CLUB. Autovettura Autobus Autocarro. Autocaravan f, Cognome J J J. Da1a... N'CLUB. Sezione l: DATI PROPRIETARIO DEL VEICOLO DOMANDA PER IL RILASCIO

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1 AUTO DOMANDA PER IL RILASCIO f 4 Oet Gertificato di RILEVANZA STORICA e COLLEZIONISTICA (Ai sensi dell'art. 4 del O.M pubblicato sul Suppl.Ord.n.55 della G.U. n.65 del 19 marzo 2010) al fine: tr di acquisire la qualifica di veicolo d'interesse storico e collezionistico tr della sua riammissione in circolazione tr della sua revisione periodica f a; oell'attestato di DATMIONE e STORICITÀ (Ai sensi dell'art. 63L34A2o00) al fine di ottenere i benefici fiscali riservati ai veicoli storici. DIREITA A: AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO RISERVATO ALLA SEGRETERIA TECNICA CLUB V:DIMAZIONE DEL COMMISSARIO TECNICO DI CLUB: NOME COMMISSARIO... FtRM4... D4T4... Autovettura Autobus Autocarro AUTOVEICOLO Autoveicolo trasporto promiscuo Autoveicolo trasporto specifico N'CLUB -] CIVILE MILITAFE Autocaravan f, Altro (specificare)... tr Cognome Luogo e data di nascita... Sezione l: DATI PROPRIETARIO DEL VEICOLO Nome... tr tr Via / Piazza... Numero. Da1a... Firma del richiedente... Firma del ricevente...

2 Da compilare sia per l'a.d.s. che per il C.R.S. Sezione ll: DATI!MMAT'RICOLAZIONE DEL VEICOLO (se disponibili) Anno Ci prima immatricolazione in ltalia o ali'estero..."... (Allegare documentazione) 'larga nazionale precedente Targa estera precedente... Sezione lll: DATI GENERALI DEL VEICOLO Anno di costruzione (se diverso dall'anno di prima irnmatricolazione).."".. (Allegare documentazrone) Fabbrica e tipo... Omologazìone {ove rcorra DCVr... tcrn;z=artc Al I estito re carr o zzeria' Numero Matricola' l:.; ;;;;;';;;;i,,':,;;;,;';;;,':''''' ind care norre Ditta Tipo di veicolo ra,i 47 c 1 C.d.S.r Categoria 'r'.. t7 c.2 C.d.S.) Sezione IV: DATI IDENTIFICATIVI DEL VEICOLO Numero di Telaio (complero d, oretisso e o s:llissor Posizione Targhetta identificativa originaria - riprodotta dal Registro - posizionata (solo se originariamente presente).... (solo targhetta del costruttore dell'autotelaio).. (da indicare solo per autobus, autocarro, autotreno, autoadicolato...) 2

3 Da compilare sia per l'a.d.s. che per il C.R.S. TIPO O NUMERO MOTORE (se presenti)... Sezione V: DATITECNICI (indicare eventuali prefissi e/o suffissi) Tempi e combustibile. Num. dei cilindri... Cilindraia totale (cc)... Alesaggio/diametro (mm) Corsa (mm) Potenza massima (kw o C9... (giri)... Vel. massima (km/h)... TRASMISSIONE Tipo di trasmissione tr cinghia f ad albero Tipo di cambio tr automatico u semi automatico alacatena Qasemialbero Emanuale tr diretta Rapporto fina1e... N' di rapporti N' di assi motore... Frizione tr a comando meccanico a comando idraulico E a comando automatico E a comando pneumatico Tipo fl a cono Ll monodisco tr a dischi multipli tr a1tro... FRENI Freno di servizio (idraulico/meccanico/pneumatico/pneumo-idraulico)... Freno di soccorso (idraulico/meccanico/pneumatico/pneumo-idraulico)... Freno di Stazionamento (idraulico/meccanico/pneumatico)..."... MASSE E DIMENSIONI Massa complessiva 1«g1... Tara (in ordine di marcia con conducente di 70 kg) (kg)..."... (Tara + n' passeggeri consentiti + conducente + bagaglio 10 Kg a persona) Massa rimorchiabile lsedisp.) (kg)...lun9h. max (m)... Largh. max (m)... "Massa massima l' asse (kg)......*massa massima ll' asse (ks)..."....massa massima Ill" asse (ks)...massa massima enn.mo asse (kg)... Numero di assi"... Sbalzo anteriore (m)... Carreggiata per ogni asse (m) lnterasse/i 1m1... Sbalzo posteriore (m)...""... ;;i;il;;i;;;iil;; PNEUMATICI E SOSPENSIONI Misura pneumatici ant. Misura pneumatici post.... *Misura pneumatici assi successivi... " "... Sospensioni anteriori tr assale rigido fl molle a balestra f, barra di torsione tr ruote indlpendenti Q molle elicoidali Q pneumatiche [ a tre...,.. Sospensioni posteriori tr assale rigido D molle a balestra D barra di torsione tr ruote indipendenti Q molle elicoidali O pneumatiche B a tre..., AmmortizzatOri tr afrizione a leva trtelescopici t (da indicare solo per auìobus, autocarro, autotreno, autoafticoìato,...)

4 r. Da compilare sia per I'A.d.S. che per il C.R.S. CARROZZERIA E NUMERO POSTI Numero pofte... Posti totali... Posti anteriori.... Posto di guida (destra/sinistra).. DISPOSITIVI Dl SEGNALAZIONE VISIVA E Dl lllumlnazione6stremidi approvazionesepresentr) Proiettore abbagliante Proiettore anabbagliante Proiettore fendinebbia ant. Luce di posiz' ant' Luce di posiz' post' Luce di posizione laterale Luce di ingombro ant Luce di ingombro post' lndicat. di direz. anteriore lndicat. di direz. posteriore lndicat di direz' laterale Lucg di arresto Catadiottro posteriore catadiottro lateraìe i-dca.eq,a-riraecoore',gimse npossesso l ) t^ntarma vutttuttttvdttdlvgga ctto t anaa ìnr1ìòaié qiiààtità é òòlòlè - lajr\i éé in poi!èsdò I eanfnrma «'rq alta Luvvu I anna l) ndicare quantità e colore - lgl\,4 se in possesso anatarma u,,s otto Lvyyv t anna E conforme alla Legge nòii*à o"à.ià è ioroie - ròm se ir poisesso inoicarequan.ràecoro.e rgrvsei-possesso.q conformeallalegge inàicàiò quanirtà e corore - LGl,/] se in possesso E conforme alla Legge indicareouantiraecorore_ c[/] seindossesso conformeallalegge ildica,equanthàecoro.e- cvseinpossesso conformeallalegge r nantnrma q"q oto t aaaa i-d ca'e quantira e colo'e - GV se n possesso Lvvvu I ennfnrma ala I onna indicare quantità e colore - IGM se in possesso rrdca'eqrallilàecoore ig\'4"e npossesso Q conformeallalegge noicare q.a-.ira e co ore tcvt "e n possesso conforme alla Legge noicare q_ar.,rà e co.ore.rgà/ se n possesso conforme alla Legge noicarequarrtaecoroie-rgr\ir se npossesso Q contormeallalegge Dispositivo di illumunazione della targa i^n,:-;: e conforme alla Legge rndicare qlanr ra e colo'e - CIV se i- possesso Proiettore per la retromarcia Proiettore fendinebbia posteriore VETRI E RETROVISORI Parabrezza Vetri laterali indicare quantità e colore - LG[/ se in possesso rl0rcaré 0uanlta e coto"p - u'v se t_ oossesso I ennrarma ala I onna tr conforme alla Leooe D vetro piano E vetro temperato -.1 vetro di sicurezza E vetro stratificato fl vetro piano E vetro temperato.l vetro di sicurezza E vetro stratificato Lunotto posi. I vetro piano L vetro temperato! vetro di sicurezza I vetro s.tratificato U plasiica Retrovisore interno presente U assente Retrovisore lato sinistro presente E assente Retrovisore lato destro X presente tl assente DISPOSITIVO SILENZIATORE D conforme alla Legge (indrcare IGM se presente) ORGANI DITRAINO U presente assente 4

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO D! NOTORIETA (Arl.47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445') lllla sottoscritto/a: (cognome) (nome) nato/a a:... (...) il....".".. (luogo) (prov.) residente a:...".."... ( ) in via...""""..."...n.... (luogo) (prov.) (indirizzo) domicìliato/a in:... ( ) in via......n.... (luogo) (prov.) (indirizzo) Veicolo Targa... Telaio... Consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi. richiamate dall'ari. 76 del D.PR n.445 DICHIARA e SOTTOSCRIVE I di essere proprietario non intestatario del veicolo U che il mezzo e intestato al marito/moglie......^...i1 nato a... e di non aver avviato procedimento di separazione o divorzio e di essere in regime di comunione di beni. I che il mezzo è intestato a... parentela: f i g I iolpadre/mad relf ratell i CONVIVENTI) (specificare grado di nato a......i1."" facente parte del proprio nucleo familiare che il mezzo è intestato a... (specificare nome e cognome e grado di parentela):... deceduto il pervenutogli per successione legittima/testamentaria. I che il mezzo è di proprietà ed intestato a... e che lo stesso verrà utilizzato esclusivamente per diletto e mai destinato ad uso professionale e/o commerciale, ':.. ""1ì "" " IIDTcHTARANTE (ruogo, dala) Si al ega copia di un documento d'ldentità de d chlarante (tesserato ASI). a sensi dell'ad. 38 co. 3'del D.PR. 445 de

6 DICHIARAZIONE DI ASSUNZIONE DI RESPONSABILITA RELATIVA ALLA DOMANDA DI RILASCIO INOLTRATA ALL'AUTOMOTOCLUB STORICO ITALIANO ll sottoscritto: Cognome..."..... Nome. Luogo e data di nascita Codice fiscale Residenza Veicolo Targa... Telaio neila sua qualità di legittimo proprietario / possessore del veicolo i cui dati tecnici sono elencati e specificatr e le cui fotografie sono allegate alla presente domanda, a norma dell'art. 47, comma 4, del DPR 445 del28 dicembre 2000, consapevole che i dati, le fotografie e gli allegati forniti nella presente domanda sono destinati ad essere riversati in atti della Pubblica Amministrazione. consapevole della responsabilità penale che gli incombe in caso di dichiarazioni mendaci ed in caso ci irrveritiera rappresentazione fotografica della cosa oggetto della domanda, responsabilrtà richiamata dallo stesso DPR dichiara che ll veicolo, cui la presente domanda si riferisce, possiede tutte le caratteristiche orioinali di fabbricazione, così come sono state descritte e documentate. dichiara che le fotografie allegate alla presente istanza si riferiscono, tutte, al veicolo del quale sono stati contestualmente forniti i dati tecnici e gli allegati e che esse ne rispecchiano fedelmente lo stato frsico alla data della domanda. dichiara che idati tecnici e storici del veicolo nonché gli allegati, così come sono stati forniti all,asl, ne descrivono verttieramente, insieme con le condizioni materiali, anche lo stato grurrdico per quanto attiene la legittimità della sua proprieta e del suo possesso. Data Firma leggibile Non è richiesta l'autenticaz one della firma qualora venga a legata a fotocopia della carta di iden tà ln corso dl valiclità 13