AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL COMUNE DI GENOVA CON PROV. N. 49/2000 EX L. R. 20/1999

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1 V i l l a S e r e n a S. p. A. Casa Di Cura Privata AUTORIZZAZIONE SANITARIA RILASCIATA DAL COMUNE DI GENOVA CON PROV. N. 49/2000 EX L. R. 20/1999 PROVIDER CORSI ECM EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA -ACCREDITATA PROVVISORIAMENTE DA AGE.NA.S. IL ISCRITTA ALBO NAZIONALE N Piazza Leopardi, 18 - Tel fax providerecm@villaserenage.it Genova CASA DI CURA CERTIFICATA ISO 9001/2008 IQNet: REGISTRATION NUMBER: IT RINA: CERTIFICATO DI CONFORMITÀ N.28441/12/S Le Dispense dei Corsi E.C.M. di Villa Serena Corso E.C.M. tenutosi Venerdì 09 novembre 2012 Il Dolore Toracico Responsabile Scientifico dell evento Dott. Paolo Vinci Sala Meeting di Villa Serena Piazza G.Leopardi, 18, Genova

2 OBIETTIVI DEL CORSO Approfondimento della diagnostica differenziale tra le varie cause di dolore toracico, sintomo comune a patologie caratterizzate frequentemente da elevato livello di rischio e carattere di urgenza. Responsabile Scientifico: Dott. Paolo Vinci Docenti: Dott. Paolo Vinci, Prof. David Pelucco, Prof. Paolo Michetti, Prof. Fulvio Brema, Dott. Alberto Valbusa, Prof. Giuseppe Villa, Dott. Paolo Rubatelli PROGRAMMA Dottor Paolo Vinci Saluti e introduzione del Corso Prof David Pelucco Il dolore pleuro polmonare Prof Paolo Michetti Il dolore digestivo Prof Fulvio Brema Il dolore neoplastico Dottor Paolo Vinci Il dolore cardiaco Dottor Alberto Valbusa Dall ecg al test di immagine Prof Giuseppe Villa La diagnostica cardiologica nucleare Dottor Paolo Rubartelli Dalla diagnostica all intervento Verifica dell apprendimento: Questionario a risposta multipla.

3 6 CREDITI ECM ACCREDITATO PER 50 PARTECIPANTI Dott. Paolo Vinci Laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Genova nel 1974; Specializzazione inmalattie dell apparato Cardiovascolare presso l Università di Genova nel Dal 1980 al 2006 ha prestato servizio presso la Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino di Genova da prima in qualità di Assistente e poi di Aiuto Corresponsabile.Eletto delegato Regionale dei Cardiologi Liguri presso L A.N.M.C.O. SUCCESSIVAMENTE è entrato a far parte del Direttivo Nazionale dell Associazione. Prof. Giuseppe Villa Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1981; Specializzazione in Pneumologia presso l Università di Genova nel 1985; Specializzazione in Medicina Nucleare presso l Università di Genova nel 1988; Dirigente Medico I Livello presso l Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova; Responsabile Qualità U.C. Medicina Nucleare; Responsabile attività Chirurgica Radioguidata; Professore a contratto per l insegnamento della Medicina Nucleare presso le Scuole di Specializzazione in Medicina Nucleare, Cardiologia, Gastroenterologia, Nefrologia e Oncologia Medica presso l Università di Genova; Professore a contratto per l insegnamento della Radiofarmacologia per il Corso di Laurea in Diagnostica per Immagini e Radioterapia presso l Università di Genova. Dr. Paolo Rubartelli Laureato in Medicina e Chirurgia nel Specializzazione in Ematologia Clinica e di Laboratorio nel 1980; Specializzazione in Cardiologia nel 1985; Specializzazione in Medicina dello Sport nel 1989; Corso di perfezionamento in Organizzazione e Gestione dei Servizi Sanitari presso l Università degli studi di Genova nell anno accademico 1997/1998. Dal 1980 al 1989 assistente presso la Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino; dal 1989 al 2004 aiuto presso la Divisione di Cardiologia dell Ospedale San Martino; Responsabile del Modulo funzionale B3 Tecniche complesse in cardiologia interventistica dal 1999 al 2002; Responsabile della Struttura Semplice Servizio di Emodinamica dal 2002 al 2004; dal 2004 Direttore della Struttura Complessa Cardiologia dell Ospedale Villa Scassi di Genova. Prof. David Pelucco Laureato in Medicina e Chirurgia; Assistente pneumologo presso l Ospedale San Martino di Genova dal 1972: dal 1980 aiuto pneumologo; Primario pneumologo dal 1993; Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Malattie dell Apparato Respiratorio dell Università di Genova dal 2000 al 2007; Professore a contratto per l insegnamento di Malattie dell Apparato Respiratorio presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica dell Università di Genova dal 1997 al 2002 e presso la Scuola di Specializzazione in Chirurgia Toracica dal 1995 al 1998; nel 2007 attività didattica nel Master Universitario biennale di II Livello in Malattie Cerebrovascolari Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica dell Università di Genova. Prof. Paolo Michetti Laureato in Medicina e Chirurgia nel 1966 presso l Università di Genova con 110/110 e lode; allievo interno presso l Istituto di Patologia Speciale Medica dell Università di Genova: Medico interno e successivamente assistente volontario presso l Istituto di Patologia speciale medica dal 1967 al 1968; Medico interno presso la Clinica Medica dell Università di Tubingen nel 1966; Specializzazione in Ematologia Clinica e di Laboratorio conseguito presso l Università di Genova nel 1968; Assistente presso l istituto di Semeiotica Medica dell Università di Genova nel 1969 e vincitore di una borsa di studio per la ricerca in campo gastroenterologico; Specializzazione in Gastroenterologia presso l Università di Genova nel Prof. Fulvio Brema Laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università di Genova nel Specialista in Ematologia Clinica e di Laboratorio nel 1968 presso Università di Genova; specialista in Cardiologia nel 1972 presso Università di Torino; specialista in Oncologia nel 1974 presso Università di Genova. Professore a contratto presso la Scuola di Specializzazione in Oncologia presso Università di Genova dal 1987 al 1991 e dal 1995 al Docente presso la medesima Scuola dal 1986 al E stato Direttore Scientifico del Polo Oncologico Savonese. E autore di molte pubblicazioni in materia oncologica. Dr. Alberto Valbusa Laureato in Medicina e Chirurgia presso L Università di Genova nel Specialista in Cardiologia nel è dal 2008 Dirigente medico di I livello presso U.O Cardiologia Azienda Ospedaliera Universitaria San Martino di Genova Membro del Consiglio Direttivo ANMCO Liguri. Ha conseguito negli anni la qualifica B.L.S.D. provider; A.C.L.S. provider; BLS D Esecutore A.H.A.; BLS-D Istruttore A.H.A. Autore di numerose pubblicazioni e abstract, ha partecipato a numerosi seminari e congressi in qualità di relatore.

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7 CAUSE DI DOLORE TORACICO Origine polmonare Embolia polmonare Pneumotorace Pneumomediastino Pleurite

8 CAUSE DI DOLORE TORACICO Origine muscoloscheletrica Muscolare : M. di Bornholm Scheletrica : S. di Tietze, Osteoartrite, Fratture, Neoplasie Articolare : borsiti Neurologica : Nevralgia erpetica

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10 Caratterizzazione del dolore toracico: M o d a lit d i in s o rg e n z a (a c u ta o c ro n ic a ) F a tto ri p re c ip ita n ti (e s.: lõe s e rc iz io fis ic o, la p o s iz io n e, la re la z io n e c o n g li a tti d e l re s p iro, la d is ta n z a d a i p a s ti) C a ra tte re (v is c e ra le, p le u ric o, s u p e rfic ia le ), la s u a irra d ia z io n e, q u a ls ia s i a ltro s in to m o a s s o c ia to ( d is p n e a, n a u s e a,e m o fto e,c o lla s s o ) D u ra ta

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14 LINEE GUIDA DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG PAZIENTE CRITICO pallore marcato - sudorazione algida - cianosi dispnea severa - livaedo reticularis - turbe della coscienza ECG positivo per IMA (O2 - accesso venoso - Aspirina 325 mg) ECG negativo (O2 - accesso venoso) Ricovero UTIC Positivo per PNX (Ricovero) Rx Torace Negativo EGA - Emocromo - CPK - CPKMB CPK massa - Mioglobina - Troponina FDP - D-Dimeri ECOCARDIO TAC SPIRALE ANGIOGRAFIA POLMONARE Aneurisma aortico Tamponamento cardiaco (Ricovero) T.E.P. (Ricovero) T.E.P. (Ricovero)

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16 CARDIACO POLMONARE MUSCOLO-SCHELETRICOSCHELETRICO GASTRO-ESOFAGEO ALTERATA MOTILITA 15% FUNZIONALE 15% MRGE 60% BILIO-PANCREATICO

17 EPIDEMIOLOGIA ED IMPATTO CLINICO Studi di popolazione: 23% Popolazione generale: 25% Pz ambulatoriali: 11-34% Pz che si sottopongono a coronarografia: 30% test normale M/F: 23.9% vs 22.4% Frequente associazione con altre problematiche gastroenterologiche (IBS, dispepsia) Frequenti visite mediche (spesso in PS) con rilevante spesa sanitaria e perdita di giornate lavorative

18 Dolore toracico cardiaco Dura pochi minuti Peggiora dopo sforzi fisici Migliora col riposo Sede retrosternale con irradiazione Migliora o si risolve con nitroderivati Associazione con sintomi e/o fattori di rischio cardiovascolare Dolore toracico da MRGE Dura ore o giorni Peggiora dopo mangiato Peggiora da supino Sede retrosternale Migliora o si risolve con antiacidi Associazione con altri sintomi esofagei Il reflusso può essere scatenato dall esercizio fisico e causare dolore toracico sotto sforzo L acido può indurre cambiamenti ischemici all ECG 10-20% dei paz. con dolore toracico atipico non lamenta sintomi da reflusso 50% dei paz. con dolore anginoso cardiaco presenta anche sintomi esofagei

19 1 STEP STEP: : escludere l origine cardiaca del dolore (work up cardiaco) PPI test 2 STEP STEP: : riconoscere la causa esofagea -EGDS -Ph-metria -manometria -impedenzometria

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21 ESTREMAMENTE VARIABILE SINTOMI LIEVI / GRAVI / RICORRENTI / CONTINUI EVENTUALI FATTORI SCATENANTI (STILE DI VITA, FARMACI,....) INSORGENZA DI COMPLICANZE EMORRAGIE ULCERE STENOSI BARRETT ADENOCA

22 Ottenere la scomparsa della sintomatologia Ottenere la scomparsa delle lesioni, se presenti Prevenire la recidiva Ripristinare la qualità di vita

23 Medico di Medicina Generale Medico di PS CARDIOLOGO PNEUMOLOGO ORTOPEDICO GASTROENTEROLOGO CHIRURGO ONCOLOGO

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67 La diagnostica cardiologica nucleare Giuseppe Villa U.C. Medicina Nucleare IRCCS Az Osp Univ San Martino IST di Genova

68 La Cardiologia Nucleare permette di: Visualizzare la distribuzione della perfusione miocardica Misurare il flusso ematico miocardico Stimare quantitativamente la funzione contrattile del v.s. Valutare il metabolismo miocardico Valutare l innervazione miocardica

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70 Livelli anatomici di studio della funzione coronarica Arterie coronariche epicardiche Angiografia coronarica (IVUS) - Tc - RMN Arteriolare / capillare Ecocontrastografia Interstizio cellulare RMN Miocita Imaging medico-nucleare (PET- SPECT) Segni di sofferenza cellulare disfunzione ventricolare: Eco, SPECT, RMN elettrici: ECG clinici: angor

71 PRINCIPI DELL IMAGING 3D SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) Ventricolo Sezione Immagine

72 GATED SPET: post-stress ed a riposo Soggetto normale

73 VALUTAZIONE DEL DOLORE TORACICO ACUTO AL D.E.A. Una normale SPECT a riposo entro 6 ore dalla comparsa del dolore ha un valore predittivo negativo di IMA >99% La SPECT a riposo e misure ripetute della troponina hanno una sensibilità nella diagnosi di IMA pari al 92% e 90% La SPECT è più sensibile nella diagnosi precoce dell IMA rispetto al dosaggio della troponina (92% vs 39%) Tanto più esteso è il difetto di perfusione rilevato dalla SPECT, tanto maggiore è la percentuale di eventi fatali nei trattati con terapia medica rispetto ai trattati con rivascolarizzazione

74 Il dolore toracico: dalla diagnostica all intervento Paolo Rubartelli Cardiologia Ospedale Villa Scassi Genova

75 Valutazione dell anatomia coronarica 1. a scopo diagnostico 2. per stratificazione prognostica 3.per terapia di rivascolarizzazione

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77 Come valutare l anatomia coronarica? 1. Angio TAC 2. Coronarografia

78 Uso sistematico dell angio CT nella valutazione del dolore toracico: risultati 1. Minore utilizzo di test provocativi o di altri test di imaging 2. Degenza ridotta di 8 ore 3. Costo invariato ($4289 vs $4060) 4. Più elevata esposizione a radiazioni

79 Angio TC coronarica: cosa dicono le linee guida 1. Sospetta coronaropatia stabile con probabilità di malattia 10%-30% 2. Valutare la progressione della malattia in caso di coronaropatia già nota 3. Non indicata quando si consideri la rivascolarizzazione immediata NICE diagnostics guidance 3, January 2012

80 Angio TC coronarica: cosa dicono le linee guida 1. Diagnosi e stima del rischio in pazienti con bassa o intermedia probabilità pre- test o con test funzionali dubbi o discordanti 2. Non indicata a. Nei pazienti ad alto rischio b. Test funzionali positivi per ischemia estesa c. Screening negli asintomatici ACC 2010

81 Terapia di rivascolarizzazione 1. Angioplastica (PCI) 2. Chirurgia coronarica (CABG)

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84 Indicazioni a PCI nella malattia coronarica stabile Anatomia coronarica favorevole più sintomi nonostante terapia oppure ischemia >10% del VS

85 PCI nelle sindromi coronariche acute a) STEMI ST Elevation Myocardial Infarction b) ACSNSTE Acute Coronary Sindrome Non ST Elevation

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88 PCI nelle SCA STEMI entro 12 h: ppci sempre se fattibile in tempi rapidi ACSNSTE: PCI della lesione colpevole in tempi brevi specie nei pazienti con elevato profilo di rischio

89 PCI o CABG: cosa dicono le linee guida

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92 Conclusioni L imaging dell anatomia coronarica dovrebbe essere prevalentemente finalizzato alla rivascolarizzazione Nelle sindromi coronariche acute specie se ad alto rischio è generalmente indicata la tempestiva rivascolarizzazione della lesione colpevole con PCI Nella malattia coronarica stabile è indicata la rivascolarizzazione in caso di angina resistente alla terapia o in caso di ischemia estesa La scelta tra PCI e CABG dipende da una valutazione integrata della complessità della malattia coronarica e delle caratteristiche cliniche del paziente