porta tutti gli allievi e spiega la sua operazione e fa domande poi forse si ricorda di chiedere Come sta oggi!? e l infermiere è attento ad ascoltare le nuove direttive per la sua terapia. Finita la visita l unca frase che riescono tutti a dirle è Vedrà andrà tutto bene!. Poi al momento della visita con i parenti è lei che deve far forza alla sua famiglia perché hanno bisogno della certezza che sta bene e che ce la farà!...purtroppo non sono riuscita a trattenere la mia professionalità e gli occhi si sono riempiti di lacrime e lui Ora hai capito se provo il dolore, i farmaci Federica aiutano ad alleviare il dolore fisico ma quello che mi chiedo in ogni ora che sono sveglio e quindi posso pensare è Come farò con il lavoro?, le mie figlie?, e se non ce la farò?, riavrò una vita normale?, Perché parlano tanto lì fuori, ridono scherzano e non vengono cinque minuti qui con me a dirmi che succede fuori da questa stanzetta!?. La Lazio che starà a fa?. Sono solo riuscita a strringergli forte la mano 53

63 e dire Grazie e lui Dai, mò non piange, vatti a prendere un bel succo al posto mio e fatti una risata ma la carta ricordati vale poco, il cuore tanto!. Non valutando tale esperienza posso affermare che la scala che ha avuto più consenso e risposta è stata la NRS in cui il paziente riusciva a quantizzare il proprio dolore in numeri, senza utilizzare lui matite per mettere croci o indicarmi il punto esatto. Il questionario McGILL PAIN QUESTIONNAIRE nei i pazienti, ormai stanchi, stufi sfogliavano il questionario prendendo in considerazione solo il foglio dove dovevano segnare la sede del loro dolore,dopo di che, stanchi, mi chiedevano di togliere i fogli di carta e o andarmente o mi invitavano mettermi seduta vicino a loro, solo allora cominciavano a parlare del loro dolore, sensazioni e soprattutto lo stress psicologico che provocavano ai loro familiari, e facevano mille domande, Ma che dicono i medici? Tornerò normale?. Mi state nascondendo qualcosa?. La mia famiglia quando arriva?. GRAFICI ADULTI UOMINI (dai 21 ai 76 anni) 54

64 NRS 55

65 MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE UOMINI Intensità: rispondono tutti a tale domanda dando una correlazione del dolore che va da 1 a 5 solo un paziente di 76 anni rifiuta di rispondere alla domanda. Caratteristiche: Tutti i pazienti a cui ho somministrato i questionari non hanno risposto a tutte le mie domande, ritenute troppe, inutili e ripetitive. VAS dolore/umore: Rispondono tutti tranne il signore di 76 anni notando però che la scala era molto simile alla prima parte del questionario, quindi ripetitivo. Qualità e dolore: Questi due valori non li troverete nei grafici in quanto ogni paziente da al proprio dolore un nome, una caratteristica propria, i termini che consiglio non li soddifano quasi mai. 56

66 VALUTAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE DEI QUESTIONARI NELLE DONNE Ho deciso di fare una distinzione tra adulti uomini e donne in quanto le reazioni sono state molto diverse. Gli uomini non avevano proprio voglia di rispondere ai miei questionari ma avevano il bisogno di condividere le future difficoltà, le loro paure, le verità nascoste. Con le donne invece ho avuto svariate difficoltà partendo gia dalla presentazione, pensando alla somministrazione agli uomini e al mio amico Sergio sono andata dalle donne con meno formalità, sorriso ma allo stesso tempo serietà, mi avvicinavo al lato del letto invece di mettermi ai piedi del letto, pensando che non avrei dovuto fare lo stesso errore con loro dato che gia lo avevo fatto con gli uomini. Con alcune ha funzionato benissimo, mi davano risposte ai questionari, alcune donne riuscivano anche a rispondere a tutte le domande del McGILL PAIN QUESTIONNAIRE. Ma anche in questo contesto un caso mi ha colpito in modo particolare, M.Elena, ragazza di 28 anni, incidente stradale con tre amiche, in cui lei salva per miracolo e le altre due decedute sul colpo. Dopo aver letto la sua cartella sono andata dalla ragazza pensando che avendo la stessa età, potevo parlare liberamente, invece in lei ho trovato una freddezza e una rabbia verso di me che se aveva un bicchiere in mano me lo tirava liberamente. Ma decisi di non arrendermi dovevo capire dove stavo sbagliando. Sono tornata dalla ragazza e lei Ancora qua!, ti ho detto che non rispondo a nessuno di quelle domande, è logico che provo dolore altrimenti non stavo qui no?. La laurea ve la danno con i punti del latte?. Lavora invece de perde tempo!, e poi non hai altro di più utile da fare?. Io non so se perché aveva la stessa mia età o perché avevo gia tanta rabbia dentro ho preso la cartellina l ho buttata sul letto e gli ho detto vogliamo parlare o pensi di continuare a inveire contro tutti per sempre, che dici invece di accettare di farti aiutare?. Mi dispiace non scriverò quello che la ragazza mi ha detto in quanto ha colpito tanto il mio cuore che lo porterò sempre con me, ma posso dire che la frase che mi ha colpita di più mi ricordo solo che cantavamo anzi gridevamo la canzone di Ligabue, Questa è la mia vita ridendo e scherzando, non avevamo bevuto, non avevamo fatto nulla cantavamo e ridevamo solo tutte insieme!. Ora io sono qui, ma con il cuore sono con loro!. Ragazza straordinaria. Grazie anche a te, mi hai insegnato molto sul valore dell amicizia. La ragazza non ha ha rifiutato la somministrazione del questionario ma mi ha riferito ogni minimo dolore dall interno all esterno ma soprattutto le paure future, sul lavoro, sulla propria famiglia e le famiglie delle proprie amiche!. 57

67 Nel complesso tutte le donne a cui ho somministrato i questionari hanno risposto immediatamente alla VAS e alla NRS ma alla seconda parte del Mc PAIN QUESTIONNAIRE mi chiedevano di smetterla, con alcune sono riuscita ad andare avanti, con altre a saltare qualche domanda per arrivare alla fine, con altre non vi era altro da fare che chiudere i questionari. VAS DONNE (dai 20 agli 88 anni) 58

68 NRS MC GILL PAIN QUESTIONNAIRE DONNE Intensità: Rispondono tutte senza alcuna difficoltà tranna la ragazza che si rifiuta di fare il questionario. 59

69 Caratteristiche del dolore: Anche le donne non rispondono a tutte le domande in quanto le trovano ripetitive, noiose e alcuni termini non sono conosciuti. Intensità dolore/umore: Rispondono con facilità ma ritengono inutile la risposta dato che già è stata data con il primo questionario. Qualità e dolore: Anche con con le donne non troverete i grafici in quanto anche le donne danno al proprio dolore un nome, un aggettivo, soprattutto a seconda della propria cultura e età. 60

70 VALUTAZIONE DELLA SOMMINISTRAZIONE NEI BAMBINI Quando tocchi il cielo con un dito sembra che tutto il male e dolore che sentivi prima sia finito. Devi abituarti all alternare di questi momenti e non smettere mai di stringere i denti. Questa vita è dura E spesse volte fa paura. Il segreto è essere forti e non mollare Perché nella vita non sai mai cosa ti può capitare. (La custode di mia sorella) Per quanto spetta la somministrazione ai bambini ogni questionario aveva un suo tempo, bisognava istaurare con i bimbi un rapporto di fiducia necessario appunto per rivolergli le domande ed ogni bimbo aveva un tempo diverso, comunque i tempi andavano dai 15 ai 40 minuti. Prima di tutto dovevo acquistare e spiegare alla perfezione quello che andavo a fare ai genitori dei bambini, protettivi verso i propri figli, e ottenere il loro consenso firmato. Inizialmente ho provato anche con loro a somministrare i questionari durante le ore di tirocinio, con divisa, penne, tacquino, e fonendoscopio al collo ma con risultati abbastanza negativi e presa dallo sconforto mi sono presa una pausa e ho smesso di somministrarli e a studiare il reparto e la sua dinamica, diversa da quella di un semplice reparto, questo reparto può essere descritto in due parole Grande Famiglia. Ritornando ai questionari il Mc Gill Questionnaire non è stato somministrabile ai bambini perché ritenuto dagli stessi noioso e lungo e anche perché dava adito ai genitori di interferire sulle risposte rispondevano loro. Il più divertente per loro è il Poker Tip Tool e il Faces Pain Scale. Anche con i bambini l uso dei fogli prestampati è stata quasi inutile in quanto percepivo il dolore che provavano solo quando mi mettevo al loro pari, quindi dovevo trasformare L Infermiera pazzarella!. Divisa con fiori attaccati, penne alla tasca con a capo penna Topolino, Paperino, Effelante, Pooh che colpivano i bambini dai 6 agli 8 anni, scarpe da ginnastica con lacci diversi e bracciali di plastica alla moda che attiravano i ragazzi e ragazze dai 9 ai 10 anni, una buona cultura per i maschietti di calcio e Nintendo DS per i ragazzi dai 10 ai 17 anni, e Winx, principesse, libri di Harry Potter, La Principessa e il ranocchio e La Bella e la bestia ma soprattutto uso di trucchi e smalti per ragazze dai 9 ai 17 anni. 61

71 Attraverso questi due questionari e Lìinfermiera pazzarelle riuscivo ad avere un rapporto con il bambino o bambina a tu per tu, in quanto ottenevo la fiducia anche del genitore perché vedeva che volevo non solo avere risposte ma anche far sorridere il proprio bambino anche solo per venti minuti. Di seguito troverete i risultati dei questionari somministrati: RISULTATI GRAFICI BAMBINI 62

72 BAMBINE 63

73 NRS BAMBINI NRS BAMBINE 64

74 POKER CHIP (da 0 a 4 gettoni) BAMBINI BAMBINE 65

75 FACES PAIN SCALE BAMBINI BAMBINE 66