LA GESTIONE DELLE LESIONI GHIANDOLARI G. NARDO

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1 CONVEGNO ANNUALE GISCi MATERA, MARZO 2004 LA GESTIONE DELLE LESIONI GHIANDOLARI G. NARDO U.O.A OSTETRICIA E GINECOLOGIA OCM-AZIENDA OSPEDALIERA VERONA. (Direttore :Prof.E.Signori) CENTRO DI RIFERIMENTO REGIONALE PROMOZIONE E CONTROLLO QUALITA E TERAPIA DELLE LESIONI SCREEN DETECTED. REGIONE VENETO I.O.V.

2 IL BETHESDA SYSTEM 2001 HA CLASSIFICATO LE ANOMALIE DELLE CELLULE GHIANDOLARI,MENO SEVERE DELL ADENOCARCINOMA, IN TRE CATEGORIE: 1. ATYPICAL GLANDULAR CELLS NOT OTHERWISE SPECIFIED (AGC NOS) ENDOCERVICALI O ENDOMETRIALI. 2. ATYPICAL GLANDULAR CELLS FAVOR NEOPLASIA (AGC FAVOR NEOPLASIA ). 3. ENDOCERVICAL ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) LE CATEGORIE AGC SONO ASSOCIATE AD UN SOSTANZIALE AUMENTO DEL RISCHIO PER TUMORE DELLA CERVICE CHE LE CATEGORIE ASC O LSIL.

3 ATYPICAL GLANDULAR CELLS :INCIDENZA E RAPPORTI Su casi citologici N AGC : 187 (0,10%) Serie1 N ASC: 8740 (4,88%) Rapporto AGC/ASC 0,021 6,00% 4,00% 2,00% Serie1 JEFFREY F., CRUM C ,00% 1 2 Serie1 4,88% 0,10%

4 ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.: ANCHE TRA CITOLOGI ESPERTI LA RIPRODUCIBILITA DIAGNOSTICA DI UNA INTERPRETAZIONE DI UNA CITOLOGIA CERVICALE COME LA AGC E MOLTO BASSA.(Lee,2002) SPESSO TALE DIAGNOSI E ATTRIBUITA A CONDIZIONI BENIGNE QUALI:POLIPI, MODIFICAZIONI REATTIVE, O PRELIEVO DI CELLULE ENDOMETRIALI. (Lee,1999,Lundeen,2002).

5 ALCUNE CONSIDERAZIONI SONO NECESSARIE PRIMA DI AFFRONTARE IL MANAGMENT CLINICO DELLE A.G.C.: 2 SPESSO POSSONO ESSERE ASSOCIATE CON LESIONI SQUAMOSE DI ALTO GRADO. A NEOPLASIE GHIANDOLARI;NON SOLO ADENOCARCINOMA CERVICALE O ADENOCARCINOMA IN SITU. MA ANCHE ADENOCARCINOMI ENDOMETRIALI O EXTRAUTERINI (TUBE,OVAIE) (Chhieng,2001)

6 LA GESTIONE CLINICA DELLE LESIONI AGC E COMPLICATA DA ALCUNI FATTORI: QUESTE CATEGORIE RAPPRESENTANO DONNE CO RISCHIO DIVERSO DI ESSERE PORTATRICI DI PATOLOGIE GRAVI: - AGC NOS 9-41 % H-SIL,AIS, INV.CANCER - AGC Fav.Neopl % H-SIL,AIS,INV.CANCER. - AIS 48-69% AIS, ADENOCARCINOMA INV. BASSA SENSIBILITA COLPOSCOPIA E CURETTAGE ENDOCERVICALE NELL APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO DI QUESTO TIPO DI PATOLOGIA.

7 DONNE CON AGC PRESENTANO UNA BIOPSIA DI: CIN NEL 9 AL 54% DEI CASI AIS NEL O AL 8% DEI CASI INVASIVE CARCINOMA NEL 1 AL 9% DEI CASI JONES,2000.

8 I METODI (CITOLOGIA,COLPOSCOPIA,SAMPLING ENDOCERVICALE) TRADIZIONALMENTE UTILIZZATI PER VALUTARE LE LESIONI AGC O AIS, HANNO VARI LIMITI: LO SCREENING CITOLOGICO HA UNA SENSIBILITA CHE VARIA DAL 50AL 72% PER LE AGC. RIPETERE UNA CITOLOGIA HA UNA SENSIBILITA MINORE CHE LA COLPOSCOPIA NELLA INDIVIDUAZIONE DI CIN2-3 O LESIONI GHIANDOLARI IN DONNE CON AGC. MOLTI CASI DI BIOPSIE CONFERMANTI AIS AVEVANO COLPOSCOPIA NEGATIVA. ANCHE LA COMBINAZIONE CITOLOGIA, COLPOSCOPIA PUO NON INDIVIDUARE PICCOLI ADENOK O AIS DEL CANALE CERVICALE.

9 BENCHE LA SENSIBLITA DEL SAMPLING ENDOCERVICALE NON SIA BEN DEFINITA, IN MOLTI CASI POSSONO INDIVIDUARE LESIONI NON IDENTIFICATE CON I PRECEDENTI METODI. L ETA E UN FATTORE CHIAVE NEL DETERMINARE LA FREQUENZA ED IL TIPO DI NEOPLASIA PRESENTI NELLE AGC-NOS: DONNE IN PREMENOPAUSA: ALTO RISCHIO DI CIN2-3 E AIS; BASSO RISCHIO DI NEOPLASIA. DONNE > AI 50 ANNI DI ETA ALTO RISCHIO DI H-SIL E ALTO RISCHIO DI NEOPLASIA. KOONINGS,2002

10 DIAGNOSI di II LIVELLO- tecniche e loro scopo VALUTAZIONE DEL CANALE CERVICALE BRUSHING ENDOCERVICALE CURETTAGE DEL CANALE ENDOCERVICOSCOPIA MICROCERVICOCOLPOSCOPIA ESCISSIONE BIOPTICA CONOIDE CONIZZAZIONE BIOLOGIA MOLECOLARE

11 I PAP TEST: AGC NOS endocervicale COLPOSCOPIA II PAP TEST CURETAGE ENDOC. BIOPSIE normale confermato normale CIN o adenok. PAP TEST ESCISSIONE dopo 6 mesi diagnostica / terapeutica

12 I PAP TEST : AGC NOS endometriale CITOLOGIA ENDOMETRIALE normale anormale non eseguibile Cit. endom. Isteroscopia Ecografia pelvica dopo 6 mesi

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14 SOC. ITALIANA ISTEROSCOPIA VA RICORDATO CHE SIA LA VALUTAZIONE CITOLOGICA CON CYTOBRUSH CHE LA VALUTAZIONE ISTOLOGIA CON CURETTE SONO SOGGETTE A VARIA PERCENTUALE DI FALSI NEGATIVI

15 Diagnosi citologica Istologia Curettage Materiale insufficiente 16,7% AGC-NOS Endometrio o tess. normale 27,8 % Metaplasia ± Flogosi cronica 50 % Polipo endocervicale 5,5 %

16 MA IN QUALI CONDIZIONI IL PRELIEVO ENDOCERVICALE E GIUDICATO ADEGUATO???? NON ESISTONO IN LETTERATURA CRITERI E PARAMETRI PER LA DEFINIZIONE DI ADEGUATEZZA!!!

17 IL CURETTAGE ENDOCERVICALE E UTILE?. ABBIAMO ALTERNATIVE? Metodologia e strumentario per il prelievo: (Curette KevoKian, Mini-Novak) Fissazione del materiale (Formalina-Alcool) Rapporto stretto con il Patologo ed il tecnico. E.C.C. Post Leep o Post Cono. Paz. HIV Positive

18 DUE CASI ADENOCARCINOMA DELLA CERVICE UTERINA 1. AGCUS diagn. CITOLOGICA Micronoduli di cellule atipiche endc. E.C.C. ADENOK CONO 2. H.SIL diagn CITOLOGICA NEGATIVA E.C.C CxBx ADENOK. CONO

19 2000: DISTRIBUZIONE LESIONI ISTOLOGICHE SU 1796 CURETTAGE GHIRINGHELLO ,18 22,55 6,29 3,45 1,78 0,05 0,33 0 Inadeguato Negativo LSIL Atipia/Displasia NAS HSIL Carcinomi invasivi Displasia ghiandolare % lesioni

20 NEOPLASIE GHIANDOLARI MALIGNE N casi

21 MANAGEMENT DI DONNE CON AGC O AIS 1. COLPOSCOPIA E E SAMPLING ENDOCERVICALE E RACCOMANDATO IN TUTTE LE DONNE CON AGC NOS O AGC FA.NE. 2. UN PRELIEVO ENDOMETRIALE DEVE ESSERE ESEGUITO IN ASSOCIAZIONE ALLA COLPOSCOPIA IN TUTTE LE DONNE CON PIU DI 35 ANNI CON AGC E NELLE GIOVANI DONNE CON AGC E PERDITE EMATICHE VAGINALI ANOMALE. 3. COLPOSCOPIA E SAMPLING ENDOCERVICALE NELLE DONNE CON AIS. 4. NON E ACCETTABILE UN MANAGEMENT CHE PREVEDA L ESCLUSIVA RIPETIZIONE DELLA CITOLOGIA NELLE DONNE CON AGC O AIS. 5. NON CI SONO DATI SUFFICIENTI SULL UTILIZZO DEL TEST HPV NEL MANAGMENT DELL AGC O AIS.

22 AGC N=187 NO FOLLOW UP E HPV 79 FOLLOW UP E HPV n=108 Non specified 10 Endocervical type 77 Favor reactive 35 Non spec. 26 Endometrial type 21 Favor neoplasia 16 FOLLOW UP.DIAGNOSI N CASI N. (%) HPV POSITIV0 Adenocarcinoma in situ (82) Adenocarcinoma cervicale 2 2 (100) H-SIL 5 4 (80) Non cervical glandular lesion 13 2 (15) Negativo (Es.Istologico o citologico (13) 5 Adenok Endometrio, 4 iperpl. Endomet., 2 AdenoK tube, 2 Adenok ovaio mod. Jeffrey,crum,2004

23 IL FOLLOW-UP SUCCESIVO DIPENDE DALLA SOTTOCLASSIFICAZIONE DELLE AGC: AGC NOS O AGC F.N. AGC NOS: -BASSO RISCHIO RELATIVO DI NON AVERE RILEVATO LESIONI SIGNIFICATIVE AL PRIMO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO. -VARI AUTORI RACCOMANDANO RIPETIZIONE CITOLGIA.OGNI 4-6 MESI, FINO A 4 NEGATIVI. - DONNE CON PERSISTENZA DI AGC SONO AD ALTO RISCHIO DI GRAVI LESIONI GHIANDOLARI. AGC FAVOR NEOPLASIA O AIS: - SE PRIMO APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO E NEGATIVO,ALTO RISCHIO DI NON AVER RILEVATO LESIONI GRAVI. - E INDICATA PROCEDURA DIAGNOSTICA ESCISSIONALE. PREFERIBILMENTE A LAMA FREDDA.

24 L AREA SUSCETTIBILE DI SVILUPPARE LA NEOPLASIA E COMPRESA TRA LA GIUNZIONE SQUAMO COLONNARE ORIGINALE E LA GIUNZIONE SQUAMO COLONNARE ATTUALE E SI ESTENDE IN MEDIA PER 2,5Cm IN SUPERFICIE LINEARE. LA DISPLASIA RARAMENTE SI ESTENDE IN ALTO,NEL CANALE CERVICALE, PER PIU DI 1,5 CM E QUASI MAI OLTRE I 2CM. QUANTO PIU LA GIUNZIONE SQUAMO- COLONNARE ORIGINARIA E SITUATA ESTERNAMENTE RISPETTO ALL OUE, TANTO MINORE SARA LA POSSIBILITA DI UN INTERESSAMENTO DEL C.C. WRIGHT E RIOPELLE,1986.

25 SE LA GIUNZIONE SQUAMO-COLONNARE E ALL INTERNO DEL C.C.,EVENTO FREQUENTE IN POST-MENOPAUSA,SARA PIU PROBABILE UN COINVOLGIMENTO DEL CANALE CERVICALE. IMPORTANTE E L ESTENSIONE LINEARE DELLA LESIONE,CHE PUO VARIARE DA 5 A 22mm. ALTRO DATO IMPORTANTE E L APPROFONDIMENTO DELLA LESIONE NELLO SPESSORE DEL TESSUTO CERVICALE. ANDERSON ET COLL. HANNO DIMOSTRATO COME LA CIN POSSA APPROFONDIRSI ALL INTERNO DELLE CRIPTE GHIANDOLARI CERVICALI FINO AD UNA PROFONDITA DI 5,2mm, CON UN MEDIA DI 1,2mm. L ESCISSIONE DEL TESSUTO AD UNA PROFONDITA DI 3,8mm ASSICURA NELLA QUASI TOTALITA DELLE PAZIENTI (99,7%) L ASPORTAZIONE DELLE GHIANDOLE COINVOLTE. ANDERSON; WRIGHT E RIOPELLE

26 VARIABILITA Da: Singer A & Monaghan JM Lower genital tract precancer. Colposcopy, pathology and treatment

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33 AIS RESIDUO, DOPO INTERVENTI DI CONIZZAZIONE UTERINA, E RIPORTATO NELL 80% DEI CASI CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA POSITIVI, E NEL 44% CON MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA INDENNI. DA DIVERSI STUDI EMERGE COMUNQUE CHE QUESTE LESIONI SONO PREFERENZIALMENTE LOCALIZZATE NELLA ZONA DI TRANSIZIONE, IN POSIZIONE CENTRALE,IN AREE CONTIGUE DELL EPITELIO CERVICALE. SKIN, OSTOR,2000.

34 IN CONCLUSIONE: 1. LO SCREENING CITOLOGICO DI QUESTE LESIONI PUO NON ESSERE REALIZZABILE, 2. MA LE ATIPIE GHIANGOLARI AL PAP TEST DEBBONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATE MEDIANTE APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO. 3. LA CONIZZAZIONE DELLA CERVICE UTERINA RIMANE IL GOLD STANDARD NELLA DIAGNOSI DELL AIS E DELLE FORME MICROINVASIVE. 4. I MARGINI DI RESEZIONE CHIRURGICA DEVONO ESSERE ATTENTAMENTE VALUTATI

35 UNA DIAGNOSI TEMPESTIVA ED UN APPROPRIATO TRATTAMENTO DELLE LESIONI GHIANDOLARI, SOPRATTUTTO PER LE FORME PREINVASIVE E MICROINVASIVE COME L ADENOCARCINOMA IN SITU (AIS) E L ADENOCARCINOMA MICROINVASIVO (MIA), RAPPRESENTA UNA PROBLEMATICA ESTREMAMENTE CONTROVERSA. PER QUESTA PATOLOGIA LO SCREENING CITOLOGICO, HA UN SIGNIFICATO DIAGNOSTICO LIMITATO, CON SCARSA SENSIBILITA E SPECIFITA

36 E IMPORTANTE SOTTOLINEARE COME QUESTA PATOLOGIA INTERESSI PIU FREQUENTEMENTE DONNE GIOVANI, CHE DESIDERANO MANTENERE LE FERTILITA, PER CUI LA NECESSITA PER QUANTO POSSIBILE DI UN INTERVENTO CONSERVATIVO. DIVERSI AUTORI PARTICOLARMENTE IN PASSATO, HANNO CONSIDERATO L ISTERECTOMIA TOTALE COME TRATTAMENTO DI ELEZIONE DELL AIS.

37 32 ANNI, HA UTILIZZATO PILLOLA EP PER CIRCA 8 ANNI CHE HA SMESSO PER AUMENTO DI PESO ED EPISODI DI CEFALEA, ATTUALMENTE PORTATRICE DI IUD. PAP TEST SEMPRE NEGATIVI. ULTIMO PAP TEST:AGC NOS. COLPOSCOPIA NEGATIVA,PRESENTAVA LIEVE ECTOPIA E GSC BEN VISIBILE. CURETTAGE ENDOCERVICALE:NEGATIVO. BIOPSIE MULTIPLE A RANDOM: IPERPLASIA ENDOCERVICALE E AREE DI FLOGOSI. II PAP TEST ESEGUITO PRIMA DELLA COLPOSCOPIA, NEGATIVO PER CIN O +. CONTROLLO PROGRAMMATO A SEI MESI: PAP TEST ASSOCIATO A HC2., COLPOSCOPIA E CURETTAGE DEL CANLE CERVICALE. HC2 ERA POSITIVO PER HPV AD ALTO RISCHIO,COLPOSCOPIA E PAP TEST,NEGATIVI, CURETTAGE: PICCOLI LEMBI SUGESTIVI PE R ADENOCARCINOMA IN SITU. CONIZZAZIONE A LAMA FREDDA :ESTESO AIS CON MARGINI ENDOCERVICALI COINVOLTI.

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39 GRAZIE.