REGIONE UMBRIA. Dr. A. Baldoni Dr.ssa S. Settonce Azienda USL n. 2 Dr.ssa R. Squarcetti Azienda USL n. 4 Dr.ssa D. Iannucci Azienda USL n.

Transcript

1 REGIONE UMBRIA IL NUOVO PROTOCOLLO REGIONALE DIAGNOSTICO - TERAPEUTICO NELLO SCREENING DEL CERVICOCARCINOMA UTERINO Dr. A. Baldoni Dr.ssa S. Settonce Azienda USL n. 2 Dr.ssa R. Squarcetti Azienda USL n. 4 Dr.ssa D. Iannucci Azienda USL n. 3 Azienda Ospedaliera di Perugia Convegno Nazionale GISCi 2008 Orvieto, 3 4 Aprile 2008

2 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO REGIONE UMBRIA OBIETTIVI DIAGNOSI E TRATTAMENTO DELLE LESIONI PRECANCEROSE DELLA CERVICE PREVENIRE L INSORGENZA DI TUMORI MALIGNI TRATTAMENTI IL PIU CONSERVATIVI POSSIBILI, A PARITA DI RISULTATI TERAPEUTICI INDIVIDUARE NEOPLASIE INVASIVE IN FASE PRECOCE TERAPIE EFFICACI PROGNOSI MIGLIORE ASSICURARE IL FOLLOW UP DOPO IL TRATTAMENTO

3 G.U. della Repubblica Italiana Supplemento Ordinario n. 127 del 1 Giugno 1996 LINEE GUIDA ELABORATE DALLA COMMISSIONE ONCOLOGICA NAZIONALE. PREVENZIONE E CURA DELLE MALATTIE ONCOLOGICHE G.U. della Repubblica Italiana Supplemento Ordinario n. 100 del 2 Maggio 2001 LINEE GUIDA CONCERNENTI LA PREVENZIONE, LA DIAGNOSTICA E L ASSISTENZA ONCOLOGICA

4 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO DELLO SCREENING PER LA PREVENZIONE DEL CERVICO CARCINOMA UTERINO IN UMBRIA Delibera Giunta Regionale 22 Novembre 2006 n Azienda USL n. 1 Azienda USL n. 2 Azienda Ospedaliera di Perugia Azienda Ospedaliera di Terni Azienda USL n. 3 Azienda USL n. 4 BUR Suppl. Ord. n. 2 Bollettino Ufficiale Regione Umbria Serie generale- n. 59 del 27 Dicembre 2006

5 GRUPPO DI LAVORO REGIONALE SCREENING RESPONSABILE SCREENING GINECOLOGO ANATOMO PATOLOGO CITOLOGO

6 2003 American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) 2001 Consensus Guidelines for the Management of Women with Cervical Intraepithelial Neoplasia Journal of Lower Genital Tract Disease 7: 3, , GISCi STANDARD DI QUALITA IN COLPOSCOPIA Gruppo di lavoro Terapia e Approfondimenti Diagnostici L. Pugliese Editore, Firenze 2000 Gestione della Paziente con Pap Test anormale Linee Guida SICPCV 2002 La colposcopia in Italia Anno XIX n.1 Artioli Editore, 2003

7 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO REGIONE UMBRIA INVIO AD APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO CELLULE EPITELIALI ANOMALE ASC H Cellule Squamose Atipiche che non escludono Lesioni di Alto Grado LSIL HSIL AGC AGH Lesionie Intraepiteliale Squamosa di Basso Grado Lesionie Intraepiteliale Squamosa di Alto Grado Cellule Ghiandolari Atipiche Cellule Ghiandolari Atipiche che non escludono Lesione Neoplastica CARCINOMA A CELLULE SQUAMOSE AIS Adenocarcinoma in Situ ADENOCARCINOMA ALTRA NEOPLASIA CELLULE ENDOMETRIALI IN MENOPAUSA ASC - US Tipizzazione HPV + - Colposcopia - SCREENING PAP Test (12 mesi)

8 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: ASC - US (Atypical Squamous Cells Undetermined Significance) 1. RIPETIZIONE DEL PAP TEST CON SUCCESSIVA COLPOSCOPIA PER PERSISTENZA DI CITOLOGIA CERVICALE ANORMALE 2. COLPOSCOPIA IMMEDIATA 3. TRIAGE ALLA COLPOSCOPIA MEDIANTE TEST HPV KURMAN R. J., HENSON D., HERBST A., NOLLER R., SCHIFFMAN M. N.: Interim guidelines for management of abnormal cervical cytology. JAMA, 271: 1866, 1994 WRIGHT T. C., COX J. T., MASSAD L. S., TWIGGS L. B., WILKINSON E. J.: 2001 Consensus Guidelines for the Management of women with cervical cytological abnormalities. JAMA, 287: 2120, 2002

9 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: ASC US (Atypical Squamous Cells Undetermined Significance) 1. RIPETIZIONE DEL PAP TEST CON SUCCESSIVA COLPOSCOPIA PER PERSISTENZA DI CITOLOGIA CERVICALE ANORMALE Pap Test ogni 4 6 mesi per 1 2 anni. 3 Pap Test consecutivi normali Screening Persistenza dell ASC Colposcopia

10 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: ASC US (Atypical Squamous Cells Undetermined Significance) 2. COLPOSCOPIA IMMEDIATA VANTAGGI Ridurre il rischio di non diagnosticare la CIN e/o il Carcinoma Ridurre il rischio di perdere la paziente Consentire di effettuare biopsie mirate Rassicurare la paziente sulla sua condisione di normalità Permettere un primo orientamento dignostico e terapeutico SVANTAGGI Sovraccarico di lavoro per il c entro di 2 livello; Aumento del disagio psicologico

11 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO REGIONE UMBRIA CITOLOGIA: ASC US TRAGE ALLA COLPOSCOPIA MEDIANTE TEST HPV VANTAGGI Il trage è più sensibile della ripetizione citologica a 6 mesi Il Test HPV ha una sensibilità quasi sovrapponibile alla colposcopia immediata con evidente riduzione di carichi di lavoro per i Centri di 2 Livello Il Test HPV evitando il passaggio alla colposcopia riduce il numero delle biopsie con un minor disconfort per la paziente SVANTAGGI Costi ancora alti in termini di reattivi e personale COSTI PREVISIONI DOMANDA AUTOMAZIONE

12 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: ASC (Atypical Squamous Cells) PAP TEST ANORMALE: ASC ASC-H ASC-US COLPOSCOPIA HPV TEST COLPOSCOPIA SCREENING + - HPV TEST (ad 1 anno) - HPV POSITIVO COLPOSCOPIA + HPV NEGATIVO PAP TEST (a 12 mesi) - SCREENING LESIONE ESOCERVICE GSC VISIBILE BIOPSIA NEG CIN I CIN II-III F. U. TERAPIA LESIONE ESOCERVICE GSC PARZIALE VISIBILE BIOPSIA + CURETTAGE C.C. / MCH + BIOPSIA NEG CIN I CIN II-III F. U. TERAPIA LESIONE ENDOCERVICE GSC NON VISIBILE CURETTAGE C.C. / MCH + BIOPSIA NEG CIN I CIN II-III TERAPIA TERAPIA PAP Test (ad 1 anno) PAP Test PAP Test (ad 1 anno) (ad 1 anno) COLPOSCOPIA SCREENING COLPOSCOPIA SCREENING

13 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: AGC AIS Esame colposcopico carcinoma invasivo: protocollo oncologico positivo: biopsia mirata Negativo Valutazione c. c.: curettage; MCH Valutazione endometrio: ECO TV Istero CIN 1 Neg.* AIS - CIN 2/3 Negativo Positivo GSC visibile: controllo a 3 mesi (PAP Test +Colpo) + - Trattamento escissionale GSC non visibile: trattamento escissionale Controllo semestrale (PAP Test + Colp.) x 1 anno * Protocollo AGC endometriale: ECO TV Trattamento escissionale Discordanza C. C. I. Escissione diagnostica Controllo a 3 mesi (PAP Test + Colpo) Negativo Controllo sem. (PAP Test + Colpo) x 1 anno Negativo PAP Test annuale x 2 anni Trattamento escissionale diagnostico Positivo Screening

14 NATURAL HISTORY OF MINOR CYTOLOGICAL ABNORMALITIES AUTHORS PATIENTS SMEARS PERIODICITY (MONTHS) MEAN FOLLOW-UP (MONTHS) REGRESSION N % PERSISTENCE OR PROGRESSION N % Nasiell et al , ,4 Robertson et al , ,6 Montz et al , ,3 Jones et al , ,9 Cooper et al , ,2 Flannelly et al , ,2 Falls R.K , ,3 Cox J.T. et al , ,8 Cooper et al

15 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: L SIL Esame colposcopico carcinoma invasivo: protocollo oncologico positivo: biopsia positiva positivo: biopsia negativa negativo CIN 1 CIN 2/3 GSC visibile GSC non visibile (sondaggio c.c. negativo) GSC visibile: controllo a 6 mesi per 1 anno (PAP Test + Colposcopia) GSC non visibile: trattamento escissionale Trattamento escissionale controllo a 6 mesi per 1 anno (Pap Test + Colposcopia) negativo positivo negativo Pap Test annuale per 2 anni Ritorno allo screening Pap Test annuale per 2 anni trattamento escissionale diagnostico

16 FOLLOW UP DELLA CIN 1 ESOCERVICALE WAIT AND SEE PAP TEST + COLPOSCOPIA SEMESTRALE MASSIMO 2 ANNI PERSISTENZA TERAPIA ESCISSIONALE O DISTRUTTIVA FOLLOW UP REGRESSIONE PAP TEST ANNUALE X 2 ANNI (Solo dopo 2 PAP Test e Colposcopie semestrali negative consecutive) SCREENING

17 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO CITOLOGIA: H SIL Esame colposcopico carcinoma invasivo: protocollo oncologico positivo: biopsia positiva positivo: biopsia negativa negativo CIN 1 CIN 2/3 GSC visibile GSC non visibile (sondaggio c.c. negativo) GSC visibile: controllo a 3 mesi (PAP Test + Colposcopia) H SIL/ Discordanza CCI Terapia Escissionale GSC non visibile: trattamento escissionale L SIL/ Concordanza CCI Follow up semestrale (Pap Test + Colposcopia) Max 2 anni Trattamento escissionale controllo a 3 mesi (Pap Test + Colposcopia) negativo Follow up semestrale (Pap Test + Colposcopia) per 1 anno Pap Test annuale per 2 anni Ritorno allo screening H SIL/ Discordanza CCI trattamento escissionale diagnostico

18 TERAPIA DELLE LESIONI PRECANCEROSE CERVICALI OBIETTIVI Escissione completa della lesione Facile esecuzione della terapia Bassa morbilità Conservazione della fertilità Basso costo Preservazione della sessualità Ottimizzazione delle procedure di follow-up

19 TERAPIA DISTRUTTIVA TERAPIA ESCISSIONALE TERAPIA DELLA CIN Grado della lesione Topografia della lesione

20 INDIRIZZO TERAPEUTICO DELLA CIN CIN I 1- WAIT AND SEE (citologia e colposcopia ) 2- TRATTAMENTO CHIRURGICO TERAPIA DISTRUTTIVA GSC visibile TERAPIA ESCISSIONALE GSC non visibile TIPIZZAZIONE HPV? TERAPIA ESCISSIONALE CIN II - III TERAPIA DISTRUTTIVA GSC visibile Lesioni piccole

21 TERAPIA DELLE LESIONI PRECANCEROSE CERVICALI A. METODI DISTRUTTIVI Diatermocoagulazione (DTC) (?) Crioterapia (?) Termocoagulazione (?) Laser vaporizzazione B. METODI ESCISSIONALI Conizzzazione con bisturi Conizzazione laser Escissione con ansa (LEEP LLETZ) Escissione con microago (NETZ)

22 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO REGIONE UMBRIA Follow up dopo intervento per CIN II - III: margine e/o apice - Follow up (FU) Test HPV Rientri DURATA Pap Test-Colposcopia Anni Test HPV A I R (6 mesi) 3 R (2 anni) B I R (6 mesi) 3 R (2 anni) C I R (6 mesi) 4 R (2.5 anni) D I R (6 mesi) 4 R (2.5 anni)

23 FOLLOW UP DOPO INTERVENTO PER CIN TERAPIA DISTRUTTIVA TERAPIA ESCISSIONALE APICE e/o MARGINI - FOLLOW UP 4 5 ANNI A. CITOLOGIA COPLPOSCOPIA TEST HPV Controlli semestrali / annuali per 2 3 anni B. CITOLOGIA Controlli annuali per 2 anni

24 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO REGIONE UMBRIA Follow up dopo intervento per CIN II - III: margine e/o apice + Follow up (FU) Test HPV Rientri DURATA Pap Test-Colposcopia Anni Test HPV A 1 I R (6 mesi) 4 R (2.5 anni) B 1 I R (6 mesi) 4 R (2.5 anni) C 1 I R (6 mesi) 5 R (2.5 anni) D 1 I R (6 mesi) 5 R (2.5 anni)

25 FOLLOW UP DOPO INTERVENTO PER CIN TERAPIA ESCISSIONALE APICE e/o MARGINI + FOLLOW UP ANNI A. CITOLOGIA COPLPOSCOPIA TEST HPV Controlli quadrimestrali / semestrali / annuali per anni B. CITOLOGIA Controlli annuali per 2 anni

26 CARCINOMA CERVICALE MICROINVASIVO STADIO FIGO I a STADIO I a Carcinoma invasivo microscopico Invasione stromale non superiore a 5 mm. in profondità e 7 mm. in larghezza L invasione degli spazi linfovascolari non modifica lo stadio Stadio I a 1 Invasione stromale non superiore a 3 mm. in profondità e ai 7 mm in larghezza Stadio I a 2 Invasione stromale compresa tra 3 5 mm. in profondità e non superiore ai 7 mm. in larghezza FIGO News. Modification in the staging I vulvar and stage I cervical cancer report of the FIGO Commttee on Gynecologic Oncology. Int. J. Gynecol. Obstet. 1995; 50: 715-6

27 TERAPIA DEL CARCINOMA CERVICALE SQUAMOSO MICROINVASIVO STADIO I A FIGO 1. Profondità di invasione stromale 2. Interessamento degli spazi linfo- ematici ( + / - ) 3. Margini ed apice del cono ( + / - ) 4. Aspetto convergente o a spray dell invasione 5. Desiderio di prole 6. Collaborazione della paziente per un adeguato Follow up

28 PROTOCOLLO TERAPEUTICO DEL CARCINOMA CERVICALE SQUAMOSO MICROINVASIVO (STADIO I A FIGO) STADIO PARAMETRI ISTOLOGIGI TERAPIA I A 1 - Invasione stromale < 3 mm - Conizzazione cervicale. margini e/o apice neg. - Nessun interessamento degli. desiderio di prole spazi linfoematici o - Isterectomia semplice I A 1 - Invasione stromale < 3 mm - Interessamento degli spazi - Isterectomia extra fasciale linfoematici sec. Piver I I A 2 - Invasione stromale 3-5 mm - Isterectomia sec. Piver II - Con o senza interessamento con linfoadenectomia degli spazi linfoematici pelvica

29 CARCINOMA CERVICALE MICROINVASIVO STADIO I A FIGO FOLLOW UP DOPO TERAPIA ESCISSIONALE CERVICALE CARCINOMA CERVICALE MICROINVASIVO STADIO I A 1 APICE e/o MARGINI -Spazio linfo-ematico -Invasione stremale < 3 mm CITOLOGIA + COLPOSCOPIA -Trimestrale nel 1 anno -Semestrale nel 2-3 anno APICE e/o MARGINI + -Spazio linfo-ematico -Invasione stremale < 3 mm ISTERECTOMIA CITOLOGIA + COLPOSCOPIA - Semestrale per 3 anni PAP Test - Annuale per 2 anni CONIZZAZIONE CERVICALE APICE e/o MARGINI -Spazio linfo-ematico -Invasione stremale < 3 mm CITOLOGIA + COLPOSCOPIA -Trimestrale nel 1 anno -Semestrale nel 2-3 anno

30 CONCLUSIONI Utilizzo del Test HPV -ASC US - Follow up dopo intervento Valutazione periodica della adesione al protocollo Possibile revisione da parte dei referenti aziendali sulla base della valutazione e delle nuove evidenze scientifiche

31