NUOVI ANATEMI: L OBIEZIONE DI COSCIENZA E LA LIBERTÀ DI ACCESSO AL FARMACO NELLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA

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1 Freely available online ISSN: NUOVI ANATEMI: L OBIEZIONE DI COSCIENZA E LA LIBERTÀ DI ACCESSO AL FARMACO NELLA CONTRACCEZIONE DI EMERGENZA NEW ANATHEMAS: CONSCIENTIOUS OBJECTION AND FREEDOM TO ACCESS TO DRUGS IN EMERGENCY CONTRACEPTION Ciallella C 1, Riccioni A 2, Bottoni E 1 1 Dipartimento di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico-Legali e dell Apparato Locomotore, Sapienza Università di Roma 2 Scuola di Specializzazione per le Professioni Legali, Sapienza Università di Roma 1 Department of Anatomical, Histological, Forensic Medicine and Orthopedic Sciences, Sapienza University of Rome 2 School of Legal Professionals, "Sapienza" University of Rome Citation: Ciallella C, Riccioni A, Bottoni E. Nuovi anatemi: l obiezione di coscienza e la libertà di accesso al farmaco nella contraccezione di emergenza. Prevent Res 2012; 2 (3): Parole chiave: contraccezione d emergenza, levonorgestrel, obiezione di coscienza Key words: emergency contraception, levonorgestrel, conscientious objection Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

2 Abstract La contraccezione d emergenza rappresenta per definizione un momento di criticità all interno dell attività medicochirurgica. La libertà della donna che si trovi a farne richiesta rappresenta un nodo cruciale della questione che può incontrare un ostacolo nella eventuale obiezione di coscienza del medico prescrittore. Tale possibilità, che trova opportuna e regolamentata applicazione in circostanze quali l interruzione volontaria di gravidanza, la fecondazione artificiale, la sperimentazione animale, non è stata, invece, prevista da una norma di legge nella contraccezione d emergenza. Tra i metodi più utilizzati nell ambito della contraccezione d emergenza si sta imponendo sempre più oggigiorno la c.d. pillola del giorno dopo : una formulazione a base di Levonorgestrel (LNG) la cui rapida disponibilità e facile somministrazione (si tratta di un unica o di una duplice somministrazione), uniti ad un costo molto contenuto e al minimo corteo sintomatologico associato ad eventuali effetti collaterali, ne hanno fatto il principale presidio d emergenza. Il contributo analizza, quindi, le conoscenze scientifiche sul LNG ed, in particolare, gli studi che dimostrano l assenza di attività del farmaco sulla fase successiva alla formazione dell embrione umano ed al suo annidamento: questo aspetto è stato, invece, ripetutamente sottolineato come il fondamento della libertà di obiezione da parte del medico, ma non trova adeguato sostegno nelle evidenze scientifiche disponibili. Si auspica, infine, una regolamentazione della materia che, consentendo al medico prescrittore l esercizio del diritto, coerente con i personali convincimenti etici, morali, religiosi, consenta altresì alla donna il libero ricorso al farmaco. Abstract Emergency contraception is by definition a time of critical activity within medical-surgical. The freedom of a woman who is to request it represents a crucial question of who may encounter an obstacle on conscientious objection to the prescriber. This possibility, which is regulated and proper application in circumstances such as abortion, artificial insemination, animal experiments, it was not, however, provided by a rule of law in emergency contraception. Among the methods used in the context of emergency contraception is becoming more and more nowadays called "Morning-after pill": a formulation based on Levonorgestrel (LNG) which is readily available and easily administered (it is a single or a double dose), combined with a very low cost, and minimizing associated with symptomatic any side effects, have made it the "emergency drug ". The paper analyzes, then, scientific knowledge on LNG and, in particular, studies that demonstrate the absence of drug activity on the next step in the formation of the human embryo and its implantation: this was, however, repeatedly stressed as the foundation of freedom of objection by the physician, but can not find adequate support in the available scientific evidence. It is hoped, ultimately, a matter of regulation, allowing the doctor the exercise of the right, consistent with personal beliefs, ethical, moral, religious, also allows women the free access to the drug Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

3 Introduzione La possibilità di ricorrere alla contraccezione d emergenza, detta anche post-coitale (la c.d. pillola del giorno dopo ), come metodo per impedire una gravidanza non desiderata, ha prodotto in Italia un acceso dibattito etico-deontologico subito dopo la commercializzazione dei farmaci che contenevano il principio attivo, avvenuta con D. Min. Sanità del 26 settembre 2000 (AIC/UAC n. 510/2000) 1. Nel nostro Paese la classe medica è stata attraversata da tensioni ideali, animate dalle convinzioni etiche, morali, filosofiche e religiose di ciascuno, risolte affermando la possibilità della obiezione di coscienza da parte degli operatori sanitari. Questa scelta (insopprimibile) è stata in vario modo considerata sia nelle ripercussioni sulla possibilità di accesso al farmaco, sia sul piano della legittimità, non essendo prevista per la contraccezione di emergenza una facoltà di rifiuto della prestazione, contemplata invece ex lege in altre procedure sanitarie, quali la interruzione volontaria di gravidanza, la fecondazione artificiale e la sperimentazione animale. Tuttavia, nella contraccezione di emergenza l'obiezione di coscienza assume un rilievo particolare in quanto non si tratta di una scelta attuata all'interno di una struttura pubblica, nella quale la funzione può essere vicariata da altri operatori per rendere efficace il diritto della donna ad usufruire del farmaco, ma avviene il più delle volte in un rapporto dualistico (donna - medico prescrittore) ed in una condizione di urgenza (insita nella procedura), che possono determinare criticità assolute, in caso di improvviso rifiuto della prescrizione del farmaco da parte del medico. Nel presente contributo verrà esposto il background di conoscenze scientifiche sulla contraccezione d emergenza, a partire dalla sua introduzione negli anni 60, prima di discutere delle problematiche specifiche sollevate dalla obiezione di coscienza da parte degli operatori sanitari. Il background sulla pillola del giorno dopo : un esempio tipico della modulazione nel tempo delle conoscenze scientifiche. La contraccezione post-coitale mediante l utilizzo di alte dosi di estrogeni (etilstilbestrolo o etinilestradiolo) venne utilizzata nelle vittime di violenza sessuale a partire dagli anni 60 del secolo scorso; agli inizi del decennio successivo venne introdotto l utilizzo combinato di estrogeni e progesterone, metodo conosciuto nel Nord America con l eponimo (Yuzpe) del medico che per primo l aveva proposto (1). Dal 1976 nella contraccezione post-coitale vennero introdotti i dispositivi meccanici (intrauterine device IUD), con lo scopo di ridurre gli effetti collaterali associati alla combinazione estrogeni/progesterone (in particolare nausea e vomito legati alla componente estrogenica) e, agli inizi degli anni 80, i farmaci contenenti solo levonorgestrel (LNG). L evidente vantaggio e semplicità dell assunzione orale per la contraccezione d emergenza stimolò negli anni 90 la ricerca farmacologica per la sintesi di ulteriori prodotti; oggi sono disponibili una serie di preparazioni assumibili per os quali: il LNG associato o meno al progesterone, i farmaci che agiscono bloccando i recettori del progesterone come il mifepristone e gli antagonisti dei recettori gonadotropinici (GnRH-a). L organizzazione mondiale della sanità (OMS) ha svolto un ruolo fondamentale nel promuovere la ricerca per determinare quale fosse il metodo più efficace con il minor numero di effetti collaterali. Il primo studio promosso dall OMS comparava in doppio cieco due metodi: la somministrazione isolata di LNG in due dosi da 0,75 mg, proposta fin dal 1973 da Kesseru (2), ed il metodo di Yuzpe; furono arruolate 2000 donne in 21 centri in America del Nord, Europa, India, Cina ed Australia. I risultati evidenziarono che la somministrazione isolata di LNG era più efficace rispetto al metodo di Yuzpe, anche quando i dati erano normalizzati in funzione delle gravidanze attese rispetto al giorno del rapporto sessuale; il LNG era tanto più efficace quanto più precoce era l assunzione rispetto al rapporto sessuale e provocava una minore ratio di effetti collaterali; questi risultati, pubblicati nel 1998 costituirono la base razionale per l introduzione della somministrazione isolata del LNG in molti paesi (3). Nel 2002 l OMS ha pubblicato i risultati di un secondo studio riguardo l efficacia e gli effetti collaterali di due differenti modalità di somministrazione del LNG e di una dose singola di mifepristone. Nello studio in doppio cieco furono arruolate 4136 donne in 15 strutture di ricerca distribuite in 10 paesi: veniva comparata, dopo un rapporto sessuale non protetto, l assunzione di due dosi da 0,75 mg di LNG, separate da un intervallo di 12 ore, rispetto ad una singola somministrazione di 1,5 mg di LNG e ad una singola assunzione di 10 mg di mifepristone dopo 5 giorni. Il numero totale di gravidanze fu essenzialmente lo stesso con le tre modalità di somministrazione (4). 1 Attualmente, nel nostro Paese, sono due le formulazioni orali a base di levonorgestrel; la prima prevede una compressa da 1,5 mg da assumere in un'unica somministrazione, la seconda due compresse da 0,75 mg ognuna, che vanno assunte insieme. I nomi commerciali delle specialità sono Levonelle, Norlevo e Lonel Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

4 Per quanto riguarda gli effetti collaterali, il raffronto del metodo di Yuzpe e della somministrazione di LNG evidenzia per quest'ultimo un incidenza minore di tutti gli effetti collaterali, statisticamente significativa (p < 0.01), per quanto riguarda la comparsa di nausea, vomito ed astenia (5). Coerente con le evidenze scientifiche, la politica dell OMS è stata quella di sollecitare cambiamenti di strategie per la contraccezione d emergenza, sottolineando l assenza di controindicazioni nel suo uso ed includendo le formulazioni a base di LNG nella lista di prodotti farmaceutici raccomandata per tutte le nazioni. In due successive pubblicazioni l OMS ha quindi indicato le basi razionali per l emanazione di linee guida e per la predisposizione di politiche sanitarie nei vari paesi (6). Oggi la contraccezione d emergenza con LNG è stata approvata ed il farmaco registrato in oltre 100 paesi, anche se la sua diffusione non si è accompagnata ad una riduzione del ricorso a pratiche abortive: infatti se la donna o la coppia, dopo il ricorso alla contraccezione d emergenza, continua ad avere rapporti sessuali in assenza di una pratica contraccettiva programmata, è dimostrato che una gravidanza inattesa ha un elevata probabilità di verificarsi (7). In teoria la contraccezione d emergenza può agire in vari momenti del ciclo riproduttivo come il trasporto dell ovulo ed il relativo sviluppo, il suo impianto e la funzione del corpo luteo. Tuttavia, se consideriamo il meccanismo di azione del LNG, le conoscenze scientifiche ne limitano l efficacia alla sola fase preovulatoria. Vi è una consolidata evidenza sperimentale che il LNG può inibire o ritardare lo sviluppo del follicolo e l ovulazione, quando viene somministrato nella fase follicolare del ciclo fino al giorno precedente l ovulazione (il XIII giorno in un ciclo normale per durata) (8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18). Se il LNG è somministrato il giorno dell ovulazione od il giorno prima della formazione del corpo luteo, l ovulazione può comunque avvenire: questo comporta che il farmaco non sia più efficace per un ampio periodo del ciclo. Non vi è, infatti, alcuna dimostrazione di effetti contraccettivi del LNG quando sia somministrato dopo l ovulazione; tuttavia, un aspetto centrale del dibattito nel nostro Paese è rappresentato proprio dall assunzione di LNG nella fase luteinica iniziale, ed in particolare se tale somministrazione provochi effetti sulla morfologia dell endometrio per i 6-10 giorni che costituiscono la finestra prima della formazione del corpo luteo. Sul punto, i lavori scientifici, a partire dall inizio del 2000, sono univoci nell evidenziare l assenza di azione del LNG (assunto nella dose consigliata di 1,5 mg) sia sulla morfologia dell endometrio, sia sui marker di recettività del tessuto durante la fase luteinica intermedia del ciclo (8-18). Queste evidenze possono essere riassunte nella seguente affermazione: La contraccezione d emergenza con una singola dose di LNG di 1,5 mg agisce inibendo o posticipando l ovulazione ma non impedisce la fertilizzazione o l impianto e non ha effetti avversi sulla gravidanza (19). Va rilevato, tuttavia, che alcuni studi non recenti, pubblicati negli anni 80 del secolo scorso, evidenziarono, dopo la somministrazione di LNG, alcune alterazioni dell endometrio rappresentato da un asincronismo di sviluppo fra le componenti stromali ed epiteliali (20, 21, 22) ed una riduzione della concentrazione dei recettori di estradiolo e progesterone (23): tali studi vengono, in genere, richiamati quando si vuole sostenere un azione del LNG dopo la fecondazione dell ovulo ed, in particolare, contro l impianto del prodotto del concepimento. In studi più recenti, tuttavia, prelievi istologici dall endometrio di donne che avevano assunto LNG sono stati effettuati al momento atteso per l impianto e non hanno evidenziato alterazioni sia all esame istologico, sia all analisi morfometrica sia alla ricerca di marker biochimici o dei recettori endometriali (16, 17, 18, 24). Questi risultati, del resto, sono coerenti con le caratteristiche farmacologiche del LNG il quale, essendo un progestinico, possiede un effetto favorente la gestazione e quindi favorisce l impianto dell ovulo fecondato piuttosto che inibirlo. In conclusione il LNG inibisce o ritarda l ovulazione se assunto nel corso della prima metà del ciclo mentre non vi è evidenza scientifica che le dosi impiegate per la contraccezione d emergenza siano efficaci nell inibire alcuno degli eventi che avvengono dopo l ovulazione, come il trasporto tubarico e l impianto in utero dell embrione fecondato (8, 25, 26). Da ultimo, evidenze scientifiche da confermare, dimostrerebbero che il LNG ha un effetto inibitorio sul trasporto degli spermatozoi e sulla loro capacitazione, dato che potrebbe spiegare in parte l azione nella contraccezione d emergenza (13, 27). Riassumendo le indicazioni di due autorevoli fonti scientifiche internazionali - la FIGO (International Federation of Gynecology & Obstetrics) e la ICEC (International Consortium for Emergency Contraception) (28) le conoscenze attuali sul meccanismo di azione del LNG Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

5 a) forniscono una evidenza univoca e consolidata nel dimostrare che il farmaco agisce solo come contraccettivo impedendo o ritardando l'ovulazione, se assunto prima di questa; b) indicano che il farmaco ha un ottima efficacia come contraccettivo: nessuna gravidanza è stata registrata negli unici due studi che hanno determinato l'assunzione preovulatoria attraverso l'analisi ormonale, mentre è risultato inefficace, quando assunto dopo l'ovulazione, confermando l'evidenza che il farmaco non è in grado di prevenire l'impianto dell'embrione (29, 30); c) confermano che la maggioranza degli studi escludono che il farmaco possa produrre cambiamenti delle caratteristiche istologiche e biochimiche dell'endometrio: solo in uno studio (31) sono state evidenziate incostanti alterazioni della recettività endometriale, peraltro soministrando una dose di LNG doppia rispetto a quella standard; d) dimostrano l'assenza di azione sull'annidamento dell'ovulo fecondato sia nell'embrione umano in condizioni simulate di ambiente endometriale (32, 33) sia negli animali (34, 35); e) confermano, infine, che allo stato attuale non vi sono conoscenze conclusive sull azione del LNG sullo sperma. Il dibattito nazionale sull obiezione di coscienza: conoscenze scientifiche superate sostengono un principio morale condivisibile? Nel nostro Paese, con l introduzione della contraccezione d emergenza, il dibattito si è incentrato proprio sui meccanismi di azione del farmaco ed, in particolare, se esso agisca o meno prima dell impianto dell ovulo fecondato; il punto di partenza giurisprudenziale risiede nella nota decisione del TAR del Lazio del 2001, nella quale si osservava che le norme di rango costituzionale non recano una nozione certa circa il momento iniziale della vita umana ; il tribunale amministrativo precisava, inoltre, che il farmaco autorizzato agisce con effetti impercettibili in un momento anteriore all innesto dell ovulo fecondato nell utero materno 2. Tale notazione, corretta sul piano scientifico, venne utilizzata per sostenere la liberalizzazione delle tecniche interruttive precedenti l'annidamento dell'ovulo; questa possibilità era stata introdotta con il decreto ministeriale AIC/UAC n. 510/2000, autorizzativo alla commercializzazione del LNG; introduzione che, quindi, veniva esclusa dal regime esistente per la interruzione volontaria di gravidanza disciplinato con la l. n. 194/78. Dal punto di vista giuridico il punto nodale riguardava la valutazione del momento a partire dal quale avrebbe inizio il processo biologico di formazione di un nuovo individuo ed, in ultima analisi, il momento iniziale della vita umana: tematica questa cui la dottrina giuridica, la giurisprudenza, la teologia, la morale, la biologia e la bioetica hanno tentato di offrire i loro contributi in chiave, a volte, fortemente dialettica ma non riuscendo a pervenire, a causa delle forti contrapposizioni ideologiche, a soluzioni trasferibili in una apposita regolamentazione 3. A stretto rigore, de iure condito, il soggetto soltanto con la nascita, a mente dell'art. 1 c.c. (non inciso dall'art. 1 l. n. 194/78) acquista la capacità giuridica generale, tuttavia il feto non difetta, com'è stato notato, della qualità di uomo né della soggettività relativa ai diritti fondamentali e come tale assurge a destinatario, nell'ambito di determinati rapporti, di precise norme giuridiche 4. Il rilievo trova conferma nell'ordinamento, non disponendo il legislatore del 1978 di elementi utili a identificare il momento di esordio della vita e avendo, per questo, preferito espressioni astratte come la necessità di tutelare la vita 2 Tar Lazio, sez. I-bis, n del 2001, in Giur Merito, 2002, 525 ss, con nota di Trerotola E. Il tribunale amministrativo chiariva che la pillola del giorno doveva essere utilizzata solo per prestazioni di emergenza, indicando i criteri che definivano tale concetto. In particolare il collegio rilevava che la qualificazione di emergenza è riferita al farmaco nel duplice significato sia di metodo anticoncezionale di carattere eccezionale rispetto alle ordinarie pratiche di prevenzione della gravidanza sia in relazione alle situazioni particolari ed occasionali (c.d. rapporti a rischio di gravidanza) cui intende ovviare dentro ristretto termine le caratteristiche del farmaco si traducono in specifiche regole comportamentali a carico del medico, che è tenuto a prescriverlo in presenza del presupposto di emergenza e nei limiti idonei ad eliminare il paventato rischio di gravidanza, e dello stesso individuo che deve assumerlo solo in presenza delle circostanze e con le precauzioni indicate nel foglio illustrativo. Ritiene il collegio che la nozione di emergenza che costituisce il presupposto per la somministrazione del NOR*** va considerata in senso strettamente oggettivo - e cioè come evento critico, suscettibile di introdurre la possibilità di una gravidanza non desiderata, cui si intende porre rimedio con carattere di immediatezza, indipendentemente dal grado di volontarietà da parte dell interessato nel determinarlo; ciò in base ad un criterio che è comune alla somministrazione di ogni presidio terapeutico, che ha luogo in base al dato obiettivo della condizione fisiologica dell individuo prescindendo da ogni valutazione circa il concorso psichico dello stesso nel determinarne le cause. La sentenza è edita anche in Dir. famiglia 2002, 2-3, 0428 con nota critica di Casini M, di Pietro ML. La commercializzazione del Norlevo: dal decreto n. 510/2000 del 26 settembre 2000 del Ministro della sanità alla sentenza n. 8465/ ottobre 2001 del Tar Lazio. 3 Sulla questione in generale, Cassano G, La procreazione artificiale, Milano 2001; Patruno, La vicenda sul c.d. utero in affitto. Profili giuridici, in Dir. fam., 2001, 1642 ss.; Busnelli, Palmerini, Bioetica e diritto privato, in Enc. dir., Aggiornamento, V, Milano 2001, 142 ss.; Busnelli, Bioetica e diritto privato. Frammenti di un dizionario, Torino 2001; Barra, Lo statuto giuridico dell'embrione umano, in Jus, 2000, 157 ss.; Turillazzi, La riduzione delle gravidanze plurime nella riflessione bioetica e medico-legale, in Zacchia, 1997, 15 ss.; Renna, Proposte di legge in tema di bioetica e fecondazione medicalmente assistita, in Fam. dir., 1997, 579 ss.; Saulle, Bioetica (diritto internazionale), in Enc. dir., Aggiornamento, I, Milano 1997, 252 ss. 4 Cassano G. Le nuove frontiere del diritto di famiglia, Giuffrè Editore, Milano, Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

6 umana dal suo principio (art. 1 l. n. 194/78 5 ); tuttavia il legislatore già riferiva di interruzione della gravidanza per indicare il momento giuridicamente rilevante a partire dal quale il processo riproduttivo è meritevole di speciali garanzie legislative per essere interrotto. La volontà del legislatore era, sin dal principio, quella di riferire il sostantivo gravidanza all'intero ciclo riproduttivo e non ad una sola fase di esso. Una tale spiegazione si esplicita dalla stessa lettera della legge, affermando essa il principio della tutela della vita sin dal principio e non dall'annidamento dell'ovulo fecondato. La dottrina giuridica con espressioni, talora, di difficile interpretazione ed oggi incomprensibili alla luce delle evidenze scientifiche, definiva i farmaci adottati per la contraccezione d emergenza come contraccettivi postconcezionali, pur di accentuarne la funzione di inibizione dell impianto. Del resto, non dovendoli classificare come abortivi, in quanto agenti prima dell'annidamento, tali farmaci sono fuori dalle garanzie apprestate dal legislatore con la l. n. 194/78, almeno secondo la più diffusa interpretazione normativa, applicabile solo all interruzione della gravidanza dopo l impianto dell ovulo fecondato. In questo dibattito giuridico si coglie il significato della locuzione interruzione non abortiva utilizzata per la contraccezione d emergenza, le cui pratiche, tecniche o farmacologiche, intervenendo prima dell'annidamento dell'ovulo, interrompono il ciclo riproduttivo pre-impianto, e per questo vengono dette non abortive, nel senso, cioè, che non incidono nella fase di gravidanza. Questa interpretazione giuridica avvalorava la possibilità di ricorrere alla contraccezione d emergenza fuori dell'obbligo del ricovero negli appositi presidi sanitari in cui praticare l'interruzione ai sensi della l. n. 194/78. La pratica, infatti, non potendo essere qualificata come interruzione della gravidanza, è stata ed è eseguita in qualsiasi luogo privato e determina un area della contraccezione, del tutto liberalizzata, posta tra la fecondazione dell'ovulo ed il suo annidamento 6. Per questi motivi il dibattito ha interessato sostanzialmente gli aspetti etici riguardanti la prescrizione, essendo risolti quelli sanitari attraverso la libera disponibilità delle preparazioni farmaceutiche. Nel 2003 la Federazione Nazionale dell Ordine dei Medici e degli Odontoiatri (comunicato n. 60/2003) aveva precisato che la commissione permanente per la revisione del codice di deontologia medica, nell affrontare il problema della pillola del giorno dopo, non aveva ritenuto di dover considerare gli aspetti bioetici e giuridici che essa sollevava, ma aveva inteso considerare soltanto gli aspetti deontologici pratici, ravvisando nell articolo 19 del codice di deontologia medica del 1988 (all epoca vigente) l indicazione comportamentale più corretta e rispondente alla libertà di coscienza del medico; in seguito, nel 2006, con l approvazione del nuovo codice deontologico, all articolo 22 veniva esplicitamente previsto che il medico potesse rifiutare prestazioni che contrastassero con la sua coscienza e con il suo convincimento clinico a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita 7. Lo stesso Comitato Nazionale per la Bioetica (CNB) nella Nota sulla contraccezione d emergenza, approvata il 28 maggio 2004, rispondendo ad un quesito, sulla possibilità di rifiutare la prescrizione nella contraccezione di emergenza, riteneva unanimemente da accogliersi la possibilità per il medico di rifiutare la prescrizione o la somministrazione di LNG. (esercitando).. il diritto di appellarsi alla clausola di coscienza, dato il riconosciuto rango costituzionale dello scopo di tutela del concepito che motiva l astensione. Precisava infine il CNB che il medico doveva quali che siano le sue opinioni, fornire alla donna un informazione completa circa il ricorso ai prodotti in oggetto e ai loro possibili meccanismi di azione. È da rilevare che in una postilla alcuni componenti del CNB 8 sottolineavano la necessità che gli interessi di tutti i soggetti coinvolti nella contraccezione d emergenza fossero tenuti nella debita considerazione e, rilevando che. l eventuale ampliamento della libertà del medico non è scevro di conseguenze per la possibilità da parte delle donne di accedere senza disagi aggiuntivi alla contraccezione d emergenza, invitavano le Autorità e Istituzioni competenti, a vigilare ed eventualmente provvedere affinché su tutto il territorio nazionale l esercizio della clausola di coscienza da 5 L'articolo 1 della legge 194/78 recita "Lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che lo aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite. 6 Trerotola E. Contraccezione d'emergenza e obiezione di coscienza nell'ordinamento civilistico, Giurisprudenza di merito Giuffrè, L art. 22 del CD del 2006 testualmente recita Autonomia e responsabilità diagnostico-terapeutica - Il medico al quale vengano richieste prestazioni che contrastino con la sua coscienza o con il suo convincimento clinico, può rifiutare la propria opera, a meno che questo comportamento non sia di grave e immediato nocumento per la salute della persona assistita e deve fornire al cittadino ogni utile informazione e chiarimento. 8 I componenti del CNB autori della postilla erano i seguenti: Cinzia Caporale, Salvatore Amato, Luisella Battaglia, Lorenzo d Avack, Giancarlo Umani Ronchi, Demetrio Neri, Carlo Flamigni, Renata Gaddini, Annalisa Silvestro, Vittorio Mathieu, Alberto Piazza, Michele Schiavone, Mauro Barni, Isabella M. Coghi, Pasqualino Santori, Livia Pomodoro, Tullia Zevi Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

7 parte dei medici operanti nell ambito del Sistema Sanitario Nazionale non implichi difficoltà rilevanti e una restrizione di fatto delle libertà e dei diritti civili e sociali a carico delle donne. Tuttavia il processo motivazionale assunto per giustificare la liceità del rifiuto alla prescrizione era sostenuto dalla pluralità dei meccanismi di azione ipotizzabili del levonorgestrel (LNG): da un lato, sulla base di dati da tempo noti in letteratura, un interferenza con l evento ovulatorio, suscettibile di essere inibito o ritardato, o con l intero processo dell ovulazione; dall altro lato, la concreta possibilità di un azione postfertilizzativa, ricollegabile in particolare alla modificazione della mucosa uterina o della motilità tubarica, ove la fecondazione si realizzi. Opinione ribadita nel parere reso dal CNB considerando la possibilità che in altre condizioni il LNG interferisca con lo sviluppo embrionale, essendosi determinata la fecondazione. In altri termini, veniva ancora sostenuta una presunta azione post-ovulatoria già nel 2004 superata dalle evidenze scientifiche: questa discrepanza fra evidenze scientifiche (che negano un meccanismo d'azione antifecondativo della pillola del giorno dopo) e dibattito nazionale (che invece, proprio su tale eventualità fonda la motivazione sostanziale per ammettere una deroga alla prescrizione in caso di obiezione di coscienza del sanitario) rappresenta il punto centrale del problema etico-deontologico nel nostro Paese. Anche in un suo parere più recente, reso il 25 febbraio 2011, il CNB richiama informazioni scientifiche non sostenute da un adeguata evidenza e quelle contenute nel foglio informativo accluso alla preparazione commerciale del farmaco, a fondamento della ammissibilità di un'azione diretta sull'annidamento dell'embrione 9. In particolare il CNB riferisce che questo foglio illustrativo (reperibile in rete - 36) 10 riferisca di una "possibile eliminazione dell'embrione" 11. Dall'analisi delle evidenze scientifiche in precedenza condotta è dimostrato come questa eventualità non sia sostenuta da studi di adeguata metodologia e sia, invece, fondata su prove scientifiche incerte e non corrispondenti alle condizioni effettive di utilizzo della pillola del giorno dopo ovvero sia basata su risultati non controllati o attuati con protocolli di ricerca superati e non confermati negli studi successivi. Tuttavia questa base di conoscenze è ormai presente nella discussione sul problema e le evidenze scientifiche non riescono a farla considerare superata. Manca, allo stato, una discussione sul problema che sia basata sulla revisione critica delle conoscenze e fondata su una valutazione attenta delle evidenze consolidate ormai disponibili, che negano alcun effetto significativo del LNG nella fase post-fecondativa 12. Il dibattito nazionale sull'obiezione di coscienza sembra, quindi, ridursi ad una equiparazione fra assunzione della pillola del giorno dopo ed aborto, nell'erroneo convincimento che essa agisca sull'ovulo fecondato e, quindi, su di una vita biologica, ancorché potenziale nella sua effettività di percorso individuale 13. Il fenomeno delle obiezioni di coscienza affonda le proprie radici nella sfera del rapporto esistente fra coscienza e diritto; in particolare nell'ambito del rapporto fra imperativi etici (regole morali), dettate dalla coscienza umana, e norme giuridiche, prescritte dall'autorità dello Stato. Sebbene, talvolta, regola etica e norma giuridica possano coincidere (ciò 9 NOTA IN MERITO ALLA OBIEZIONE DI COSCIENZA DEL FARMACISTA ALLA VENDITA DI CONTRACCETTIVI D EMERGENZA ( nel quale, esaminando la possibilità che il farmacista formuli obiezione di coscienza riguardo alla commercializzazione del LNG (esclusa in assenza di una specifica normativa), ribadisce ancora che "In merito alle caratteristiche del farmaco ancora oggi si ritiene che i dati sperimentali e clinici non consentono di giungere a conclusioni definitive e condivise nell escludere un meccanismo d azione che, almeno in certo numero di casi, impedisca lo sviluppo precoce o l impianto dell embrione nell endometrio, un effetto che viene considerato abortivo da chi ritiene che la gravidanza abbia inizio a partire dalla fecondazione. Sta di fatto, comunque, che il farmacista nel dispensare il farmaco non ha discrezionalità scientifica nel giudicare il suo contenuto e deve attenersi al foglio illustrativo, che attualmente lo accompagna e lo descrive ai sensi di legge. Questo, anche in forza di quanto disposto dal TAR del Lazio, riporta le caratteristiche sopra richiamate, indicando tra gli altri l effetto di impedire l impianto di un embrione eventualmente già presente nell utero materno. È ovvio che qualora il foglio illustrativo del medicinale contenesse in seguito indicazioni scientifiche diverse, che escludano un simile effetto del medicinale, cesserebbero le ragioni obiettive che sostengono la illegittimità morale della sua vendita da parte del farmacista". 10 Nel foglietto si legge: "La contraccezione di emergenza è un metodo di emergenza che ha lo scopo di prevenire la gravidanza, in caso di rapporto sessuale non protetto, bloccando l ovulazione o impedendo l impianto dell ovulo eventualmente fecondato, se il rapporto sessuale è avvenuto nelle ore o nei giorni che precedono l ovulazione, cioè nel periodo di massima probabilità di fecondazione. Il metodo non è più efficace una volta iniziato l impianto. 11 CNB 25 febbraio 2011, in nota "The primary problem is that old textbooks on contraception state that interference with implantation is one of the mechanisms of action of the EC pill. Once published in authoritative texts, the hypothesis rapidly becomes a definitive fact, which is cited from one textbook to the next, from one review to the next, without a critical revision based on new evidence. The reiterated repetition of this hypothetical mechanism of action has made the change in concept rather difficult until now. However, based on all the above studies, one can conclude that there is sufficient scientific evidence for pre-fertilization effects of emergency contraception, while at the same time, no good evidence exists to support that EC pills prevent pregnancy by interfering with implantation of fertilized eggs". (Faundes A, Brache V, Alvarez F. Emergency contraception-clinical and ethical aspects... cit. n.37). 13 "In some Catholic countries, equating EC with abortion in the mistaken belief that the mode of action includes prevention of implantation of a fertilized egg has restricted availability of EC and exposes women to the dangers of illegal abortion". (Weisberg E, Fraser IS. Rights to emergency contraception... cit. n.38) Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

8 avviene, per esempio, quando alla trasgressione del precetto morale corrisponde, sul piano del diritto, la consumazione di un reato), in generale esse si muovono in aree distinte e separate fra loro. Infatti, la coscienza umana, intesa quale facoltà interiore e capacità interna della persona diretta a ricercare la base etica della vita e il suo significato ultimo, e il diritto, inteso quale insieme di norme che regolano i rapporti esistenti all'interno di una determinata società civile, pur consistendo in due concomitanti dimensioni o modalità tese a orientare e a valorizzare l'agire umano, operano su piani distinti, nel senso che diversa è la loro fonte, differente la loro funzione, distinte le rispettive finalità 14. Tuttavia, in alcune circostanze, etica e diritto possono venire a misurarsi, ed eventualmente essere fra loro in contrasto, determinando l'insorgenza di un conflitto di lealtà all'interno della sfera decisionale della persona. L'eventuale collisione fra le due diverse dimensioni esistenziali dell'uomo può avvenire in relazione a determinate materie sensibili; materie, cioè, che toccano la sensibilità interiore della persona (aborto, divorzio, manipolazioni genetiche e questioni bioetiche, eutanasia, testamento biologico, fecondazione artificiale, servizio militare, pena capitale) in quanto ricadenti, per loro intrinseca natura, sia nella sfera di interesse pubblico, sia nell'area di competenza propria della coscienza morale. In questi casi può insorgere un problema interiore del soggetto, un conflitto di lealtà, causato dal contrasto fra l'esigenza di corrispondere alla cogenza della norma giuridica, riconoscendole obbligatorietà e vincolatività, e l'imperativo morale di obbedire ai dettami della propria coscienza individuale, che viene risolto riconoscendo quest ultima prevalente rispetto alle stesse prescrizioni del diritto. Tale impostazione di fondo appare condivisa dalla giurisprudenza della Corte Costituzionale Italiana, la quale ha riconosciuto rilievo costituzionale alla coscienza individuale della persona umana, qualificandola come centro di riferimento originario dell'intero sistema dei diritti dell'uomo. In particolare, i giudici della Consulta hanno ritenuto che, a livello dei valori costituzionali, la protezione della coscienza individuale si ricava dalla tutela delle libertà fondamentali e dei diritti inviolabili riconosciuti e garantiti all'uomo come singolo, ai sensi dell'art. 2 della Costituzione, dal momento che, non può darsi una piena ed effettiva garanzia di questi ultimi senza che sia stabilita una correlativa protezione costituzionale di quella relazione intima e privilegiata dell'uomo con sé stesso che di quelli costituisce la base spirituale-culturale e il fondamento di valore etico-giuridico 15. Secondo questa prospettiva poiché la coscienza individuale ha rilievo costituzionale quale principio creativo che rende possibile la realtà delle libertà fondamentali dell'uomo e quale regno delle virtualità di espressione dei diritti inviolabili del singolo nella vita di relazione, essa gode di una protezione costituzionale commisurata alla necessità che quelle libertà e quei diritti non risultino irragionevolmente compressi nelle loro possibilità di manifestazione e di svolgimento a causa di preclusioni o di impedimenti ingiustificatamente posti alle potenzialità di determinazione della coscienza medesima 16. Alla luce dell'affermata centralità giuridica della coscienza umana, sorge il problema della rilevanza da riconoscere alle sue istanze più profonde, tanto fondate su valori di origine religiosa, quanto basate su ragioni di natura laica, soprattutto ove consistenti in rivendicazioni potenzialmente contrastanti con il dettato legislativo; ponendosi, appunto, in alcune ipotesi, l obiezione di coscienza quale forma sostanziale di dissenso nei confronti delle prescrizioni formali del diritto, ma di esercizio insopprimibile di una libertà individuale di scelta. Conclusioni Per quanto riguarda la contraccezione d emergenza l esercizio dell obiezione di coscienza si concretizza in un ambito non regolamentato dal legislatore che la ha, invece, prevista in altre normative sensibili come l'interruzione volontaria di gravidanza, la fecondazione artificiale e la sperimentazione animale Vedi sul punto Nussbaum MC. Libertà di coscienza e religione, Il Mulino, Bologna, 2009; Turchi V. I nuovi volti di Antigone. Le obiezioni di coscienza nell'esperienza giuridica contemporanea, Edizioni Scientifiche Italiane, Napoli, Corte cost. sentenza n. 467 del 1991, in Quad. dir. pol. eccl., /1, 51 ss.; in senso conforme, cfr. Corte cost. sentenza n. 334 del 1996, in ibidem, 1996/3, 870 ss. 16 Corte cost. sentenza n. 467 del 1991, cit.; in senso conforme, Corte cost. sentenza n. 422 del 1993, in Quad. dir. pol. eccl., 1994/3, 581 ss. 17 Le fonti normative sono le seguenti: 1) Legge 194/1978 (Norme per la tutela sociale della maternità e sull interruzione volontaria della gravidanza) Art. 9 "Il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 ed agli interventi per l'interruzione della gravidanza quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. La dichiarazione dell'obiettore deve essere comunicata al medico provinciale e, nel caso di personale dipendente dello ospedale o dalla casa di cura, anche al direttore sanitario, entro un mese dall'entrata in vigore della presente legge o dal conseguimento della abilitazione o dall'assunzione presso un ente tenuto a fornire prestazioni dirette alla interruzione della gravidanza o dalla stipulazione di una convenzione con enti previdenziali che comporti l'esecuzione di tali prestazioni. L'obiezione può sempre essere revocata o venire proposta anche al di fuori dei termini di cui al precedente comma, ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione al medico provinciale. L'obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificamente e necessariamente dirette a determinare l'interruzione della gravidanza, e non dall'assistenza antecedente e conseguente all'intervento. Gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti in ogni caso ad assicurare lo Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

9 Se confrontiamo le scelte personali di coscienza del singolo medico con la regolamentazione attuale, una coerenza di politica legislativa risulta evidente fra la legge 194/78 e la 40/2004: siamo nell'ambito di una decisione che riguarda le istanze etico-deontologiche di inizio dell'esperienza biologica di un essere umano, sia nel suo momento interruttivo sia in quello di un percorso non naturale di procreazione. Diversa è la portata dell'obiezione di coscienza nella sperimentazione animale, dove la scelta riguarda ogni cittadino eventualmente coinvolto nella procedura, ed afferisce ad un rispetto (in radice) dell essere biologico, nei confronti di una pratica (la sperimentazione) che non riveste un immediato interesse per un altro essere umano nè incide in misura sostanziale sulle sue possibili scelte e sulle sue richieste. Tuttavia, considerando l'esercizio della obiezione di coscienza nelle procedure di inizio della vita umana, nel campo della pillola del giorno dopo l'interprete tecnico coglie il nucleo essenziale di una discrasia insanabile: in un ambito così orientato da istanze profonde e radicali per ciascun individuo, l'utilizzo delle evidenze scientifiche a supporto della possibilità di una scelta morale si rileva inappropriato (in tesi generale) ed inconferente (se riferito al meccanismo di azione del LNG). Tralasciando gli aspetti generali, che proiettano la riflessione verso spunti di portata generale sulla "neutralità" della ricerca scientifica che non possono essere affrontati nel presente contributo, consideriamo gli aspetti specifici del problema. Nella contraccezione d emergenza il dibattito nazionale fonda il momento centrale della possibilità di obiettare su di un presupposto scientifico (l'azione antifecondativa del farmaco) che nella letteratura internazionale risulta ampiamente superato con un background di conoscenze consolidato ed univoco. Sul punto è forse il caso di ripensare il rifiuto della prescrizione della pillola del giorno dopo, non vincolandola a conoscenze scientifiche superate ma riconducendola in quell'alveo di libertà (di coscienza) che risulta essere un momento centrale della vita di ciascun individuo, libertà che viene ad essere esercitata secondo scelte (morali, etiche, religiose) la cui legittimità non può essere discussa, per naturale afferenza con un principio individualistico di espressione della persona, che permea ogni normativa statale e (non per inciso) la nostra Carta Costituzionale. In altri termini, la possibilità di rifiuto della prescrizione andrebbe dichiarata come valore in sé, come afferenza ad una scelta autonoma del medico, senza la copertura apparente della conoscenza scientifica: solo entro questa prospettiva (di scelta assoluta e morale) essa può avere una fondata base di discussione e proporre un dibattito che vada alla radice del problema che, nel caso in esame, non attiene alla dinamica sensibile del concepimento della vita umana ma a tematiche sociali di più ampia portata, relative alla percezione individuale di una sessualità libera e consapevole. In questo contesto è evidente che la scelta del rifiuto della prescrizione invade e limita la libertà della donna; ma questo è il punto, non altri. Si tratta, quindi, di un ambito nel quale le scelte attuate finora sono state interlocutorie. Se la obiezione di coscienza rispetto alla prescrizione del LNG non può essere preclusa a nessun medico è tuttavia auspicabile che tale scelta venga regolamentata attraverso normativa nazionale (ovvero a livello ordinistico nelle singole realtà territoriali) ed esplicitata dal medico alle pazienti al momento della scelta, in modo tale che la donna non ne venga a conoscenza in modo improvviso ed inaspettato nella situazione d emergenza. Nel bilanciamento necessario per risolvere ogni contrapposizione radicale di istanze (nel caso: coscienza individuale del medico/ libertà personale della donna) è evidente che, in radice, la mediazione non può che riguardare la possibilità che il titolare di un diritto riconosciuto dallo Stato (la donna, nella contraccezione d emergenza) sia posto nella condizione di scegliere a priori il proprio interlocutore, dal quale dipenderà l esercizio di quel diritto essendo portatore di una rappresentatività diretta della procedura autorizzata dallo Stato (prescrizione del farmaco). espletamento delle procedure previste dall'articolo 7 e l'effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5, 7 e 8. La regione ne controlla e garantisce l'attuazione anche attraverso la mobilità del personale". 2) Legge 40/2004, (Norme in materia di procreazione medicalmente assistita) Art. 16 ART. 16. (Obiezione di coscienza) "1. Il personale sanitario ed esercente le attività sanitarie ausiliarie non è tenuto a prendere parte alle procedure per l'applicazione delle tecniche di procreazione medicalmente assistita disciplinate dalla presente legge quando sollevi obiezione di coscienza con preventiva dichiarazione. La dichiarazione dell'obiettore deve essere comunicata entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della presente legge al direttore dell'azienda unità sanitaria locale o dell'azienda ospedaliera, nel caso di personale dipendente, al direttore sanitario, nel caso di personale dipendente da strutture private autorizzate o accreditate. 2. L'obiezione può essere sempre revocata o venire proposta anche al di fuori dei termini di cui al comma 1, ma in tale caso la dichiarazione produce effetto dopo un mese dalla sua presentazione agli organismi di cui al comma L'obiezione di coscienza esonera il personale sanitario ed esercente le attività sanitarie ausiliarie dal compimento delle procedure e delle attività specificatamente e necessariamente dirette a determinare l'intervento di procreazione medicalmente assistita e non dall'assistenza antecedente e conseguente l'intervento. 3)Legge 413/1993, art. 1 (Norme sull obiezione di coscienza alla sperimentazione animale): Art. 1 (Diritto di obiezione di coscienza) "I cittadini che, per obbedienza alla coscienza, nell'esercizio del diritto alle libertà di pensiero, coscienza e religione riconosciute dalla Dichiarazione universale dei diritti dell'uomo, dalla Convenzione per la salvaguardia dei diritti dell'uomo e delle libertà fondamentali e dal Patto internazionale relativo ai diritti civili e politici, si oppongono alla violenza su tutti gli esseri viventi, possono dichiarare la propria obiezione di coscienza ad ogni atto connesso con la sperimentazione animale" Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

10 È evidente in ogni caso, che il medico che si dichiara obiettore ha, sempre, il dovere di indirizzare correttamente la paziente verso strutture (quali i Consultori) che comunque, salvo motivi sanitari, saranno tenuti a prescrivere il LNG, ricadendo la loro attività nel concetto di servizio pubblico, cui compete dare effettività ed attuazione a tutte le normative dello Stato e, fra queste, anche a quelle in tema di contraccezione d'emergenza. Bibliografia 1. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Postcoital contraception: a pilot study. J Reprod Med 1974; 13: Kesseru E, Larran Aga A, Parada J. Postcoital contraception with dl-norgestrel. Contraception 1973; 7: Task Force on Postovulatory Methods of Fertility Regulation. Randomised controlled trial of levonorgestrel versus the Yuzpe regimen of combined oral contraceptives for emergency contraception. Lancet 1998; 352: von Hertzen H, Piaggio G, Ding J et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO multicentre randomised trial. Lancet 2002; 360: Ho PC, Kwan MS. A prospective randomized comparison of levonorgestrel with the Yuzpe regimen in post-coital contraception. Hum Reprod 1993; 8: WHO - Reproductive Health and Research Department, Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. World Health Organization, Ginevra, Raymond EG, Trussell J, Polis CB. Population effect of increased access to emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet Gynecol 2007; 109: Swahn ML, Westlund P, Johannisson E, Bygdeman M. Effect of post-coital contraceptive methods on the endometrium and the menstrual cycle. Acta Obstet Gynecol Scand 1996; 75: Raymond EG, Lovely LP, Chen-Mok M, et al. Effect of the Yuzpe regimen of emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 2000; 15: Durand M, del Carmen Cravioto M, Raymond EG et al. On the mechanism of action of short-term levonorgestrel administration in emergency contraception. Contraception 2001; 64: Hapangama DK, Glasier AF, Baird DT. The effects of peri-ovulatory administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2001; 63: Hapangama DK, Brown A, Glasier AF, Baird DT. Feasibility of administering mifepristone as a once a month contraceptive pill. Hum Reprod 2001; 16: Croxatto HB, Devoto L, Durand M, et al. Mechanism of action of hormonal preparations used for emergency contraception: a review of the literature. Contraception 2001; 63: Croxatto HB, Fuentealba B, Brache V, et al. Effects of the Yuzpe regimen, given during the follicular phase, on ovarian function. Contraception 2002; 65: Marions L, Hultenby K, Lindell I, et al. Emergency contraception with mifepristone and levonorgestrel: mechanism of action. Obstet Gynecol 2002; 100: Marions L, Cekan SZ, Bygdeman M, Gemzell-Danielsson K. Effect of emergency contraception with levonorgestrel or mifepristone on ovarian function. Contraception 2004; 69: Durand M, Markku S, del Carmen Cravioto M, et al. Late follicular phase administration of levonorgestrel as an emergency contraceptive changes the secretory pattern of glycodelin in serum and endometrium during the luteal phase of the menstrual cycle. Contraception 2005; 71: Massai MR, Forcelledo ML, Brache V et al. Does meloxicam increase the incidence of anovulation induced by single administration of levonorgestrel in emergency contraception? A pilot study. Hum Reprod 2007; 22: Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010; 82: Ling WY, Robichaud A, Zayid I, et al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. Fertil Steril 1979; 32: Ling WY, Wrixon W, Zayid I, et al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. II. Effect of postovulatory administration on ovarian function and endometrium. Fertil Steril 1983; 39: Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3

11 22. Ling WY, Wrixon W, Acorn T, et al. Mode of action of dl-norgestrel and ethinylestradiol combination in postcoital contraception. III. Effects of preovulatory administration following the luteinizing hormone surge on ovarian steroidogenesis. Fertil Steril 1983; 40: Kubba AA, White JO, Guillebaud J, Elder MG. The biochemistry of human endometrium after two regimens of postcoital contraception: a dl-norgestrel/ethinylestradiol combination or danazol. Fertil Steril 1986; 45: Okewole IA, Arowojolu AO, Odusoga OL, et al. Effect of single administration of levonorgestrel on the menstrual cycle. Contraception 2007; 75: Wilcox AJ, Weinberg CR, Baird DD. Timing of sexual intercourse in relation to ovulation Effects on the probability of conception, survival of the pregnancy, and sex of the baby. N Eng J Med 1995; 333: Landgren BM, Johannisson E, Aedo AR et al. The effects of levonorgestrel administered in large doses at different stages of the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception 1989; 39: Kesseru E, Garmendia F, Westphal F, Parada J. The hormonal and peripheral effects of d-norgestrel in postcoital contraception. Contraception 1974; 10: International Federation of Gynecology & Obstetrics (FIGO). (2011). How do levonorgestrel-only emergency contraceptive pills (LNG ECPs) prevent pregnancy? (ultimo accesso il ). 29. Noé G, Croxatto HB, Salvatierra AM, et al. Contraceptive efficacy of emergency contraception with levonorgestrel given before or after ovulation. Contraception 2010; 81: Novikova N, Weisberg E, Stanczyk FZ, et al. Effectiveness of levonorgestrel emergency contraception given before or after ovulation a pilot study. Contraception 2007; 75: Meng CX, Marions L, Bystrom B, Gemzell-Danielsson K. Effects of oral and vaginal administration of levonorgestrel emergency contraception on markers of endometrial receptivity. Hum Reprod 2010; 25: Lalitkumar PG, Lalitkumar S, Meng CX, et al. Mifepristone, but not levonorgestrel, inhibits human blastocyst attachment to an in vitro endometrial three-dimensional cell culture model. Hum Reprod 2007; 22: Meng CX, Andersson K, Benten-Ley U, et al. Effect of levonorgestrel and mifepristone on endometrial receptivity markers in a three-dimensional human endometrial cell culture model. Fertil Steril 2009; 91: Müller AL, Llados CM, Croxatto HB. Postcoital treatment with levonorgestrel does not disrupt postfertilization events in the rat. Contraception 2003; 67: Ortiz ME, Ortiz RE, Fuentes MA, et al. Post-coital administration of levonorgestrel does not interfere with postfertilization events in the new-world monkey Cebus apella. Hum Reprod 2004; 19: (ultimo accesso ). 37. Faundes A, Brache V, Alvarez F. Emergency contraception-clinical and ethical aspects. Int J Gynaecol Obstet 2003; 82: Weisberg E, Fraser IS. Rights to emergency contraception. Int J Gynaecol Obstet 2009; 106: Autore di riferimento: Costantino Ciallella Dipartimento di Scienze Anatomiche, Istologiche, Medico-Legali e dell Apparato Locomotore, Sapienza Università di Roma info@preventionandresearch.com Corresponding Author: Costantino Ciallella Department of Anatomical, Histological, Forensic Medicine and Orthopedic Sciences, Sapienza University of Rome, Italy info@preventionandresearch.com Jul-Sep 2012 P&R Scientific Volume 2 N 3