La decisione clinica del MMG tra incertezze e disagio decisionale nel paziente con disturbi gastroenterici

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2 M. Sbrilli

3 La decisione clinica del MMG tra incertezze e disagio decisionale nel paziente con disturbi gastroenterici Osservazione di sintomi relativi a stadi molto precoci della malattia. Quadri clinici sovrapposti di incerta definizione e interpretazione. Criticità dell accesso alla diagnostica.

4 Tipo di problema presentato Percentuale di diagnosi Dolore toracico 50% Dolore addominale (nei maschi) 21% Cefalea 27% Rapporto sintomidiagnosi in alcuni studi di medicina generale Probabilità che i sintomi portino ad una consultazione medica Sintomo Probabilità Astenia 1:456 Cefalea 1:184 Disturbi gastrici 1:109 Mal di schiena 1:52 Dolore ad un arto inferiore 1:49 Disturbi psicologici emotivi 1:46 Dolore addominale 1:29 Turbe mestruali 1:20 Mal di gola 1:18 Dolore toracico 1:14

5 I miglioramenti tecnologici e la diffusione dell endoscopia nella diagnostica delle patologie del tratto digestivo hanno determinato negli ultimi anni un aumento della domanda degli esami endoscopici, soprattutto in relazione alla disponibilità della metodica a livello ambulatoriale e la diffusione dei centri di endoscopia sul territorio. Per quanto riguarda le colonscopie, tuttavia, dati i costi e i tempi necessari allo svolgimento corretto della procedura, spesso non è possibile rispondere a tale domanda aumentando il numero di esami, con uno squilibrio significativo tra domanda e offerta e conseguente allungamento insostenibile dei tempi di attesa. M. Grassini. Giorn Ital End Dig 2011;34:67-71

6 costante e progressivo aumento della richiesta di salute da parte della popolazione scarse risorse disponibili in campo sanitario l appropriatezza della prescrizione come unico parametro migliorabile, al fine di una riduzione dei tempi di attesa l inappropriatezza delle indicazioni all esecuzione delle colonscopie raggiunge percentuali significative (dal 15 al 35% a seconda delle statistiche) M. Grassini. Giorn Ital End Dig 2011;34:67-71

7 Come nasce una richiesta di colonscopia nel setting della M G? Rc ripetizione esami programmati (follow-up), Rc su consiglio specialistico, ripetizione Rc, P S (!!! ) Esplicita richiesta del paziente ( cancerofobia, consiglio del vicino, stampa, internet etc.), Rc conseguente a consulto diretto o visita del MMG.

8 Come nasce una richiesta di colonscopia nel setting della M G? Rc ripetizione esami programmati (followup), - - -

9 CONFERENZA NAZIONALE GIMBE Verso un approccio di sistema alla Clinical Governance Bologna, 11 febbraio 2011 PRINCIPALI INDICAZIONI INAPPROPRIATE Screening perneoplasia colica in paz. asintomatici Sorveglianza dopo rimozione polipi del colon COLONSC. INAPPROPIATE 41/160 (26%) 130/187 (70%) Dolore addominale acuto 50 Stipsi cronica 45

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11 Come nasce una richiesta di colonscopia nel setting della M G? Rc ripetizione esami programmati (follow-up), Rc su consiglio specialistico, ripetizione Rc, P S (!!! ) - -

12 CONFERENZA NAZIONALE GIMBE Verso un approccio di sistema alla Clinical Governance Bologna, 11 febbraio colonscopie inserite nel data base, 1082 analizzate (64,7%), 231 periodo training, Tasso di appropriatezza 58,4 %.

13 CONFERENZA NAZIONALE GIMBE Verso un approccio di sistema alla Clinical Governance Bologna, 11 febbraio 2011 PRESCRITTORI COLONSC. INAPPRPRIATE M MG 276/701 39,4% GASTROENTEROLOGI 110/211 52,1 CHIRURGHI 20/53 37,7 INTERNISTI 18/52 34,6% %

14 Come nasce una richiesta di colonscopia nel setting della M G? Rc ripetizione esami programmati (follow-up), Rc su consiglio specialistico o ripetizione Rc Esplicita richiesta del paziente ( cancerofobia, consiglio del vicino, stampa, internet etc.), -

15 Come nasce una richiesta di colonscopia nel setting della M G? Rc ripetizione esami programmati (followup), Rc su consiglio specialistico, Rc richieste Esplicita richiesta del paziente ( cancerofobia, consiglio del vicino, stampa, internet etc.), Rc conseguente a consulto diretto o visita del MMG.

16 Rc conseguente a visita o consulto diretto del MMG Dolore addominale con corteo sintomatologico di allarme

17 Rc conseguente a visita o consulto diretto del MMG Dolore addominale con corteo sintomatologico di allarme, Anemia sideropenica di ndd, RSO pos, ematochezie, Storia familiare per CCR, Lesioni di parete o difetti di riempimento rilevati con tecniche di imaging

18 Dolore addominale Indicazioni alla colonscopia La colonscopia risulta indicata in un paziente che ha più di 50 anni, con recente insorgenza di disturbi, quali appunto dolore addominale, stipsi o gonfiore, o in un paziente di qualunque età, in cui tale quadro clinico si associ ai cosiddetti sintomi d allarme e che non abbia mai eseguito una colonscopia completa o l abbia eseguita da più di 3 anni

19 TABELLA dei SINTOMI DI ALLARME E FATTORI DI RISCHIO Recente insorgenza di disturbi dopo i 50 anni Sintomi presenti anche di notte (che svegliano il paziente) Familiarità per cancro del colon-retto Calo ponderale Febbre Sangue nelle feci o all esplorazione rettale o FOBT positivo Vomito ricorrente (indagare preventivamente il tratto superiore) Stipsi ostinata o diarrea persistente cronica Segni di occlusione intestinale Anemia sideropenica Massa addominale

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21 Dolore addominale La colonscopia non è indicata nella diagnosi di diverticolosi sintomatica, ma serve per fare diagnosi differenziale con altre patologie (IBD, neoplasie...). La diverticolosi non richiede follow up strumentale con endoscopia o Rx clisma opaco Malattia Diverticolare prevalenza varia tra il 12 ed il 49 %; è strettamente correlata con l età (50-66% dei pazienti ha età >80 anni), mentre non sono riportate significative differenze tra i due sessi.

22 ANEMIA SIDEROPENICA Escludere cause ginecologiche nella donna o da altre perdite evidenti o da malassorbimento, uso cronico di FANS, aspirina o PPI, talassemia o altre emoglobinopatie, dieta vegetariana, donazioni recenti

23 Rcconseguente a visita o consulto diretto del MMG RSO pos, ematochezie: sempre più pazienti TAO,NAO, antiaggreganti Storia familiare per CCR: Lesioni di parete o difetti di riempimento rilevati con tecniche di imaging

24 Timing della colonscopia nei follow-up Fobt o ematochezie in pazienti con TAO, NAO, antiaggregati Ematochezie in paz già sottoposto a screening e/o colonscopia. Markers tumorali ruolo nella diagnosi del CCR, giustifica un approfondimento diagnostico?

25 Estensione aggiustata (%)- Anno Pop. Bersaglio anno# (N.) Persone escluse prima dell invito (N.) Inviti inesitati (N.) Persone invitate (N.) Estensione aggiustata (%) Anno 2013 Anno 2012 Anno 2011 USL 7 Siena ,7 111,4 63,9 # metà della popolazione ISTAT anni al 31/12/2012 fornita dal Settore Sistema Informativo di supporto alle decisioni. Ufficio Regionale di Statistica - Regione Toscana - elaborazione su dati Demo Istat.. estensione aggiustata per persone escluse prima dell invito e inviti inesitati VPP, valore predittivo positivo, cioè il numero di lesioni istologicamente identificate sul numero di colonscopie effettuate per FOBT positivo. Come si può vedere il valore si avvicina al 50% ed è un ottimo indicatore, riguarda l'efficacia del test di screening. dati forniti dal Centro Screening Dott R. Turillazzi

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32 Basi Scientifiche per Linee Guida in ambito clinico per le diverse patologie oncologiche RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE L impegno del Medico di Medicina Generale (MMG) nella gestione delle neoplasie spazia dalla prevenzione al farsi carico dei pazienti con sintomi sospetti per neoplasia, con paure inerenti a queste patologie o con rischio aumentato per familiarità o stile di vita personale. Il suo coinvolgimento è indispensabile in progetti volti a prevenire e trattare le patologie neoplasiche dell intestino. E essenziale che egli conosca i risultati previsti per uno screening di popolazione per il tumore del colon-retto, per una fattiva collaborazione al progetto. E compito del medico di famiglia individuare tra i suoi assistiti quelli a rischio per l insorgenza del tumore del colon-retto da avviare alle opportune procedure di screening ("medicina di iniziativa"). Allo stesso modo, spetta al MMG individuare i pazienti che presentano sintomi compatibili con il sospetto di neoplasia del colonretto ed avviarli tempestivamente ad eseguire le indagini più appropriate all individuazione dell eventuale neoplasia, per provvedere a mettere in atto gli interventi più adeguati per controllare la progressione della malattia ("medicina di attesa vigile").

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36 Abbiamo osservato una riduzione percentuale di inappropriatezza del 15.9% (dal 22.6% al 6.75%, p<0.05%). L analisi dei dati ci ha inoltre permesso di verificare che non si è verificata una compromissione dell efficacia,l efficienza e l accuratezza della metodica. M. Grassini. Giorn Ital End Dig 2011;34:67-71

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