La rilevazione della mortalità - Il flusso nazionale Istat -

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1 La rilevazione della mortalità - Il flusso nazionale Istat - Stefano Marchetti ISTAT Direzione Centrale per le Statistiche Sociali e Ambientali Servizio Sanità e assistenza Giornata di studio Registri Tumori/Registri di mortalità Azienda Usl di Modena - Associazione Italiana Registro Tumori Modena, 21 maggio 2015 (stefano.marchetti@istat.it) Pillole di storia l Indagine viene condotta dalla Direzione generale di statistica del Ministero dell agricoltura e foreste. Con la Legge 2238 del 1929 i compiti di provvedere alla compilazione e pubblicazione delle statistiche generali e speciali, nonché quelli di effettuare direttamente (o attraverso amministrazioni statali) indagini statistiche di interesse per l azione di governo vengono affidati all Istat. Competono tuttora all Istituto le attività di coordinamento della rilevazione, di raccolta delle schede di morte, di controllo della qualità della certificazione, di codifica della causa di morte e di rilascio dei dati ufficiali di mortalità. COPERTURA TERRITORIALE Dal 1881 al 1886 è stata eseguita con riferimento ai soli comuni capoluogo di provincia (69), di circondario (137) o di distretto (78), i quali abbracciavano circa un quarto della popolazione del Regno d Italia. Nel 1887 l indagine si estende a tutti i comuni del Regno e i dati della mortalità per causa disponibili per gli anni si riferiscono, quindi, al Regno d Italia (nei confini del 1871 e anteriori alla prima guerra mondiale). È bene segnalare che tra i decessi avvenuti dal 1915 al 1918 non sono compresi quelli avvenuti in zona di operazioni di guerra e in territorio straniero e, per gli anni 1917 e 1918, i civili morti nei territori delle province venete invase. I dati relativi agli anni si riferiscono al Regno d Italia nei confini stabiliti dopo la Prima guerra mondiale, quando vengono annessi i territori di Gorizia, Fiume, Pola, Trieste, Zara, Trento (Venezia tridentina). Da questi ultimi, nel 1927, verranno staccati i comuni che andranno a costituire la nuova provincia di Bolzano. Tra i decessi dal 1935 al 1939 non sono compresi i militari e i civili deceduti in guerra o per cause di guerra in Africa e in Spagna. Anche per il periodo successivo ( ) sono esclusi tutti i decessi avvenuti in zone di operazioni belliche e in territorio straniero. Dal 1943 al 1953, i dati di mortalità per l Italia si riferiscono ai confini stabiliti con il Trattato di pace del Con l anno 1954 i dati relativi alle cause di morte comprendono anche il territorio di Trieste.

2 STATISTICHE DI MORTALITA Quali requisiti devono soddisfare? Devono essere confrontabili nel tempo Ma senza rinunciare ad affinare gli strumenti di misura Devono essere confrontabili nello spazio sia all interno del Paese che a livello internazionale Armonizzazione delle statistiche - Devono essere tempestive NON devono creare molestia statistica Strumenti giuridici Programma Statistico Nazionale : L Indagine è inserita nel piano statistico nazionale (Ist-00095), titolare del trattamento dei dati è l Istat. Regolamento di Polizia Mortuaria DPR n. 285 del 1990 Normativa Comunitaria: Regolamento (CE) N. 1338/2008 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 16 dicembre 2008) relativo alle statistiche comunitarie in materia di sanità pubblica e di salute e sicurezza sul luogo di lavoro. Regolamento (CE) N. 328/2011 del Parlamento Europeo e del Consiglio (del 5 aprile 2011) che attua il Regolamento precedente per quanto riguarda le statistiche sulle cause di morte (il primo anno di riferimento dei dati è il 2011). (l invio dei dati deve avvenire annualmente, non oltre i 24 mesi-data, applicando i criteri di codifica sulla base della classificazione internazionale delle malattie e cause di morte ICD10).

3 L indagine Istat sulle Cause di Morte Il campo di osservazione e l unità di rilevazione Il campo di osservazione dell indagine è costituito dall insieme dei decessi verificatisi, sul territorio nazionale, nell arco di un determinato periodo di riferimento (anno solare). L unità di rilevazione ed analisi è rappresentata dal singolo individuo deceduto. L indagine ha una copertura TOTALE. I modelli di rilevazione L indagine sulle cause di morte viene effettuata correntemente dall ISTAT attraverso l utilizzo dei modelli : ISTAT/D.4 (scheda di morte oltre il primo anno di vita); ISTAT/D.4 bis (scheda di morte nel primo anno di vita); Caratteristiche della scheda ISTAT E basata su uno standard internazionale raccomandato dall OMS e recepito dalle singole nazioni con adattamenti nazionali, in modo da garantire uniformità E un documento sanitario ufficiale importante per l informazione epidemiologica e la pianificazione in campo sanitario E composta da due parti: a da compilarsi a cura del medico, b da compilarsi a cura dell ufficiale di stato civile È su carta copiativa per permettere la duplice copia ( copia per l Istat e copia per l Asl ) ---> Il primo soggetto coinvolto nella produzione dei dati è il medico certificatore (curante, necroscopo o dell istituto di cura), il quale accertando il decesso compila la parte A, relativa alla causa di morte, della scheda Istat. ---> Entro 24 ore dall accertamento del decesso, la scheda viene trasmessa all Ufficio di Stato Civile del comune dove è avvenuto il decesso (secondo soggetto coinvolto) (DPR 396/2000 art.72) che provvede alla compilazione della Parte B.

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5 Istat Il Flusso Fase di distribuzione dei modelli D4 D4bis Uffici Regionali Istat Ospedali Comuni ASL Medici di base Fase di raccolta delle informazioni Rientro dei modelli ed elaborazione dei dati Parte A (Sanitaria) Parte B (Socio-Demografica) U.T.G. - Prefetture Uffici Regionali Istat Medico Certificatore: - di base guardia medica - ospedaliero - necroscopo Comune di decesso (Ufficiale di stato civile) Flusso Statistico Controllo quantitativo a livello locale Controllo quantitativo a livello locale Flusso Sanitario ASL decesso Istat Controllo quantitativo Controllo qualitativo Codifica della causa di morte Check Pubblicazione Statistiche di mortalità ASL residenza Qualità delle statistiche di mortalità per causa Accuratezza della diagnosi Qualità della certificazione Codifica della causa di morte (oltre, ovviamente, alla copertura dell Indagine e alle altre caratteristiche che deve avere un indagine statistica)

6 Errori di diagnosi Il processo morboso vero non corrisponde a quello individuato dal medico certificatore Metodologie per misurare l accuratezza della diagnosi Confronto tra fonti diverse (Esami autoptici, registri di patologia, altri studi epidemiologici) Qualità della certificazione A volte i medici ritengono che la denuncia di morte sia un atto burocratico senza essere consapevoli dell importanza delle informazioni fornite. I certificati possono non essere compilati correttamente. Gli errori più frequenti: Informazioni irrilevanti (es. arresto cardiaco ) Descrizione di sintomi o segni Menzione di categorie mal definite (senilità) Sequenza morbosa improbabile (la causa iniziale riportata non può verosimilmente aver dato origine alle patologie riportate ai quesiti successivi) Più di una causa indicata come causa iniziale della sequenza La vera causa iniziale riportata al quesito altri stati morbosi rilevanti ---> Formazione + Maggiori feedback = Motivazioni e Qualità

7 Qualità della codifica della causa iniziale di morte La fase di codifica è forse uno dei momenti più importanti e delicati dell Indagine La classificazione ICD10 fornisce i criteri di individuazione e codifica della causa iniziale di morte tra le cause di decesso riportate sul certificato di morte. In particolare fornisce un insieme di regole che permettono attraverso un processo che tiene conto delle relazioni di causalità (sequenza degli eventi morbosi) tra le cause di morte di individuare la CAUSA INIZIALE La scelta della causa iniziale di morte, ovvero, come definita dall OMS la malattia o il traumatismo che ha dato inizio a quella catena d eventi morbosi che porta direttamente a morte deve quindi tenere conto: delle regole di codifica dell OMS; dei codici validi ai fini della codifica della causa iniziale; dei concatenamenti probabili o impossibili di due o più entità morbose. Il codificatore deve applicare i criteri stabili dall OMS Criticità: forte variabilità tra codificatori Il software di codifica automatica Il concetto di base della codifica automatica nell ambito delle cause di morte è quello di associare automaticamente a ciascuna entità morbosa riportata dal medico sul certificato un codice numerico e successivamente, attraverso un sistema di regole, selezionare automaticamente la causa iniziale di morte Il software di codifica automatica usato in ISTAT è una versione modificata e adattata alla lingua italiana del software MMDS sviluppato dal National Center of Health Statistics (NCHS) degli Stati Uniti ed è composto da 3 pacchetti: ACTR: traduzione della terminologia medica in linguaggio numerico (codici ERN) MMDS-MICAR:trasformazione dei codici ERN in codici della ICD10 MMDS-ACME:individuazione della causa iniziale a partire dai codici di tutte le patologie presenti sul certificato Quasi tutti i paesi che usano una procedura di codifica automatica fanno riferimento al software MMDS

8 La codifica automatica Migliore qualità delle statistiche di mortalità per causa criterio + oggettivo Riduzione della variabilità dovuta alla diversa interpretazione delle regole di codifica (attenzione agli errori sistematici!) Maggiore tempestività: riduzione dei tempi di codifica Maggiore informazione: cause multiple di morte Il numero medio di patologie o stati morbosi rilevanti o espressioni diagnostiche riportato sulle schede di morte è di poco inferiore a 4. Codificare a mano oltre 2 milioni di codici è impossibile! I dati di multimorbosità, disponibili dai decessi del 2003, consentono di fornire un quadro ben più complesso del contesto patologico in cui il decesso è avvenuto. Tale opportunità di analisi è certamente di grande rilievo in un'epoca come quella attuale in cui il ruolo prevalente nella mortalità è giocato dalle malattie cronico-degenerative e l'età media alla morte è sempre più avanzata. In tali circostanze infatti il decesso spesso non è imputabile a una singola patologia bensì a una complessa interazione fra più cause e condizioni che considerate singolarmente potrebbero non essere letali. La fase di codifica delle cause di morte Raccolta dei modelli In generale, per codificare l informazione sanitaria riportata su una scheda di morte bisogna: -Assegnare un codice ad ogni patologia presente sulla scheda Codifica delle Cause Multiple di Morte -Individuare la Causa Iniziale applicando le regole di ACME* *le regole di ACME interpretano ed integrano le regole della ICD Registrazione alfanumerica controllata dei modelli Codifica Automatica ACTR MICAR ACME 80% (decessi) 20% Check Pubblicazione e Diffusione Codifica Manuale Scarti di Actr-Micar Acme Decessi di natura violenta (il 95% delle patologie è comunque codificato in automatico! Scarti

9 La Codifica Manuale I codici ICD sono stati ottenuti attraverso la precodifica intermedia che ha riconosciuto il testo (ACTR) e la successiva trasformazione con MMDS-MICAR Nel caso di mancato accoppiamento il sistema assegna il codice U00 temporaneo Il codificatore deve: A) Sostituire agli U00 un codici corretti tenendo conto delle regole di codifica multipla B) Codificare direttamente la causa iniziale (opzionale) Problematiche del Sistema di Codifica Automatico Nella fase di registrazione dei modelli - Sintassi specifica per la registrazione della Parte A del modello (corso) - Terminologia medica e grafia di difficile comprensione ai non addetti - Tempi lunghi e costi elevati di registrazione (circa 280 battute per modello) La qualità della registrazione è una prerogativa indispensabile per una buona performance del sistema automatico di codifica Nella fase di codifica: Qualità del Dizionario e delle Procedure Nelle fasi di gestione manuale degli scarti Non tutti i record riescono ad essere codificati automaticamente I record vengono scartati in diverse fasi del processo di codifica (Actr, Micar, Acme) La lavorazione manuale degli scarti interviene quindi a livello di 1) Correzione della terminologia medica 2) Codifica delle cause multiple di morte 3) Codifica della causa iniziale di morte Nei primi due casi i record corretti vengono nuovamente sottoposti a codifica automatica

10 IRIS (1 di 3) Diversi problemi della fase di codifica automatica verranno risolti con l adozione del software IRIS! Principali punti deboli dell attuale lavorazione: MMDS è un software sviluppato dall NCHS che lavora su file di testo contenenti insiemi di schede e non si interfaccia direttamente ai database. L attuale flusso di lavoro prevede una lavorazione per blocchi di certificati formati da invii mensili di circa 50,000 schede. Tutti gli scarti di una fase devono essere corretti affinché l intero blocco possa passare alla fase successiva. La codifica del singolo record è quindi legata alla codifica dell invio. I due moduli principali di MMDS, Micar e Acme, si basano su una versione dell ICD10 del 2009 e non vengono più aggiornati dall NCHS. Attualmente, il check sesso-età viene effettuato indipendente dalla codifica; il check della causa riguarda solo la causa iniziale => Elevato numero di controlli in fase di check della causa iniziale, nessun controllo sulle cause multiple. Necessità: Integrazione delle fasi di check demografico e codifica: è necessario che i dati che arrivano in codifica abbiano il sesso e l età corretta; adozione di un sistema più efficiente e aggiornato sulla base delle indicazioni dell ICD10. IRIS (2 di 3) Iris è un sistema innovativo per la codifica automatica che risponde alle necessità espresse sopra. In particolare integra le varie fasi della codifica (compresa la parte manuale) e viene costantemente aggiornato. E il frutto della collaborazione di molti paesi e anche l Istat partecipa al suo sviluppo.

11 IRIS (3 di 3) I principali vantaggi di Iris: E un software che viene continuamente aggiornato a livello internazionale dall Iris Institute (collaborazione tra Francia, Germania, Italia, Svezia, Ungheria, Usa) sulla base della versione più aggiornata dell ICD10. E specifico per la codifica delle cause di morte e progettato per essere flessibile e adattabile alle esigenze dei diversi Paesi Istat partecipa allo sviluppo e all aggiornamento di Iris come membro dell Iris Institute, contribuendo alla definizione delle caratteristiche del software. Iris interagisce direttamente con i database consentendo una gestione basata sul singolo record (non ci sono file.txt di input e output). In questo modo i record corretti possono essere completamente codificati. La codifica manuale in Iris è interattiva. Il codificatore manuale può intervenire in qualsiasi fase del processo correggendo l errore e sottoponendo il record ad Iris per fasi successive che possono essere elaborate in automatico. Per esempio è possibile la correzione del testo (errori ortografici, eliminazione termini ininfluenti) consentendo ad iris di elaborare le fasi successive di codifica. Fasi e controlli di qualità La lavorazione dei modelli è attualmente organizzata per mese di evento In fase di registrazione viene effettuato un controllo ortografico della terminologia medica e una verifica di coerenza delle informazioni immesse La codifica dei decessi avviene anch essa per mese di evento La componente di codifica automatica è automaticamente controllata In fase di codifica manuale vengono attivati alcuni controlli on-line Il check demografico e quello sanitario vengono effettuati sul file annuale Fase 0 Controllo di copertura Si confrontano per ciascun mese e per ciascun comune, il numero di certificati individuali registrati con i dati riepilogativi della Rilevazione comunale mensile degli eventi demografici di stato civile (Istat D7/A) (dai dati 2003 altra fonte di controllo dai dati anagrafici - Modelli Istat P5) Fase 1 - Controllo della qualità delle informazioni demo-sociali attraverso un piano di compatibilità e correzione deterministica e successivamente probabilistica degli errori (record del donatore) Fase 2 - Controllo della qualità della causa iniziale di morte ovvero di ammissibilità del codice e compatibilità con sesso ed età

12 Il Check I records, processati e codificati per mese di decesso, sono sottoposti a verifica (controllo e correzione) prima del rilascio del dato annuale : Controllo della qualità delle informazioni demografiche attraverso un piano di compatibilità e correzione essenzialmente automatica degli errori demografici (correzione alleggerita dalla registrazione controllata dei modelli) Controllo della qualità delle informazioni sanitarie attraverso un piano di compatibilità tra sesso/età (validati al passo precedente) e causa di morte con correzione interattiva degli errori sanitari Controllo della qualità e correzione delle informazioni compilate a cura dell Ufficiale di Stato Civile Fase 1.1 Controllo dei duplicati Circa lo 0,1% dei modelli risultano «duplicati» Fase 1.2 Controllo età con procedura deterministica Controllo Età con data di nascita, età dichiarata dal medico e codice fiscale La correzione dell età avviene sul 8-9% delle schede di morte Tuttavia quasi il 90% di queste correzioni modifica il valore dell età dichiarata di +1 o -1 anno Fase 1.3 Controllo e imputazione delle variabili demo-sociali con procedura probabilistica del Nearest-neighbour (CANCEIS) basata sulla somiglianza tra record errato e record donatore Variabili: stato civile, data nascita del coniuge superstite, data del matrimonio, titolo di studio, condizione professionale, posizione nella professione, ramo di attività economica Statistiche di imputazione 1 su 4 record viene imputato in almeno una delle variabili considerate

13 Statistiche di imputazione probabilistica Variabile Percentuale di imputazione sul totale dei decessi Stato civile 1,2% Posizione professione 1,9% Ramo att. Economica 2,4% Cond. Professionale 10,0% Anno matrimonio 10,1% Anno nas. Coniuge sup. 11,7% Titolo studio 15,2% Importante per l imputazione probabilistica è avere un insieme consistente di donatori! Controllo e correzione della causa iniziale di morte Correzione interattiva dei record individuati come errati e controllo valori anomali Fonti per Piani di Check: Eurostat, OMS, NCHS, Svezia, Norvegia Tipologie di errore Codici inesistenti Codici non validi come causa iniziale Codici incompatibili con l età Codici incompatibili con il sesso Coppia non ammissibile di codici Codici non compatibili con la variabile Natura della causa violenta Valori anomali Codici validi ma altamente improbabili

14 Statistiche di correzione della causa e decessi con cause mal definite Statistiche di imputazione - Decessi oltre il primo anno di vita Totale morti (escl. TN e BZ) Record con causa corretta Record imputati con errore sulla causa 393 Record imputati con valore anomalo 65 Record accettati con valore anomalo Decessi con causa iniziale mal definita senilità meccanismi di morte altri sintomi e segni mal definiti Diffusione (1 di 2) In linea con quanto previsto dalla normativa comunitaria, i dati vengono validati e diffusi entro 24 mesi dall anno di riferimento. ULTIMI DATI RILASCIATI: a dicembre 2014 sono state prodotte le statistiche di mortalità relative ai decessi verificatisi nel 2012, disponibili nel Tema "Salute e sanità" di I.Stat ( il datawarehouse delle statistiche prodotte dall'istat. Su I.stat sono disponibili anche i dati a partire dal La modalità di diffusione scelta permette download e utilizza un formato aperto (open) che può essere riutilizzato. DWH I.stat: - Tema: Salute e sanità - Sottotema: Cause di morte I dati degli anni precedenti sono attualmente disponibili nei tradizionali formati di "Annuari" o di "Tavole di dati" I dati, oltre a essere tutelati dal segreto statistico e sottoposti alla normativa in materia di protezione dei dati che ne permette il rilascio solo in modalità aggregata, sono di natura sensibile, in quanto contenenti notizie sulla salute degli individui, sono pertanto sottoposti alla normativa sulla privacy.

15 Diffusione (2 di 2) I dati annuali sono disponibili come valori assoluti, come tassi di mortalità grezzi e come tassi di mortalità standardizzati. L'uso dei tassi permette di confrontare i livelli di mortalità di popolazioni di dimensioni diverse e con diversa composizione per sesso ed età. Per i ricercatori e gli studiosi, l'istat mette a disposizione il Laboratorio ADELE (Analisi dei Dati ELEmentari). ADELE è un Research data centre (RDC), ovvero un luogo "sicuro" in cui effettuare di persona le proprie analisi statistiche sui microdati derivanti dalle indagini dell'istituto, nel rispetto delle norme sulla riservatezza dei dati personali. Per informazioni dettagliate sul Laboratorio ADELE consultare la pagina Il dato sui decessi e le cause di morte viene fornito a Eurostat e all Oms - Altre pubblicazioni o canali di diffusione: Noi Italia: >> Sanità e Salute Annuario statistico italiano 2014: Serie Storiche: >> Sanità e Salute >> Decessi e cause di morte Sistema di Indicatori Territoriali (SITIS): PROSPETTIVE!!! (1 di 2) Nei prossimi anni sarà necessaria una radicale innovazione del flusso di produzione, si andrà nella direzione di permettere la certificazione elettronica delle cause di morte da parte dei medici e di ottenere l integrazione delle informazioni demografiche con i dati disponibili nella anagrafe nazionale (ANPR). La particolare configurazione del processo ha reso non opportuna la realizzazione di un sistema di acquisizione telematica da parte di un singolo attore chiamato in causa: ciò poteva rappresentare un elemento di criticità e non organicità dell intervento. La Legge 221/2012 esplicita chiaramente all art. 2, Anagrafe nazionale della popolazione residente, comma 6, tra le altre cose che "...erogazione di altri servizi resi disponibili dall'anpr, tra i quali il servizio di invio telematico delle attestazioni e delle dichiarazioni di nascita e dei certificati di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396,compatibile con il sistema di trasmissione di cui al decreto del Ministro della salute in data 26 febbraio 2010, pubblicato nella Gazzetta Ufficiale n. 65 del 19 marzo 2010." Con successivo punto si specifica inoltre che "Per accelerare il processo di automazione amministrativa e migliorare i servizi per i cittadini, l'attestazione e la dichiarazione di nascita e il certificato di cui all'articolo 74 del decreto del Presidente della Repubblica 3 novembre 2000, n. 396, sono inviati da parte della struttura sanitaria e del medico necroscopo o altro delegato sanitario ai comuni esclusivamente in via telematica. Con decreto del Ministro dell'interno, di concerto con il Ministro per la pubblica amministrazione e la semplificazione, sentiti il Ministro dell'economia e delle finanze e il Ministro della salute ((e d'intesa con la Conferenza Stato-citta' ed autonomie locali, di cui all'articolo 8 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281,)) sono definite le modalita' tecniche per l'attuazione del presente comma.".

16 !!! PROSPETTIVE!!! (2 di 2) Tale scenario offre quindi la grande opportunità a) di risolvere definitivamente il problema della certificazione elettronica delle cause di morte (modello ISTAT) attraverso il Sistema di identificazione già attivo presso l INPS (il SAC) che garantisce l identificazione sicura di ogni medico operante sul territorio italiano da un lato e, dall altro, b) di razionalizzare definitivamente i flussi informativi, centralizzando il cuore del sistema presso l ANPR, tra medici, Comuni (Stato civile e Anagrafi), INPS, ASL e ISTAT (nonché altre amministrazioni che saranno direttamente collegate all ANPR come l Agenzia delle entrate e la Motorizzazione civile). Si conferma quindi che che solamente uno sforzo sinergico da parte delle Amministrazioni chiamate in causa (Ministero dell Interno, INPS, Comuni, ISTAT, Agenzia per l Italia digitale) possa configurare, nel breve-medio periodo, una soluzione organica al problema del flusso dati relativo alle cause di morte, laddove soluzioni isolate e parziali messe in campo solamente da uno degli attori in gioco non produrrebbero altro che maggiore complessità dello scenario e, probabilmente, un ulteriore spreco di risorse. Contemporaneamente, al fine di garantire la qualità delle statistiche di mortalità per causa, la confrontabilità a livello internazionale, nonché l interoperabilità tra il nuovo sistema di certificazione e le attività di controllo, codifica ed elaborazione dei dati, saranno riviste interamente le procedure software in uso oggi all Istat. Per saperne di più Indagine sulle cause di morte: nuova procedura automatica per il controllo e la correzione delle variabili demo-sociali, Bruzzone et al., Documenti Istat, n.6/2007 istruzioni integrative per l applicazione dell Icd-10 nella codifica delle cause di morte, Metodi e Norme, Pace M. e Grippo F., n 35, ISTAT (2001), La nuova indagine sulle cause di morte. La codifica automatica, il bridge coding e altri elementi innovativi, Metodi e Norme, n. 8. Istat. La codifica automatica delle cause di morte in Italia: aspetti metodologici e implementazione della Icd-10. A cura di L Frova, S Marchetti e M Pace. Roma: Istat, ( Istat. Istruzioni integrative per l applicazione dell Icd-10 nella codifica delle cause di morte, Metodi e Norme n.35. Roma: Istat, 2007 ( Marchetti S. et. al. Piano di controllo e correzione dei dati di mortalità per causa e fasi procedurali - Indagine sui Decessi e le Cause di Morte, Anni , Metodi, Istat, ( I.Stat: il datawarehouse delle statistiche prodotte dall Istat ( >> Salute e sanità >> Cause di morte ).

17 GRAZIE