Lo stato dell arte sulla chiusura O.P.G. La situazione in Puglia e Basilicata

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1 VI Conferenza Sezioni Regionali SIP Rimini - 18 novembre 2014 Lo stato dell arte sulla chiusura O.P.G. La situazione in Puglia e Basilicata Domenico Suma Paola Calò

2 Percorsi di dimissione dagli OPG nella Regione Puglia

3 Percorsi di dimissione dall OPG Con D.D. n. 90 del 28/03/12, la Regione Puglia ha istituito il Nucleo Tecnico Regionale per il superamento degli OPG, impegnandosi nella realizzazione delle azioni volte al superamento degli stessi Il Nucleo Tecnico Regionale è composto da: - Referenti dei Dipartimenti di Salute Mentale (DSM), e delle ASL - Presidenti dei Tribunali di Sorveglianza pugliesi - Provveditore Regionale Assistenza Penitenziaria - Istituto di Criminologia dell Università di Bari

4 Obiettivi specifici del progetto di superamento dell OPG 1) Reintegrazione sociale dei pazienti psichiatrici internati 2) Promozione e sperimentazione di una metodologia condivisa per la dimissione 3) Costituzione di una rete tra i soggetti coinvolti (OPG, DSM, CSM, Ser.T., Distretti Socio-Sanitari, UEPE, Servizi Sociali comunali, Privato sociale, Terzo Settore) 4) Condivisione dell esperienza / ricerca come metodologia perseguibile per la realizzazione dei progetti di superamento dell OPG 5) Promozione di un nuovo impianto culturale degli operatori degli OPG, DSM, CSM, Ser.T., Distretti Sociosanitari, UEPE, Servizi Sociali comunali, Privato sociale, Terzo Settore, rivolto al governo della complessità

5 Percorsi di dimissione dall OPG Il Nucleo Tecnico Regionale ha operato le scelte necessarie al superamento degli OPG attraverso: ol individuazione di obiettivi specifici ola definizione di un protocollo operativo di segnalazionepresa in carico-dimissione dei pazienti, che individua compiti e responsabilità di ciascun soggetto coinvolto ola definizione degli strumenti per la valutazione dei pazienti dimissibili dagli OPG ola programmazione delle strutture sanitarie alternative all OPG

6 Percorso di dimissione dall OPG Acquisizione, precedentemente alla valutazione, della Scheda di monitoraggio elaborata dalla Regione Puglia, e della Tabella di valutazione del rischio di comportamento violento redatte dall équipe dell OPG Valutazione diretta del caso, anche mediante il ricorso ad ulteriori strumenti di valutazione (BPRS, MMSE, FPS, Scale di Valutazione del Rischio di Comportamento Violento, etc.). Contestuale acquisizione dall OPG della cartella clinica, della Scheda di Monitoraggio, della Tabella di Valutazione del Rischio e di ogni altro documento utile da parte della commissione collegiale del DSM competente per il parere di dimissibilità

7 Percorso di dimissione dall OPG Acquisizione della relazione sociale del territorio di residenza dell internato, redatta dall UEPE competente Elaborazione da parte della Commissione del DSM (eventualmente integrata dagli altri servizi coinvolti) del PTR da sottoporre al Magistrato competente Formulazione del provvedimento del Magistrato competente Presa d atto del provvedimento del Magistrato competente

8 Percorso di dimissione dall OPG Presa in carico del paziente da parte del servizio territorialmente competente ed elaborazione, nei modi di Legge, di un Piano Operativo di trasferimento, sulla base del PTR già proposto, che preveda tempi e modi della dimissione e luogo in cui trasferire il paziente (inserimento in una struttura residenziale specifica ex art. 3-ter L. 9/2012, rientro in famiglia con predisposizione di interventi territoriali ovvero inserimenti in struttura residenziale sanitaria o socio-sanitaria)

9 Strumenti Scheda di monitoraggio dei pazienti inseriti in O.P.G. Scheda di monitoraggio dei pazienti dimessi dall O.P.G. e inseriti in struttura Tabella per la valutazione dei fattori di rischio del comportamento violento Relazione sociale a cura dell UEPE PTR a cura del CSM Esito del riesame della pericolosità sociale Monitoraggi periodici

10 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda A Scheda O.P.G. Denominazione O.P.G. Indirizzo Telefono Fax Scheda Utente Cognome Utente Nome Utente Codice Fiscale Data di Nascita Luogo e Via di Residenza Data inserimento in O.P.G.

11 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda B DATI SOCIO- DEMOGRAFICI Stato Civile Scolarità Condizione Professionale pregressa Contesto ambientale di provenienza Composizione Nucleo Familiare Condizione Economica

12 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda C DATI STORICO-CLINICI Diagnosi di ammissione Asse 1 Asse 2 Asse 3 Asse 4 Asse 5 (V.G.F.) Precedenti Trattamenti Psichiatrici Rapporti con il C.S.M. di provenienza Uso attuale di Psicofarmaci Uso attuale di Farmaci non psichiatrici

13 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda D FUNZIONAMENTO PERSONALE E SOCIALE DEL PAZIENTE Abilità di Base Capacità di Socializzazione Abilità Strumentali Commento Codificare: 0 Assente 1 Carente 2 Sufficiente 3 Buono 4 Ottimo

14 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda E PROGRAMMA TERAPEUTICO RIABILITATIVO INDIVIDUALE EFFETTUATO / IN CORSO Interventi riabilitativi Interventi di addestramento e formazione Lavoro Rientri in famiglia Interventi rivolti alla famiglia Interventi psicologici Valutazione standardizzata

15 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda F INFORMAZIONI RELATIVE ALLA POSIZIONE GIURIDICA o Categoria giuridica di appartenenza (7 categorie) o Tipologia del reato o Revisione della pericolosità sociale o Data ultima rev. o Esito.. o Data rev. Successiva... o Data di scadenza della misura

16 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda G INFORMAZIONI RELATIVE ALLA DIMISSIONE o o o o o Diagnosi di dimissione (DSM IV / ICD10) Proposta di nuova collocazione Durata totale dell inserimento in OPG Programma terapeutico riabilitativo elaborato per la dimissione (Si / No) Se SI, condiviso con: 01 DSM territorio OPG 02 DSM territorio residenza 03 UEPE territorio OPG 04 UEPE territorio residenza

17 Monitoraggio dei pazienti in OPG: Scheda H INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PROPOSTA DI DIMISSIONE o VALUTAZIONE DEL PERIODO DI PERMANENZA IN O.P.G. o Data Valutazione Equipe OPG

18 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio del comportamento violento Formulata sotto forma di scala utilizzata per fornire una indicazione diagnostica e prognostica dei pazienti psichiatrici autori di reato, per i quali è stato formulato un giudizio di pericolosità sociale. Divisa in sei parti Permette una valutazione numerica per ciascun item secondo un indice compreso tra 0 e 2 0= assente 1= parzialmente presente 2=sicuramente presente Livello di rischio lieve, moderato, alto

19 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM ANAMNESTICI o o o o o o o o o o o o Precedenti comportamenti violenti Progressione nella gravità delle condotte Giovane età al primo episodio di violenza Instabilità relazionale Problemi di lavoro Problemi di uso di sostanze Patologia psichiatrica maggiore Tratti psicopatici Problemi di adattamento in età giovanile Disturbo di personalità Precedenti insuccessi nella sorveglianza Pregressi TSO Totale Item anamnestici

20 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM CLINICI o Mancanza di insight o Atteggiamenti negativi (verso persone, istituzioni, società) o Sintomi attivi di Patologia Psichiatrica Maggiore o Sintomi attivi di Patologia Psichiatrica Maggiore negli ultimi sei mesi o Uso di alcol o sostanze stupefacenti negli ultimi sei mesi o Impulsività o Resistenza / non risposta ai trattamenti Totale Item Clinici

21 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM Gestione del Rischio o Non praticabilità dei programmi terapeutici o Esposizione a fattori destabilizzanti o Mancanza di supporto personale o Non aderenza ai programmi terapeutici (riabilitativi) o Eventi stressanti o Ambiente familiare non supportivo/indifferente/rifiutante Totale Item Gestione del Rischio

22 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM Analisi di contesto/1 Conflittuale/disturbato rapporto con gli operatori Conflittuale/disturbato rapporto con altri pazienti Comportamenti violenti (aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi Comportamenti irresponsabili se uscito (accompagnato) dalla struttura Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso Totale Item Analisi di contesto 1

23 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM Analisi di contesto/2 Conflittuale/disturbato rapporto con gli operatori Conflittuale/disturbato rapporto con altri pazienti Comportamenti violenti (aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi Comportamenti irresponsabili nelle uscite dalla struttura Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso Totale Item Analisi di contesto 2

24 Tabella per la valutazione dei fattori di rischio: ITEM Analisi di contesto/3 INFORMAZIONI RELATIVE ALLA PROPOSTA DI DIMISSIONE Conflittuale / disturbato rapporto con gli operatori Non aderenza alla terapia orale Comportamenti violenti ( aggressioni fisiche) negli ultimi 6 mesi Mancanza di insight rispetto al reato commesso ed alla MdS in corso Totale Item Analisi di contesto 3

25 Programma Puglia Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici b) Residenze per l esecuzione delle misure di sicurezza (REMS) art. 3-ter della L.9/2012 c) Residenze riabilitative dedicate per pazienti psichiatrici d) Circuito terapeutico/riabilitativo Comunità Riabilitative Psichiatriche Assistenziali (CRAP) Comunità per pazienti con doppia diagnosi Strutture socio-assistenziali Contesto familiare

26 Programma Puglia Approvato con DGR 1793/2013 a) Sezione sanitaria per la Cura e l Osservazione di Detenuti affetti da disturbi psichici Lecce, C.C. Borgo San Nicola, 20 p.l.

28 b) REMS Nelle REMS, ex art. 3-ter della L.9/2012, strutture sanitarie appositamente istituite, vengono inseriti i soggetti cui sono applicate le misure di sicurezza del ricovero in ospedale psichiatrico giudiziario o l assegnazione a CCC I requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi, anche relativi ai profili di sicurezza, sono stati determinati con Decreto Leg.vo Ministero della Salute di concerto con il Ministero della Giustizia del 1 ottobre 2012

29 REMS

30 REMS 2 moduli, rispetto ai 3 prefissati, di cui 1 di 18 p.l. allocata in Carovigno (BR) Requisiti strutturali: Devono essere rispettati i requisiti minimi per l esercizio delle funzioni sanitarie, tenendo conto delle necessità assistenziali, di riabilitazione psico-sociale e di sicurezza, per un numero massimo di 20 posti letto Requisiti organizzativi: 12 infermieri t.p. 6 OSS t.p. 2 medici psichiatri (con reperibilità notturna e festiva) t.p. 1 educatore o TRP t.p. 1 psicologo t.p. 1 A.S./Amministrativo per fasce orarie programmate

32 c) Residenze riabilitative dedicate per pazienti psichiatrici Determinazione del fabbisogno: ASL Bari: nr. 3 CRAP dedicate ASL B.A.T.: nr. 1 CRAP dedicata ASL Brindisi: nr. 1 CRAP dedicata ASL Foggia: nr. 2 CRAP dedicate ASL Lecce: nr. 2 CRAP dedicate ASL Taranto: nr. 1 CRAP dedicata

33 c) Residenze riabilitative dedicate per pazienti psichiatrici Copertura assistenziale H 24 giornaliere Capacità recettiva nr. 10 posti Criteri di inclusione: o Età: anni o Mancanza di compliance al trattamento o Resistenti al trattamento psichiatrico o Situazioni multiproblematiche o Rischio medio-alto di comportamenti aggressivi agiti negli ultimi 3 mesi Criteri di esclusione o diagnosi di dipendenza da sostanze o HIV

34 c) Residenze riabilitative dedicate per pazienti psichiatrici Residenze riabilitative dedicate per pazienti psichiatrici Requisiti strutturali: o analoghi requisiti ex RR n. 3 del 13 gennaio 2005, inerente l organizzazione della CRAP Requisiti organizzativi: o 1 medico psichiatra per 30 ore settimanali o 5 infermieri a tempo pieno o 5 OSS a tempo pieno o 4 educatori o tecnici della riabilitazione psichiatrica a tempo pieno o 1 psicologo per 12 ore settimanali

35 Programma Puglia Approvato con DGR 1793/2013 E previsto un piano di formazione del personale mirato all accoglienza, alla gestione dei casi relativamente ai peculiari elementi di complessità che li caratterizzano (rapporti con la Magistratura, prescrizioni restrittive della libertà personale, rapporti spesso particolarmente problematici con il contesto), sulla gestione dei comportamenti agitati o aggressivi, sui rischi, sulle modalità per interagire con i pazienti violenti, nonché sui trattamenti efficaci da mettere in atto.

36 Programma Puglia Approvato con DGR 1793/2013 Se emerge una condizione clinica che chiama in causa la prioritaria competenza di altri servizi, il DSM investirà la Direzione Sanitaria della propria ASL ai sensi dell Accordo della C. U. del 13 ottobre 2011: coinvolgimento degli specifici servizi sanitari territoriali competenti per i diversi bisogni assistenziali delle singole persone (in particolare dipendenza e disabilità), ed integrati con i servizi sociali comunali per il necessario reinserimento, per la realizzazione di programmi terapeutico-riabilitativi condivisi, all interno di: Comunità per pazienti con doppia diagnosi Strutture socio-assistenziali Contesto familiare

37 Programma Puglia Approvato con DGR 1793/2013 A parziale modifica della DGR 1793/2013, con realizzazione di solo 2 REMS, utilizzo della restante parte di finanziamenti in conto capitale per riqualificare i servizi territoriali dei Dipartimenti di Salute Mentale - messa in sicurezza dei CSM (videosorveglianza, interventi migliorativi strutturali) - costruzioni di microéquipe in staff al DSM che si occupano di questa fattispecie di pts (3 o 4 persone - psichiatra, psicologo, TRP, AS) - validazione degli Strumenti di Valutazione del Rischio

38 Percorsi di dimissione dagli OPG nella Regione Puglia N = 35 Distribuzione geografica Bari Brindisi Foggia Lecce Taranto

39 Percorsi di dimissione dagli OPG nella Regione Puglia N = 35 Tipo di reato reati gravi maltrattamenti famiglia reistenza PU altro

40 In costante aumento pts. autori di reato inseriti in CRAP, cui sono state comminate misure di sicurezza non detentive N = 197 (giugno 2014) Rischio Medio Alto di comportamenti violenti (N = 90)

41 Questioni aperte Assicurare effettivamente alle Aziende Sanitarie Locali, per il tramite dei Dipartimenti di Salute Mentale, la titolarità dei progetti personalizzati Elaborare protocolli d intesa tra DSM e Magistratura di Sorveglianza per stabilire i percorsi di dimissione dei pazienti autori di reato tuttora internati in OPG ovvero già dimessi e inseriti in strutture alternative Definire un budget idoneo a garantire la realizzazione del PTRI sulla base dei diversi bisogni degli Utenti dimessi dagli OPG (casa, progetto lavorativo, etc.) e che sia vincolato in ragione degli specifici progetti Passare dal concetto di sicurezza correlato alla pericolosità come possibilità di commettere un atto aggressivo o un crimine riferito ai singoli ad un concetto di sicurezza nel campo della salute mentale come aspetto sistemico che comprende il sistema delle relazioni reciproche tra il paziente e il suo ambiente