Le linee di indirizzo per le strutture residenziali e l abitare supportato. 4 novembre 2015

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1 Le linee di indirizzo per le strutture residenziali e l abitare supportato 4 novembre 2015

2 Le strutture residenziali psichiatriche Conferenza Unificata Stato-Regioni Il documento Le strutture residenziali psichiatriche è stato approvato nella Conferenza Unificata Stato- Regioni del E un documento con il quale si forniscono indirizzi per promuovere un sistema di offerta di residenzialità per utenti adulti, omogenea sul territorio nazionale, funzionale a percorsi individualizzati e personalizzati e strutturata sia per intensità di trattamento sia per programmi e tipologie di intervento correlati alla patologia ed alla complessità dei bisogni

3 Il documento precisa che ci si riferisce a strutture residenziali psichiatriche che accolgono utenti adulti o nell ambito della transizione tra servizi per minori e servizi dell età adulta, in cui poter trattare quando appropriato e per tempo definito i soggetti affetti dai seguenti quadri patologici: disturbi schizofrenici, disturbi dello spettro psicotico, sindromi affettive gravi, disturbi della personalità con gravi compromissioni del funzionamento personale e sociale

4 Per quanto riguarda le strutture o i servizi riguardanti altri quadri patologici, pur rientranti nell area dell assistenza psichiatrica (quali ad es insufficienza mentale, disturbi pervasivi dello sviluppo, disturbi dello spettro autistico, dipendenze patologiche con comorbidità psichiatrica, disturbi psicopatologici degli anziani e BPSD (Behavioural and psychological symptoms of dementia) la cui competenza principale afferisce tuttavia ad altri servizi, in base alle organizzazioni dei Servizi Sanitari Regionali, così come per quanto riguarda le strutture per minori, si rinvia a successivi documenti di indirizzo.

5 Eterogeneità come risulta da una ricognizione effettuata allo scopo negli assetti normativi regionali rispetto a: denominazione e tipologia delle strutture residenziali, criteri per l inserimento, tipologia dei pazienti trattati, requisiti per accreditamento, parametri per il personale, tariffe, a parità di impegno assistenziale, durata della permanenza nelle strutture, compartecipazione alla spesa.

6 Le Strutture Residenziali sono una risorsa del DSM, come definito nel Progetto Obiettivo Tutela della Salute Mentale (DPR 1 nov 1999)

7 Presa in carico da parte del CSM Elaborazione del PTI Inserimento esclusivamente a cura del CSM Sottoscrizione di un accordo/impegno di cura tra DSM ed utente, con la partecipazione delle famiglie e possibile coinvolgimento della rete sociale Possibilmente in una struttura ubicata nel territorio o al max nella regione Case manager

8 Indicazioni sull assetto organizzativo Èquipe operatori L organizzazione del lavoro si fonda sui principi del governo clinico (governance clinico-assistenziale): le organizzazioni sanitarie devono impegnarsi per il miglioramento continuo della qualità dei servizi e per il raggiungimento di standard assistenziali elevati. Operano sulla base di linee guida clinico-assistenziali validate dalla comunità scientifica nazionale e internazionale Carta dei servizi che definisce: caratteristiche, tipologie di offerta, dotazione organica con le figure professionali e le specifiche competenze, le procedure di ammissione/trattamento/dimissione, le modalità di relazione con altre strutture, i piani di formazione e aggiornamento del personale

9 PTI piano di trattamento individuale PTRP progetto terapeutico riabilitativo personalizzato Livello di intervento terapeutico riabilitativo richiesto: intensità riabilitativa Livello assistenziale necessario: intensità assistenziale

10 Regione Toscana Linee di indirizzo

11 Luogo dove si realizzano percorsi di riabilitazione orientati allo sviluppo delle risorse delle persone e a processi di ripresa e non devono essere in alcun modo ritenute o utilizzate come una soluzione abitativa permanente Evitare inserimenti impropri e/o immotivatamente prolungati promuovendo la dinamicità dei percorsi che devono essere rivolti a pazienti che abbiano bisogno di un trattamento per un disturbo psichiatrico e non a coloro che siano genericamente portatori di bisogni socioeconomici

12 Recepire indicazioni della C.S.Reg. Uniformare il sistema dell offerta di residenzialità per utenti adulti dei Dipartimenti di Salute mentale ai LEA Promuovere percorsi in ambito residenziale, strutturati sia per intensità di trattamento che per programmi e tipologie di intervento che garantiscano una maggiore correlazione con la patologia e la complessità dei bisogni con l obiettivo di favorire processi di recupero di abilità personali

13 Inoltre intende dare attraverso specifiche linee di indirizzo modalità operative verso programmi di sostegno abitativo ispirati al modello di intervento dell abitare supportato anche sulla base di quanto richiamato dalla Linee guida per la Salute Mentale del Ministero della Salute del 18 marzo 2008

14 Contrasto all istituzionalizzazione Tavoli di confronto e di effettiva collaborazione di rete con i Comuni e con i Servizi del Collocamento Mirato L inserimento e la permanenza nella struttura devono essere definiti nell ambito del Progetto Terapeutico Riabilitativo Individualizzato e del relativo Progetto Terapeutico-Riabilitativo Residenziale

15 Percorsi riabilitativi orientati alla recovery Empowerment

16 In Toscana le strutture residenziali per la salute mentale vengono definite come strutture extra-ospedaliere attraverso le quali si realizza una parte del programma terapeutico-riabilitativo per persone che necessitano di residenzialità per tempi definiti sulla base di un Programma Terapeutico-Riabiliativo Residenziale Strutture intermedie che non possono essere una soluzione abitativa permanente Nodo della rete dei servizi Il CSM elabora i Progetto Terapeutico Riabilitativo Globale nel cui ambito può essere previsto l inserimento in struttura

17 L inserimento solo da parte del CSM Attivo e non passivo Coinvolgere la famiglia Appropriatezza della diagnosi: disturbi schizofrenici, disturbi dello spettro psicotico, sindromi affettive gravi, disturbi della personalità con gravi compromissioni del funzionamento personale e sociale, disturbi del comportamento alimentare, disturbi ossessivo-compulsivi gravi

18 ProgettoTerapeutico Riabilitativo e Programma Terapeutico Riabilitativo Individualizzato Residenziale Funzione unificatrice dell articolazione degli interventi deve essere garantita dal CSM punto di coordinamento dell attività di tutela e presa in carico della salute mentale Il CSM rappresenta dunque il luogo di gestione dell intero percorso clinico-assistenziale orientato allo sviluppo delle risorse e a percorsi di ripresa Il percorso clinico-assistenziale di ciascun utente in una struttura residenziale è declinato nel PTRIR, specificamente definito ed elaborato dall èquipe della struttura residenziale, in coerenza col PTRG di cui il PTRIR è parte, e in accordo con il responsabile del progetto.

19 PTRIR Dati anagrafici, diagnosi clinica, profilo dinamico-funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale Motivo di invio da parte del CSM, tratto dal PTRI che viene allegato Osservazioni problematiche legate a: area psicopatologica, area della cura di sé e dell ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica, area delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari Obiettivi dell intervento Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con riferimento alle seguenti categorie: terapia farmacologica, psicoterapia,interventi psicoeducativi, interventi abilitativi e riabilitativi, interventi di risocializzazione e di rete per l inclusione socio-lavorativa Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche periodiche di èquipe e con il CSM: aggiornamento dell andamento del PTRIR con indicazione di date specifiche

20 Tipologia dei programmi riabilitativi I criteri in base ai quali si possono articolare i programmi riabilitativi in tipologie a bassa media e alta intensità riabilitativa o di postacuzie o di sub-acuzie sono correlati a: a) numerosità e intensità degli interventi di cura (individuali, di gruppo, terapeutici, riabilitativi, in sede o fuori sede, ecc.) b) la numerosità e l intensità degli interventi di rete sociale (famiglia, lavoro, socialità)

21 Vari modelli di intervento sono attuabili tramite tipologie di attività quali: Osservazione e valutazione clinico-diagnostica, colloqui individuali e familiari; Somministrazione farmaci, riunioni di coordinamento; Cura di sé e dell ambiente, abilità di base, coinvolgimento in mansioni della vita quotidiana; Interventi di risocializzazione, partecipazione ad attività comunitarie e ad attività di gruppo di tipo espressivo, ludico o motorio, in sede e fuori sede Interventi di crescita culturale Interventi sul tempo libero Specifici interventi di riabilitazione psico-sociale Attività psicoterapeutiche strutturate e psico-educative individuali, di gruppo o della famiglia anche sulla base delle indicazioni di cui alla DRG 1017 del 2/12/2013 Linee di indirizzo metodologiche regionali sulla psicoeducazione orientate alla recovery in salute mentale Partecipazione ad attività pre-lavorative, inserimento in programmi di avviamento al lavoro Partecipazione ad attività fuori sede ed autonome raccordate con la rete sociale

22 Programmi per la post-acuzie Rientrano nella tipologia ad alta intensità e comprendono specifici interventi rivolti alla stabilizzazione del quadro clinico successivamente ad un episodio acuto di malattia, all inquadramento clinico diagnostico in funzione riabilitativa, al monitoraggio del trattamento farmacologico, all impostazione del programma terapeutico di medio-lungo termine ed al recupero delle competenze personali e sociali secondo progetti individuali

23 Livelli di intensità assistenziale Il livello di intensità assistenziale offerto deve essere correlato al grado di autonomia complessivo rilevato nel paziente. In particolare un ruolo fondamentale nella valutazione assumono gli aspetti correlati alla vita di relazione, quali ad es. essere in grado di gestirsi autonomamente per alcune ore da soli; stabilire rapporti di fiducia con gli operatori accettando regole e limitazioni proposti; prestare attenzione anche alle esigenze altrui (capacità di convivenza); curare l igiene personale.

24 Aspetto organizzativo L équipe degli operatori deve prevedere la presenza di medici psichiatri, psicologi, infermieri, terapisti della riabilitazione psichiatrica, educatori, operatori socio-sanitari. L impegno orario del personale sarà differenziato in base alla intensità terapeutica riabilitativa e assistenziale dei programmi erogati e sarà definito, per ciascuna tipologia di struttura con l aggiornamento del Regolamento di attuazione della legge regionale 5 agosto 2009, n.51 (DPGR 24 dicembre 2010 La definizione degli standard di personale dovrà tenere conto dei seguenti raggruppamenti: -Attività clinica e terapeutica per medici e psicologi -Attività di assistenza sanitaria per gli infermieri -Attività educativo-riabilitativa per gli educatori e terapisti delle riabilitazione psichiatrica -Attività di assistenza alla persona per il personale socio-sanitario

25 Riprende dalla CSReg Governance Carta dei servizi

26 Tipologia delle strutture residenziali psichiatriche E distinta sia per livello di intervento riabilitativo (terapeutico-riabilitativo e socio-riabilitativo) correlato a livello di compromissione di funzioni e abilità del paziente e di gravità della patologia (e alla sua trattabilità), sia per livello di intensità assistenziale offerto, correlato al grado di autonomia complessivo. In base all intensità riabilitativa dei programmi attuati è al livello di intensità assistenziale presente si individuano le seguenti tipologie di strutture:

27 Tipologia delle strutture residenziali psichiatriche Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2) Struttura residenziale psichiatrica per interventi socio-riabilitativi (SRP3)

28 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Strutture nelle quali vengono accolti paz. con disturbo psicopatologico grave e gravi compromissioni del funzionamento personale e sociale, per i quali si ritengono efficaci interventi ad alta intensità terapeutico riabilitativa da attuare con programmi a diversi gradi di assistenza e che possono essere appropriati per una gamma di situazioni diverse, che comprendono anche gli esordi psicotici o le fasi di acuzie, post-acuzie e sub-acuzie Tipologie di offerta è caratterizzata dall attuazione di programmi ad alta intensità di cura, che prevedono attività clinica intensa sia in termini psichiatrici che psicologici e la prevalenza della attività strutturate di riabilitazione rispetto a quelle di risocializzazione

29 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) SRP1 DCA Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo per persone affette da Disturbi del Comportamento Alimentare

30 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Durata max del programma 18 mesi, prorogabile per altri 6 mesi con motivazione scritta e concordata con il Centro di Salute Mentale di riferimento Possono essere programmate modalità di inserimento rivolte a situazioni di acuzie, postacuzie e sub-acuzie delle durata massima di tre mesi Personale socio-sanitario sulle 24 ore Posti letto max 12

31 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Requisiti strutturali: Numero massimo dei posti 12 Sino a 10 posti si richiedono le caratteristiche delle civili abitazioni ed una organizzazione interna che garantisca sia gli spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale urbano, in modo da agevolare i processi di socializzazione Oltre i 10 posti i requisiti sono quelli indicati nel DPCM all.a limitatamente ai criteri 5,7,9 (punti a e b punto f in relazione alle dimensioni della struttura ), 10.

32 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Requisiti organizzativi Personale: per la assistenza e la gestione di un nucleo di 12 pazienti è necessaria la presenza di personale socio-sanitario sulle 24 ore, con la seguente dotazione minima di ore settimanali: Medico 10 ore Psicologo 10 ore Infermiere 168 ore OSS. 168 ore Tec.riab.psi, E.P., Terapista occup. 126 Nella notte almeno 1 IP ed un OSS.

33 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Assicurare la partecipazione del personale a percorsi di formazione (anche livello regionale e di area vasta) per incrementare le competenze professionali necessarie per conservare ed accrescere l efficacia e l efficienza dei percorsi assistenziali e per garantire la riduzione dello stress e del burn out Dovrà essere garantito lo svolgimento di una riunione settimanale di équipe multi- professionale, la formulazione di un piano triennale di formazione generale e specifico aggiornato annualmente

34 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Piano di Formazione: Percorsi formativi multi professionali diretti allo sviluppo delle competenze per la presa in carico da parte dell équipe e il lavoro di gruppo Metodologie di formazione orientate a potenziare le competenze di riflessione nello studio del singolo Caso (M&M, Audit clinici, Inter o Super visione, Psicoeducazione orientata al recovery) Metodologie di formazione mirate a sviluppare la riflessione sul Sistema di cura in particolare in ambito residenziale (Audit Organizzativo, Ricerca Intervento, Focus Group ) Metodologie di formazione orientate all intervento di comunità (psicoeducazione) per l attivazione delle reti sociali formali (Enti Pubblici, Istituzioni) e Informali (Soggetti sociali, volontariato, circoli luoghi di aggregazione, famiglie, gruppi di auto-mutuo-aiuto).

35 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Organizzazione del lavoro: Governo clinico- linee guida professionali e percorsi assistenziali Adottano linee guida e procedure scritte di consenso professionale

36 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Procedure scritte riferite almeno alle seguenti tematiche: -Definizione compiti di ogni figura professionale -Modalità di accoglienza del paziente -Valutazione clinica e del funzionamento psico-sociale -Definizione del programma individualizzato -Criteri per il monitoraggio e la valutazione periodici dei trattamenti terapeutico-riabilitativi -Gestione urgenze-emergenze -Modalità di raccordo con il Dipartimento delle Cure Primarie per garantire l assistenza di base ai paz ricoverati nelle struttura -Modalità e criteri di raccordo con gli altri servizi del DSM, altri servizi sanitari, i servizi degli enti locali, le cooperative sociali, l associazionismo, al fine di programmare le attività di recupero e di inclusione sociale dei pazienti

37 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) Devono garantire: Monitoraggio attivo delle condizioni psicopatologiche Interventi strutturati di carattere psicologico e psicoeducativo Interventi strutturati intensivi e diversificati (individuali e di gruppo) di riabilitazione psico-sociale (coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni di vita quotidiana dalla struttura), interventi di formazione/inserimento lavorativo. Interventi di risocializzazione Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM

38 PTRIR Dati anagrafici, diagnosi clinica, profilo dinamico-funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale Motivo di invio da parte del CSM, tratto dal PTRI che viene allegato Osservazioni problematiche legate a: area psicopatologica, area della cura di sé e dell ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica, area delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari Obiettivi dell intervento Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con riferimento alle seguenti categorie: terapia farmacologica, psicoterapia cognitivocomportamentale (o altro modello solo se specificamente validato), interventi psicoeducativi,interventi abilitativi e riabilitativi, interventi di risocializzazione e di rete per l inclusione socio-lavorativa Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche periodiche di èquipe e con il CSM: aggiornamento dell andamento del PTRIR con indicazione di date specifiche

39 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo (SRP1) -Nella definizione del programma sarà assicurata l acquisizione del consenso dell utente o di chi ne esercita legittimamente la rappresentanza e la condivisione delle scelte adottate - Devono essere indicate le modalità con cui vengono garantite la continuità terapeutica e gli interventi in condizioni di emergenzeurgenze

40 SRP1 DCA Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere intensivo per persone affette da Disturbi del Comportamento Alimentare Per paz con gravi disturbi che necessitano di monitoraggio quotidiano delle condizioni cliniche generali, di pasto assistito e di supervisione dopo ogni pasto. Per paz che si trovano nell impossibilità di prendersi cura di sè., presentano un alta conflittualità o problematiche familiari che non consentono il trattamento domiciliare, oppure un quadro clinico stabile che tuttavia necessiti di un percorso riabilitativo Durata non inferiore a tre mesi e max 12 mesi

41 SPR.1-DCA Requisiti strutturali: gli stessi Organizzativi: Personale: Medico 10 ore Psicologo 20 ore Nutrizionista 5 ore Dietista 10 ore Infermiere 168 ore OSS 168 ore Tecnico riab/ep/ter Occup 38 Fisioterapista 6 ore Ore notturne: 1 infermiere +1 OSS Piano formazione: criteri specifici, centrata sui disturbi alimentari ( e caratteristiche contro-intuitive: gli atteggiamenti normalmente presentati da tutti come spingere all alimentazione il paziente, rassicurare e commentare sulle forme del corpo sono condizioni che in questi paz possono provocare un peggioramento), sul cibo, calorie ed alimentazione Attività strutturate individuali e di gruppo specifiche per i DCA (lavoro motivazionale, sull immagine corporea, intervento nutrizionale (diario alimentare, pasto assistito, supervisione dopo il pasto), attività motorie di fisioterapia, attività espressive personalizzate, programma di riabilitazione alimentare, psicoeducazione, programmi motivazionali alimentari

42 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2) Vengono accolti paz con compromissione del funzionamento personale e sociale gravi o di gravità moderata ma persistenti e invalidanti con tendenza alla cronicizzazione per i quali si ritengono efficaci trattamenti terapeutico riabilitativi e di assistenza da attuare in programmi a media intensità riabilitativa e di più lunga durata, anche finalizzati a consolidare un funzionamento adeguato alle risorse personali Durata massima 36 mesi, prorogabile per altri 12 mesi con motivazione scritta e concordata con il CSM di riferimento

43 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo (SRP2) Articolata su due livelli di intensità assistenziale: SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale (Personale socio sanitario 24 ore) SPR.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e a bassa intensità assistenziale (Personale socio sanitario 12 ore)

44 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Tipologia di offerta: caratterizzata da programmi a media intensità riabilitativa che prevedono una attività clinica di minore intensità ed una maggiore presenza di attività di riabilitazione 36 mesi, prorogabile di altri 12 mesi max 12 posti

45 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Requisiti strutturali: Numero massimo dei posti 12 Sino a 10 posti si richiedono le caratteristiche delle civili abitazioni ed una organizzazione interna che garantisca sia gli spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale urbano, in modo da agevolare i processi di socializzazione Oltre i 10 posti i requisiti sono quelli indicati nel DPCM all.a limitatamente ai criteri 5,7,9 (punti a e b punto f in relazione alle dimensioni della struttura ), 10.

46 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Requisiti organizzativi Medico 8 ore Psicologo 5 Infermiere 42 OSS 168 Tec.riab psi/e.p. /Ter.occup 70 ore Ore notturne garantita la presenza di un OSS Piano di formazione (piano triennale) Svolgimento di una riunione settimanale di équipe multidisciplinare

47 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Piano di Formazione: Percorsi formativi multi professionali diretti allo sviluppo delle competenze per la presa in carico da parte dell équipe e il lavoro di gruppo Metodologie di formazione orientate a potenziare le competenze di riflessione nello studio del singolo Caso (M&M, Audit clinici, Inter o Super visione, Psicoeducazione orientata al recovery) Metodologie di formazione mirate a sviluppare la riflessione sul Sistema di cura in particolare in ambito residenziale (Audit Organizzativo, Ricerca Intervento, Focus Group ) Metodologie di formazione orientate all intervento di comunità (psicoeducazione) per l attivazione delle reti sociali formali (Enti Pubblici, Istituzioni) e Informali (Soggetti sociali, volontariato, circoli luoghi di aggregazione, famiglie, gruppi di auto-mutuo-aiuto).

48 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Organizzazione del lavoro: Governo clinico- linee guida professionali e percorsi assistenziali Adottano linee guida e procedure scritte di consenso professionale

49 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Procedure scritte riferite almeno alle seguenti tematiche: -Definizione compiti di ogni figura professionale -Modalità di accoglienza del paziente -Valutazione clinica e del funzionamento psico-sociale -Definizione del programma individualizzato -Criteri per il monitoraggio e la valutazione periodici dei trattamenti terapeutico-riabilitativi -Gestione urgenze-emergenze -Modalità di raccordo con il Dipartimento delle Cure Primarie per garantire l assistenza di base ai paz ricoverati nelle struttura -Modalità e criteri di raccordo con gli altri servizi del DSM, altri servizi sanitari, i servizi degli enti locali, le cooperative sociali, l associazionismo, al fine di programmare le attività di recupero e di inclusione sociale dei pazienti

50 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale Devono garantire: Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una stabilizzazione clinica Interventi strutturati di supporto psicologico e attività di gruppo Interventi che prevedono anche il coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni di vita quotidiana dalla struttura ed in attività riabilitative Interventi di risocializzazione (in sede e fuori sede) Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM

51 PTRIR Dati anagrafici, diagnosi clinica, profilo dinamico-funzionale, con informazioni sul contesto familiare e sociale Motivo di invio da parte del CSM, tratto dal PTRI che viene allegato Osservazioni problematiche legate a: area psicopatologica, area della cura di sé e dell ambiente, area della competenza relazionale, area della gestione economica, area delle abilità sociali, area delle relazioni intra-familiari Obiettivi dell intervento Aree di intervento: descrive la tipologia ed il mix di interventi previsti, con riferimento alle seguenti categorie: terapia farmacologica, psicoterapia cognitivocomportamentale (o altro modello solo se specificamente validato), interventi psicoeducativi,interventi abilitativi e riabilitativi, interventi di risocializzazione e di rete per l inclusione socio-lavorativa Indicazione degli operatori coinvolti negli interventi ivi compresi, quando presenti, gli operatori di reti informali e del volontariato Indicazioni della durata del programma e della frequenza delle verifiche periodiche di èquipe e con il CSM: aggiornamento dell andamento del PTRIR con indicazione di date specifiche

52 SRP.2-A Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo ed alta intensità assistenziale -Nella definizione del programma sarà assicurata l acquisizione del consenso dell utente o di chi ne esercita legittimamente la rappresentanza e la condivisione delle scelte adottate -Devono essere indicate le modalità con cui vengono garantite la continuità terapeutica e gli interventi in condizioni di emergenzeurgenze

53 SRP.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e a bassa intensità assistenziale Tipologia di offerta caratterizzata dall attuazione di programmi di media intensità riabilitativa che prevedono attività clinica di minore intensità ed una maggiore presenza di attività di risocializzazione rispetto a quelle di riabilitazione I pazienti di questa tipologia devono possedere competenze adeguate a sostenere le normali abilità prevedibili nella quotidianità notturna Max 6 pl Personale socio sanitario previsto per il solo arco delle 12 ore diurne su sette giorni alla settimana Deve essere possibile a limitati periodi di aumento dell intensità di assistenza sulle 24 ore Deve essere previsto un protocollo per la gestione delle urgenze notturne Durata del programma non superiore a 36 mesi, prorogabile per altri 12 con motivazione scritta e concordata al CSM di riferimento

54 SRP.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e a bassa intensità assistenziale Numero complessivo dei locali e spazi in relazione alla popolazione servita Numero massimo 6 posti Caratteristiche delle civili abitazioni ed una organizzazione interna che garantisca sia gli spazi e i ritmi delle normale vita quotidiana, sia le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale, per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in un normale contesto residenziale urbano, in modo da agevolare i processi di socializzazione

55 SRP.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e a bassa intensità assistenziale Personale Medico 3 ore Psicologo 3 ore Infermiere 14 ore Oss 84 ore Tec.riab/E.P. /Ter occ 36 ore Formazione idem Piano formazione idem Organizzazione del lavoro (procedure scritte) idem PTRIR idem

56 SRP.2-B Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti terapeutico riabilitativi a carattere estensivo e bassa intensità assistenziale Devono garantire: Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una stabilizzazione clinica Interventi strutturati di supporto psicologico e attività di gruppo Interventi che prevedono anche il coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni di vita quotidiana dalla struttura ed in attività riabilitative Interventi di risocializzazione (in sede e fuori sede) La predisposizione di un protocollo per la gestione di eventuali urgenze notturne Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM

57 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi, con differenti livelli di intensità assistenziale (SRP3) Strutture che accolgono pazienti non assistibili nel proprio contesto familiare e con quadri variabili di autosufficienza e di compromissione del funzionamento personale e sociale, per i quali risultano efficaci interventi da attuare in programmi a bassa intensità riabilitativa con prevalenza di attività di assistenza e risocializzazione. In base al livello di non autosufficienza e dei conseguenti bisogni sanitari e socioassistenziali si individuano tre tipologie di struttura: Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale sulle 24 ore) Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 12 ore giornaliere (SPR.3.2) (personale sulle 12 ore) Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale a fasce orarie (SPR.3.3) Durata max del programma 36 mesi, prorogabile con motivazione scritta e concordata con il CSM di riferimento, sulla base del PTRIR in coerenza col PTRIG

58 Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale sulle 24 ore) Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano prevalentemente bisogni nell area del supporto e della riabilitazione di mantenimento, più che in quella terapeutica specifica della patologia; sono portatori di marcata compromissione persistente nella cura di sé e dell ambiente, nella competenza relazionale, gestione economica ed abilità sociali; non sono in grado di gestirsi da soli anche solo per alcune ore; dimostrano incompetenza nella gestione di imprevisti o di emergenze (da cui l indicazione per l assistenza nelle 24 ore giornaliere) Numero max posti 10 Caratteristiche delle civili abitazioni ed organizzazione interna che garantisca i ritmi della normale vita quotidiana, sia per le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in normale contesto residenziale urbano in modo da agevolare processi di socializzazione

59 Strutture residenziale psichiatriche per interventi socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere (SPR.3.1) (personale sulle 24 ore) Dotazione minima di personale per 10 paz, sulle 24 ore: Medico 3 ore Infermiere 24 ore OSS 168 ore Tec.riab/EP/Ter.occ. 42 ore Formazione Organizzazione del lavoro Procedure scritte PTRIR -PTRIG

60 SRP.3.1 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale sulle 24 ore giornaliere Devono garantire: Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una stabilizzazione clinica Attività riabilitative non necessariamente strutturate; prevalgono le attività di assistenza erogati direttamente dal personale mentre il coinvolgimento attivo del paz. nelle mansioni di vita quotidiana della struttura è previsto in misura minore Interventi di risocializzazione (in sede e fuori sede) Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM

61 SRP.3.2 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale sulle 12 ore giornaliere Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che presentano prevalentemente bisogni nell area del supporto e della riabilitazione di mantenimento, più che in quella terapeutica specifica della patologia; possono essere presenti livelli anche differenti di disabilità nella cura di sé/ambiente, competenza relazionale, gestione economica ed abilità sociali ma compatibili con una assistenza garantita nelle 12 ore diurne Numero max posti 8 Caratteristiche delle civili abitazioni ed organizzazione interna che garantisca i ritmi della normale vita quotidiana, sia per le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in normale contesto residenziale urbano in modo da agevolare processi di socializzazione

62 SRP.3.2 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale sulle 12 ore giornaliere Organizzazione: Per la assistenza e la gestione di n 8 pazienti è necessaria la presenza di personale socio-sanitario sulle 12 ore con la seguente dotazione minima Medico 2 ore Infermiere 7 ore OSS 84 ore Tec riab/ep/ Ter.Occ. 20 ore Formazione Procedure scritte PTRIR

63 SRP.3.2 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale sulle 12 ore giornaliere Devono garantire: Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una stabilizzazione clinica La predisposizione di un protocollo per la gestione di eventuali urgenze notturne Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM

64 SRP.3.3 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale a fasce orarie Accolgono pazienti clinicamente stabilizzati che provengono prevalentemente ma non esclusivamente da una pregressa esperienza in strutture socio riabilitative con personale sulle 24 o 12 ore conclusasi positivamente. Presentano bisogni riabilitativi prevalentemente orientati alla supervisione nella pianificazione e nella verifica delle attività della vita quotidiana con possibilità di godere, in modo mirato, di periodi di affiancamento personalizzato a supporto delle competenze acquisite, che richiedono una assistenza garantita solo in alcune fasce diurne la tipologia di offerta è caratterizzata dall attuazione di programmi a bassa intensità riabilitativa, con prevalenza di attività di supervisione e risocializzazione

65 SRP.3.3 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale a fasce orarie Max 6 posti Caratteristiche delle civili abitazioni ed organizzazione interna che garantisca i ritmi della normale vita quotidiana, sia per le specifiche attività sanitarie, con spazi dedicati per il personale per il colloquio e per le riunioni Collocate preferibilmente in normale contesto residenziale urbano in modo da agevolare processi di socializzazione

66 SRP.3.3 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale a fasce orarie Per l assistenza e la gestione di un nucleo di 6 pazienti è necessaria la presenza di personale socio sanitario a fasce orarie con la seguente dotazione minima Medico 1 ora Infermieri 7 ore OSS 28 ore Tecn. Riab./ E.P./Ter occ. 8 Formazione Organizzazione del lavoro Procedure scritte

67 SRP.3.3 Struttura residenziale psichiatrica per trattamenti socio riabilitativi con personale a fasce orarie Devono garantire: Monitoraggio periodico delle condizioni psicopatologiche al fine di raggiungere una stabilizzazione clinica Attività di risocializzazione in raccordo con la rete sociale ed il coinvolgimento attivo del paziente nella gestione delle attività quotidiane della struttura Attività di supervisione della gestione del quotidiano e la predisposizione di un protocollo per la gestione delle urgenze notturne Utilizzo di strumenti validati di verifica del raggiungimento obiettivi del PTRI Monitoraggio dell attività attraverso la cartella clinica informatizzata regionale e partecipazione a programmi di valutazione dell efficacia promossi dalla Regione Toscana Incontri periodici e frequenti col CSM Deve essere documentato un PTRI in coerenza con il PTRIG (PTRIR), con date di verifica. Consenso dell utente e condivisione delle scelte Devono essere indicate le modalità con cui vengono garantite la continuità terapeutica e gli interventi in condizioni di emergenza-urgenza