Pubertà. Definizione Fisiologia della pubertà normale Pubertà precoce e ritardata Quali indagini eseguire Quali terapie eventualmente utilizzare

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1 Pubertà Definizione Fisiologia della pubertà normale Pubertà precoce e ritardata Quali indagini eseguire Quali terapie eventualmente utilizzare

2 PERIODO CHE VA DALLA COMPARSA DEI PRIMI SEGNI DI MATURAZONE SESSUALE FINO ALLA COMPLETA DIFFERENZIAZIONE SESSULE E TERMINE DELLA CRESCITA Dura 3-4 anni Il timer che avvia tutta la cascata di eventi che porta alla pubertà si trova nell ipotalamo : nucleo arcuato Il primo segnale è l aumento di ampiezza dei picchi secretori di FSH/LH Una modesta obesità può anticipare e malattie croniche o malnutrizione possono ritardare la pubertà

3 Nel 1 trimestre GnRH e gonadotropine sono misurabili nel feto ed hanno un picco a metà gravidanza. La conseguente secrezione di ormoni sessuali è fondamentale per una corretta differenziazione sessuale. A fine gravidanza le gonadotropine sono soppresse dalla elevata concentrazione di estrogeni materni. Subito dopo la nascita questa inibizione viene a mancare e per alcuni mesi ( fino a oltre 1 anno) sono misurabili nel bambino picchi di LH/FSH e quindi anche di ormoni sessuali Successivamente la secrezione di GnRH e gonadotropine si riduce a valori quasi indosabili ( ma rimane la pulsatilità di GnRH) Prima della pubertà i picchi di GnRH diventano sempre più ampi, prima solo nelle prime ore di sonno, poi durante tutto il giorno

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6 CRONOLOGIA DELLO SVILUPPO PUBERALE Femmine Inizio tra 8 e 13 anni (media 10.5 anni) Menarca mediamente dopo 2 anni dal telarca Menarca a /- 2 aa Menarca ritardato ( fino a 16 aa) Amenorrea primaria ( oltre 16 aa) Spurt puberale B2/B cm Durata complessiva media 4.2 anni Maschi Inizio tra 9 e 14 anni (media 11.5 anni) Spurt puberale G3/G cm Durata complessiva media 3.5 anni

7 Quando è che la pubertà viene definita precoce?

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12 CLASSIFICAZIONE DELLA PUBERTA PRECOCE Pubertà precoce vera (gonadotropino-dipendente) familiare (più frequente nei maschi) idiopatica (più frequente nelle femmine) disturbi del SNC (tumori, traumi, radioterapia, infezioni, neurofibromatosi, sella vuota,idrocefalo) ipotiroidismo grave Pseudopubertà precoce (gonadotropino-indipendente) testotossicosi familiare sindrome di McCune-Albright Iperplasia surrenale congenita tumori secernenti gonadotropine o steroidi sessuali sindrome di Cushing ingestione di steroidi

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16 Statura finale compromessa

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18 Dosaggi basali di : FSH/ LH betahcg PRL TSH ft4 testosterone Estradiolo Androstenedione DHEAS ACTH 17alfaOH prog.

19 PSEUDOPUBERTA PRECOCE

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21 Deficit 21 idrossilasi

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25 VARIANTI INCOMPLETE DI PUBERTA PRECOCE Telarca precoce Pubarca precoce Menarca precoce

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28 APPROCCIO DIAGNOSTICO Anamnesi personale e familiare mirata Valutazione clinica generale puberale (telarca, pubarca, dimensioni testicoli e pene) auxologica (peso, statura, età ossea, velocità di crescita) neurologica (nei casi con associate alterazioni neurologiche) radiologica e per immagini (Rx mano, RMN encefalo, ecografia pelvica) endocrinologica (FSH ed LH basali e dopo GnRH, SHBG, testosterone o estradiolo, ft4, ft3, TSH, prolattina, 17-OHprogesterone, DHA-S, cortisolo)

29 Flow-chart diagnostica della pubertà precoce Gonadotropine Elevatissime Valori puberali Valori bassi T o E2 elevati Valori puberali di steroidi sessuali Valori puberali di steroidi sessuali Possibile tumore gonadotropinosecernente Test GnRH Se positivo pubertà precoce centrale Produzione autonoma di steroidi sessuali (cisti ovarica, tumori gonadici o surrenalici, testotossicosi S. di McCune Albright

30 TERAPIA DELLA PUBERTA PRECOCE Elementi da considerare prima di intraprendere il trattamento: Fattori auxologici (età di insorgenza, età ossea, statura bersaglio Fattori psicologici Eziologia PPC a lenta evoluzione e PPC transitoria

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32 TERAPIA DELLA PUBERTA PRECOCE Pubertà precoce vera (gonadotropino-dipendente) Terapia con analoghi del GnRH Triptorelina depot ( µg/kg i.m. ogni giorni) Leuprolide depot (20-50 µg/kg i.m. ogni giorni) La terapia va protratta in base all andamento clinico fino al raggiungimento dell altezza target e dell età cronologica adeguata Supporto psicologico ( anche x nucleo familiare)

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34 Pseudopubertà precoce (gonadotropino-indipendente) Trattamento della patologia di base se possibile: Chirurgia in caso di neoplasia, terapia steroidea se difetto enzimatico Medrossiprogesterone acetato (100 mg/m 2 /die p.o.) ciproterone acetato ( mg/m 2 /die p.o.) ketoconazolo (30 µg/kg/die p.o.) testolattone (20-40 mg/kg/die p.o.) spironolattone ( mg/die p.o.)

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36 Cause di pubertà ritardata Ritardo di crescita costituzionale Ipogonadismo ipogonadotropo (tumori, disordini congeniti ipotalamo, infezioni, traumi, irradiazione) Difetti genetici asse ipotalamo-ipofisi ( S. di kallmann, deficit ipofisari multipli, Prader-Willi, ipotiroidismo, mal.croniche, anoressia, atlete sottopeso) Ipogonadismo ipergonadotropo (S.Klinefelter, danno testicolare od ovarico, criptorchidismo, anorchia, S.Turner)

37 Amenorrea Primaria Non comparsa del menarca dopo 16 anni, con sviluppo puberale avvenuto S. di Rokitanski Imene imperforato S. di Morris (femminilizzazione testicolare)

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