CINISELLO BALSAMO VERDE, GIALLO E ROSSO COGLIERE I SEGNALI DI ALLERTA SULLA PROPRIA SALUTE

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1 CINISELLO BALSAMO VERDE, GIALLO E ROSSO COGLIERE I SEGNALI DI ALLERTA SULLA PROPRIA SALUTE Dr. Dr. Gianfranco Gianfranco Scavone Scavone MMG MMG -- Cinisello Cinisello Balsamo Balsamo

2 Chi sono gli anziani fragili? Quei soggetti di età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti da patologie multiple, con stato di salute instabile, frequentemente disabili, in cui gli effetti dell invecchiamento e delle malattie sono spesso complicati da problematiche di tipo socio-economico. la fragilità comporta un rischio elevato di rapido deterioramento della salute e dello stato funzionale e un elevato consumo di risorse. Linee guida per la valutazione multidimensionale dell anziano fragile Giornale di Gerontologia 2001; 49 (Suppl. 11)

3 Anziano fragile disabilità istituzionalizzazione morte ridurre il rischio di recuperare migliorare mantenere piani speciali di intervento autosufficienza funzione residua funzione residua

4 LA SINDROME DELLA FRAGILITÀ Sintomi perdita di peso debolezza muscolare astenia anoressia inattività Processi involutivi soggiacenti: sarcopenia osteopenia turbe dell equilibrio malnutrizione rallentamento della marcia Rischio elevato di: disabilità e dipendenza cadute e traumi ricovero ospedaliero eventi acuti istituzionalizzazione mortalità problemi cognitivi

5 Pertanto una persona può essere definita fragile se presenta almeno tre dei criteri seguenti: Spossatezza (il soggetto riferisce che tutto quello che fa costituisce una fatica) almeno per tre giorni la settimana nel mese precedente la valutazione. Scarsa attività fisica (riferita dal soggetto) la valutazione di questo item è basata sulla short version del Minesota Leisure Time Activity questionnaire, calcolata come Kilocalorie per settimana e stratificata per sesso. I cut offs sono < 383 Kcal/week per l uomo ed <270 Kcal nella donna. Scarsa velocità nel cammino: per una distanza di 4.57 metri. I cut offs sono stratificati per sesso ed altezza e sono > 7 secondi per una altezza < a 173 cm e > a 6 secondi per una altezza > a 173 cm. Poor grip strength : forza nella presa corretta per peso ed altezza, stratificata per sesso e indice di massa corporea (BMI). Diminuzione non intenzionale del peso corporeo di almeno il 5 % nell ultimo anno. Fried LP. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M Fried LP. Frailty in older adults: evidence for a phenotype.j Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001; 56(3): M

6 Invecchiamento, Fragilità, e Disabilità: c è margine per una prevenzione? performance fisica Invecchiamento di successo Finestra della fragilità Disabilità età modificato da J Endocrinol Invest 2002; 25: 10

7 Fattori scatenanti e predisponenti alla Frailty Syndrome.

8 Il fenotipo della fragilità post-operatoria Frattura + intervento chirurgico = stressor slatentizzazione della condizione di fragilità nel soggetto anziano. Fragilità Fragilitàacuta acutapost-operatoria post-operatoria il cui core è costituito dalla risposta infiammatoria, dall anemia, dall insulino-resistenza, dalla malnutrizione, tutti aventi come comune denominatore lo stato di sarcopenia. Ferrucci l. et al. Acute postoperative frailty. J Am Coll Surg. 2006;203(1):134-5

9 cascata di eventi conseguenti allo stressor chirurgico nell anziano STRESSOR STRESSOR ANEMIA ANEMIA INFLAMMATORY INFLAMMATORY CYTOKINES CYTOKINES ANABOLIC ANABOLIC HORMONES HORMONES INSULIN INSULIN RESISTANCE RESISTANCE SARCOPENIA SARCOPENIA OUTCOME OUTCOME CLINICO CLINICO OUTCOME OUTCOME FUNZIONALE FUNZIONALE

10 principali fattori che contribuiscono alla perdita muscolare secondaria agli stati di stress acuti: inattività modificazioni endocrine in senso catabolico, quali : - l incremento di cortisolo e catecolamine, - la riduzione di testosterone e DHEAs GH - riduzione del fattore di crescita insulino simile tipo 1 (IGF-1), incremento di citochine infiammatorie - interleuchina-6 (IL-6), - tumor necrosis factor alpha (TNF-alfa), interleuchina beta (IL-1beta).

11 MENOPAUSA ANDROPAUSA ADRENOPAUSA SOMATOPAUSA IL-6 IL-1 TNF-alfa LEPTINA PCR FRAGILITÀ (sarcopenia) Disfunzione immunitaria con sovra-espressione di citochine pro-infiammatorie catabolizzanti Disregolazione neuroendocrina con deficit di ormoni anabolizzanti

12 COMPONENTI DELLA VALUTAZIONE MULTIDIMENSIONALE NELL ANZIANO Salute SaluteFisica Fisica Elenco Elencodei deiproblemi problemimedici medicitradizionali tradizionali Indicatori IndicatorididiSeverità Severitàdidimalattia malattia Capacità Capacitàfunzionale funzionalegenerale generale Attività Attivitàdella dellavita vitaquotidiana quotidiana Valutazione Valutazionedel delcammino camminoeedell equilibrio dell equilibrio Capacità Capacitàdidiperformance performancefisica fisica Salute Salutepsico-cognitiva psico-cognitiva Tests Testspsicometrici psicometricididicapacità capacitàcognitiva cognitiva Tests Testspsicometrici psicometricididistato statoaffettivo affettivo Indicatori Indicatorisociali socialieeambientali ambientali Risorse Risorseeenecessità necessitàsociali sociali Situazione Situazioneambientale ambientale

13 ASPETTI CRUCIALI NELL ANAMNESI Ambito Obiettivo Nutrizione Malnutrizione Obesità Ac. grassi saturi Calcio Anamnesi Farmacologica Terapia polifarmacologica Fumo, alcool Identificarne l uso Esercizio Inattività Atrofia muscolare Disabilità

14 ESAME OBIETTIVO Ambito PA, peso Vista Udito Cavità orale Obiettivo Gestione Ipertensione Obesità Counseling non Farmacologico Terapia antipertensiva Calo del visus Cataratta Glaucoma Degenerazione Maculare Correzione Trattamento specifico Ipoacusia sensoriale/ di conduzione Presbiacusia Apparecchi auricolari Trattamenti Specifici Carie, Neoplasie del cavo orale, edentulia Trattamenti specifici

15 INDICE GERIATRICO SEVERITA DI MALATTIA (ISM) A) Cardiopatia organica: valvulopatie, endo-mio-pericardite, aritmie secondarie a tali patologie ISM 0 assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio)e/o minimi reperti obiettivi ISM 2 NYHA 2: dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievimoderati, controllo con il trattamento ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie; edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo B) Cardiopatia ischemica: IMA, angina pectoris e aritmie causate da ischemia ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità, solo segni strumentali ECG o ECOcardio di ischemia (comprese le aritmie in presenza di storia di cardiopatia ischemica ISM 2 storia di IMA o EPA (> 6 mesi fa), intervento di by-pass, angina o dispnea indotte da attività della vita quotidiana, controllo con il trattamento ISM 3 IMA o EPA negli ultimi 6 mesi, angina o dispnea indotte da attività leggere o da riposo, scarso controllo con il trattamento ISM 4 estesa area di acinesia C) Disturbi primitivi del ritmo e della conduzione: aritmie in assenza di cardiopatia organica ed ischemica ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaricità, solo esegni ECG ISM 2 sintomi lievi (cardiopalmo, capogiri sporadici), controllo con il trattamento o il pacemaker ISM 3 sintomi significativi (capogiri ricorrenti, sincope), scarso controllo con il trattamento ISM 4 classe 5 Lown

16 D) Insufficienza cardiaca congestizia da cause extracardiache : es. cuore polmonare cronico, insufficienza renale ISM 0 assenza di malattia ISM 1 NYHA 1: asintomaticità, solo segni strumentali (ECG o ECOcardio) o storia di singolo episodio di insufficienza cardiaca, facilmente controllato, senza problemi successivi ISM 2 NYHA 2 dispnea indotta da attività della vita quotidiana, edemi lievimoderati, controllo con il trattamento o storia di episodi multipli di insufficienza cardiaca attualmente controllati ISM 3 NYHA 3: dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie, edemi marcati, scarso controllo con il trattamento ISM 4 NYHA 4: dispnea a riposo E) Ipertensione arteriosa ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 assenza di malattia ipertensione anamnestica o attuale ipertensione borderline ipertensione controllata dal trattamento (PA<160/90 mmhg) ipertensione non controllata dal trattamento (PA>160/90 mmhg) ipertensione maligna F) Accidenti vascolari cerebrali ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità, storia di 1 episodio di TIA ISM 2 storia di 2 o più episodi di TIA (distanziati nel tempo), storia di accidente cerebrovascolare senza segni residui o con lieve parestesia o ipostenia residua, presenza di aneurisma nel circolo cerebrale o occlusione carotidea parziale (>70%) asintomatica ISM 3 TIA frequenti (ravvicinati), storia di accidente cerebrovascolare con paresi o plegia ISM 4 coma correlato ad accidente cerebrovascolare

17 G) Vasculopatie periferiche ISM 0 assenza di malattia ISM 1 vene asintomaticità, storia di tromboflebite;arterie arteriopatia documentata da doppler, pregresso by-pass su vasiperiferici (Claudicatio intermittens stadio 1); ISM 2 vene insufficienza venosa profonda, edemi, singolo episodio diemboliapolmonare arterie dolore scatenato da deambulazione (Claudicatio intermittensstadio 2), aneurisma aorta ISM 3 vene multipli episodi di embolia polmonare, ulcere varicose; arterie dolore a riposo, lesioni trofiche (Claudicatio intermittens stadio 3-4) ISM 4 gangrena, amputazione H) Diabete Mellito ISM 0 assenza di malattia ISM 1 intolleranza glucidica ISM 2 diabete controllato con trattamento dietetico o farmacologico (<180 mg/dl) ISM 3 diabete mellito non controllato (>180 mg/dl) o presenza di complicanze: neuropatia,nefropatia (creatinina 3-6 mg/dl); retinopatia, gangrenaetc. ISM 4 cardiopatia ischemica grave, uremia terminale, coma diabetico, shock H1) Malattie endocrine ISM 0 assenza di malattia ISM 1 malattia subclinica evidenziabile con esami bioumorali e strumentali (asintomaticità) o pregressa malattia che è stata corretta con trattamento medico o chirurgico ISM 2 sintomi lievi-moderati ben controllati con il trattamento ISM 3 sintomi gravi mal controllati con il trattamento ISM 4 sintomi molto gravi non controllati con il trattamento

18 I) Malattie respiratorie ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticita, solo obiettività toracica o Rx (iperinsufflazione, segni di bronchite cronica) ISM 2 tosse cronica, dispnea indotta da attività della vita quotidiana, FEV %; ISM 3 tosse produttiva mattutina, dispnea indotta da attività inferiori alle ordinarie o a riposo, FEV1<60%, storia di infezioni respiratorie ricorrenti; ISM 4 insufficienza respiratoria globale (ipossiemia <60 mmhg, ipercapnia >50 mmhg) L) Neoplasie maligne ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 assenza di malattia diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >5 anni fa diagnosi ed eventuale ultimo trattamento >1 ma <5 anni fa diagnosi ed eventuale ultimo trattamento nell ultimo anno, recidiva, non remissione, non metastasi ISM 4 neoplasia maligna allo stadio terminale M) Malattie epato-biliari ISM 0 assenza di malattia, o pregressa epatite A ISM 1 asintomaticità attuale, pregressa epatite B, colelitiasi asintomatica, colecistectomia per litiasi ISM 2 epatite recente (< 1 anno), epatite attuale non complicata, HCV+, colelitiasi sintomatica, cirrosi lieve (Child A) ISM 3 epatite cronica persistente o attiva, cirrosi conclamata (Child B) ISM 4 cirrosi in stadio terminale (Child C)

19 N) Malattie renali ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità con storia di nefropatia, interventi per nefrolitiasi, IVU asintomatica, creatinina < 1,5 mg/dl ISM 2 nefropatia non complicata (creatinina 1,5-2,5 mg/dl), nefrolitiasi sintomatica, IVU recidivanti sintomatiche ISM 3 nefropatia complicata (creatinina > 2,5 mg/dl), uropatia ostruttiva, encefalopatia, trapianto renale effettuato, dialisi ISM 4 uremia terminale O) Malattie osteo-articolari ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità o dolore episodico, Rx compatibile con artropatia degenerativa o infiammatoria ISM 2 dolore osteoarticolare continuo, lieve-moderata compromissione mobilità articolare ma controllo col trattamento, sostituzione d anca o di ginocchio ISM 3 dolore osteoarticolare continuo e importante limitazione della mobilità articolare, non controllabile col trattamento, deformità severe, crolli vertebrali multipli ISM 4 immobilità articolare P) Malattie gastrointestinali ISM 0 assenza di malattia ISM 1 asintomaticità o trattamento medico o chirurgico anamnestico, diverticolosi, ernia jatale, inguinale, crurale, ombelicale per litiasi ISM 2 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite, malattia infiammatoria intestinale in controllo farmacologico, pseudocisti pancreatiche ISM 3 esofagite da reflusso, gastrite sintomatica, ulcera attiva, diverticolite recidivante, malattia infiammatoria intestinale non controllata dal trattamento, pancreatite cronica ISM 4 occlusione, perforazione, emorragia, insufficienza pancreatica

20 Q) Malnutrizione ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 MNA MNA MNA MNA MNA ³ 24 Stato nutrizionale soddisfacente 17-23, Rischio di malnutrizione 16,5-12 Stato nutrizionale lievemente scadente 11,5-6 Stato nutrizionale moderatamemte scadente 5,5-0 Stato nutrzionale gravemente scadente R) Parkinsonismi ISM 0 assenza di malattia ISM 1 manifestazioni minori, non necessità di trattamento ISM 2 manifestazioni controllate dal trattamento ( tremore, ipertono, bradicinesia e movimentiinvolontari di entità moderata) ISM 3 manifestazioni non controllate dal trattamento (tremore, ipertono, bradicinesia e movimenti involontari di entità severa) ISM 4 immobilità S) Depressione ISM 0 ISM 1 ISM 2 ISM 3 ISM 4 assenza di malattia (diagnosi clinica e/o GDS <= 10) depressione lieve ( diagnosi clinica e/o GDS 11-15) o eutimico dopo trattamento depressione moderata (diagnosi clinica e/o GDS 16-22) depressione grave (diagnosi clinica e/o GDS >22/30) depressione maggiore con sintomi psicotici (criteri del DSM IV) S1) Malattie mentali: comprende tutte le malattie mentali ad eccezione della depressione (ISM 0 assenza di malattia ISM 1 dato anamnestico di malattia risalente a più di 2 anni già trattata con ISM 2 presenza di malattia lieve con sintomi controllati ISM 3 presenza di sintomi scarsamente controllati dalla terapia ISM 4 presenza di malattia grave con sintomi non controllati dalla successo

21 T) Deterioramento mentale: ISM 0 assenza di malattia ( MMSE >=27 o SPMSQ 0-2 ): non deficit della memoria a breve e a lungo termine, ne del pensiero astratto o delle capacità di giudizio critico;normali l attività lavorativa e sociale e le relazioni interpersonali ISM 1 deterioramento lieve (MMSE o SPMSQ 3-5): benchè le attività lavorative e sociali siano significativamente compromesse, rimane la capacità di vita autonoma, con adeguata igiene personale e capacità critica relativamente conservata ISM 2 deterioramento moderato (MMSE o SPMSQ 6-7): la vita indipendente diviene rischiosa, è necessario un certo grado di supervisione ISM 3 deterioramento grave (MMSE 0-12 o SPMSQ 8-10): le attività della vita quotidiana sono così compromesse da rendere necessaria una continua supervisione, es. paziente incapace di mantenere un minimo di igiene personale, oppure ampiamente incoerente o mutacico ISM 4 stadio terminale U) Anemia ISM 0 assenza di malattia ISM 1 anemia lieve ( Hb 11,9-10 g/dl) ISM 2 anemia moderata ( Hb 9,9-8 g/dl) ISM 3 anemia grave ( Hb 7,9-6 g/dl) ISM 4 anemia gravissima (Hb < 6 g/dl) V) Deficit sensoriali ISM 0 assenza di deficit ISM 1 deficit lieve ( non lamenta difficoltà nell uso della funzione pur presentando minimi reperti obiettivi e strumentali o è attualmente asintomatico grazie a un trattamento medico-chirurgico effettuato con successo es. intervento per otosclerosi o terapia otite...)

22 X) Piaghe da decubito ISM 0 cute integra ISM 1 eritema persistente ISM 2 perdita parziale di spessore della cute che coinvolge l epidermide e/o il derma ISM 3 perdita completa di spessore della cute che comporta danno e necrosi del tessuto sottocutaneo senza superare le fasce sottostanti ISM 4 Perdita completa di spessore della cute con distruzione estesa, necrosi tissutale o danno muscolare, osseo Z) Altro ISM 0 normale ISM 1 presenza di malattia all anamnesi ma corretta dal trattamento e asintomatica da...anni ISM 2 presenza di malattia con sintomi lievi, controllati dal trattamento ISM 3 presenza di malattia con sintomi gravi, scarsamente controllati ISM 4 presenza di malattia con sintomi gravi, non controllati dal trattamento

23 INDICE DI COMORBIDITÀ (CIRS) Il CIRS è uno strumento standardizzato per ottenere una misura della salute somatica dell'anziano. Questo strumento richiede che il medico definisca la severità clinica e funzionale di 14 categorie di patologie. Il medico, sulla base della storia clinica, dell'esame obiettivo e della sintomatologia presentata definisce il livello di gravità per ognuna delle categorie: 1 assente: nessuna compromissione d'organo/sistema 2 lieve: la compromissione d'organo/sistema non interferisce con la normale attività; il trattamento può essere richiesto oppure no; la prognosi è eccellente (esempi possono essere abrasioni cutanee, ernie, emorroidi). 3 moderato: la compromissione d'organo/sistema interferisce con la normale attività; il trattamento è necessario; la prognosi è buona (esempi possono essere colelitiasi, diabete o fratture). 4 grave: la compromissione d'organo/sistema produce disabilità; il trattamento è indilazionabile; la prognosi può non essere buona (esempi possono essere carcinoma operabile, enfisema polmonare, scompenso cardiaco) 5 molto grave: la compromissione d'organo/sistema mette a repentaglio la sopravvivenza; il trattamento è urgente; la prognosi è grave (esempi possono essere infarto del miocardio; stroke; sanguinamenti gastro-intestinali; embolia). Si ottengono due indici: l'indice di severità, che risulta dalla media dei punteggi delle prime 13 categorie (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali); L'Indice di comorbidità, che rappresenta il numero delle categorie nelle quali si ottiene un punteggio superiore o uguale a 3 (escludendo la categoria patologie psichiatriche/comportamentali).

24 Activities of Day Living (Katz Index of Indipendence) Lavarsi Lavarsi Vestirsi Vestirsi Toilette Toilette Alimentarsi Alimentarsi Spostarsi Spostarsi Controllo Controllocontinenza continenza gradi gradididilimitazione: limitazione: 1-1-Indipendente Indipendente 2-2-Supervisione Supervisione 3-3-Limitazione Limitazionesolo soloalal trasporto trasporto 4-4-Parziale Parzialeaiuto aiutoper perlavarsi lavarsi 5-5-Totale Totaledipendenza dipendenza

25 IADL Istrumental Activities of Day Living ( M.P. Lawton & E.M. Brody) Gestire il denaro Fare acquisti Assunzione di farmaci Uso di mezzi di trasporto Capacita di usare il telefono Preparare i pasti

26 Valutazione delle funzioni cognitive e dello stato affettivo MMSE ( Mini Mental State Examinatiom ) 30 items Orientamento nel tempo Orientamento nel tempo Orientamento nello spazio Orientamento nello spazio Memoria Memoria Capacità di calcolo Capacità di calcolo Altro Altro SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire ) GDS (Geriatric Depression Scale) 30 items Cut-off normale = 0-9 Cut-off normale = 0-9 Depressione lieve = Depressione lieve = Depressione Grave = Depressione Grave = < 24 deficit < 24 deficit cognitivo cognitivo

27 Valutazione della situazione sociale Stato Statosocio-economico socio-economico Condizioni Condizioniambientali ambientali Rete Retesociale sociale Supporto Supportosociale sociale

28 Attività Fisica (AF) Qualsiasi movimento del corpo che coinvolga una contrazione muscolare con aumento del consumo di energia oltre quello basale (a riposo) AF nel tempo libero AF come parte del lavoro AF a casa, o vicino a casa AF come trasporto 28

29 BENEFICI DELL ATTIVITA FISICA Gestione della malattia Prevenzione secondaria Prevenzione primaria 29

30 BENEFICI DELL ATTIVITA FISICA Previene Diabete Cancro del colon Cancro della mammella Osteoporosi Cadute e fratture Decadimento cognitivo Previene e cura Ipertensione Helmrich SP et al,coronarica NEJM 1991 Malattia Thune I et al, NEJM 1997 Ictus cerebrale Thune I et al, NEJM 1997 Obesita Price RL et al, NEJM 1991 Brukner PD et al, MJA 2005 Brukner PD et al, MJA 2005 Brukner PD et al, MJA

31 Perdite di capacita funzionale con l invecchiamento Resistenza muscolare 1-2% per anno Forza muscolare Capacita aerobica 3-4% 3-4% per anno Densita ossea uomo 1% Densita ossea donna 2-3% Flessibilita e equilibrio Propriocezione e coordinazione Consapevolezza cinestetica Termoregolazione 31

32 Soglia per la qualità della vita Fisicamente attivo Fisicamente inattivo Capacita di esercizio Valore soglia Necessario per eseguire le attivita quotidiane Eta 32 Adatto da Young (1986)

33 Inattivita fisica e l i t S a t i v di Scadente tono muscolare Rischio di fratture Obesita Diabete Invecchiamento precoce 33

34 rivolgersi al medico dolori al petto capogiri affanno eccessivo battito cardiaco irregolare sintomi di allarme

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