Diario delle attività di prevenzione primaria Il contrasto ai principali fattori di rischio per la salute in Piemonte

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DEL PIEMONTE ORIENTALE A. AVOGADRO Dipartimento di Medicina Traslazionale in collaborazione con Università Cattolica del Sacro Cuore e Università di Milano Bicocca MASTER IN SCIENZE DELLA PREVENZIONE MSP-ASPP ADVANCED SCHOOL OF PREVENTION AND HEALTH PROMOTION Diario delle attività di prevenzione primaria Il contrasto ai principali fattori di rischio per la salute in Piemonte Monica Bonifetto Anno accademico

2 Monica Bonifetto Desidero ringraziare gli operatori che hanno partecipato allo studio compilando il diario o rispondendo alle domande del questionario. Ringrazio inoltre coloro che hanno reso possibile la partecipazione delle ASL allo studio: Claudio Rabagliati, Silvia Baiardi, Paola Ravazzano (ASL AL), Maria Chiara Antoniotti, Orietta Mariani, Maurizio Roceri, Gianluca Corona, Barbara Schietti (ASL NO), Paolo Laurenti, Marco Pasquet (ASL TO3). Grazie anche a: Fabrizio Faggiano, Alberto Baldasseroni, Giorgio Bellan, Claudio Bianco, Marcello Caputo, Silvia Cardetti, Elena Coffano, Gianfranco Corgiat Loia, Margherita Croce, Chiara Crosa Lenz, Vittorio Demicheli, Carla Francone, Roberta Gallina, Carla Geuna, Maurizio Gottin, Renata Magliola, Laura Marinaro, Giuseppe Parodi, Maria Teresa Revello, Daniela Rivetti, Chiara Rossi. 2

3 Diario delle attività di prevenzione primaria IIndice pagina Abstract 4 1. Introduzione Le malattie croniche non trasmissibili I fattori di rischio I fattori di rischio: dati di prevalenza Il contrasto alle MCNT Stima dell investimento di risorse per la prevenzione in Piemonte Materiali e metodi Selezione della popolazione Campionamento Strumenti di rilevazione Somministrazione del diario e del questionario Elaborazione dei diari e dei questionari Analisi dei risultati Gli operatori partecipanti allo studio Il tempo dedicato alla prevenzione dei fattori di rischio Il questionario gruppo C Discussione e conclusioni Validità interna Rilevanza Bibliografia 33 Allegati 35 3

4 Monica Bonifetto Abssttrractt La principale causa di morte e disabilità a livello mondiale è rappresentata dalle malattie croniche non trasmissibili, responsabili del 77% del carico globale di malattia. I fattori di rischio noti sono prevalentemente modificabili, in quanto legati a comportamenti e stili di vita non salutari: fumo di tabacco, abuso di alcol, dieta povera di frutta e verdura, sedentarietà sono in grado di determinare le alterazioni metaboliche e biologiche (ipertensione arteriosa, sovrappeso e obesità, aumento dei grassi nel sangue) direttamente responsabili delle malattie cronico-degenerative; essi sono alla base del 59,6% del carico globale di malattia. Lo studio si pone l obiettivo di stimare gli investimenti nella prevenzione primaria dei sette principali fattori di rischio noti attuata a livello del servizio sanitario piemontese, attraverso la rilevazione della quota di tempo-lavoro dedicata da un campione di operatori delle ASL. Il campione è estratto casualmente nell ambito dei servizi di prevenzione di tre Aziende sanitarie, nonché di altre strutture aziendali spesso coinvolte in interventi o progetti di prevenzione. Gli strumenti di rilevazione sono costituiti da un diario, per gli operatori dei servizi di prevenzione, e da un questionario semplificato per gli altri. Il diario, strutturato in macroaree di interventi e attività predefinite, è stato compilato per due settimane consecutive annotando giorno per giorno la quantità di tempo dedicato a ciascuna attività; il questionario invece prevede una stima settimanale del tempo impiegato per interventi o progetti di prevenzione primaria sui sette fattori di rischio oggetto dello studio. Entrambi gli strumenti hanno permesso di ricavare una stima settimanale, per ciascun individuo, della quota di tempo-lavoro dedicata alla prevenzione di ciascun fattore di rischio. Il diario è stato compilato dal 52% degli operatori sorteggiati, mentre ha risposto al questionario il 27% del campione; complessivamente il tasso di risposta ha raggiunto il 44%. L analisi dei risultati ha fatto emergere che gli operatori partecipanti allo studio dedicano il 14,83% del loro tempo-lavoro alla prevenzione dei sette fattori di rischio indagati, circa un quarto rispetto al 59,6% di impatto dei medesimi fattori sul global burden of disease. In particolare, viene dedicato il 4,84% del tempo alla prevenzione dell obesità e della dieta povera di frutta e verdura, l 1,8% alla prevenzione della sedentarietà, il 3,94% al fumo di tabacco, il 3,61% all abuso di alcol, lo 0,45% all ipertensione e lo 0,19% all ipercolesterolemia. Sembra di riconoscere un attività più intensa in relazione a quei fattori di rischio che rappresentano la mission specifica di particolari strutture aziendali, ad esempio il fumo e l abuso di alcol per il Dipartimento Patologie delle Dipendenze o il sovrappeso/obesità e la dieta povera di frutta e verdura per l area Nutrizione del Dipartimento di Prevenzione; ciascuno di questi fattori impegna però una piccola fetta del tempo-lavoro complessivo delle strutture. Pur considerando alcuni limiti interni del presente lavoro, quali la non perfetta accuratezza degli strumenti di rilevazione, o i criteri di inclusione del campione con alcune necessarie scelte a priori (ad esempio l esclusione dei medici di medicina generale), lo studio fotografa una situazione non ottimale per la prevenzione delle malattie croniche non trasmissibili che, anche se non rappresentativa dell intera realtà regionale, può offrire qualche spunto per ulteriori ricerche, nonché per incoraggiare interventi in direzione di un maggiore sostegno alla prevenzione delle patologie che, ad oggi, rappresentano la prima causa di morte e disabilità a livello mondiale. 4

5 Diario delle attività di prevenzione primaria 1.. IInttrroduzzi ione 1.1. Le malattie croniche non trasmissibili Definizione Le malattie croniche non trasmissibili (MCNT) rappresentano la principale causa di morte e disabilità a livello mondiale. Le principali MCNT, sulle quali si concentra la strategia d azione dell Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO, A prioritized research a- genda for prevention and control of noncommunicable diseases, 2011), sono le cardiopatie, il cancro, le malattie respiratorie croniche e il diabete, ma altre patologie importanti, quali ictus, disturbi neuropsichiatrici e muscoloscheletrici rientrano in questo gruppo. Si tratta di malattie che spesso originano in età giovanile e richiedono anche decenni per manifestarsi clinicamente, ma hanno in comune fattori di rischio modificabili, quali il fumo di tabacco, l abuso di alcol, uno stile di vita sedentario e una dieta scorretta. Pertanto, molto si può fare sul piano della prevenzione, attraverso un approccio sistematico e a lungo termine. Figura 1.1. Cause di morte: la situazione nelle regioni OMS (fonte: WHO, 2005) Impatto Nel 2008 le MCNT hanno provocato il 63% dei decessi mondiali (OMS, Global status report 2010). Come si può vedere dalla figura 1.1, in tutte le regioni OMS rappresentano la prima causa di morte e anche laddove la mortalità dovuta alle malattie infettive, materno-infantili e alla malnutrizione è maggiore, le MCNT hanno comunque un impatto elevato. In Europa e in Italia le MCNT rappresentano l 86% delle cause di morte e il 77% del carico globale di malattia (WHO, 2005). In Italia, in particolare, le cause principali di mortalità prematura sono rappresentate dalle malattie cardio e cerebrovascolari e dai tumori delle vie respiratorie, come confermano recentemente i dati del Global Burden of Disease Study (GBD) 2010 per quanto riguarda il nostro Paese. Nella figura 1.2, tratta dal profilo italiano reso disponibile dal GBD Profile, è possibile osservare l evoluzione del peso di tali patologie dal 1990 al 2010: restano ai primi posti tra le cause di morte prematura la cardiopatia ischemica, l ictus e il cancro al polmone, mentre aumenta il peso di altre MCNT quali il cancro del colon-retto e il diabete. 5

6 Monica Bonifetto Figura 1.2. Cause degli anni di vita persi per decessi prematuri (Italia, confronto ) (fonte: GBD, 2010) Le MCNT possono anche essere fortemente invalidanti: l impatto sulla salute in termini di mortalità e di anni di vita trascorsi in condizioni di disabilità, definito global burden of disease, viene espresso in DALYs (disability adjusted life years) o attesa di vita corretta per disabilità, che corrisponde alla somma degli anni di vita persi a causa di una morte prematura e di quelli vissuti in malattia piuttosto che in salute. Un DALY equivale a un anno di vita sana perduto. In questo senso, le MCNT sono responsabili del 77% dei DALYs nella regione Europea dell OMS, ovverosia del 38% degli anni di vita in disabilità (YLD) e del 39% degli anni di vita persi (YLL) (figura 1.3). In particolare, tra le condizioni patologiche alla base della maggior parte dei DALYs figurano le patologie cardiovascolari, i disturbi neuro-psichiatrici e i tumori (tabella 1.1). Figura 1.3. Carico di disabilità in Europa, 2002 (fonte: WHO, 2005) 6

7 Diario delle attività di prevenzione primaria Tabella 1.1. Cause del carico di disabilità da MCNT in Europa in DALYs (stime 2005) (fonte: WHO, 2006) In Italia Se si considerano i dati italiani forniti dallo studio GBD, la situazione è per certi versi confortante in quanto l Italia si colloca in ottima posizione per risultati di salute: seconda solo al Giappone come aspettativa di vita e prima tra le nazioni europee (circa 81,5 anni). La longevità si accompagna a buone condizioni di salute, ovvero a periodi limitati di disabilità. In particolare la disabilità, in Italia, vede in cima alla classifica delle cause lombalgie, depressione, cadute, dolori cervicali e altri disordini muscoloscheletrici (figura 1.4). Figura 1.4. Anni di vita in disabilità per cause e fasce d età, Italia 2010 (GBD, 2010) In termini di DALY, le patologie che causano il maggior carico di anni di vita in salute persi agli italiani sono l ischemia cardiaca, le lombalgie e le patologie cerebrovascolari (GBD, 2010). L European Health Report 2005 fornisce una classifica dei gruppi di patologie implicate nei DALYs nel nostro Paese, mettendo in evidenza il peso della mortalità: ai primi posti troviamo ancora i disturbi cardiovascolari e depressivi (tabella 1.2). 7

8 Monica Bonifetto Tabella 1.2. Principali cause di mortalità e DALYs in Italia, 2002 (fonte: Regional Office for Europe of the WHO, 2005) 1.2. I fattori di rischio I fattori di rischio per le MCNT sono noti, in base a numerosi studi di laboratorio, clinici ed epidemiologici condotti in tutto il mondo. Un piccolo gruppo di tali fattori, combinati fra loro, è responsabile della maggior parte delle malattie croniche, indipendentemente da altri fattori quali il sesso o la provenienza geografica. Si tratta di fattori modificabili, legati a comportamenti e stili di vita non salutari: fumo di tabacco, abuso di alcol, dieta povera di frutta e verdura, sedentarietà. Certamente tali comportamenti sono largamente indotti dal contesto: i cambiamenti globali, associati all invecchiamento della popolazione, interagiscono con determinanti socioeconomici, culturali e ambientali (scolarità, abitazione, lavoro) nel predisporre gli individui a comportamenti non salutari in grado di determinare le alterazioni metaboliche e biologiche (aumento della pressione arteriosa, sovrappeso e obesità, aumento della glicemia e dei grassi nel sangue) alla base delle MCNT. Pertanto non è sufficiente agire sui determinanti comportamentali senza tener conto del fatto che essi sono l espressione dei fattori sociali ed economici (underlying drivers), talvolta definiti anche determinanti dei determinanti (figure 1.5 e 1.6). Figura 1.5. I determinanti delle malattie croniche (fonte: WHO, 2005) 8

9 Diario delle attività di prevenzione primaria Figura 1.6. Catena causale delle malattie croniche (fonte: Alwan, 2011) Figura 1.7. Distribuzione dei principali fattori di rischio alla base dei DALYs in Europa (fonte: WHO, 2002) In particolare nella regione europea dell OMS i fattori di rischio responsabili della maggior parte del burden of disease sono sia comportamentali, sia biologici e metabolici, come si può osservare nella figura 1.7: al primo posto si colloca l ipertensione arteriosa, da sola responsabile del 12,8% del carico globale di malattia, seguono l uso di tabacco e di alcol, l ipercolesterolemia, il sovrappeso, l inadeguato consumo di frutta e verdura e la sedentarietà. Insieme, questi sette fattori di rischio sono alla base del 59,6% dei DALYs e sono al centro di tutte le priorità di salute indicate a livello europeo e mondiale e nelle dichiarazioni di intenti (Global status report 2010; WHO 2011; Gaining Health; WHO 2012; WHO Action Plan 2013; Vienna Declaration 2013, ecc.), dalle quali risulta e- vidente che investire in prevenzione significa: ridurre le morti evitabili; aumentare il tempo di vita in salute; diminuire il tempo di malattia; diminuire i costi per il servizio sanitario. 9

10 Monica Bonifetto I fattori di rischio sui quali intervenire prioritariamente costituiscono un mix di determinanti comportamentali e biologicimetabolici, strettamente interconnessi, schematizzati nella tabella 1.3: su di essi si concentra il presente studio. Va quindi tenuto presente che si tratta di quattro determinanti comportamentali e tre biologici-metabolici, questi ultimi causati a loro volta parzialmente anche dai predetti fattori comportamentali: pertanto agire sui primi significa anche modificare gli altri. Fattori di rischio Ipertensione arteriosa Tabacco Abuso di alcol Ipercolesterolemia Sovrappeso e obesità Basso consumo di frutta e verdura Sedentarietà Tabella 1.3. I sette principali fattori di rischio per malattie croniche non trasmissibili 1.3. I fattori di rischio: dati di prevalenza Ipertensione arteriosa (definita come pressione arteriosa sistolica 160 o diastolica 95 mmhg). In Italia colpisce in media il 33% degli uomini e il 28% delle donne di età compresa fra 35 e 74 anni; il 19% degli uomini e il 14% delle donne sono in una condizione border line (pressione arteriosa sistolica fra 140 e 159 o pressione arteriosa diastolica fra 90 e 94 mmhg); nell area nord-ovest (Valle d Aosta, Piemonte, Liguria e Lombardia) il 32% degli uomini e il 26% delle donne è iperteso; il 7% degli uomini e il 6% delle donne sono in una condizione border line (dati progetto Cuore). Fumo di tabacco. In Italia, la prevalenza di fumatori (tra gli adulti anni) è pari al 28% e tra questi uno su tre (pari all 8% della popolazione generale) fuma più di un pacchetto di sigarette al giorno; l 88% degli adulti intervistati riferisce che il divieto di fumo nei locali pubblici da loro frequentati è sempre o quasi sempre rispettato; il divieto di fumare è rispettato nei luoghi di lavoro per il 90% degli intervistati che lavora in ambienti chiusi (dati PASSI ). In Piemonte, il 26% degli adulti (18-69 anni) è fumatore e, tra questi, tre su dieci fumano più di venti sigarette al giorno. La maggior parte degli intervistati (80%) ha dichiarato che non si fuma in casa; nel 15% delle abitazioni si fuma solo in alcune zone e nel 6% si fuma invece ovunque. Il 95% degli adulti intervistati riferisce che il divieto di fumo nei locali pubblici frequentati è sempre o quasi sempre rispettato; il divieto di fumare è rispettato nei luoghi di lavoro per il 94% degli intervistati che lavora in ambienti chiusi (dati PASSI Piemonte 2012). Consumo alcolico. I dati del sistema di sorveglianza PASSI registrano che poco meno della metà della popolazione adulta italiana fra 18 e 69 anni (44%) non consuma bevande alcoliche, il 39% beve moderatamente, mentre il 17% ha un consumo di alcol a maggior rischio per quantità o modalità di assunzione; il 46% dei pazienti con malattie del fegato e il 29% delle donne in gravidanza consumano alcol nonostante le avvertenze; il 10% dei conducenti intervistati riferisce di aver guidato sotto l effetto dell alcol negli ultimi 30 giorni, mentre il 7% degli intervistati dichiara di essere stato trasportato da un conducente che guidava sotto l effetto dell alcol. In Piemonte, il 38% della popolazione adulta fra 18 e 69 anni beve moderatamente, mentre il 19% ha un consumo di alcol a maggior rischio per quantità o modalità di assunzione; il 9% sono bevitori binge (dati PASSI Piemonte 2012). 10

11 Diario delle attività di prevenzione primaria Ipercolesterolemia. In Italia, il 21% degli uomini e il 23% delle donne di età compresa fra 35 e 74 sono ipercolesterolemici (colesterolemia 240 mg/dl); il 37% degli uomini e il 34% delle donne è in una condizione border line (fra 200 e 239 mg/dl). Nell area nord-ovest (Valle d Aosta, Piemonte, Liguria e Lombardia), il 25% degli uomini e il 28% delle donne soffre di ipercolesterolemia, mentre il 38% degli uomini e il 35% delle donne è in una condizione border line (dati progetto Cuore). Sovrappeso e obesità. Due adulti italiani su cinque fra 18 e 69 anni (42%) sono in eccesso ponderale, con il 31% in sovrappeso (BMI 25,0-29,9) e l 11% di obesi (BMI 30) (dati PASSI ); in Piemonte, il 30% degli intervistati fra 18 e 69 anni risulta sovrappeso e il 9% obeso (dati PASSI Piemonte 2012). I dati OKkio alla Salute 2012 indicano che, secondo i valori-soglia desunti da Cole, il 22,2% dei bambini italiani di 8-9 anni è in sovrappeso e il 10,6% in condizioni di obesità, mentre tra i bambini piemontesi di 8-9 anni il 20% risulta in sovrappeso e l 8% obeso (dati OKkio alla Salute 2012). Consumo di frutta e verdura. In Italia, quasi la metà degli adulti fra 18 e 69 anni intervistati da PASSI nel consuma tre o più porzioni al giorno di frutta e verdura (49%) mentre solo uno su dieci (10%) ne consuma la quantità raccomandata, cioè cinque porzioni al giorno. Secondo i dati 2012 di OKkio alla Salute, il 22% dei genitori di bambini di 8-9 anni dichiara che i propri figli non consumano quotidianamente frutta e/o verdura. In Piemonte, quasi tutti gli intervistati fra 18 e 69 anni consumano giornalmente frutta e verdura, ma solo il 12% assume le 5 porzioni al giorno raccomandate (dati PASSI Piemonte 2012). I dati OKkio alla Salute 2012 rivelano che solo l 11% dei bambini piemontesi di 8-9 anni consuma 5 porzioni al giorno di frutta e verdura. Sedentarietà. Secondo i dati PASSI 2012, il 36% degli adulti italiani è parzialmente attivo (non svolge un lavoro pesante ma fa qualche attività fisica nel tempo libero, senza però raggiungere i livelli raccomandati) e il 31% è sedentario (non fa un lavoro pesante e non pratica attività fisica nel tempo libero); in Piemonte, un adulto su 3 (34%) pratica attività fisica ai livelli raccomandati, poco meno sono i sedentari (28%) (dati PASSI Piemonte 2012). Secondo i dati OKkio alla Salute 2012, il 18% dei bambini di 8-9 anni pratica sport per non più di un ora a settimana, il 36% guarda la TV e/o gioca con i videogiochi più di 2 ore al giorno e solo un bambino su quattro si reca a scuola a piedi o in bicicletta; il 18% dei bambini piemontesi di 8-9 anni svolge un ora di attività fisica per 5-7 giorni la settimana, mentre un bambino su 7 è fisicamente inattivo (dati OKkio alla Salute 2012) Il contrasto alle MCNT Ma quanto spende il sistema sanitario pubblico per prevenire le MCNT attraverso il contrasto ai fattori di rischio? L investimento è proporzionale all impatto che essi hanno sulla salute, in termini di morte e di disabilità? I dati forniti dallo studio Meridiano Sanità 2011 mostrano che, a fronte dell invecchiamento progressivo della popolazione, destinato ad accrescere il peso delle MCNT, non si registra un analogo potenziamento degli investimenti in prevenzione in Italia (figura 1.8), come invece accade in altri paesi, nei quali si osserva una relazione inversa tra le spese per la prevenzione e quelle per l assistenza: un incremento dell 1% del rapporto tra spese in prevenzione e spesa sanitaria determi- 11

12 Monica Bonifetto na in 10 anni una riduzione del 3% del rapporto tra spese terapeutiche e spesa sanitaria. Prevenire conviene. Dallo studio Health at a Glance: Europe 2012 dell OECD emerge che l Italia destina lo 0,5% della spesa sanitaria totale a politiche per la salute collettiva e a campagne di prevenzione, all ultimo posto tra i partner comunitari e ben al di sotto della media europea, pari al 2,9 per cento. Figura 1.8. Spesa pubblica destinata alla prevenzione (fonte: Meridiano Sanità, 2011) 1.5. Stima dell investimento di risorse per la prevenzione in Piemonte Per quanto riguarda il Piemonte, pur essendo molto difficile ricostruire le diverse voci di spesa riconducibili alla prevenzione, si possono evidenziare alcuni dati significativi. Dalla rilevazione dei costi dei livelli essenziali di assistenza (LEA) 2011 si ricava che il LEA Assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro assorbe poco più del 4% della spesa totale, quota costituita per oltre il 57% da spese di personale (fonte: documentazione Regione Piemonte). La composizione delle voci del LEA non è però tale da poter includere tutte, e solo, le spese correlate alla prevenzione, ma piuttosto riflette una classificazione tradizionale delle strutture delle Aziende sanitarie, in quanto include i costi delle strutture del Dipartimento di prevenzione, delle attività di prevenzione rivolte alle persone e del servizio medico-legale, quest ultimo difficilmente inquadrabile come attività di prevenzione. Non tiene conto di tutto quanto si svolge al di fuori di queste aree, di cui si ha un idea leggendo, ad esempio, i rendiconti annuali delle attività realizzate nell ambito dei Piani locali di prevenzione. La quota di Fondo sanitario nazionale collegata al LEA Piano nazionale della prevenzione attribuita al Piemonte è inoltre difficile da monitorare nella sua reale destinazione, in quanto spetta alle Aziende sanitarie la decisione sull utilizzo dei fondi ripartiti in base alla quota capitaria. Pertanto non è possibile determinare in modo univoco la quota di spesa sanitaria regionale destinata alla prevenzione e, di questa, la frazione dedicata alla prevenzione dei principali fattori di rischio per la salute. Da queste constatazioni è nata l idea di provare a misurare diversamente l investimento in prevenzione da parte delle Aziende sanitarie piemontesi, cioè considerando esclusivamente la quota di risorse umane impiegate. 12

13 Diario delle attività di prevenzione primaria L obiettivo della tesi è, pertanto, di quantificare l impegno economico sulla prevenzione non direttamente, ma attraverso la stima della quota di tempo dedicato a interventi che abbiano l obiettivo di affrontare, ridurre o eliminare i fattori di rischio per MCNT individuati in tabella 1.3, per poi confrontarla con la loro rilevanza epidemiologica. In tal modo è possibile confrontare l impegno in termini di risorse umane dedicato alla prevenzione con quello dedicato ad altre attività. Non esistono, però, sistemi informativi che, al pari di altri settori più strutturati della prevenzione, restituiscano informazioni circa l impiego di risorse umane per interventi di prevenzione sui fattori di rischio individuati, eccezion fatta per la banca dati ProSa che permette di conoscere i carichi di lavoro relativi ad alcuni dei progetti di promozione della salute. Per questo motivo, si è deciso di raccogliere ex novo, mediante uno studio campionario, informazioni relative al tempo-lavoro dedicato dai singoli operatori ad attività e interventi di prevenzione inerenti i sette fattori di rischio di nostro interesse. 13

14 Monica Bonifetto 2.. Matterriiallii e mettodii L obiettivo dello studio è quantificare l investimento in prevenzione da parte delle Aziende sanitarie piemontesi, esclusivamente in termini di risorse umane, attraverso la stima del tempo dedicato a interventi che abbiano l obiettivo di affrontare, ridurre o eliminare i principali fattori di rischio di malattia, per poi confrontarlo con la loro rilevanza epidemiologica. Lo studio consiste in una survey condotta su un campione di operatori del servizio sanitario attraverso la somministrazione di due strumenti di rilevazione: il Diario delle attività di prevenzione primaria e il questionario semplificato Selezione della popolazione Sono state scelte tre Aziende sanitarie piemontesi differenti per dimensioni, collocazione geografica, tipologia del territorio, che potessero quindi rappresentare le diverse caratteristiche delle ASL della regione: ASL TO3, ASL di Alessandria, ASL di Novara. In ciascuna ASL è stato avviato un contatto con un referente locale in grado di agevolare le varie fasi dello studio e svolgere il ruolo di mediatore con la propria Azienda. È stata informata la Direzione generale dell avvio dello studio, con la richiesta di collaborazione e facilitazione nei contatti successivi, in primis il contatto con l ufficio del personale per poter acquisire il database dei dipendenti aziendali. I criteri di inclusione della popolazione sono stati determinati dalla tipologia di interventi che si intendeva cogliere, ovvero la prevenzione primaria dei principali fattori di rischio individuati e schematizzati nella tabella 1.3 dell Introduzione, pertanto sono state incluse quasi tutte le figure professionali appartenenti alle strutture che hanno, come obiettivo principale, la prevenzione delle MCNT o dei loro determinanti; sono state escluse le figure amministrative ed eventuali figure di supporto tecnico che non intervengono direttamente nelle attività di prevenzione, restringendo quindi il campo ai seguenti profili: medici, tecnici della prevenzione, infermieri, psicologi, dietisti, assistenti sanitari, educatori professionali, assistenti sociali, appartenenti alle seguenti strutture: dipartimento di prevenzione, dipartimento patologie delle dipendenze, servizio di psicologia, strutture di educazione sanitaria, strutture di medicina dello sport. 14

15 Diario delle attività di prevenzione primaria Non sono stati inclusi i servizi veterinari del Dipartimento di Prevenzione, in quanto generalmente svolgono altre attività; nel Dipartimento Patologie delle Dipendenze sono stati selezionati solo medici ed educatori. La popolazione così ricavata è costituita da 434 operatori, dei quali 143 dell ASL AL, 186 dell ASL TO3 e 105 dell ASL NO. Per rilevare le attività di prevenzione svolte da questo gruppo, che può definirsi il nucleo della prevenzione nel sistema sanitario (di seguito definito gruppo A ), è stato predisposto uno strumento specifico denominato Diario delle attività di prevenzione primaria. È noto però che le iniziative di prevenzione rappresentano una galassia i cui contorni non possono essere tracciati in modo netto, nemmeno nell ambito sanitario, pertanto lo studio ha coinvolto anche altre aree aziendali che, pur non contemplando la prevenzione fra i propri obiettivi prioritari, tuttavia sono spesso coinvolte in interventi o progetti di prevenzione, sia episodicamente sia, talvolta, in modo continuativo. All interno di questo secondo gruppo sono state selezionate le strutture elencate di seguito, con le rispettive figure professionali: dipartimento materno-infantile (consultorio, ostetricia e ginecologia, neonatologia, nido, pediatria): medico, psicologo, puericultrice, ostetrica, assistente sanitario, infermiere, infermiere pediatrico, assistente sociale; cardiologia: medico; diabetologia: medico e dietista; direzione socioassistenziale (AL): medico; malattie metaboliche: medico; centro salute mentale: medico e psicologo; neuropsichiatria infantile: medico e psicologo; tutela salute in carcere (AL): medico. Questo gruppo di popolazione (di seguito definito gruppo B ) include 434 operatori, di cui 184 dell ASL AL, altri 184 dell ASL TO3, 66 dell ASL NO. Per il gruppo B è stato pensato uno strumento di rilevazione semplificato rispetto al Diario, cioè un questionario in cui riportare le attività di prevenzione svolte con una stima del tempo ad esse dedicato. Complessivamente i due gruppi formano una popolazione di 868 operatori, di cui 327 dell ASL AL, 171 dell ASL NO e 370 dell ASL TO3. Infine è stato preso in considerazione un altro gruppo di popolazione, che comprende le strutture sovrazonali di Epidemiologia (presenti in tutte le 3 ASL coinvolte nello studio) e i Distretti, di seguito definito gruppo C. I servizi sovrazonali di Epidemiologia hanno un ruolo di supporto alle attività di prevenzione svolte dagli operatori degli altri due gruppi, nella maggior parte dei casi non partecipando direttamente all erogazione dei servizi ma mediante attività di studio, elaborazione, supporto metodologico e informativo. In ogni caso si è scelto di includerli nello studio in quanto soggetti estremamente importanti nell universo della prevenzione, di cui andava esplorato l apporto alle attività di interesse per questo studio. Per lo stesso motivo sono stati inclusi anche i Distretti sanitari territoriali, che però sono molto spesso direttamente coinvolti negli interventi di prevenzione, o autonomamente o in collaborazione con altre strutture aziendali, come testimoniano le sintesi di attività relative ai Piani locali di prevenzione redatte annualmente dalle ASL. A differenza degli operatori del gruppo A e anche di 15

16 Monica Bonifetto quelli del gruppo B, però, in questo caso si è valutato di non effettuare un campionamento, in quanto è probabile che sia piuttosto basso il numero di operatori effettivamente coinvolti nelle attività di prevenzione, pertanto sarebbe stato molto più difficile intercettarli con estrazione a sorte. Più opportuno è sembrato un questionario da somministrare ai responsabili di struttura, ai quali è stato chiesto di stimare complessivamente il tempo dedicato settimanalmente dagli operatori della propria struttura di riferimento ai fattori di rischio oggetto dello studio Campionamento Per il gruppo A è stato stabilito di campionare il 25% della popolazione totale. I nominativi degli operatori, inseriti in un file excel corredati dalle informazioni riguardanti il profilo professionale e la struttura di appartenenza, sono stati ordinati per tipo di struttura e, all interno, per profilo professionale. A ciascuno è stato attribuito un numero casuale e quindi, all interno di ogni profilo professionale di ciascuna categoria, i nomi sono stati ordinati in base al numero casuale attribuito; sono stati selezionati i primi nominativi, corrispondenti al 25% di ciascun profilo professionale all interno di ogni categoria. Tra i collaboratori professionali sanitari (infermieri, educatori, tecnici della prevenzione, assistenti sociali) si è cercato di includere sempre almeno una figura esperta (CPSE). In questo modo sono stati campionati mediante estrazione casuale dal gruppo A 168 operatori, pari al 38,7% della popolazione, ben più quindi del 25% previsto: questo è dovuto al fatto che l estrazione casuale è stata fatta all interno di ogni profilo professionale nelle strutture aziendali coinvolte e, talvolta, la singola categoria professionale (ad esempio, le dietiste del Servizio di Igiene alimenti e nutrizione) era composta da 2 o 3 operatori, pertanto anche selezionando un solo operatore si superava abbondantemente il 25% previsto inizialmente. Per quanto riguarda il gruppo B si è voluto campionare solo il 15% della popolazione, trattandosi di una popolazione meno direttamente coinvolta nella prevenzione. Seguendo lo stesso metodo descritto per il gruppo A, sono stati campionati 89 operatori, pari al 20,5% della popolazione; la discrepanza rispetto all atteso è spiegabile analogamente al gruppo A. Complessivamente, pertanto, sono stati coinvolti nello studio 257 operatori. Il gruppo C non è stato soggetto a campionamento. Il questionario è stato somministrato a 22 responsabili di struttura, di cui 16 direttori di Distretto, 4 responsabili di strutture sovrazonali di Epidemiologia e un responsabile di Direzione socio-assistenziale (ASL AL), unico caso nel Piemonte in cui l attività socio-assistenziale è incardinata nell ASL. Sempre nell ASL AL sono stati esclusi da questo gruppo 3 direttori di Distretto perché si tratta di Distretti che includono le strutture di educazione sanitaria, i cui operatori sono stati campionati nel gruppo A Strumenti di rilevazione Per rilevare il tempo dedicato dagli operatori alle attività inerenti la prevenzione dei fattori di rischio (d ora in poi: FdR) di nostro interesse, sono stati pensati diversi strumenti rivolti ai gruppi individuati. 16

17 Diario delle attività di prevenzione primaria Al gruppo A è stato proposto un diario strutturato da compilare giorno per giorno, per un periodo di due settimane. Il Diario delle attività di prevenzione primaria (v. allegato) si presenta come una griglia le cui caselle sono costituite dalle macroaree di attività riconducibili ai FdR oggetto dello studio. In ogni macroarea sono state individuate le principali attività di prevenzione generalmente messe in atto per prevenire o controllare i relativi FdR; all operatore, quindi, è stato chiesto di compilare per due settimane il diario inserendo nelle apposite caselle il tempo dedicato e aggiungendo eventualmente le attività non previste dalla griglia, oppure stimando il tempo settimanale dedicato ad attività per lui abituali ma non svolte nel periodo in studio. Le macroaree di attività sono quasi sovrapponibili ai FdR, anche se in alcuni casi è stato necessario creare delle aggregazioni tra FdR quasi sempre associati negli interventi di prevenzione: ad esempio Sovrappeso e obesità è stato associato a Basso consumo di frutta e verdura e a Sedentarietà ; Tabacco è stato associato a Abuso di alcol, mantenendo però anche la possibilità di indicare azioni sul singolo FdR. La definizione della struttura del Diario, delle macroaree e delle attività è avvenuta mediante consultazione degli operatori già particolarmente impegnati sugli argomenti specifici e ha quindi previsto diverse revisioni prima della versione definitiva. L ultima revisione è stata quella conseguente al pre-test del Diario, cioè la somministrazione a un campione di convenienza con l obiettivo di verificare sensibilità e specificità dello strumento, nonché la comprensibilità da parte degli operatori e quindi la facilità di compilazione. Il pre-test, realizzato nel mese di aprile, ha coinvolto una decina di operatori selezionati fra quanti già collaborano in vario modo con la Regione Piemonte, in ambiti diversi, e ha permesso di effettuare alcuni aggiustamenti strutturali. Sono molto interessanti anche le osservazioni e i commenti che hanno accompagnato questa fase: la maggior parte di essi è stata incoraggiante rilevando la semplicità di compilazione e suggerendo piccoli aggiustamenti; in alcuni casi è emerso che non c è la possibilità di inserire il lavoro che sta dietro le quinte, o ancora è più adatto per registrare le attività pratiche degli operatori, e non dei dirigenti che in genere programmano o organizzano. Pertanto in tutte le macroaree sono state aggiunte una voce coordinamento di servizio o di progetto e una casella bianca per inserire testo libero da parte dell operatore. È emerso anche che il diario non prevede quasi nessuna attività di quelle che si fanno nel dipartimento di prevenzione, ma questo non dipende tanto dalla formulazione del Diario, in quanto la scelta dei FdR, e quindi delle attività connesse, è stata fatta a monte (v. Introduzione). Un risultato interessante del pre-test è stato il riconoscimento, da parte di alcuni operatori impegnati nella promozione della salute, dell utilità che uno strumento del genere potrebbe avere nel tenere traccia di un lavoro quotidiano che però, normalmente, sfugge ai sistemi informativi correnti, se non rientra in uno dei progetti caricati nella banca dati ProSa; per tali operatori il pre-test non è stato solo un favore personale ma ha rivestito un interesse particolare. Per il gruppo B è stato predisposto uno strumento semplificato rispetto al Diario, cioè un questionario molto semplice (v. allegato) costituito da una domanda che indaga l eventuale attività svolta sui FdR, corredata di esempi, e da una tabella da compilare in caso di risposta affermativa alla domanda, inserendo una breve descrizione dell intervento, il o i FdR coinvolto/i e la stima settimanale del tempo dedicato. Per questo strumento non è stato effettuato il pre-test. 17

18 Monica Bonifetto Per il gruppo C è stato utilizzato lo stesso questionario somministrato al gruppo B, con la differenza che al responsabile di struttura, che lo compilava, è stato chiesto di indicare il numero di operatori coinvolti nelle attività inerenti i fattori di rischio indagati e, inoltre, di stimare una media settimanale di ore dedicate Somministrazione del diario e del questionario La compilazione del Diario è stata effettuata nelle due settimane comprese tra il 27 maggio e il 7 giugno Gli operatori sono stati raggiunti attraverso una comunicazione inviata per alle Direzioni aziendali e ai referenti locali già intervenuti in fase di selezione della popolazione, costantemente aggiornati sull avanzamento dei lavori; i referenti locali hanno provveduto a inoltrare la richiesta ai colleghi sorteggiati per lo studio e a fornire ulteriori dettagli sulla ricerca, se necessario. Nella lettera di invito per gli operatori si chiedeva loro anche di rispondere confermando la partecipazione o meno allo studio, per consentire l eventuale sostituzione con altri. Questa richiesta però ha avuto un bassissimo seguito, solo 2 operatori hanno risposto affermativamente. Nei giorni seguenti alcuni operatori hanno chiesto chiarimenti soprattutto di tipo tecnicoinformatico sul file del Diario da compilare. Il questionario è stato invece somministrato a partire dal 10 giugno, al termine del periodo di compilazione del Diario; anche in questo caso si è fatto ricorso all intermediazione della Direzione aziendale e soprattutto del referente locale, che ha collaborato nel monitoraggio dello studio. In merito a rinunce o rifiuto di partecipare, si è deciso di sostituire solo gli operatori impossibilitati a partecipare (per assenza, malattia ecc.), inserendo al loro posto il successivo all interno della stessa categoria (profilo professionale e struttura di appartenenza). Non sono state effettuate sostituzioni pilotate, cioè suggerite da operatori o da responsabili di struttura che hanno proposto di inserire nel campione operatori non sorteggiati ma che svolgono abitualmente attività di prevenzione: la proposta, pur se mossa dalla condivisibile intenzione di valorizzare per quanto possibile le realtà più attive, non poteva essere accolta nell ambito di uno studio campionario. Il campione del gruppo A è stato caratterizzato da 3 sostituzioni, pari all 1,8%: nell ASL TO3 sono state inizialmente effettuate 3 sostituzioni per assenza o ferie; di queste, però, un operatore ha poi risposto ugualmente compilando il diario a posteriori (inserendo stima settimanale), quindi le sostituzioni sono solo 2; nell ASL NO è stata fatta una sostituzione dovuta a errore nel database: un operatore era stato incluso nella popolazione per errore, in quanto figurava in una struttura diversa da quella in cui opera; è stato quindi sostituito con l operatore che ricopre effettivamente l incarico per il quale il primo era stato selezionato; nell ASL AL non c è stata alcuna sostituzione. Non è stato invece possibile sostituire altri 7 operatori che hanno rifiutato di partecipare, o perché lo hanno comunicato in ritardo (diverse settimane dopo, in alcuni casi dopo il sollecito), o perché non vi erano altre figure con le stesse caratteristiche (tasso di rifiuto 4,2%). Nei gruppi B e C non si sono verificate sostituzioni né rifiuti espliciti. 18

19 Diario delle attività di prevenzione primaria 2.5. Elaborazione dei diari e dei questionari Dal momento che nel diario erano stati aggregati alcuni FdR, l analisi è partita da tali aggregazioni, sommando le ore settimanali risultanti dalla compilazione di ciascun diario (o le stime settimanali). Per ottenere i dati riferiti ai FdR sono state scomposte le aggregazioni di FdR in questo modo: il valore di sovrappeso e obesità, basso consumo di frutta e verdura, sedentarietà è stato suddiviso equamente tra i FdR sovrappeso e obesità, basso consumo di frutta e verdura, sedentarietà ; il valore di sovrappeso e obesità, basso consumo di frutta e verdura è stato suddiviso equamente tra i FdR sovrappeso e obesità e basso consumo di frutta e verdura. il valore di tabacco (prevenzione e disassuefazione). Alcol è stato suddiviso equamente tra i FdR abuso di alcol e tabacco. Per ogni diario (gruppo A) è stata calcolata la media, per ciascun fattore di rischio e poi sul totale, delle ore impiegate nella prima e nella seconda settimana, ottenendo così un valore medio settimanale; in alternativa, dove l operatore ha inserito la stima media settimanale per uno o più FdR perché non aveva svolto l attività nel periodo in studio, è stato utilizzato come valore medio settimanale la stima effettuata dall operatore stesso. Nei pochi casi in cui sono state indicate sia la stima settimanale sia le ore registrate giornalmente, è stata privilegiata la stima in quanto, probabilmente, più rispondente alla realtà. In caso di attività relative a più FdR è stato suddiviso il tempo equamente tra i FdR interessati. Per il calcolo dell orario di lavoro, dove non diversamente indicato dall operatore, tutti gli orari sono stati espressi in decimi e allineati a: 7,5 ore giornaliere; 37,50 settimanali (medici), 7,25 ore giornaliere; 36,25 settimanali (altri operatori), che rappresenta l arrotondamento dell orario standard degli operatori: 7 ore e 36 minuti per i dirigenti, 7 ore e 12 minuti per il comparto. Anche nei questionari somministrati al gruppo B spesso le attività dichiarate si riferiscono a più FdR contemporaneamente, in tal caso il relativo tempo-lavoro è stato suddiviso tra i diversi FdR (anche quelli eventualmente non oggetto dello studio), riconducendo sempre le stime a un tempo medio settimanale, anche quando indicato su base diversa (es. mensile). Non sono state prese in considerazione eventuali attività inerenti altri fattori di rischio non oggetto dello studio. I dati emersi dall analisi dei diari del gruppo A e dei questionari del gruppo B sono stati elaborati insieme. In allegato si trova la tabella sintetica con i dati aggregati. Nell elaborazione complessiva è stato riportato l orario settimanale di lavoro (v. sopra per il calcolo) ed è stato quindi calcolato il rapporto tra tempo dedicato complessivamente ai FdR e tempo totale settimanale lavorativo, ricavandone quindi la percentuale di tempo dedicata al singolo FdR e complessivamente ai 7 FdR; lo stesso calcolo è stato fatto sul totale delle ore dichiarate da tutti gli operatori. A questo proposito, molti operatori hanno risposto di non occuparsi dei FdR oggetto dello studio: sono stati inseriti anch essi nell elaborazione complessiva e il loro tempo-lavoro ha contribuito a costruire il denominatore tempo totale settimanale lavorativo. 19

20 Monica Bonifetto Il questionario somministrato al gruppo C e i dati che ne emergono hanno richiesto un elaborazione a parte, trattandosi di dati riferiti non a un campione bensì a intere strutture aziendali. Anche qui è stato calcolato il tempo-lavoro settimanale complessivo, considerando come orario giornaliero la media fra 7,5 ore (medici) e 7,25 ore (altri operatori), pari a 7,38 ore medie giornaliere che corrispondono a 36,9 ore settimanali; tale valore, moltiplicato per il numero di operatori in struttura, ha fornito il denominatore per il calcolo della proporzione di tempo-lavoro dedicato ai FdR. In caso di operatori part-time (oggetto di specifica domanda del questionario), è stata ovviamente calcolata la frazione di tempo corrispondente. Il tempo impiegato in attività riferite a più FdR, se non diversamente indicato dal compilatore del questionario, è stato suddiviso equamente tra i FdR. Talvolta erano indicate anche attività relative ad aree non oggetto dello studio, come ad esempio la promozione della donazione di sangue e midollo nel setting scolastico o la prevenzione degli incidenti domestici: in questi casi le relative ore di lavoro non sono state conteggiate oppure, se il tempo-lavoro includeva sia FdR di nostro interesse sia altri, è stato suddiviso tra tutti i FdR indicati e sono poi stati inseriti nell elaborazione solo i dati relativi ai sette FdR oggetto dello studio. Questa procedura è stata applicata per i questionari del gruppo B e per quelli del gruppo C. 20

21 Diario delle attività di prevenzione primaria 3.. Analissi i deii rri issul lttatti i 3.1. Gli operatori partecipanti allo studio I 168 operatori campionati mediante estrazione casuale per la compilazione del diario (gruppo A) rappresentano circa il 25% della popolazione di riferimento, descritta nel capitolo Materiali e metodi. Il tasso di risposta è stato del 51,8%, in quanto hanno risposto 87 operatori, sia mediante compilazione del diario sia dichiarando di non occuparsi delle attività di prevenzione dei FdR oggetto dello studio; in particolare 40 (46%) hanno risposto subito o quasi subito dopo il termine del periodo dello studio, altri 47 (54%) hanno risposto dopo un sollecito, qualche settimana più tardi. Il tasso di rifiuto è pari al 4,2%: si tratta di 7 operatori che, tardivamente, hanno comunicato di non poter o voler partecipare allo studio, non consentendo quindi la sostituzione, o di operatori che non è stato possibile sostituire, in mancanza di altre figure con le stesse caratteristiche. Il tasso di sostituzione, come già illustrato nei Materiali e metodi, è pari all 1,8%. Per la compilazione del questionario sono invece stati campionati mediante estrazione casuale 89 operatori appartenenti alla popolazione del gruppo B. Il tasso di risposta totale è stato del 27%, in quanto hanno risposto 24 operatori, sia mediante compilazione del questionario sia dichiarando di non occuparsi delle attività in studio; in particolare 15 (62,5%) hanno risposto subito o quasi subito dopo l invio del questionario, altri 9 (37,5%) hanno risposto dopo un sollecito, qualche settimana più tardi. Il tasso di rifiuto è pari a zero in quanto nessuno ha esplicitamente rifiutato di partecipare. Complessivamente, quindi, hanno partecipato attivamente alla survey campionaria 111 operatori, che rappresentano il 43% del campione e il 13% della popolazione di riferimento nelle 3 ASL. In figura 3.1 è raffigurata la distribuzione per profilo professionale: la categoria più rappresentata è quella dei medici, seguita dai tecnici della prevenzione; nella categoria altro sono inclusi assistenti sociali, educatori professionali, ostetriche, puericultrici. In figura 3.2 è visibile l area di riferimento all interno delle aziende sanitarie: più della metà degli operatori appartiene al Dipartimento di Prevenzione. Figura 3.1. Profili professionali dei partecipanti allo studio Figura 3.2. Provenienza degli operatori che hanno partecipato allo studio 21

22 Monica Bonifetto Figura 3.3. Operatori partecipanti per Azienda di appartenenza Le 3 ASL coinvolte hanno risposto in modo diverso: la maggior partecipazione è stata registrata nell ASL NO, che ha un tasso di risposta pari al 65,5%, mentre nell ASL AL ha risposto il 46,8% degli operatori contattati e nell ASL TO3 il 29,6%. Il contributo allo studio in termini di numero di operatori coinvolti è visibile in figura 3.3. Per quanto riguarda il gruppo C, hanno risposto 8 direttori di struttura su 22, pari al 36,4%; due di essi hanno risposto subito e gli altri dopo un sollecito. Si tratta di 4 responsabili di servizi sovrazonali, un responsabile di direzione socio-assistenziale e 3 direttori di distretto Il tempo dedicato alla prevenzione dei fattori di rischio L esposizione che segue è riferita esclusivamente al gruppo A e al gruppo B, per i quali le informazioni sono state elaborate congiuntamente. Sommando le ore settimanali dedicate alla prevenzione dei 7 FdR dai 111 operatori partecipanti allo studio e rapportandole al tempo-lavoro settimanale complessivo, si ricava che il 14,83% 1 di questo tempo è dedicato alla prevenzione dei FdR in questione, con piccole differenze tra le ASL: dal 13% dell ASL NO al 15% dell ASL TO3 al 16% dell ASL AL. Molto rilevante è la percentuale di operatori che hanno dichiarato di non occuparsi delle attività inerenti i FdR indagati dallo studio, ovvero il 58,6% dei rispondenti, con un range che va dal 54,6% dell ASL AL al 63,2% dell ASL NO. La percentuale è più alta nel gruppo A (62,1%) rispetto al gruppo B (45,8%). Questa informazione è stata trattata come zero tempo dedicato alla prevenzione dei FdR mentre il tempo-lavoro settimanale di tali operatori è stato conteggiato nel monte ore lavorative cumulativo impiegato nell analisi dei dati. È interessante anche soffermarsi su quanto riportato da questi operatori; in alcuni casi si è trattato di interi Servizi (2 Spresal, 1 Psicologia, 2 Igiene degli alimenti, 2 Sisp) che hanno dichiarato, anche attraverso il responsabile (pur se non campionato dallo studio), di non occuparsi dei FdR: pertanto per tutti gli operatori estratti all interno di quel servizio è stato considerato il diario come non compilato ma valido. Queste risposte sono state accompagnate da commenti anche significativi: per effetto dei numerosi ruoli istituzionali che competono al Servizio, molti operatori non hanno modo di occuparsi della promozione dei comportamenti virtuosi. Purtroppo in quanto TPALL non lavoro sugli argomenti di suo interesse. Qualche operatore ha considerato lo studio come una richiesta da parte della Regione di fornire dati di attività aziendali: i dati richiesti sono di competenza quasi esclusiva di [ ] e [ ], pertanto molte delle figure professionali estratte non possono fornire i dati. 1 IC 95%: 10,10%-19,55%. 22

23 Diario delle attività di prevenzione primaria Come viene impiegato questo spicchio di tempo-lavoro dedicato alla prevenzione dei FdR? La figura 3.4 mostra che la maggior parte di esso è rivolta al contrasto del fumo di tabacco e dell abuso di alcol, che insieme coprono oltre la metà (52%) dell attività considerata. Un altra fetta consistente è relativa ai temi dell obesità, della corretta alimentazione e dell attività fisica, spesso considerati insieme negli interventi di prevenzione e che complessivamente impegnano il 44% del tempo dedicato ai 7 FdR. In coda troviamo gli interventi di prevenzione dell ipertensione e dell ipercolesterolemia. Figura 3.4. Distribuzione tempo dedicato complessivamente dagli operatori ai FdR È interessante anche analizzare il contributo delle diverse figure professionali a queste attività. La figura 3.5 mostra che la parte principale, quasi la metà, è svolta dal medico, del resto la professione più rappresentata (39%) tra gli operatori coinvolti nello studio; a una buona distanza tutti gli altri. Analizzando la percentuale di tempo-lavoro dedicata da ciascuna figura professionale alla prevenzione dei sette FdR (figura 3.6) notiamo che le figure maggiormente impegnate in queste attività, cioè che dedicano la maggior quota del proprio tempo-lavoro, sono dietisti (27% del tempolavoro) e assistenti sanitari (23% del tempo-lavoro), ma anche gli operatori inclusi nella categoria altro (assistenti sociali, educatori professionali, ostetriche, puericultrici) (24% del tempo-lavoro). Si tratta di figure che, probabilmente, hanno tra le proprie competenze proprio alcune delle attività incluse nello studio; ciononostante, dedicano solo un quarto del loro tempo alla prevenzione dei FdR. Colpisce la bassissima presenza dei tecnici della prevenzione in questo scenario, il cui apporto alla prevenzione dei FdR sfiora lo 0%. Va qui sottolineato che la figura del referente aziendale per la promozione della salute (Repes), variamente configurata all interno delle ASL, in realtà non contribuisce al dato complessivo che emerge dallo studio, pur essendo di solito un attore rilevante negli interventi di prevenzione dei FdR: il solo Repes che ha risposto non ha compilato il diario, in quanto non coinvolto nelle attività di interesse dello studio, senza però chiarire se le svolge abitualmente in altri periodi. È da rilevare anche l assenza del contributo degli operatori appartenenti ai servizi di medicina dello sport, normalmente impegnati anche nella prevenzione della sedentarietà, nessuno dei quali ha risposto compilando il diario. Figura 3.5. Contributo delle diverse figure professionali nel contrasto ai FdR 23