Il Diabete in Italia: esperienze nell analisi di dati di Popolazione. I Dati dell Emilia Romagna

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1 Il Diabete in Italia: esperienze nell analisi di dati di Popolazione. I Dati dell Emilia Romagna Valeria Manicardi *, Carlo Coscelli, *Dipartimento di Medicina,Ospedale di Montecchio, AUSL di Reggio Emilia, AO di Parma, Maria Vizioli, Sabine Mall, Roberto Grilli, Agenzia Sanitaria Regionale

2 Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna Uscire dall uso delle banche dati (SDO, AFT, Istat, ecc) finalizzato solo al controllo di Gestione per approfondire le potenzialità di uso in ambito clinico ed epidemiologico Utilizzando fonti facilmente disponibili - e uniformemente disponibili - in ambito aziendale e Regionale Ai fini della : Valutazione della qualità dell assistenza Identificazione di Indicatori di processo, di esito intermedio e di esito in una qualunque patologia Diabete: manca un registro di Patologia Interesse dei Professionisti fin dal 1998 in ambito Diabetologico e non solo per conoscere la realtà in cui operiamo: epidemiologia, ricoveri, costi, mortalità.

3 Uso delle Banche Dati Sanitarie a disposizione della Regione Emilia Romagna L Esperienza di Reggio Emilia : IMA e Diabete L Esperienza dell Emilia Romagna: La Identificazione della Popolazione Diabetica in RER Per individuare Indicatori di Esito della assistenza al Diabete Sia dei Servizi per il Diabete sia della GI con il MMG, che vede in RER pazienti circa al 31/12/2006 inseritinei in questo modello Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori Diabetici assistenziale. Le Amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei Diabetici

4 Registro RER delle SDO, anno 2000: Prevalenza di pazienti con diabete nel gruppo di DRG s esaminato 100% 80% 60% controlli diab 40% 57,2 40,1 20% 0% 12,4 7,2 6,7 13,9 13,7 13, ,2 8, Prevalenza Diabete nell IMA :13,9% (dato SDO non controllato)

5 Prevalenza del Diabete nell IMA in Provincia di Reggio Emilia % n.s Non Diab Diabetici Dati SDO per DRG vs dati controllati: Sottostima DM del 5-6% (circa) Il 25% dei Diabetici viene diagnosticato in UTIC : Dati prospettici (489) : Dati ricavati dalle SDO e controllati con gli elenchi dei Servizi Diabetologici dell AUSL di Reggio E. (289) : Dati ricavati dalle SDO-dall AUDIT provinciale e controllati con i Servizi per il Diabete (1634)

6 Mortalità per IMA nella Provincia di Reggio Emilia % 30 N 48 * P= ,4 N n.s. 9 11,9 7, ,9 5, Guastalla IMA_RE G.Bellodi, V.Manicardi, Am J Cardiol.64:885,1989. Non Diab Diabetici Tot. in Osp

7 Dati dai Registri Italiani STEMI: mortalità nei registri italiani Trombolisi 8,5 Morte % p-pci 7,2 6,4 6,5 6,9 6,6 7,4 7,5 7,3 6 4,6 5 4 P = NS MISTRAL BLITZ-1 VENERE GESTIMA Confrontando in ciascun registro la mortalità connessa alla TBL con quella relativa a p-pci, risulta una percentuale pressochè identica (7.4 % per TBL e 7.5 % per p-pci). TOTALE

8 R.E.R.: IMA ST (STEMI) (410._1, escluso ) (N= 15755) P = NS ,3 17,8 17,2 P = ,9 45,7 P = ,8 35,4 22,4 13,4 0 Morte Agenzia Regionale RER PTCA primaria PTCA tot

9 La Rete cardiologica a Reggio Emilia: SCA e Diabete IMA RE:anni Diab Non Diab Prevalenza Diabete, e Tipo IMA: STEMI / NSTEMI: Valutazione appropriatezza TOT 90 81,2 STEMI PTCA , , , ,5 19, SCA Tot STEMI NSTEMI Diab Non Diab

10 Gruppo Regionale multidisciplinare sul Diabete: costituito nel 2006 Agenzia Sanitaria Regionale Roberto Grilli Maria Vizioli Sabine Mall Angela Paganelli Professionisti: Carlo Coscelli (Parma) Ciardullo Anna (Carpi) Manicardi Valeria (Reggio Emilia) Con la consulenza di Antonio Nicolucci, epidemiologo del Mario Negri SUD e Coordinatore del gruppo di Studio SID Epidemiologia Problema Diabete: necessità di Identificare la popolazione diabetica Strumenti Criteri Valutazione dell impatto delle principali complicanze sui Ricoveri Ospedalieri

11 La valutazione della Qualità della Assistenza Insufficienza degli strumenti attuali esplorare efficacia, appropriatezza clinica e appropriatezza organizzativa descrivere i percorsi assistenziali dei pazienti supportare gli ambiti di governo aziendale (Collegio di Direzione) Quindi : Gli Archivi Sanitari Individuali permettono l integrazione delle informazioni g. individuazione delle popolazioni h. analisi delle prestazioni e dei vari livelli di assistenza i. osservazione su più anni j. Esiti

12 Identificazione della Popolazione Diabetica Vantaggi: Stimare prevalenza e incidenza annuale Descrivere profili di utilizzo dei servizi ospedalieri e territoriali Uso delle classi di farmaci per la patologia e non Analizzare e seguire gli eventi clinici Valutare la mortalità. Strumenti :Archivi Disponibili Anagrafica cittadini residenti Scheda Dimissione Ospedaliera (SDO) Prescrizioni Farmaceutiche Territoriali (AFT) Prestazioni ambulatoriali (ASA) Assistenza domiciliare integrata(adi) Registro di mortalità (REM) CRITERI: Arco temporale considerato: Residenti in RER (Anagrafica) Che assumono farmaci della Classe ATC A10 (AFT) o che hanno fatto ricoveri ospedalieri (ord e DH): cod 250.* in ogni posizione (SDO) Esclusione Laboratorio (HbA1c) = Popolazione Diabetica che assume farmaci Limiti: Esclusi i paz in sola Dieta

13 Identificazione della popolazione diabetica in trattamento soggetti individuati ( ): Prevalenza 4,7 % della popolazione AFT SDO 75% 4% AFT + SDO 21%

14 Popolazione diabetica in trattamento prevalenza per sesso e fasce d età (anno 2004 ) dati Epidemiologici 16,0 14,0 12,0 10,0 % 8,0 6,0 4,0 2, >85 Fasce d'età Femmine Maschi Totale

15 Distribuzione % per fasce di età e sesso uom ini donne Popolazione diabetica in trattamento da 1 a 14 anni da 15 a 35 anni da 36 a 45 anni da 46 a 55 anni da 56 a 65 anni da 66 a 75 anni da 76 a 85 anni 86 anni e oltre 40% 30% 20% 10% 10% 20% 30% 40% uom ini Popolazione generale donne da 1 a 14 anni da 15 a 35 anni da 36 a 45 anni da 46 a 55 anni da 56 a 65 anni da 66 a 75 anni da 76 a 85 anni 86 anni e oltre 40% 30% 20% 10% 10% 20% 30% 40%

16 Distribuzione per fasce di età e sesso Ricoveri ospedalieri (Ord e DH) uomini donne Popolazione diabetica in trattamento: n paz Ric = 41% (28% : 3 o + R) n ricoveri n ricoveri medi 2,2 33% della Pop Diab identificata ha almeno 1 ric SENZA il Cod 250.* da 1 a 14 anni da 15 a 35 anni da 36 a 45 anni da 46 a 55 anni da 56 a 65 anni da 66 a 75 anni da 76 a 85 anni 86 anni e oltre 40% 30% 20% 10% 10% 20% 30% 40% uomini donne da 1 a 14 anni da 15 a 35 anni Residenti In RER ricoverati NON Diabetici (esclusi diabetici in trattamento) da 36 a 45 anni da 46 a 55 anni da 56 a 65 anni da 66 a 75 anni da 76 a 85 anni 86 anni e oltre 40% 30% 20% 10% 10% 20% 30% 40%

17 Ricoveri con segnalazione di patologie correlate al diabete: % ricoveri COMPLICAZIONI PER RICOVERO (1 complicazione e/o con ipertensione) Cardiopatia ischemica 20,9 Ipertensione 19,3 Complicanze cerebrovascolari 12,4 Complicanze oculari 10,7 Complicanze renali 8,3 Compl. arti inferiori senza intervento chirurgico 8,2 Scompenso cardiaco 7,6 Aritmie 7,7 Neuropatia 2,7 Coma 1,1 Amputazioni chirurgiche 0,9 % Ricoveri (con 1 complicazione e/o in combinazione con ipertensione) 100

18 Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna : Metodologia Mancano in Italia : Oltre al Registro di Patologia della Popolazione Diabetica Anche un Registro delle Amputazioni Maggiori e Minori Metodo: A - Attraverso l utilizzo della banca dati delle SDO (Schede di Dimissione Ospedaliera) della Regione Em.R. ci siamo proposti di Fare una valutazione epidemiologica delle amputazioni non traumatiche agli arti inferiori nei diabetici residenti in Regione. Costruire un modello praticabile di sorveglianza annuale delle amputazioni nei Diabetici della Regione Emilia Romagna. B Ag Sanit Regionale : La coorte di pazienti Diabetici identificata con le banche dati sanitarie è stata linkata con le SDO per i codici di patologia relativi alle amputazioni (DRGs Arteriopatia Diabetica Periferica

19 Metodologia (A): Epidemiologia delle Amputazioni in Regione Emilia Romagna ANNI : E stata eseguita una query sulla banca dati SDO della RER relativa ai ricoveri Ordinari e di DH nel periodo (6 anni) in strutture pubbliche e private convenzionate, dei pazienti residenti nella regione Em.Rom. relativamente ai DRG s 113 : amputazione per disturbi circolatori (escluso arto superiore e dita piede) (Amp.Maggiori) Amp.Maggiori 114: 114 amputazione arto superiore e dita piede per disturbi circolatori (Amp.Minori ) 285: 285 amputazione arto inferiore per disturbi endocrini, nutr e metab.

20 Analisi delle Amputazioni in RER anni Casisitica totale (6 anni) n. Ricoveri M F Diabetici M/F Controlli M/F Ricoveri ripet. Diabetici Controlli ( ) p< ( 1,5) ,6% 1646/863 (1,9) /1050 (1,3) 414 9,1 % , ,7 ( ) in 4547 paz Età 72,3 +/-11,2 a ( ) Età 79 +/-11,5 a. in 2250 paz. 49,5% 70+/-10 vs 76+/-10 ( ) in 2297 paz 76+/-10 vs 81+/-11 ( ) Il 62% dei rientri avviene in Diabetici Arteriopatia Diabetica Periferica

21 Prevalenza Diabete nelle Amputazioni Maggiori e Minori (2) Prevalenza di Diabete: 2250 D /4547 paz 49,5% Deceduti Totali: 481 / 4547 paz DRG 114 % gg.deg Diabetici 61,8 15,3+/-17,6 Controlli 38,2 11,4+/-15,9* Deceduti ,5% % 1,1 DRG 113 % gg.deg Deceduti % Diabetici 44,8 30,5+/-30, ,6 % Controlli 55,2 26,9+/-7,4* ,4 % * *< Arteriopatia Diabetica Periferica 2,3 *

22 Amputazioni Maggiori e Minori nei Diabetici Andamento Amputaz. nei Diabetici nel periodo tutte le amput. amput. maggiori amput. minori Arteriopatia Diabetica Periferica

23 Amputazioni in RER : Diabetici vs Controlli Tot Diab Contr Ricoveri Ripetuti - Degenza media DRG Mortalità intraospedaliera Arteriopatia Diabetica Periferica

24 Mortalità Intraospedaliera anni % M ortalità intraospedaliera in base al sesso % m ortalità intraospedaliera : Casistica Totale 20,0 18,0 16,0 20,0 14,0 15,0 10,0 10,0 6,0 12,0 8,0 4,0 5,0 2,0 0,0 0, amp.mag. f emmine mortalità totale mortalità amput. maggiori amput.min. f emmine mortalità amput. minori Sesso % Mortalità intraospedaliera : Diabetici e Controlli 20,0 18,0 amput. magg. maschi amput. min. maschi N Età X Contr. Maschi /-11,2 * Diab. Maschi /-10,6 Contr. Femm ,3+/-10,9 * Diab. Femm ,3+/-10,5 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0, amp.mag. controlli" amput. magg. Diab." amput.min. controlli" 2004 amput. min. diab." Arteriopatia Diabetica Periferica p < 0,001

25 Degenza media (gg) per Amputazioni nelle 9 province della RER (anni ) degenza media (gg) controlli diabetici Arteriopatia Diabetica Periferica

26 Degenza m edia (gg) dei ricoveri per am putazioni nei diversi presidi ospedalieri della RER in rapporto al n di ricoveri/a. 70,0 60,0 50, ricoveri n= 2134 diab ricoveri ricoveri 40,0 30,0 20,0 10,0 0, presidi con >10 ric. x amput

27 Amputazioni nelle 9 province della RER province RER amputazioni maggiori n. x diab./anno Prevalenza Diabete nelle AmputazioniDiabetici in RER: 4,7% Popolazione Arteriopatia Diabetica Periferica 250

28 Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Identificazione della popolazione diabetica e link con le SDO per i DRGs Prevalenza Diabete tra gli Amputati anni Prev Diabete 20 0 Falsi Negativi Prev Diabete 58,7 57,7 64,8 Falsi Negativi 8,3 9,8 9,8 Arteriopatia Diabetica Periferica

29 Metodo B. : Agenzia Sanitaria Regionale Amputazioni Maggiori e Minori: trend in miglioramento DRG , DRG DRG , anni Arteriopatia Diabetica Periferica

30 Amputazioni in RER : Conclusioni (1) METODO: I dati estratti con questa metodologia hanno permesso di evidenziare Tra Metodo A e B c è corrispondenza piena di identificazione della popolazione Diabetica : Anno 2003: 473 Diabetici amputati Anno 2004 : 457 (B) vs 426 (A) Ma il Metodo B (link tra banche dati) è più accurato e meno dispendioso Valuazioni Cliniche di qualità: C è una sostanziale stabilità delle amputazioni nei 6 anni in esame (>50%) Qualità assistenza Una estrema variabilità nella prevalenza delle amputazioni maggiori, nella mortalità in acuto, e nella Degenza media dei paz con Diabete nelle diverse province Appropriatezza? Una eccessiva dispersione delle amputazioni in un numero molto elevato di strutture ospedaliere. Clinical Competence Arteriopatia Diabetica Periferica

31 I Costi della Assistenza al Diabete. Costo Presidi (Strisce) Sottostimato X4 Costo farmaci 2005 RER (Insuline + ipo-orali) X 10 Costo ricoveri correlati al diabete RER Sottostimato

32 Conclusioni :Uso di archivi sanitari Potenzialità Disponibilità di serie storiche Follow up su grandi gruppi Basso costo Elevata copertura delle prestazioni erogate Riproducibilità Supporto alla creazione e consolidamento di gruppi di lavoro multidisciplinari, con la presenza di epidemiologi, statistici, ma anche di professionisti che ne possano dare la lettura più corretta, o indirizzare l analisi per monitorare eventi clinici, individuare indicatori, valutare appropriatezza e qualità, esiti, e Per confrontarsi con altre realtà regionali. Il Gruppo di Lavoro Regionale continuerà a lavorare in questa direzione, per migliorare gli strumenti, i criteri e i risultati.

33 Dal controllo di Gestione agli indicatori di Risultato Identificazione della Popolazione Diabetica : Dati epidemiologici IMA e Diabete : monitorare annualmente l incidenza di IMA nel Diabete Indicatore di Qualità dell assistenza delle Cure Primarie e dei Servizi per il Diabete sui FdR cardiovascolari Amputazioni nei Diabetici: Monitoraggio /sorveglianza annuale delle Amputazioni nei Diabetici Indicatore a distanza della qualità dell assistenza ai Diabetici,, Della Apppropriatezza del percorso Diagnostico-Terapeutico seguito e quindi anche dei modelli assistenziali scelti

34 Cape of The Good Hope.

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