ASSICURAZIONE MALATTIA: CANTIERE APERTO, NUOVE SFIDE PER IL TICINO Ars Medica Clinica Gravesano - 26 settembre, ore 17

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1 ASSICURAZIONE MALATTIA: CANTIERE APERTO, NUOVE SFIDE PER IL TICINO Ars Medica Clinica Gravesano - 26 settembre, ore 17 Patrizia Pesenti - Presidente del Consiglio di Stato Cara presidente, gentili signore e signori, vi ringrazio per avermi invitata a dibattere di un tema tanto attuale. In effetti, il cantiere dell assicurazione malattia come dite voi nel lancio di questo incontro è un cantiere sempre aperto. Comincio a chiedermi quando e se sarà mai chiuso. È di questi giorni la decisione delle camere federali sulla libera scelta degli ospedali in tutta la Svizzera. E di pochi giorni prima la bocciatura in Consiglio nazionale, per pochi voti, dell iniziativa popolare sulla reintegrazione nella Lamal di parte della medicina cosiddetta complementare, che aveva a sua volta fatto seguito all esclusione dal catalogo delle prestazioni Lamal decisa a suo tempo dal Consigliere Federale Couchepin. E, nonostante la buona notizia in arrivo dei premi di cassa malati praticamente fermi per l anno prossimo queste almeno le anticipazioni da parte di Santésuisse anche se la conferma deve arrivare domani dal Dipartimento interni nubi sono già all orizzonte per i premi Infatti Santésuisse ha da poco comunicato un sensibile aumento dei costi dell assicurazione malattia tra il 2006 e il 2007 (anni di riferimento per i premi del 2009): nel primo semestre 2007 loro constatano una netta accelerazione dell incremento dei costi dell assicurazione di base. I settori in cui quest aumento è particolarmente visibile sono le cure a domicilio, le case per anziani e il settore ospedaliero ambulatoriale e stazionario. Questo trend è confermato anche in Ticino dove nel primo semestre 2007 si registra un aumento di 6.6% dei costi per assicurato rispetto allo scorso anno (in Svizzera solo un più 4,4). In questo contesto è quindi necessario intraprendere delle riforme per contenere tale evoluzione. Il ripensamento coinvolge l insieme del settore sanitario. Vediamo con sempre maggior chiarezza quanto sia indispensabile avere e promuovere una visione globale del sistema sanitario. L obiettivo da tenere sempre davanti agli occhi non è solo quello di contenere i costi ma anche continuare a garantire la migliore qualità dell offerta, cercando un equilibrio tra le necessità di conservare quanto già a nostra disposizione e l urgenza di garantire anche per il futuro la sostenibilità finanziaria dell assetto sanitario.

2 LE RIFORME Nel 2004 il Consiglio federale ha proposto una serie di riforme del sistema sanitario attraverso due pacchetti legislativi. Le riforme proposte concernono l insieme del settore. Le più importanti e attualmente in discussione sono quelle riguardanti il finanziamento ospedaliero, il finanziamento delle cure di lunga durata e la promozione di reti Managed Care. La soppressione dell obbligo di contrarre è per il momento stata accantonata in ragione delle diverse opposizioni sorte sia a livello della popolazione sia presso i fornitori di prestazione. Tenuto conto del fatto che voi siete attivi soprattutto nell ambito ospedaliero mi concentrerò essenzialmente su due settori: il finanziamento ospedaliero e la promozione di reti Managed Care. 1. Finanziamento ospedaliero Qual è l intenzione del Consiglio federale? Quella di introdurre una maggior concorrenza fra settore pubblico e privato proponendo un modello di finanziamento duale fisso in cui la parte a carico dei cantoni e dell assicurazione malattia è identica sia per gli ospedali pubblici sia per quelli privati. Secondo l ultima proposta della Commissione della sicurezza sociale e sanità del Consiglio degli Stati la parte cantonale dovrebbe variare dal 55% al 45% a seconda che il cantone disponga di un premio medio superiore o inferiore a quello svizzero. Quindi rispetto alla situazione attuale il cantone non finanzierebbe unicamente il settore ospedaliero pubblico ma dovrebbe contribuire, in ugual misura, al finanziamento delle cliniche private. Questo cambiamento fondamentale è accompagnato da altre riforme altrettanto fondamentali fra le quali menziono l introduzione del finanziamento per prestazione che permette una remunerazione equa delle prestazioni stazionarie degli ospedali. Questo forfait dovrebbe prendere in considerazione anche i costi d investimento e creare così una maggior trasparenza e concorrenza fra gli ospedali. Il finanziamento delle Cliniche private avverrà presumibilmente per prestazione e non più per giornata di degenza, come per altro avviene già presso gli ospedali privati di alcuni cantoni tra cui il Ticino per gli ospedali dell EOC. I cantoni sono favorevoli ad un cambiamento a livello di modalità di remunerazione degli ospedali.

3 Altra riforma particolarmente importante nel settore ospedaliero è poi l introduzione della libera scelta degli ospedali sull insieme del territorio nazionale. Vediamone le conseguenze. I cantoni per contro estremamente preoccupati per le conseguenze finanziarie legate al finanziamento pubblico delle cliniche private e per l introduzione della libera scelta degli ospedali. A livello svizzero il finanziamento pubblico delle cliniche private si traduce in un aumento dei costi a carico dei cantoni pari a ca. 700 milioni (per il canton Ticino quello con la maggiore percentuale di letti privati - la cifra stimata è attorno ai 90 milioni). La libera scelta degli ospedali dovrebbe per contro incidere sui cantoni per milioni. È evidente che nel contesto finanziario attuale il costo di tali riforme è difficilmente sostenibile da parte dei cantoni. Il cantone Ticino, in particolare, si trova particolarmente toccato in ragione della forte presenza sul proprio territorio di cliniche private. Per far fronte a tale spesa, se le riforme peraltro già votate dovessero entrare in vigore, sarà necessario intraprendere una pianificazione ospedaliera per mandato di prestazione e, parallelamente, promuovere, laddove è possibile, un maggior partenariato fra pubblico e privato. 2. Managed Care Pur se attualmente ancora in fase di discussione, la promozione di reti integrate di cura (Managed Care) è sicuramente una riforma il cui potenziale in termini di miglior presa a carico del paziente e di controllo dei costi non deve essere sottovalutato. Gli assicurati possono aderire a tali modelli limitando la propria scelta di fornitori di prestazione. Un ruolo fondamentale sarà quindi assunto dal medico di famiglia (gatekeeper) il quale dovrà consigliare e seguire il paziente durante l intera catena terapeutica. L obiettivo è quindi quello di ottenere delle cure di miglior qualità grazie alla collaborazione di tutti i fornitori di cura e di utilizzare così al meglio le risorse esistenti. Il grande vantaggio di queste reti è che permettono di migliorare la qualità delle cure fornite ai pazienti assicurandone una presa a carico durante tutte le tappe cruciali della catena terapeutica (dalla prevenzione alle cure a domicilio). Questa riforma è particolarmente importante se accompagnata da misure di tipo Disease Management che permettono il trattamento di malattie generalmente croniche attraverso un pilotaggio e un coordinamento centralizzato effettuato dal medico di famiglia sulla base di una medicina

4 fondata sull evidenza clinica. Tenuto conto del fatto che le malattie croniche occupano una parte sempre più importante nel nostro sistema sanitario il potenziale sviluppo di questo tipo di reti è sicuramente grande. Come ho già sottolineato per la riforma precedente, anche questa proposta si fonda su una miglior collaborazione fra pubblico e privato. Un esempio importante della promozione di questo tipo di presa a carico lo troviamo già in Ticino attraverso il progetto (uno dei primi ad essere attuato a livello nazionale) che ha coinvolto l Ospedale di Locarno e la Clinica Hildebrand di Brissago nella definizione di un percorso del paziente che permettesse una sua migliore presa a carico e che garantisse un seguito coerente delle cure nel passaggio dal settore acuto verso quello riabilitativo. Mettendo al centro il paziente questo progetto ha permesso di definire l iter delle cure dal momento dell insorgere della malattia fino a quello del reinserimento nell ambiente sociale. SFIDE E OPPORTUNITÀ PER IL CANTON TICINO Quelli di cui vi ho parlato sono sicuramente due fra i cantieri più importanti nell ambito delle riforme attualmente in discussione. Non vanno tuttavia trascurati altri temi fondamentali, quali le riforme delle cure di lunga durata e il futuro della regolamentazione del settore ambulatoriale. A questo proposito è utile ricordare che la clausola del bisogno definita a livello federale e che limita il numero di studi medici a livello cantonale prenderà fine il prossimo mese di luglio. Se fino a quel momento nessuna altra regolamentazione sarà introdotta, ci troveremo confrontati con l apertura di un importante numero di studi medici sul territorio cantonale (sono pendenti ben 125 richieste). Come vedete i cantieri attualmente aperti a livello federale sono parecchi e toccano diversi settori del nostro sistema sanitario. In un prossimo futuro anche a livello cantonale affronteremo riforme fondamentali. Le priorità sono legate soprattutto alle conseguenze della riforma del finanziamento ospedaliero e alla conseguente necessità di intraprendere una nuova pianificazione che definisca per ogni struttura ospedaliera le cure fornite sulla base di un mandato di prestazione dettagliato (strada per altro già indicata dal Parlamento cantonale al momento della decisione sulla 2 Pianificazione). Dietro ogni sfida oltre ai rischi ci sono tuttavia sempre grandi opportunità. In particolare non è da sottovalutare il fatto che una maggior concorrenza in ambito sanitario possa ugualmente sfociare in una più grande collaborazione

5 fra pubblico e privato. La scarsità delle risorse a disposizione e un eccedenza di offerta presente sul territorio possono così creare le basi per una migliore integrazione dei diversi fornitori di cura e per la creazione di poli di competenza, basi fondate sull esperienza accumulata in un determinato ambito. I primi progetti in questo senso cominciano così a nascere anche in Ticino: cito fra gli altri la costituzione della rete riabilitativa REHA TICINO e la convenzione siglata fra lo IOSI e la Clinica Ars Medica nell ambito della medicina nucleare e della radioterapia. Un ulteriore grande vantaggio legato alle riforme menzionate e all introduzione di una maggior concorrenza è sicuramente quello della promozione di una più grande trasparenza e dell attuazione di procedure di benchmarking in ambito qualitativo economico. Ultimo esempio in tal senso è la pubblicazione da parte di comparis.ch dei risultati di un inchiesta sulla qualità delle cure negli ospedali pubblici. Nella stessa direzione va l intenzione dichiarata da parte dell associazione svizzera degli ospedali (H+) di rilevare 15 parametri di qualità per l ottenimento di un marchio qualità e di mettere tali risultati a disposizione del pubblico. Una maggior trasparenza dovrebbe quindi permettere un controllo più efficace del settore e una limitazione degli sprechi legati a una gestione non ottimale di determinate strutture. In questa prospettiva la decisione di questi giorni del Parlamento federale di approvare la libera scelta dell ospedale in tutta la Svizzera anche per chi ha solo l assicurazione di base, potrebbe riservare qualche sorpresa (anche se il Consiglio degli stati, contrariamente al Consiglio nazionale, ha frenato un po sulla libera circolazione addossando al paziente la differenza tra le tariffe fuori cantone e del cantone d origine, la decisione finale ci sarà a breve).

6 PROSPETTIVE FUTURE Per concludere: La tendenza attuale verso un continuo aumento dei costi sembra destinata a proseguire, lo dimostrano le recenti cifre pubblicate da Santésuisse. È quindi importante intraprendere riforme che permettano perlomeno di controllare questo trend per contenere l incremento dei costi della salute. A livello federale sono numerosi i pacchetti legislativi attualmente in discussione. Il punto comune a tutte queste riforme è rappresentato dall introduzione, sempre più importante, di elementi di concorrenza all interno del sistema sanitario. Per questa ragione è importante che lo Stato accresca in modo importante il ruolo di regolatore e pianificatore; e ciò per continuare a garantire un accesso equo a cure efficienti, efficaci e di qualità. Una particolare importanza deve pure essere data alla promozione di una visione globale del sistema e di una maggiore integrazione fra i diversi attori che attualmente interagiscono in ambito sanitario. È evidente che il nostro sistema politico istituzionale, fondato sulla democrazia diretta e il federalismo (iniziative e referendum), rende particolarmente difficile l introduzione di cambiamenti fondamentali e favorisce per contro una forte frammentazione del sistema. Maggiore integrazione potrà venire anche dai progetti di e-health a cui il nostro cantone partecipa attivamente in un ruolo pionieristico. Però bisogna anche dire, che dal punto di vista economico, una politica sanitaria che prende in considerazione unicamente il fattore costo è destinata probabilmente a fallire. Come in altri mercati di beni e servizi, in effetti, il consumatore (paziente-assicurato-cittadino) non ha come unico obiettivo quello della minimizzazione dei costi ma anche la ricerca di un miglior rapporto qualità prezzo. Soprattutto se si parla di salute, un bene inestimabile per tutti noi. Le riforme attualmente in discussione rappresentano quindi un primo passo che dovrebbe permettere di chiarificare il ruolo del politico e dell economico favorendo, parallelamente, un miglior pilotaggio del sistema. In questo senso la creazione di un nuovo partenariato fra Stato e fornitori privati appare sicuramente necessario. Il primo dovrebbe assumere un ruolo più strategico garantendo di fatto il rispetto di principi fondamentali alla base del sistema sanitario quali la solidarietà, l equità d accesso alle cure e l universalità. I poteri pubblici sono così chiamati ad assumere una

7 funzione regolatrice del sistema definendo e facendo rispettare le condizioni quadro definite a livello legale. Il mercato, per contro, gestisce il settore sanitario nell ambito di una concorrenza, che non è vera concorrenza, perché è finanziata dallo stato e da assicurazioni a loro volta finanziate dallo stato (contributi premi per un terzo della popolazione) e pianificata. Tutte le riforme presentate sono in effetti fondate sull introduzione di fattori di competizione e concorrenza fra fornitori di prestazione ed inserite in un quadro legale definito. I cambiamenti proposti necessitano quindi di un monitoraggio particolarmente importante e soprattutto l introduzione di valutazioni periodiche che permettano di controllare gli effetti legati all implementazione di meccanismi di mercato all interno del settore sanitario. In effetti, le particolarità che caratterizzano questo settore lo differenziano considerevolmente rispetto a un mercato di beni e servizi classico. Per queste ragioni sono convinta che un rafforzamento della competizione e della concorrenza all interno del settore sanitario debba andare in parallelo con un rafforzamento del ruolo strategico e regolatore dello Stato. In questo senso, ancora una volta, gli aspetti politici e economici della salute sono indissociabili l uno dall altro.