AMBIENTE E SALUTE NELLE MARCHE

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1 AMBIENTE E SALUTE NELLE MARCHE ATTIVITA ED ESPERIENZE DEL SERVIZIO DI EPIDEMIOLOGIA AMBIENTALE DEL DIPARTIMENTO PROVINCIALE ARPAM DI ANCONA Rielaborazione e aggiornamento del report 2003 a cura del dott. Marco Baldini - Aggiornamento CAPITOLO 2 AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA Sommario 2. AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA POPOLAZIONE MORTALITÀ MORBOSITÀ INCIDENTI STRADALI... 24

2 2. AMBIENTE E STATO DI SALUTE DELLA POPOLAZIONE MARCHIGIANA E noto che gran parte della malattie siano attribuibili all esposizione a contaminanti presenti negli ambienti lavorativi e di vita. La cronaca riporta quotidianamente informazioni, anche se talvolta provenienti da fonti poco accreditate, relative al global-worming, al buco dell ozono, all effetto serra, all inquinamento atmosferico ed acustico, alle polveri sottili e alle nanoparticelle o all elettrosmog ed ai campi magnetici. La gravità di questi problemi e la consapevolezza dei riflessi dannosi sulla salute umana, talvolta anche a seguito della passata scarsa attenzione alla gestione e alla tutela dell ambiente, invitano ad una revisione della precedente edizione della relazione sullo stato dell ambiente e delle problematiche sanitarie ad esso associate dell anno L obiettivo del presente lavoro è quello di offrire ai decisori, agli operatori ambientali e sanitari e alla cittadinanza un contributo informativo, basato su studi ed esperienze maturate nel corso degli anni dal Servizio di epidemiologia ambientale dell ARPAM, su alcune tematiche quanto mai attuali nell ambito del contesto ambiente-salute. La valutazione dei determinanti ambientali della salute, l individuazione dei principali eventi sanitari ad essi legati e la conoscenza delle problematiche dei gruppi più vulnerabili, quali bambini e anziani, sono i settori di interesse della presente relazione. 2.1 POPOLAZIONE La popolazione residente nelle Marche, secondo dati ISTAT (Istituto nazionale di statistica) risultanti dalle registrazioni anagrafiche nei 246 comuni della regione al 31 dicembre 2004, 2

3 risulta pari a unità e rappresenta il 2,6 per cento della popolazione residente in Italia (tabella 1 1 ). La popolazione mostra complessivamente un incremento dello 0,9% rispetto all anno precedente per la maggior parte ascrivibile all aumento delle iscrizioni anagrafiche successive alla regolarizzazione degli stranieri presenti in Italia. Tabella 1. Popolazione residente al 31 dicembre 2004 e variazioni rispetto al 2003 per provincia. Popolazione al 31/12/2004 Variazione rispetto al 31/12/2003 Province Maschi e Maschi Femmine Femmine % Assoluta % Pesaro e Urbino , ,1 Ancona , ,8 Macerata , ,2 Ascoli Piceno , ,7 Marche , ,9 Italia ,0 Fonte: ISTAT, 2005 Nel corso del 2004 si è registrato il più alto numero di nati vivi dal 1992 (figura 1). Il saldo naturale, rappresentato dalla differenza tra il numero dei morti ed il numero dei nati vivi, anche se minore in valore assoluto rispetto a quello dell anno precedente (1.927 contro unità in meno rispettivamente nel 2004 e 2003), si presenta negativo come ormai avviene da molti anni (figura 1). Figura 1. Morti e nati vivi nelle Marche negli anni DECESSI E NATI VIVI NELLE MARCHE NEGLI ANNI n Morti Nati E da notare tuttavia come per la prima volta negli ultimi 12 anni il saldo naturale sia sceso al di sotto delle unità. A tale diminuzione hanno contribuito prevalentemente gli andamenti tendenziali degli ultimi sei anni: la sostanziale stabilità dei decessi intorno alle unità da un lato e l innalzamento progressivo della natalità dall altro. Fanno 3

4 eccezione per i due indicatori il dato di mortalità nell anno 2003 e quello di natalità nel 2001 che appaiono in controtendenza. Complessivamente, le Marche fanno rilevare una variazione demografica positiva, pari a abitanti, che è determinata dalla somma algebrica delle seguenti voci di bilancio: il saldo negativo del movimento naturale ( unità), il saldo positivo del movimento migratorio con l estero ( ), un saldo interno positivo (+5.034) ed un modesto incremento dovuto alle rettifiche post-censuarie pari a +352 unità (tabella 2). Nel biennio in Italia la popolazione presenta un incremento dello 0,9%. La somma algebrica dei dati delle voci che contribuiscono a determinare il bilancio demografico nazionale comporta una variazione di unità per la popolazione italiana con un incremento percentuale rispetto all anno precedente dell 1%. Tabella 2. Movimento anagrafico della popolazione residente nel corso del 2004 e variazioni rispetto al 2003 per provincia. Nati vivi Morti Saldo Saldo Saldo Province Var. sul Var. sul Saldo migratorio migratorio iscr./canc naturale con l'estero interno altri motivi Pesaro e Urbino Ancona Ascoli Piceno Marche Italia Fonte: ISTAT, 2005 Nel biennio in Italia il saldo demografico (naturale e migratorio) della popolazione residente è stato di +9,82 per 1000 abitanti, comprensivo di un saldo naturale (nascitamorte) di +0,27 e di un saldo migratorio di +9,55. Nello stesso periodo, nelle regione Marche, il saldo totale della popolazione residente è stato di +9,19 con un saldo naturale (nascita-morte) di -1,27 ed un saldo migratorio di +10,46. Sulla base del confronto tra dati regionali e nazionali si deduce che il positivo saldo demografico marchigiano attribuibile ai soli flussi migratori registra un incremento minore di quello nazionale in quanto quest ultimo non è gravato da un saldo naturale negativo. 4

5 2.2 MORTALITÀ Ogni anno muoiono nelle Marche circa persone pari a circa l 1% dei residenti. La popolazione marchigiana è in costante aumento e tende al progressivo invecchiamento con maggiore longevità in particolare del sesso femminile che, nelle classi di età più avanzate, supera di numerosità il sesso maschile. Anche a causa di questo invecchiamento della popolazione il tasso di mortalità generale fino al 1998 è stato in leggero incremento per poi stabilizzarsi negli ultimi anni (figura 2). Nell anno 2003, pur essendosi verificato un brusco incremento della popolazione residente ( ab., pari all 1,4% della popolazione residente) ancora dovuta principalmente alla regolarizzazione degli stranieri in Italia, si è manifestato un picco di mortalità attribuibile in gran parte alle eccezionali condizioni climatiche del periodo estivo dell anno. Le Marche presentano tassi standardizzati di mortalità generale nei due sessi inferiori a quelli medi nazionali. Se si esclude la ormai nota anomalia del 2003 si registra una tendenza progressiva alla diminuzione (figura 7). Figura 2. Tassi di mortalità per 1000 residenti nelle Marche negli anni TASSI DI MORTALITA' NELLE MARCHE Maschi + Femmine 11,5 T* ,5 Marche 9, Nel periodo , la regione Marche evidenzia tassi standardizzati di mortalità generale inferiori alle altre regioni italiane (tabelle 3, 4 e 5) 2. Dalle tabelle suddette si osserva, nel 2003, un marcato incremento della mortalità rispetto all anno precedente e al successivo con, rispettivamente, (7,18%) e (7,74%) decessi in più. L aumento del numero di morti nel 2003 sarebbe verosimilmente da imputare all anomalia climatica dell anno che ha fatto registrare un eccesso di mortalità concentrato nei mesi estivi. Ciò spiegherebbe, nelle stesse tabelle, per un fenomeno di harvesting, la diminuzione del valore assoluto della mortalità generale nel Il trend dei tassi standardizzati della mortalità regionale per tutte le cause ed alcune delle principali cause in termini di numerosità di decessi attribuibili (figure 3-6), mostra, nel periodo , un andamento generale discendente a testimonianza probabilmente del miglioramento degli stili di vita, dei progressi medico-scientifici in materia di prevenzione, diagnosi e terapia dell ultimo ventennio e del buon livello assistenziale delle strutture sanitarie marchigiane. 5

6 L analisi dei trend mostra la diminuzione tendenziale della mortalità per i tumori maligni e tra questi anche quelli per i quali sono stati avviati programmi nazionali di screening (tumore della mammella, della cervice uterina e del colon-retto), la cui attuazione nella regione Marche non è ancora completa. L obiettivo di tali procedure è quello di individuare i tumori ad uno stadio precoce e permettere il loro trattamento prima che diventino invasivi. Occorre ricordare che la diagnosi precoce non prelude necessariamente ad una effettiva diminuzione della mortalità. L anticipazione diagnostica ed il relativo allungamento apparente dei tempi di sopravvivenza (lead time bias), laddove non si disponga di un trattamento efficace per l eliminazione del tumore, non si tradurrebbe in un reale guadagno, in termini di quantità né tantomeno di qualità della vita, da parte del paziente. Esempi ne sono il tumore del polmone e del pancreas per i quali il potenziamento degli strumenti conoscitivi, nell ambito della diagnostica per immagini, consente un riconoscimento anticipato della malattia ma questa, tuttavia, non si accompagna ancora a trattamenti completamente soddisfacenti. Un ulteriore risvolto negativo del miglioramento e della diffusione sul territorio degli strumenti diagnostici è dato dalla scoperta di un numero elevato di casi incidenti di tumori a bassa malignità come nel caso del melanoma e del carcinoma prostatico. In entrambi i casi, infatti, a fronte della diagnosi di un numero crescente annuale di nuovi casi e dell aumento parallelo della loro sopravvivenza non si osserva una proporzionale diminuzione della mortalità che, nel caso specifico del melanoma (figura 5), seppur con bassa numerosità di decessi all anno, mostra un andamento in continuo rialzo. Sempre per questo indicatore sanitario, un trend positivo, anche se con pochi casi incidenti ogni anno, viene evidenziato anche dai tumori del pancreas, dal mesotelioma e dai tumori emopoietici quali il linfoma non-hodgkin e il mieloma, quest ultimi in controtendenza rispetto alle leucemie. 6

7 Figura 3. Trend della mortalità regionale per tutte le cause e causa specifica Tsd*

8 Figura 4. Trend della mortalità regionale causa specifica Tsd*

9 Figura 5. Trend della mortalità regionale causa specifica Tsd*

10 Figura 6. Trend della mortalità regionale causa specifica Tsd*

11 Tabella 3. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per decessi e tassi standardizzati* (Tstd*10000) di mortalità generale (a) n Regione di decesso Decessi Tstd* Regione di decesso Decessi Tstd* Regione di decesso Decessi Tstd* Regione di decesso 1 Marche ,06 Marche ,43 Marche ,53 Marche ,54 2 Abruzzo ,43 Trento ,09 Abruzzo ,70 Abruzzo ,68 3 Bolzano-Bozen ,85 Trentino-Alto Adige ,35 Basilicata ,90 Toscana ,41 4 Trentino-Alto Adige ,63 Molise ,98 Trento ,14 Trento ,44 5 Molise ,67 Toscana ,81 Molise ,22 Veneto ,86 6 Toscana ,02 Bolzano-Bozen ,00 Umbria ,47 Umbria ,86 7 Veneto ,11 Basilicata ,01 Veneto ,52 Puglia ,36 8 Trento ,22 Veneto ,29 Toscana ,28 Calabria ,41 9 Basilicata ,26 Umbria ,40 Trentino-Alto Adige ,75 Trentino-Alto Adige ,56 10 Umbria ,58 Calabria ,42 Calabria ,21 Emilia Romagna ,64 11 Piemonte ,58 Emilia Romagna ,85 Lazio ,15 Basilicata ,18 12 Emilia Romagna ,18 Abruzzo ,00 Emilia Romagna ,25 Lombardia ,43 13 Puglia ,55 Puglia ,49 Puglia ,38 Liguria ,68 14 Calabria ,73 Lombardia ,77 Bolzano-Bozen ,63 Sardegna ,16 15 ITALIA ,36 Sardegna ,28 Friuli-Venezia Giulia ,02 ITALIA ,16 16 Lombardia ,53 ITALIA ,61 ITALIA ,91 Molise ,54 17 Sardegna ,18 Liguria ,12 Lombardia ,29 Friuli-Venezia Giulia ,62 18 Friuli-Venezia Giulia ,04 Friuli-Venezia Giulia ,89 Sardegna ,48 Bolzano-Bozen ,09 19 Liguria ,12 Piemonte ,95 Liguria ,38 Piemonte ,84 20 Lazio ,64 Lazio ,82 Piemonte ,78 Lazio ,37 21 Sicilia ,81 Sicilia ,55 Valle d'aosta ,34 Valle d'aosta ,15 22 Valle d'aosta ,70 Valle d'aosta ,68 Sicilia ,95 Sicilia ,77 23 Campania ,32 Campania ,49 Campania ,37 Campania ,49 Decessi Tstd* Fonte: ISTAT, 2006 (a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita : dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi. 11

12 Tabella 4. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per tassi standardizzati* (Tstd*10000) di mortalità generale. Sesso maschile (a) n. Regione di decesso Tstd* Regione di decesso Tstd* Regione di decesso Tstd* Regione di decesso Tstd* Marche 90,81 Marche 88,42 Abruzzo 90,91 Marche 84,54 2 Calabria 92,51 Molise 91,37 Marche 91,4 Puglia 86,48 3 Basilicata 95,35 Calabria 91,58 Molise 91,75 Calabria 86,68 4 Molise 95,84 Basilicata 93,44 Basilicata 92,15 Basilicata 87,34 5 Puglia 95,88 Puglia 93,52 Calabria 92,73 Abruzzo 87,83 6 Abruzzo 96,28 Toscana 95,37 Toscana 96,19 Toscana 88,45 7 Toscana 97,6 Umbria 95,95 Puglia 96,84 Umbria 88,63 8 Bolzano-Bozen 97,67 Abruzzo 96,78 Umbria 97,49 Emilia-Romagna 90,85 9 Piemonte 97,87 Emilia-Romagna 97,36 Lazio 98,7 Veneto 92,21 10 Umbria 98,2 Bolzano-Bozen 97,44 Veneto 98,88 Sardegna 92,46 11 Emilia-Romagna 98,25 Trentino-Alto Adige 98,25 Emilia-Romagna 99,6 Trento 92,63 12 ITALIA 99,2 Sardegna 98,27 Trento 100,82 ITALIA 92,96 13 Sicilia 100,1 Trento 99,06 Sardegna 101 Molise 93,16 14 Veneto 101 ITALIA 99,85 ITALIA 101,03 Liguria 93,93 15 Trentino-Alto Adige 102,74 Veneto 100,46 Trentino-Alto Adige 101,5 Trentino-Alto Adige 94,03 16 Sardegna 103,21 Sicilia 100,72 Bolzano-Bozen 102,26 Friuli-Venezia Giulia 94,73 17 Lazio 104,48 Lazio 101,88 Sicilia 102,7 Lombardia 95,24 18 Liguria 105,06 Liguria 102,08 Liguria 103,64 Sicilia 95,25 19 Lombardia 105,55 Lombardia 102,35 Lombardia 105,13 Lazio 95,56 20 Trento 106,93 Piemonte 103,03 Friuli-Venezia Giulia 105,15 Bolzano-Bozen 95,76 21 Friuli-Venezia Giulia 107,98 Friuli-Venezia Giulia 104,66 Piemonte 105,93 Piemonte 95,82 22 Campania 112,6 Campania 110,54 Valle d'aosta 109,96 Valle d'aosta 100,22 23 Valle d'aosta 113,29 Valle d'aosta 115,77 Campania 112,14 Campania 101,01 Fonte: ISTAT, 2006 (a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita : dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi. 12

13 Tabella 5. Graduatorie annuali delle Regioni italiane ordinate per tassi standardizzati* (Tstd*10000) di mortalità generale. Sesso femminile (a) n. Regione di decesso Tstd* Fonte: ISTAT, 2006 Regione di decesso Tstd* Regione di decesso (a) Sono esclusi i morti a meno di un anno di vita : dati provvisori per regione fatta eccezione per le province autonome di Trento e Bolzano-Bozen, i cui dati sono definitivi. Tstd* Regione di decesso 1 Trento 50,60 Trento 49,25 Trento 52,86 Trento 48,81 2 Marche 51,74 Marche 50,29 Marche 53,28 Marche 48,07 3 Trentino-Alto Adige 52,06 Trentino-Alto Adige 51,33 Abruzzo 53,84 Abruzzo 49,02 4 Abruzzo 52,90 Veneto 53,77 Umbria 53,99 Veneto 49,97 5 Bolzano-Bozen 53,77 Bolzano-Bozen 53,96 Veneto 54,58 Umbria 50,64 6 Veneto 54,42 Abruzzo 54,91 Trentino-Alto Adige 55,14 Toscana 50,67 7 Molise 54,64 Molise 54,98 Basilicata 55,60 Trentino-Alto Adige 51,10 8 Toscana 55,24 Toscana 55,07 Molise 56,71 Lombardia 52,46 9 Umbria 55,30 Umbria 55,08 Friuli-Venezia Giulia 56,76 Emilia-Romagna 52,68 10 Basilicata 55,53 Basilicata 55,10 Toscana 56,86 Sardegna 52,77 11 Piemonte 56,42 Emilia-Romagna 55,12 Emilia-Romagna 57,73 Liguria 52,98 12 Emilia-Romagna 56,75 Lombardia 56,99 Bolzano-Bozen 57,89 Molise 52,98 13 Sardegna 57,28 Sardegna 57,33 Lazio 58,32 Puglia 53,13 14 Lombardia 57,84 Calabria 57,56 Valle d'aosta 58,86 Bolzano-Bozen 53,83 15 ITALIA 58,10 Friuli-Venezia Giulia 58,23 Sardegna 59,21 ITALIA 53,93 16 Friuli-Venezia Giulia 58,11 ITALIA 58,41 Lombardia 59,29 Calabria 54,28 17 Puglia 58,96 Liguria 58,41 Puglia 59,51 Basilicata 54,68 18 Liguria 60,04 Puglia 58,55 Calabria 59,70 Friuli-Venezia Giulia 54,74 19 Calabria 60,76 Piemonte 60,55 ITALIA 59,76 Piemonte 55,18 20 Lazio 61,87 Lazio 62,05 Liguria 62,54 Lazio 55,81 21 Valle d'aosta 62,10 Valle d'aosta 62,06 Piemonte 63,14 Valle d'aosta 56,71 22 Sicilia 66,26 Sicilia 65,22 Sicilia 67,91 Sicilia 60,92 23 Campania 69,27 Campania 68,95 Campania 69,48 Campania 61,93 Tstd*

14 Piccole differenze si notano nei trend temporali della mortalità generale tra le province marchigiane; valori tendenzialmente più bassi si rilevano nella provincia di Macerata ma solo nel sesso maschile (figura 8). Figura 7. Confronto tassi standardizzati di mortalità generale * residenti nelle Marche ed in Italia. Popolazione standard: Italia TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA' NELLE MARCHE ED IN ITALIA Maschi TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA' NELLE MARCHE ED IN ITALIA Femmine Tstd* ITALIA Marche Tstd* ITALIA Marche Figura 8. Confronto dei tassi standardizzati di mortalità generale * tra le province marchigiane. TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA' NELLE PROVINCE MARCHIGIANE Maschi TASSI STANDARDIZZATI DI MORTALITA' NELLE PROVINCE MARCHIGIANE Femmine Tstd* PU AN MC AP Tstd* PU AN MC AP La mortalità infantile è tendenzialmente in diminuzione e negli ultimi anni si è allineata ai valori nazionali. Nel 2003 (tabella 6) le Marche per tale indicatore di salute si collocano al 5 posto ben al di sopra del valore registrato in Italia. I tassi di mortalità infantile sono abbastanza simili tra le quattro province con valori leggermente più bassi negli ultimi anni per la provincia di Macerata e Pesaro-Urbino (figura 9). A causa della bassa numerosità dei decessi infantili nella regione il grafico del trend marchigiano presenta un aspetto irregolare (effetto a denti di sega).

15 Figura 9. Tassi di mortalità infantile * nelle Marche. T*10000 T* TASSI DI MORTALITA' INFANTILE NELLE MARCHE ED IN ITALIA Maschi + Femmine TASSI DI MORTALITA' INFANTILE NELLE PROVINCE MARCHIGIANE Maschi + Femmine ITALIA Marche PU AN MC AP Tabella 6. Regioni italiane ordinate per tassi di mortalità infantile. Maschi + Femmine. Anno TASSO DI MORTALITÀ INFANTILE n. Aree Toscana 23,79 2 Friuli V.G. 24,36 3 Molise 26,81 4 Veneto 28,01 5 Marche 30,24 6 Sardegna 30,95 7 Emilia Romagna 31,59 8 Liguria 32,94 9 Lombardia 33,58 10 Abruzzo 33,73 11 Piemonte 33,82 12 Trentino A.A. 36,73 13 ITALIA 37,18 14 Basilicata 37,99 15 Lazio 38,82 16 Campania 40,34 17 Umbria 43,57 18 Puglia 49,06 19 Sicilia 51,45 20 Calabria 51,57 21 Valle d'aosta 60,82 Nord Est 29,84 Nord 32,14 Centro 33,67 Nord Ovest 33,82 Sud 43,41 Mezzogiorno 44,6 Isole 47,2 La mortalità per i tre principali gruppi di cause (malattie del sistema circolatorio, neoplasie e malattie dell apparato respiratorio) presenta tassi grezzi pressoché costanti nel periodo considerato (figura 10). 15

16 Figura 10. Tassi di mortalità * per i tre principali gruppi di patologie TASSI DI MORTALITA' PER I GRUPPI PRINCIPALI DI CAUSE NELLA REGIONE MARCHE Maschi + Femmine T* Tumori Malattie sistema circolatorio Malattie apparato respiratorio Correggendo questo ultimo dato per l invecchiamento progressivo della popolazione si rileva, come tasso standardizzato, una spiccata tendenza alla riduzione della mortalità per malattie del sistema circolatorio ed una riduzione, seppure meno marcata, della mortalità per tumori più evidente nel sesso maschile (figura 11). Figura 11. Trend temporale dei tassi standardizzati di mortalità generale * dei tre principali gruppi di cause di morte TASSI STAND. DI MORTALITA' PER CAUSE PRINCIPALI Tumori M 50 Tumori F Tstd* Malattie sistema circolatorio M Malattie sistema circolatorio F Malattie apparato respiratorio M Malattie apparato respiratorio F

17 In genere le cause di mortalità che mostrano le maggiori differenze tra gli uomini e le donne sono le malattie del sistema circolatorio. Il confronto tra regioni per questo gruppo di cause fa registrare per le donne, che come noto hanno rischi di mortalità più bassi, rialzi nel nonché riduzioni nel (figura 12). Le spiegazioni dell evoluzione della mortalità, in termini di variazioni regionali e di sesso osservate, vanno ricercate in molteplici fattori di natura ambientale, sociale e sanitaria le cui relazioni sono talvolta poco conosciute. Figura 12. Variazione dei tassi standardizzati di mortalità delle malattie del sistema circolatorio oltre il primo anno di vita per regione e sesso , , * (dati provvisori; valori percentuali). * Fonte: ISTAT, 2007 Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane. Anno Per quanto concerne la speranza di vita alla nascita si possono fare le seguenti considerazioni. In Italia, nel 2003, la speranza di vita alla nascita è pari a 77,2 anni per gli uomini e a 82,8 anni per le donne. Rispetto al 2002, gli uomini guadagnano soltanto 0,1 anni in termini di vita media mentre per le donne si registra una perdita di 0,2 anni. La relativa frenata della speranza di vita nel corso del 2003 è legata agli eventi di natura climatica già descritti precedentemente; gli eccessi di mortalità sono stati evidenziati soprattutto tra gli anziani e, in particolare, tra le donne che ne rappresentano la maggioranza. Nel 2004, in virtù di un effetto selezione dei soggetti più deboli, prematuramente scomparsi nel 2003, la speranza di vita alla nascita risale ai livelli (record per l Italia) di 77,7 anni per i maschi e di 83,7 anni per le femmine. Le stime della speranza di vita alla nascita per il 2005 suggerirebbero un ritorno alla crescita regolare conosciuta nel recente passato. La vita media degli uomini raggiunge, infatti, i 77,6 anni (-0,1 rispetto all eccezionale 2004 ma più 0,6 rispetto al 2001), quella delle donne gli 83,2 (-0,5 e +0,4, rispettivamente). A livello 17

18 territoriale, nel 2005, la regione Marche è la più longeva: gli uomini e le donne hanno una speranza di vita alla nascita rispettivamente di 78,8 e 84,7 anni MORBOSITÀ La morbosità esprime la frequenza di una malattia in una popolazione e pertanto rappresenta un indicatore estremamente importante per valutare lo stato di salute di quella popolazione. L assenza di registri di patologia per l intera regione, o meglio la presenza di registri di patologia nelle Marche limitatamente ad alcuni ambiti territoriali (provincia di Macerata) o a specifiche patologie (mesotelioma) o a classi di età (tumori infantili e degli adolescenti), preclude la possibilità di avere informazioni sulla reale incidenza degli esiti sanitari in esame. Come riportato in letteratura scientifica 5, 6, 7, 8, 9 per studi epidemiologici è proponibile l uso di dati sanitari ricavati dalle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) quali proxy di incidenza di malattia previe alcune misure cautelative. I dati utilizzati per la determinazione delle misure di frequenza, pertanto, sono stati tratti dall archivio delle SDO, reso disponibile dall Agenzia Regionale Sanitaria della regione Marche per gli anni , e sono state considerate le patologie con il relativo codice ICD-IX includendo nell analisi solo i ricoveri dei residenti in comuni marchigiani. Per evitare di contare i ricoveri ripetuti con la stessa diagnosi principale si è applicato un sistema di record-linkage in cui sono stati scartati tutti i ricoveri ripetuti della stessa persona riconducibili alla medesima causa e, allo scopo di ridurre la possibilità di arruolare soggetti già ospedalizzati per le patologie indagate in anni precedenti all inizio delle registrazioni, si è considerato solo il primo ricovero dello stesso assistito per la stessa causa facendo un filtro dal 1996, primo anno di raccolta delle SDO, e scartando poi i ricoveri di questo anno. La frequenza di una patologia o gruppo di patologie per una determinata causa può essere espressa come numero assoluto di eventi (ad es. casi incidenti, casi prevalenti). Per i propositi della presente relazione, sembra più opportuno utilizzare come indicatore epidemiologico il tasso standardizzato piuttosto che esprimere un valore assoluto per l occorrenza dell evento che, data la sua funzione di quantificare il fenomeno, può essere più utile ai fini di programmazione sanitaria. Il tasso grezzo di morbosità per una data patologia, infatti, è il numero di casi incidenti, ad essa attribuiti, verificatisi in una certa popolazione nel corso del periodo di osservazione; in genere i tassi sono annuali e riferiti a persone. I tassi grezzi sono evidentemente influenzati dalla struttura per età della popolazione; ciò è maggiormente visibile nella regione Marche che presenta una proporzione crescente di anziani con il conseguente aumento delle patologie croniche ed invalidanti. Appare chiaro che in questa indagine descrittiva, il cui principale scopo è quello di una stima della forza dell occorrenza dell evento sanitario depurata dall effetto dei confondenti (ad es. sesso ed età) per generare ipotesi causali che evidenzino eccessi di rischio che potrebbero essere associati all azione di fattori ambientali, abitudini di vita o esposizioni professionali, si è ricorso al processo di standardizzazione. Quest ultimo produce tassi di occorrenza corretti per sesso ed età avvalendosi di una popolazione scelta come riferimento, denominata popolazione standard, e può essere utilizzato per poter rendere eventualmente confrontabili i tassi di morbosità di popolazioni di regioni differenti eliminando l effetto di un eventuale loro differenza nella struttura per sesso ed età. Quale popolazione di riferimento si è assunta quella italiana del censimento del

19 Le Marche per quanto riguarda i primi ricoveri ospedalieri per tutte le cause presentano, nel 2006, ultimo anno disponibile, un tasso standardizzato per persone di nei due sessi. Questo, come rappresentato in figura 13, appare in evidente e continuo decremento nell intero periodo di osservazione Sempre nel 2005, i primi ricoveri delle donne superano quelli degli uomini: il tasso standardizzato nei due generi è rispettivamente di e di Figura 13. Variazione dei tassi standardizzati* dei ricoveri ospedalieri per tutte le cause nella regione Marche Tutte le cause - Tasso standardizzato per Tstd* Tstd I tumori rappresentano il maggior problema di sanità pubblica per tutti i paesi industrializzati compresa l Italia. Ogni anno l American Cancer Society (ACS) stima il numero di nuovi casi ed il numero di decessi attesi nell anno corrente negli Stati Uniti basandosi su dati di incidenza, mortalità e sopravvivenza raccolti dalle seguenti organizzazioni: National Cancer Institute, Center for Disease Control and Prevention, North American Association of Central Cancer Registries, National Center for Health Statistics. Secondo dati estrapolati dal Cancer Statistics, , negli Stati Uniti si attendono nell anno in corso nuovi casi di tumore e decessi attribuibili a neoplasie. Sempre secondo questo rapporto, nel 2007, i tumori attesi più comuni sono quattro con un incidenza complessiva superiore al 50% del totale. Come è possibile osservare in figura 14, per gli uomini sono: la prostata (29%), il polmone (15%) e il colon-retto (10%) e per le donne: la mammella (26%), il polmone (15%) e il colon-retto (11%). 19

20 Figura 14. Stima dei casi incidenti e dei decessi per i tumori più comuni negli Stati Uniti nel *Esclusi i tumori della cute a cellule basali e squamose e della vescica urinaria tra i carcinomi in situ. Le stime sono arrotondate alla decina più prossima. La stima dell incidenza dei tumori maligni, attraverso l utilizzo dei primi ricoveri ospedalieri con la metodologia illustrata precedentemente, fa osservare nelle Marche, per l anno 2006, un tasso standardizzato per individui pari a Tale dato evidenzia un lieve decremento rispetto all anno precedente (Tstd* = 1005). L andamento discendente è ancor più accentuato se si osserva il dato relativo all anno 2004 (Tstd* = 1030) ed è comunque complessivamente presente in tutto il periodo (figura 15). 20

21 Figura 15. Variazione dei tassi standardizzati* ricoveri ospedalieri per tutti i tumori maligni nella regione Marche Tutti i tumori maligni - Tasso standardizzato per Tstd* Tstd Ciò è vero se si esclude l anno 2001 che, forse a seguito dell introduzione o dell affinamento dei programmi di screening e dell aumento conseguente delle diagnosi precoci di alcune forme tumorali, ha osservato modesti incrementi dei valori del tasso standardizzato. La tabella e le rappresentazioni grafiche che seguono (tabella 7 - figura 16), mostrano i dati regionali delle neoplasie maligne per le quali è stata prevista, a livello nazionale, l attivazione dei programmi di screening. E possibile verificare (tabella 7) che i valori dei tstd, nel 2001, sono maggiori rispetto a quelli fatti registrare negli anni immediatamente precedenti e successivi e che, comunque, le rette di regressione lineare, senza la presenza dei punti di giunzione, altrimenti visibili nelle relative figure a queste affiancate (figura 16), mostrano un andamento in continua flessione. Occorre ricordare che mentre per il tumori del colon-retto sono stati calcolati i tassi standardizzati sui ricoveri ospedalieri nei due generi, per i tumori della mammella, a seguito della frequenza estremamente bassa di queste patologie nel maschio e, ovviamente, per quelli dell utero, è stato considerato solo il sesso femminile. Tabella 7. Tumori della mammella, colon-retto e utero. Tasso standardizzato* Regione Marche, anni Tumore ICD-IX Tassi standardizzati* Mammella Colon-retto Utero

22 Figura 16. Ricoveri ospedalieri per tumori della mammella, colon-retto e utero. Tasso standardizzato* Regione Marche, anni Tumori della mammella. Tstd* Femmine Tstd* Tstd Tumori del colon-retto - Tstd* Maschi + Femmine Tstd* Tstd* Tumori dell'utero - Tstd* Tstd* Tstd* In generale i valori medi dei tassi standardizzati per le patologie o gruppi di patologie che la letteratura scientifica associa a determinanti ambientali mostrano nel primo e nell ultimo triennio del periodo indagato, , un sostanziale decremento. In controtendenza sono invece il tumore della prostata, le malattie dell apparato osteomuscolare e del connettivo e l infarto miocardio acuto che osservano un lieve aumento nei trienni considerati (tabella 8). I primi ricoveri ospedalieri per le neoplasie prostatiche sono stati calcolati solo sul sesso maschile per ovvi motivi, mentre per le altre patologie osservate sono state considerate le ospedalizzazioni in entrambi i sessi. 22

23 Tabella 8. Ricoveri ospedalieri per tumore della prostata, malattie osteomuscolari e del connettivo e infarto miocardico acuto. Medie dei trienni e Tassi standardizzati* Regione Marche. Patologia ICD-IX Tassi standardizzati* Tumore prostata Malattie osteomuscolari e del connettivo Infarto miocardio acuto I tumori maligni della prostata mostrano un incremento tendenziale annuale pressoché costante nell intero periodo (figura 17). La notevole crescita di nuove diagnosi di tumore prostatico è verosimilmente legata all introduzione e alla diffusione della ricerca del PSA (Prostatic Specific Antigen) ematico, una glicoproteina prodotta dalla prostata il cui livello, se elevato, è un possibile indicatore di patologia neoplastica. La stessa situazione non è sovrapponibile per gli altri due gruppi di patologie che, seppur evidenziano un andamento lineare in ascesa, sembrano osservare un aumento annuale meno continuo e costante del trend (figure 18-19), negli anni , rispetto alla patologia prostatica. Figura 17. Ricoveri ospedalieri per tumori maligni della prostata. Tasso standardizzato* Regione Marche, anni Tumori della prostata - Tstd* Tstd* Tstd* Figura 18. Ricoveri ospedalieri per infarto miocardio acuto. Tasso standardizzato* Regione Marche, anni Infarto miocardico acuto - Tstd* Maschi + Femmine Tstd* Tstd*

24 Figura 19. Ricoveri ospedalieri per malattie osteomuscolari e del connettivo. Tasso standardizzato* Regione Marche, anni Malattie osteomuscolari e del connettivo - Tstd* Maschi + Femmine Tstd* Tstd* La sopravvivenza su base di popolazione offerta dall analisi dei registri tumori, e come tale gravata dalla disomogeneità della loro diffusione sul territorio nazionale (attualmente è coperta il 20% della popolazione nazionale con solo tre regioni: Umbria, Friuli e Trentino, interamente interessate da registrazione), negli ultimi vent'anni, è in costante aumento per quasi tutti i tumori. A cinque anni dalla diagnosi, la sopravvivenza è del 45,7% negli uomini e del 57,5% nelle donne: un risultato in linea con la media europea ma ancora più basso di quanto osservato negli Stati Uniti. Inoltre, pur essendo presente un processo di miglioramento con un aumento della disponibilità delle terapie e dei programmi di prevenzione più efficaci, restano ancora presenti per i pazienti del Sud-Italia le differenze sul piano dell offerta assistenziale. Come è logico aspettarsi, i miglioramenti più sensibili si realizzano per i tumori oggetto di diagnosi precoce e dei programmi di screening 11. E evidente che il numero dei decessi possa essere controllato e diminuito con: - la prevenzione primaria per una riduzione dell esposizione ai fattori causali che promuovono e inducono l insorgenza delle malattie neoplastiche, - l aumento della probabilità di sopravvivenza attraverso la diagnosi precoce e le terapie efficaci. L assenza di un registro tumori su scala regionale, che possa permettere la raccolta sistematica e standardizzata dei dati di incidenza tumorale nella popolazione, non consente il monitoraggio dell andamento dei fenomeni sanitari e la sorveglianza dell efficacia degli interventi di prevenzione. 2.4 INCIDENTI STRADALI Anche gli incidenti stradali rappresentano un problema rilevante della sanità pubblica in Italia e nella nostra regione. Ogni giorno in Italia (fonte: ISTAT, 2006) si verificano in media 617 incidenti stradali, che causano la morte di 15 persone e il ferimento di altre

25 Nell anno 2005 sono stati rilevati incidenti stradali, che hanno causato il decesso di persone, mentre altre hanno subito lesioni di diversa gravità (tabella 9). Rispetto al 2004 si è riscontrata una diminuzione del numero degli incidenti (-1,8%), del numero dei morti (-4,7%) e del numero dei feriti (-2,7%) 12. Tabella 9. Incidenti stradali, morti e feriti (valori assoluti e variazioni percentuali). Valori assoluti Variazioni % /2004 Incidenti ,8 Morti ,7 Feriti ,7 Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 L analisi dei dati relativi al periodo , mostra nel complesso un andamento crescente del numero degli incidenti e dei feriti; al contrario, dall anno 2003, si osserva un trend discendente attribuibile anche in parte all entrata in vigore del Decreto Legge n. 151 del 27 giugno 2003, modificato parzialmente e convertito in legge n. 214 del 1 agosto 2003, con il quale si è introdotta la patente a punti e nuove regole in tema di codice della strada con inasprimento delle sanzioni in violazione delle stesse. Inoltre, come evidenziato dall andamento dell indice di mortalità (figura 20) che esprime il numero di morti ogni 100 incidenti, si osserva nell insieme una costante riduzione della gravità degli incidenti; l indice di mortalità si attesta al 2,4% nel 2005 contro il 4,4% del 1991, mentre l indice di gravità passa da 3,0 a 1,7 decessi ogni 100 infortunati (tabella 10). Tabella 10. Incidenti stradali, morti e feriti (valori assoluti). ANNI Incidenti Morti Feriti Indice di mortalità (a) Indice di gravità (b) ,4 3, ,6 2, ,9 2, ,4 1,7 Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 (a) L indice di mortalità si calcola come rapporto tra il numero dei morti ed il numero degli incidenti, moltiplicato 100. (b) L indice di gravità si calcola come rapporto tra il numero dei morti ed il numero totale dei morti e dei feriti, moltiplicato

26 Figura 20. Indice di mortalità per incidenti stradali Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Anche il confronto dei valori assoluti dei decessi e dei feriti che si sono verificati nei diversi mesi dell anno a seguito di incidenti stradali, mostra nel 2005, rispetto al trend dell anno precedente, un lieve sottodimensionamento di entrambi gli eventi (figure 21-22). Nel complesso è da rilevare (tabella 11) che, nell arco dell anno, il mese di maggio rappresenta il mese in cui si verifica il maggior numero di incidenti stradali ( in valore assoluto) mentre luglio costituisce il mese in cui è massimo il numero di morti a seguito degli stessi (603 in valore assoluto e 19 in media giornaliera). Figura 21. Morti (valori assoluti). Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno

27 Figura 22. Feriti (valori assoluti). Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Tabella 11. Incidenti stradali e morti - Anno 2005 (valori assoluti e media giornaliera). MESI Incidenti Morti Valori assoluti Media giornaliera Valori assoluti Media giornaliera Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Anno Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Nella regione Marche, nel 2005 (tabella 12), si sono registrati incidenti, pari al 3,04% del totale, che hanno provocato la morte ed il ferimento rispettivamente di 147 e persone. L indice di mortalità della regione si è attestato sul 2,1% mentre l indice di gravità ha fatto registrare un 1,5%; entrambi i valori sono di poco inferiori a quelli nazionali. 27

28 Tabella 12. Incidenti e persone infortunate secondo la conseguenza per provincia e regione - Anno 2005 (valori assoluti). Totale incidenti di cui incidenti mortali PROVINCE/REGIONE Persone infortunate Persone infortunate N N Morti Feriti Morti Feriti Pesaro e Urbino Ancona Macerata Ascoli Piceno Marche Fonte: ISTAT. Incidenti stradali. Anno 2005 Informazioni più complete e con maggior dettaglio territoriale sugli eventi sanitari occorrenti nella regione Marche e quindi sulla salute della popolazione possono essere ricavate dalla consultazione ed interpretazione degli indicatori epidemiologici presentati nella nuova versione degli Atlanti regionali di epidemiologia ambientale. 28

29 1 ISTAT. Bilancio demografico regionale. Anno luglio ISTAT. Tavole di mortalità della popolazione residente Anno Nota Informativa, 24 ottobre ISTAT. Stime preliminari della mortalità per causa nelle regioni italiane. Anno Informazioni n Disponibile on-line all indirizzo: ; ultima consultazione 27/09/ ISTAT. Indicatori demografici. Anno Nota informativa, 24 aprile Chio A, Ciccone G, Calvo A, Vercellino M, Di Vito N, Ghiglione P, Mutani R. Piemonte and Valle d Aosta Register for ALS. Validity of hospital morbidity records for amyotrophic lateral sclerosis. A population-based study. J Clin Epidemiol, 2002;55(7): Saitto C, Ancona C, Fusco D, Arcà M, Perucci CA. Outcome of patients with cardiac diseases admitted to coronary care units: a report from Lazio, Italy. Med Care, 2004; 42(2): Stafoggia M, Picciotto S, Forastiere F, D Ippoliti D, Cattani G, Marconi A, Perucci CA. Inquinamento atmosferico ed eventi coronarici fatali e non fatali a Roma. Epidemiol Prev,2005 Mar-Apr; 29(2 Suppl): Hodgson S, Nieuwenhuijsen MJ, Hansell A, Shepperd S, Flute T, Staples B, Elliott P, Jarup L. Excess risk of kidney disease in a population living near industrial plants. Occup Environ Med, 2004; 61(8): Hodgson S, Nieuwenhuijsen MJ, Hansell A, Shepperd S, Flute T, Staples B, Elliott P, Jarup L. Excess risk of kidney disease in a population living near industrial plants. Occup Environ Med, 2004; 61(8): Jemal A et al. Cancer Statistics, CA Cancer J Clin 2007;57: Disponibile on-line all indirizzo: ; ultima consultazione 17/10/ AIRTUM Working Group. I tumori in Italia, Rapporto 2007: Sopravvivenza. Epidemiologia & Prevenzione. Anno 31(1) Gennaio-Febbraio 2007-Supplemento ISTAT. Incidenti stradali. Anno Diffuso il 27 nov. 2006; Disponibile on-line all indirizzo: ; ultima consultazione 17/10/