AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA. Clinical Governance Bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care

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1 Audit Clinico ed Indicatori di qualità AUDIT CLINICO E INDICATORI DI QUALITA 1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni GIMBE - Gruppo Italiano per la Medicina Basata sulle Evidenze Efficienza Sicurezza Buetow SA, Roland M Clinical Governance Bridging the gap between managerial and clinical approaches to quality of care Equità Quality of Health Care Efficaciai Qual Health Care 1999;8: Partecipazione utenti Appropriatezza Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre 2001 Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre

2 Appropriatezza Un intervento sanitario è definito appropriato se: Dal punto di vista professionale: - è di efficacia provata (variabili livelli di evidenze) - la prescrizione riguarda indicazioni cliniche per le quali è stata t dimostrata t l efficacia i - gli effetti sfavorevoli sono accettabili rispetto ai benefici Dal punto di vista dell organizzazione sanitaria: - viene erogato in condizioni tali (setting, professionisti) da consumare un appropriata quantità di risorse Appropriatezza 1. Health Interventions ( intervento giusto al paziente giusto ) 2. Timing ( al momento giusto e per la durata giusta ) 3. Setting ( nel posto giusto ) 4. Professional ( dal professionista giusto ) Appropriatezza professionale Appropriatezza organizzativa Inappropriatezza Dallo strabismo alla visione bidimensionale Inappropriatezza Dallo strabismo alla visione bidimensionale Erogato Non erogato Inappropriatezze in eccesso Inappropriatezze in difetto Appropriato Inappropriato OK NO NO OK Tagli Implementazione Risparmio Aumento dei costi Audit Clinico ed Indicatori di qualità Anche se l efficienza rappresenta solo una delle sei dimensioni della qualità assistenziale, ancora oggi costituisce il principale indicatore che appanna, con variabile intensità, le altre dimensioni. 1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni Cartabellotta A, Cellini M. Sole 24 Ore Sanità & Management Dicembre

3 Struttura Professionisti Processi Esiti Copyright - GIMBE Jan M De Maeseneer, et al. Lancet 2003 Quali indicatori? 1. Indicatori strutturali 1. Indicatori strutturali 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito Definizione Caratteristiche strutturali, tecnologiche e organizzative delle strutture sanitarie, generalmente definite dai programmi di accreditamento / certificazione N.B. Standard di competence professionale = the black hole 2. Indicatori di processo Definizione Informano che il processo assistenziale è stato erogato, o meno, in maniera appropriata secondo quanto definito da standard di riferimento: linee-guida, percorsi assistenziali 2. Indicatori di processo Vantaggi - Misurano direttamente l appropriatezza dell assistenza ricevuta dal paziente. - Identificano precocemente le inappropriatezze, suggerendo le aree di intervento. - Rispetto agli indicatori di esito, sono meno influenzate dalle differenze di case-mix 3

4 2. Indicatori di processo 3. Indicatori di esito Svantaggi - Richiedono un audit clinico strutturato - La loro robustezza è strettamente correlata alla forza delle raccomandazioni cliniche Definizione Documentano una modifica di esiti assistenziali - Rispetto agli indicatori di esito, sono considerati di minore importanza da decisori, pazienti e professionisti Indicatori di esito Types of outcome measures Clinical Humanistic Economic Clinical - Mortality (Death specific cause - e.g. cardiovascular - or total) - Clinical events (myocardial infarction, stroke) - Physiologic and metabolic measures (cholesterol levels, blood pressure) Economic - Direct medical (hospitalizations, outpatient visit, diagnostic tests, drugs) - Indirect medical (work loss, restricted activity days) - Untangible (burn of suffering, psycological distress, labeling effect Humanistic - Symptoms (AUA symptoms score) - Quality of life (SF-36 questionnaire, Nottingham Health Profile) - Functional status (Karnofsky) - Patient satisfaction (Group Health Association of America Survey) Epstein RS, et al. Ann Intern Med 1996 Indicatori di esito Esempi Mortalità dopo by-pass aorto-coronarico Percentuale di riammissioni nei reparti per acuti Soddisfazione dei pazienti (qualità percepita) 3. Indicatori di esito Vantaggi Soddisfano tutti gli attori di un sistema sanitario: decisori, medici, pazienti Utili quando: - la distanza temporale tra processo ed esito è breve (condizioni acute) - il processo è condizionato da: - elevato livello di competenza tecnica - molteplicità di strutture e professionisti coinvolti nel processo assistenziale 4

5 Indicatori di esito I determinanti della salute Svantaggi Richiedono raffinate tecniche statistiche (risk adjustment) per correggere differenze demografiche, variazioni random, effetti di selezione Richiedono lunghi periodi di osservazione, su un numero considerevole di pazienti Sono influenzati dalle codifiche opportunistiche e dal reverse reporting bias Non è semplice risalire da scarsi risultati di esito ai potenziali processi/strutture su cui intervenire Patrimonio Genetico Cultura + condizioni socio-economiche - Comportamenti - Stili di vita - Attitudini Salute Ambiente (ecosistema) Assistenza Sanitaria - Prevenzione - Diagnosi - Terapia - Riabilitazione Domenighetti G. Como, 2002 Indicatori di processo o di esito? Processo appropriato Esito OK Esito KO Processo inappropriato Esito OK Esito KO 5

6 Progetto Evidence-based Management della Malattia Tromboembolica Dimessi Esito alla Dimissione Decesso Note 431 Nessuna complicanza TE No 18 senza eparine 1 Nessuna complicanza TE Si Enoxaparina 4 Trombosi Venosa Profonda No 1 Nessuna 1 Dalteparina, 2 Enoxiparina 1 Trombosi Venosa Profonda Si Nessuna 1 Trombosi Venosa Profonda + Embolia Polmonare Si Enoxaparina Indicatori di processo o di esito? Processo appropriato Esito favorevole - E funzione diretta dell efficacia reale (effectiveness) di interventi sanitari di documentata efficacia sperimentale (efficacy) Indicatori di processo o di esito? Processo inappropriato Esito favorevole - E una stima della scarsa effectiveness di interventi sanitari efficacy - Può indicare il livello potenziale di rischio clinico Esito sfavorevole - Può dipendere da una prognosi infausta, da una scarsa compliance del paziente, oltre che da vari fattori non sempre identificabili Esito sfavorevole - Può avere rilevanza medico-legale Indicatori di processo o di esito? Indicatori di processo o di esito? Gli attuali sistemi informativi aziendali consentono di rilevare: - indicatori di esiti economici: ricoveri, accessi ambulatoriali, consumo di farmaci, utilizzo di test diagnostici, i etc - "grossolani" indicatori di esito clinico, attraverso analisi (più o meno sofisticate) delle SDO La valutazione della qualità dell assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo - indicatori più "raffinati" di esiti clinici - misure di qualità di vita Attenzione! Frequente incomunicabilità dei sistemi informativi aziendali Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001 Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management,

7 Indicatori di processo o di esito? La valutazione della qualità dell assistenza sanitaria non può prescindere dal clinical audit che permette di verificare: - indicatori di processo assistenziale - indicatori di esito clinico più raffinati ed affidabili - misure di qualità di vita - l efficacia de processo di cambiamento in seguito all'introduzione di percorsi assistenziali Black N Developing high quality clinical databases The key to a new research paradigm BMJ 1997;315: Cartabellotta A, Potena A. Il Sole 24 Ore Sanità e Management, 2001 Audit Clinico ed Indicatori di qualità 1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni Audit is the systematic and critical analysis of the quality of medical care including the procedures used for diagnosis, treatment and care, the associate use of resources rces and the resulting outcome and quality of life for the patient Secretaries of State for Health, England, Wales Northern Ireland and Scotland,1989 7

8 From Medical to Clinical Audit Audit is the process of reviewing the delivery of health care to identify deficiencies so that they may be remedied Clinical audit is the process by which the doctors, nurses and other health professionals regularly and systematically review, and where necessary change, their clinical practice Crombie IK, et al Primary Health Care Clinical Audit Working Group, 1995 The evidence-driven audit cicle Re-audit to ensure change has been effective Identify topic Set standard Audit di sistema* Audit occasionale** Contenuti professionali Revisione tra pari Sistematicità NO NO SI SI SI NO Implement change in practice Measure practice against standard Audit clinico SI SI SI Identify areas which need to be changed * Accreditamento istituzionale, Certificazione ISO **Discussione di casi clinici Audit Clinico ed Indicatori di qualità 1. Premessa 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni Merlani P, Garnerin P, Diby M, Ferring M, Ricou B. Linking guideline to regular feedback to increase appropriate requests for clinical i l tests: t blood gas analysis in intensive care. BMJ 2001;323:

9 The problem In our surgical intensive care unit, arterial blood gas analyses were performed each year. A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically. In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary. Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements. Merlani P, et al. BMJ 2001 Merlani P, et al. BMJ 2001 The problem In our surgical intensive care unit, arterial blood gas analyses were performed each year. A one week prospective study showed that over half of these tests could not be justified clinically. In addition, 96% of requests were left to the discretion of the nursing staff,while clinical signs such as respiratory rate or altered pattern of breathing were seldom taken into account in deciding whether the test was necessary. Values of percutaneous oxygen saturation from pulse oximetry were rarely used, even though they match arterial measurements. Merlani P, et al. BMJ 2001 Merlani P, et al. BMJ 2001 Bampton PA, Sandford JJ Applying evidence-based guidelines improves use of colonoscopy resources in patients t with a moderate risk of colorectal neoplasia. Med J Aust 2002;176:155-7 The problem In 1999, after an evidence-based review, the Australian National Health and Medical Research Council (NHMRC) released best-practice guidelines for the prevention, management and detection of colorectal cancer. Previous studies have suggested that general practitioners do not uniformly comply py with national guidelines,and we suspect a similar problem of guideline compliance would be found in specialist practice We determined whether monitoring the application of NHMRC recommendations for colonoscopic follow-up in two groups of patients would reduce the number of surveillance colonoscopies being performed in a public hospital. Bampton PA, et al. Med J Aust,

10 The NHMRC Guidelines The guidelines recommend a colonoscopy interval of: 5 years for patients with one or two small (< 10 mm) tubular adenomas; 3 years if: - there were more than two tubular adenomas, or - if the adenoma measured 10 mm or more, - or if histological examination showed a villous component Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002 Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002 Wolff AM, Taylor SA, McCabe JF. Using checklists and reminders in clinical pathways to improve hospital inpatient care Med J Aust 2004;181: Bampton PA, et al. Med J Aust, 2002 Wolff AM et al. Med J Aust, 2002 Wolff AM et al. Med J Aust,

11 Wolff AM et al. Med J Aust, 2002 Wolff AM et al. Med J Aust, 2002 Audit Clinico ed Indicatori di qualità Conclusioni 1. Premessa 1 2. Cosa misurare (indicatori) 3. Come misurare (audit) 4. Alcuni esempi 5. Conclusioni The law of diminishing returns Conclusioni 2 Benefit Outcomes Harm Resource (n of patient treated) Donabedian A,

12 Clinical Governance Tools & Skills Evidence-based Practice Information & Data management Practice Guidelines & Care Pathways Health Technology Assessment Clinical Audit Risk Management CME, professional training, accreditation Staff management Consumer Involvement Cartabellotta A, et al Sole 24 Ore Sanità & Management Novembre 2002 Degeling PJ, Maxwell S, Iedema R, Hunter DJ Making clinical governance work BMJ 2004;329: Conclusioni Because clinicians are at the core of clinical work, they must be at the heart of clinical governance 3 Degeling PJ, et al. BMJ 2004 The triangulation of health care needs assessment Conclusioni 4 Health Care Needs Assessment 12

13 UNA PRIORITÀ URGENTE Diminuire le aspettative nei confronti di una medicina mitica Smith R The NHS: possibilities for the endgame Think more about reducing expectations BMJ 1999;318: La morte è inevitabile La maggior parte delle malattie gravi non può essere guarita Gli antibiotici non servono per curare l influenza Le protesi artificiali ogni tanto si rompono Gli ospedali sono luoghi pericolosi Tutti i farmaci hanno effetti secondari La maggior parte dei trattamenti produce solo benefici marginali e molti non funzionano affatto Gli screening producono anche risultati falsi (+ e -) Oltre che acquistare indiscriminatamente tecnologie sanitarie, esistono altri modi per investire le risorse Smith R. BMJ,