INDICATORI DI QUALITA. Struttura. Processi. Esiti. Quali indicatori? 1. Indicatori di struttura 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito

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1 INDICATORI DI QUALITA Struttura Processi Esiti Quali indicatori? 1. Indicatori di struttura 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito

2 1. Indicatori di struttura Definizione Requisiti Strutturali, Tecnologici, Organizzativi e Professionali (?) delle strutture sanitarie, generalmente definite dai programmi di accreditamento N.B. Standard di competence professionale = the black hole Approvato con la delibera di Giunta regionale n. n. 109 del 4 febbraio 2008

3 Struttura Professionisti Processi Esiti Accreditamento??? Evidenze Sistemi informativi

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5 2. Indicatori di processo Definizione Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali 2. Indicatori di processo Esempi Uso di aspirina, beta-bloccanti, ACE-inibitori, riperfusione nei pazienti con infarto del miocardio Profilassi della malattia tromboembolica Profilassi antibiotica nei pazienti sottoposti a protesi d anca Endoscopia entro 24 ore nei pazienti con emorragia digestiva superiore 2. Indicatori di processo Vantaggi Misurano direttamente l appropriatezza degli interventi sanitari prescritti ai pazienti, documentando la qualità dell atto professionale. Rispetto agli indicatori di esito sono meno influenzati dalle differenze di case-mix. Permettono di identificare le inappropriatezze, suggerendo precocemente le aree di miglioramento. Possono essere raccolti in real time

6 2. Indicatori di processo Svantaggi Considerata la difficoltà ad ottenerli dai sistemi informativi aziendali, richiedono un audit clinico strutturato o database clinici dedicati Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e, in parte, anche dai professionisti 2. Indicatori di processo Robustezza E strettamente correlata alla forza della raccomandazione clinica su cui viene costruito l indicatore - Raccomandazioni A, B= indicatore molto robusto - Raccomandazioni C, D= indicatore poco robusto 3. Indicatori di esito Definizione Documentano una modifica di esiti assistenziali

7 Indicatori di esito Clinical Economic Humanistic Types of outcome measures Clinical - Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total) - Clinical events (myocardial infarction, stroke) - Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure) Economic - Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs) - Indirect medical (work loss, restricted activity days) - Untangible (burn of suffering, psycological distress, labeling effect Humanistic - Symptoms (AUA symptoms score) - Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile) - Functional status (Karnofsky) - Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey) Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996 Indicatori di esito Esempi Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico Accessi al PS per attacco asmatico Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita)

8 3. Indicatori di esito Vantaggi Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti In quanto variabili discrete, sono più facili da misurare e spesso disponibili nei sistemi informativi aziendali, la cui completezza/affidabilità è: - Massima per gli esiti economici - Intermedia per gli esiti clinici - Minima per gli esiti umanistici 3. Indicatori di esito Robustezza Considerato che gli esiti clinici, oltre che dalla qualità dell assistenza, sono influenzati da altre determinanti il principale elemento che ne condiziona la robustezza è il tempo trascorso dall erogazione del processo. Nell assistenza ospedaliera, gli indicatori di esito sono: - molto robusti entro la dimissione - moderatamente robusti sino a 4 settimane - dopo 4 settimane si indeboliscono progressivamente in misura variabile. I determinanti della salute Patrimonio Genetico Ambiente (ecosistema) Cultura + condizioni socio-economiche - Comportamenti - Stili di vita - Attitudini Esiti Assistenza Sanitaria - Prevenzione - Diagnosi - Terapia - Riabilitazione Domenighetti G. Como, 2002

9 3. Indicatori di esito Robustezza Documentata relazione volume-esiti (elevato livello di competenza tecnica e/o setting di eccellenza) Impossibilità a misurare indicatori di processo - LG con raccomandazioni molto deboli - Molteplicità di strutture e professionisti coinvolti in breve tempo nel processo assistenziale (es. politrauma, prelievo d organi) Indicatori di esito Svantaggi (1) Richiedono complesse tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze di case-mix e sociodemografiche,variazioni random, effetti di selezione. Richiedono: - Lunghi periodi di osservazione: se l esito si presenta a notevole distanza di tempo - Numero di pazienti molto elevato: se la frequenza attesa dell esito è bassa. Indicatori di esito Svantaggi (2) La fonte principale degli indicatori di esito è la scheda di dimissione ospedaliera (SDO), che presenta due limiti: - deformazione quantitativa degli esiti clinici conseguente alle codifiche opportunistiche - reverse reporting bias che sottostima l incidenza degli eventi sentinella, E impossibile risalire da esiti insoddisfacenti/sfavorevoli ai processi su cui intervenire per migliorare la qualità dell assistenza.

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12 GIMBEnews. Aprile 2009 Indicatori di processo o di esito? Processo appropriato Esito OK Esito KO Processo inappropriato Esito OK Esito KO

13 Indicatori di processo o di esito? Processo appropriato Esito favorevole - E funzione diretta dell efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari efficaci in condizioni sperimentali ideali (efficacy) Esito sfavorevole - Può dipendere da una prognosi infausta, da scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili Indicatori di processo o di esito? Processo inappropriato Esito favorevole - E una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy - Indica il livello potenziale di rischio clinico Esito sfavorevole - Può avere rilevanza medico-legale Indicatori di processo o di esito? Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare: - indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test diagnostici, etc - "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO Attenzione! Frequente incomunicabilità dei sistemi informativi aziendali Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001

14 Indicatori di processo o di esito? La valutazione della qualità dell assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo - indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita - l efficacia del processo di cambiamento Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001 Black N Developing high quality clinical databases The key to a new research paradigm BMJ 1997;315:

15 L aziendalizzazione del SSN ha progressivamente estremizzato il peso degli indicatori di efficienza (produzione e consumi) e confinato la valutazione della qualità a quella percepita dagli utenti. Oggi l attuazione della Clinical Governance impone di integrare indicatori di qualità assistenziale nella valutazione e nel finanziamento di servizi e prestazioni sanitarie. Efficienza Sicurezza Equità Quality of Health Care Efficacia Partecipazione utenti Appropriatezza Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001

16 1. Sicurezza E il grado con cui vengono evitati i potenziali rischi e minimizzati i danni conseguenti all assistenza sanitaria. Obiettivo prioritario di tutte le organizzazioni sanitarie è il risk management che, oltre all applicazione degli strumenti, deve essere sostenuto da radicali progressi culturali e organizzativi. Case-study: l endoarteriectomia carotidea SICUREZZA Incidenza di complicanze maggiori: mortalità e stroke perioperatori. Incidenza di complicanze minori: infezioni, ematomi, neuropatie dei nervi cranici (VII, IX, X, XII). 2. Efficacia E la capacità di un intervento sanitario di ottenere gli esiti desiderati: - riduzione della mortalità e della morbilità - miglioramento della qualità di vita dei pazienti. La outcomes research è condizionata: - dall affidabilità e completezza dei sistemi informativi - da altri determinanti della salute: Quando si confrontano esiti assistenziali ottenuti in periodi diversi o tra organizzazioni differenti (benchmarking) sono indispensabili tecniche statistiche (risk adjustment).

17 Case-study: l endoarteriectomia carotidea EFFICACIA Percentuale di pazienti sottoposti a TEA in cui viene documentato il ripristino del flusso ematico Incidenza di stroke nei 6 mesi successivi alla TEA 3. Appropriatezza Un intervento sanitario è appropriato se viene erogato: - al paziente giusto, nel momento giusto e per la giusta durata (appropriatezza professionale) - nel setting adeguato e dal professionista giusto (appropriatezza organizzativa). Il miglioramento dell appropriatezza professionale dovrebbe massimizzare la probabilità di effetti favorevoli (efficacia) e minimizzare quella di effetti avversi (sicurezza), oltre che ottimizzare le risorse, obiettivo primario dell appropriatezza organizzativa. Case-study: l endoarteriectomia carotidea APPROPRIATEZZA Tasso di appropriatezza della TEA nei pazienti sintomatici in relazione al grado di stenosi: > 50% negli uomini e > 70% nelle donne Tasso di appropriatezza della TEA nei pazienti asintomatici, in relazione al grado di stenosi e al tasso di complicanze maggiori locali Appropriatezza di timing (entro due settimane) nei pazienti clinicamente stabili dopo episodio acuto di TIA o stroke

18 4. Coinvoglimento degli utenti Gli utenti hanno il diritto di partecipare alle modalità di erogazione e valutazione dei servizi sanitari e il loro coinvolgimento può apportare numerosi vantaggi: - definire un linguaggio comune - migliorare l appropriatezza della domanda - identificare priorità, aspettative e bisogni - fornire informazioni sugli esiti a breve e lungo termine - offrire opportunità per risolvere i problemi in partnership - sviluppare la conoscenza della percezione sociale di salute. Case-study: l endoarteriectomia carotidea COINVOLGIMENTO DEGLI UTENTI Predisposizione e distribuzione di materiale informativo sulla TEA Percentuale di pazienti che dichiara di aver ricevuto adeguate informazioni pre-operatorie Implementazione di una misura di soddisfazione degli utenti e documentazione di progressivo miglioramento 5. Equità d accesso Un sistema sanitario equo e solidale dovrebbe garantire servizi essenziali a tutti i cittadini, indipendentemente da: età, genere, razza, religione, residenza, grado d istruzione, livello socio-economico. E condizionata da numerose variabili: appropriatezza degli interventi assistenziali, capacità dell utente a raggiungere le sedi di erogazioni dei servizi, forme di rimborso delle prestazioni sanitarie.

19 Case-study: l endoarteriectomia carotidea EQUITA DI ACCESSO A parità di indicazioni/urgenza, tempo medio di attesa per la TEA stratificato per età, genere, razza, livello socioeconomico dei pazienti in lista 6. Efficienza L efficienza tecnica: - ha l obiettivo di fornire la massima qualità dei servizi al costo più basso - consente di minimizzare i costi. L efficienza allocativa: - definisce le modalità per ottenere dalle risorse disponibili il mix ottimale di servizi e prestazioni per massimizzare i benefici di salute. - influenza la programmazione sanitaria 6. Efficienza L efficienza allocativa - estremamente complessa - è poco utilizzata nel SSN, rispetto alla ragionieristica efficienza tecnica di cui si fa ampio esercizio, spesso in maniera impropria.

20 Case-study: l endoarteriectomia carotidea EFFICIENZA Numero TEA eseguite Degenza media dei pazienti sottoposti a TEA Tempo medio della valutazione pre-operatoria Due scenari estremi A competence appropriatezza B competence appropriatezza

21 Due scenari estremi ORGANIZZAZIONE A Esegue 1000 TEA/anno Tasso di complicanze maggiori 4% Tasso di efficacia della TEA a breve termine: 99% Tasso di appropriatezza 50% 40 pazienti stroke o morte perioperatoria 20 (50%) regalati Due scenari estremi ORGANIZZAZIONE B Esegue 500 TEA/anno Tasso di complicanze maggiori 8% Tasso di efficacia della TEA a breve termine: 95% Tasso di appropriatezza 80% 40 pazienti stroke o morte perioperatoria 8 (20%) regalati