ARTICLE IN PRESS. Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe. Orthopedic treatment of Class III malocclusions

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1 Articolo originale Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Ricevuto il: 26 gennaio 2009 Accettato il: 26 marzo 2009 Disponibile online: xx xx xxxx Orthopedic treatment of Class III malocclusions M. Mucedero, C. Pavoni, P. Cozza * Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata (Direttore: prof. Paola Cozza) Parole chiave: Malocclusione di Classe III Terapia ortopedica Maschera facciale Trazione extra-orale Espansione palatale Keywords: Class III malocclusions Orthopaedic treatment Facial mask Extra-oral traction Palatal expansion *Autore di riferimento: paolacozza@tiscali.it (P. Cozza) Riassunto Obiettivi. Prendere in esame le caratteristiche della maschera facciale (FM) con le varie modalità di utilizzo clinico e descrivere il protocollo ortopedico FM/BB che prevede l uso di una Maschera facciale tipo Delaire associata a bite block (BB) in arcata inferiore. Materiali e metodi. Con l introduzione della maschera facciale è divenuto possibile far compiere al mascellare superiore un movimento in avanti attraverso l uso di una trazione extra-orale. Alcuni autori ritenevano che molti benefici provenissero dall associazione dell espansione palatale con la protrazione del mascellare nel trattamento di pazienti in III Classe, sia per la correzione dei cross bite che spesso si associano a questo tipo di dismorfosi sia per la disarticolazione delle suture circummascellari favorita dalla procedura di espansione rapida. Risultati. Studi recenti hanno dimostrato che la terapia con maschera facciale, con o senza espansione palatale, produce cambiamenti equivalenti nel complesso dento-facciale con un significativo miglioramento della relazione intermascellare attraverso modificazioni scheletriche, dentali e dei tessuti molli. Conclusioni. I risultati di molti studi clinici hanno dimostrato che l applicazione di forze ortopediche al complesso cranio-facciale durante le prime fasi di crescita contribuisce alla risoluzione della malocclusione di Classe III Elsevier Srl. Tutti i diritti riservati. Abstract Objectives. To analyze characteristics, indications and use of Face Mask; to describe the FM/ BB protocol based on the combined use of a Delaire face mask and a lower bite block. Materials and methods. With the introduction of facemask therapy it has become possible to move the maxilla forward by extra-oral traction. Some authors reported that the association of expansion and orthopedic advancement of the upper jaw may give many benefits in the treatment of Class III patients due both to crossbite correction, frequently associated with a Class III malocclusion, and to loosening of perimaxillary sutures. Results. Recent studies demonstrated that facemask therapy with or without palatal expansion produced equivalent changes in the dentofacial complex with a significant improvement of skeletal relationships through modifications of soft tissues, hard tissues and teeth. Conclusions. The results of many clinical studies have shown that applying orthopaedic force on cranio-facial complex during early growth may contribute to the treatment of Class III malocclusions Elsevier Srl. All rights reserved. MONDO ORTODONTICO 2010;35(1):1-20 1

2 M. Mucedero et al. Figg. 1-3 Ancoraggio intraorale costituito da splint mascellare con vite per l espansione incollato ai denti posteriori; i ganci per gli elastici emergono nella parte anteriore dell apparecchio dalla regione canina o del primo molare deciduo. Introduzione La maschera facciale è stata descritta per la prima volta più di cento anni fa ma solo nella seconda metà del 1900 [1] ha iniziato a sostituire l uso della mentoniera nella terapia ortopedica delle III Classi. L autore responsabile del risorto interesse per questa metodica è stato Delaire [2,3] che nei suoi studi ha associato l ortopedia dento-facciale del mascellare superiore alla riabilitazione delle corrette funzioni stomatognatiche per la risoluzione della sindrome prognatica mandibolare. Più recentemente McNamara [4] e Orton et al. [5] hanno rielaborato i concetti base di Delaire per sfruttare al massimo la forza generata dall apparecchiatura riducendo il tempo totale di trattamento. Gli effetti della maschera facciale descritti in letteratura sono spesso riportati come una combinazione di cambiamenti scheletrici e dentali variabili, non sempre identificabili. Principalmente si ritrovano rappresentati la protrazione della struttura dento-alveolare mascellare, il tipping dei segmenti anteriori superiori e inferiori e la postrotazione mandibolare; come questi effetti si combinano in casi particolari dipende dall età del paziente, dal disegno dell apparecchiatura intraorale e della maschera facciale, dalla posizione degli uncini per gli elastici, dall ammontare della forza utilizzata e dal tempo di applicazione [4,5]. Kim et al. [6] nella loro meta-analisi descrivono in modo dettagliato il movimento del mascellare superiore in avanti e verso il basso e allo stesso tempo l estrusione parziale dei denti posteriori; come conseguenza di ciò la mandibola ruota verso il basso e indietro migliorando la relazione sagittale maxillo-mandibolare ma causando un aumento dell altezza facciale anteriore inferiore. Gli incisivi superiori si proclinano per il movimento mesiale dei denti mentre gli incisivi inferiori si lingualizzano a causa della pressione esercitata dalla mentoniera e dai tessuti molli. Maschera facciale La maschera facciale proposta da Delaire [7] è composta nella sua parte extraorale da un appoggio per la fronte e uno per il mento, connessi da due aste in acciaio ai lati del viso; la maschera facciale di Petit differisce dalla precedente per la presenza di una singola asta mediana. In entrambe i casi gli elastici vengono agganciati a una barra trasversale scorrevole. L ancoraggio intraorale può essere costituito da uno splint mascellare con vite per l espansione o da una doppia ferula: il primo, in filo metallico e acrilico, viene incollato ai denti posteriori e di solito copre i primi e i secondi molari decidui e i primi molari permanenti. I ganci per gli elastici emergono nella parte anteriore dell apparecchio dalla regione canina o del primo molare deciduo (figg. 1-3). La ferula si compone di due fili in acciaio che decorrono lungo la superficie vestibolare e linguale dei denti, saldati a due bande; viene cementata sui primi molari permanenti o sui secondi molari decidui e ha il compito di mantenere i denti ancorati nella posizione originaria (figg. 4-6). La maschera facciale viene collegata al volto da elastici tesi dai ganci dello splint mascellare o della ferula; la forza consigliata è di tipo pesante dell ordine di g per lato, generata da elastici di 5/16 (figg. 7a-b). Tanne et al. [8,9] valutando al FEM l effetto della direzione della forza degli elastici extraorali sui cambiamenti biomeccanici della faccia riportano che una forza applicata verso il basso con un angolo di circa 30 rispetto al piano occlusale produce una Fig. 1 Fig. 2 Fig. 3 2 MONDO ORTODONTICO 1/2010

3 MOR 15; No of Pages 20 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Fig. 4 Fig. 5 Fig. 7a Fig. 6 Figg. 4-6 Fig. 7b Ancoraggio intraorale costituito da doppia ferula composta di due fili in acciaio che decorrono lungo la superficie vestibolare e linguale dei denti, saldati a due bande; viene cementata sui primi molari permanenti o sui secondi molari decidui. Fig. 7a, b Ancoraggio extraorale della maschera facciale sec. Delaire (a); ancoraggio extraorale della maschera facciale sec. Petit (b). distribuzione uniforme degli stress sui diversi piani del complesso cranio-facciale. Applicando pertanto una forza verso il basso con un angolo tra i 30 e i 45 rispetto al piano occlusale si producono riposizionamenti del complesso cranio-facciale lungo le linee di applicazione della forza, esattamente come avviene nella crescita naturale. Esperimenti su animali Per valutare i possibili effetti delle forze extraorali di protrazione del mascellare sulla crescita dello scheletro dento-facciale, Dellinger [10] nel 1973 conduce uno dei primi studi sperimentali utilizzando due scimmie Macaca Speciosa; l applicazione della forza ha dimostrato un avanzamento del mascellare superiore di 2-2,8 mm. Kambara [11] nel 1977 esamina 11 scimmie Macaca Irus in dentizione mista e permanente. Applica una forza intermittente di 300 g per lato e analizza gli effetti su modelli in gesso, teleradiografie, marcatura dell osso con tetracicline, microradiografie e preparazioni istologiche. I risultati ottenuti evidenziano cambiamenti significativi nelle suture intermascellari e sulla tuberosità, accompagnati da uno spostamento in avanti e da MONDO ORTODONTICO 1/2010 3

4 M. Mucedero et al. una lieve anterotazione mascellare. L autore sottolinea che per ottenere una migliore protrazione gli uncini intraorali devono essere posizionati il più anteriormente possibile. Nanda [12] nel 1978 utilizza nove scimmie Macaca mulatta per esaminare la natura e il tipo di spostamento del complesso maxillo-facciale dopo protrazione con elastici di 500 g per un periodo di applicazione in media di giorni. Utilizza teleradiografie, colorazioni in vivo ed esami istologici. L analisi delle suture dimostra che l osso del terzo medio della faccia viene posizionato anteriormente e la natura dello spostamento dipende dalla direzione di applicazione delle forze. Negli animali in cui la linea di forza è parallela al piano occlusale il centro di rotazione del mascellare è alto e la direzione di spostamento anteriore è più orizzontale che verticale. Jackson et al. [13] nel 1979 pubblicano un articolo in cui sperimentano su quattro scimmie Macaca nemestrina l effetto della trazione extraorale sul mascellare. Le modifiche nel periodo di contenzione e nel post contenzione sono state valutate attraverso misurazioni cefalometriche ed esami istologici che evidenziano quanto segue: il complesso mascellare esibisce un evidente riposizionamento anteriore con lieve anterotazione durante il trattamento; la dentatura, attraverso il legamento parodontale risponde quattro volte di più dell osso alla forza di trazione; lo spostamento anteriore del mascellare non ha effetti sulla mandibola e non causa disordini temporo-mandibolari; il rimodellamento scheletrico delle suture circummascellari segue la direzione di applicazione della forza extraorale di protrazione. L ammontare del rimodellamento è proporzionale alla distanza delle suture e all orientamento del sistema di forze applicate. Effetti scheletrici Uno dei primi lavori clinici sui risultati scheletrici della maschera facciale è quello di Nanda [14] che nel 1980 riporta gli effetti della protrazione dimostrando come questo tipo di apparecchiatura corregga malocclusioni di III Classe moderatamente severe, consentendo un avanzamento del mascellare superiore e della sua porzione alveolo-dentale associato a una contenzione e ridirezionamento della crescita mandibolare. Hishii et al. [15] nel 1987 su un campione di 63 pazienti evidenziano cambiamenti del mascellare con incremento significativo della sua lunghezza e anterotazione del piano bispinale. I denti posteriori seguono il complesso mascellare e la mandibola si muove indietro con un movimento di postrotazione indotto dalla mentoniera e dal movimento in avanti dei denti mascellari. Mermigos et al. [16] nel 1990 affermano che la protrazione del mascellare con maschera facciale può essere considerata una valida alternativa alla chirurgia ortognatica nel trattamento di bambini e adolescenti con malocclusione di III Classe caratterizzata da retrusione del mascellare. I primi studi con gruppo controllo sono relativamente recenti e tra questi solo alcuni riportano un controllo a lungo sugli effetti della terapia con protrazione del mascellare superiore [17] (tabella I). Chong et al. [18] nel 1996 conducono uno studio clinico controllato a lungo al fine di analizzare gli effetti del trattamento e i cambiamenti ottenuti in seguito all applicazione di forze elastiche per una correzione precoce della malocclusione di III Classe. I risultati evidenziano che il trattamento induce cambiamenti scheletrici e dento-alveolari significativi. La ragione più importante del miglioramento nella relazione maxillo-mandibolare è una traslazione in basso e indietro della mandibola. Una probabile ragione di questo riposizionamento è il temporaneo ritardo nella crescita a livello del condilo dovuto alle forze reciproche derivanti dalla componente inferiore della maschera facciale; questa spiegazione è supportata dal fatto che gli incrementi di lunghezza mandibolare sono minori nei pazienti trattati rispetto ai controlli durante lo stesso periodo di tempo. Una seconda possibilità risiede nel fatto che il condilo dopo il trattamento viene posizionato posteriormente nella fossa a causa dell eliminazione di qualsiasi slittamento anteriore. La valutazione delle sovrapposizioni cefalometriche indica che il maggiore contributo all incremento significativo dell overjet si è ottenuto a livello dentale per linguoversione degli incisivi inferiori. Gli incisivi mascellari sono proclinati durante il trattamento e i molari compiono un leggero movimento mesiale. 4 MONDO ORTODONTICO 1/2010

5 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Tabella I Analisi Degli Effetti Della Terapia Con Protrazione Del Mascellare Superiore (segue) Article Material and Age Study Design Tipo di studio Tempo di trattamento T1-T2 Tempo di osservazione post-trattamento T2-T3 Tipo di trazione Direzione elastici Quantità della forza Ore di applicazione al giorno Analisi statistica Chong et al [18] 16 maxillary protraction Delaire facemask (6.8a±1.13a) 13 no treatment (6.36a±0.54a) CCT Lungo 0,61a±0,15a 3,57a±2,07a Delaire rispetto al p.occlusale g per lato T test, Bonferroni correction Wilcoxon Rank Sums test (non parametric) Kiliçoglu et al (19) 16 Delaire face mask (8.65a±1.4a) 10 no treatment (9.29a±1.4a) CCT Breve 0,99a±0,06a Delaire rispetto al p.occlusale 400 g per lato T test Deguchi et al 1999 (20) 40 face mask (4a2m) 23 no treatment (4a2m) CCT Lungo 6m (3m-11m) 3a±7m Delaire 150 g per lato 14 Student t test F test Baccetti et al [33] 16 rme and facemask (early treatment group) (7a±7m) 13 rme and facemask (late treatment group) (8a8m±1a) 17 early untreated control group1 (6a5m±8m) 15 late untreated control group1 (9a6m±1a6m) 11 early untreated control group2 (7a7m±7m) 10 late untreated control group2 (10a3m±1a5m) CCT Lungo 10m±2 1a3m±7m Petit In basso In avanti 400 g per lato 14 Mann Withney U test (non parametric) Westwood et al [28] 34 rme/fm therapy and fixed appliances (8a 3m±1.1) 12 untreated T1-2 (8a1m±2a2m) 15 untreated T2-3 (8a10m±2a4m) 22 untreated T1-3 (8a8m±2a5m) CCT Lungo 10 m±4m 5aa 7m±2a3m Non dichiarato In basso In avanti g per lato 14 Hotelling t2 test ANOVA (non parametric) Uçem et al (21) 14 DPA (10a 3m) 14 Delaire face mask (10a5m) 14 no treatment (9a8m) CCT Breve 9m Delaire 600 g in totale 16 Wilcoxon test Duncan test (non parametric) MONDO ORTODONTICO 1/2010 5

6 M. Mucedero et al. Tabella I (continua) Article Material and Age Study Design Tipo di studio Tempo di trattamento T1-T2 Tempo di osservazione post-trattamento T2-T3 Tipo di trazione Direzione elastici Quantità della forza Ore di applicazione al giorno Analisi statistica Vaughn et al [34] 15+6 palatal expansion and face mask (7.38a0±0.5a) 14+8 face mask (8.1 a±0.5a) 17 no treatment (6.6 a±0.4) RCT Breve 1,15a Non dichiarato g per lato (raggiunta la I Classe molare) T test Tortop Uçem et al [29] 14 palatal expansion and face mask (11a 1m) 14 face mask (11a 6m) 14 no treatment (10a 2m) CCT Breve 8m 7m Delaire g in totale 16 Wilcoxon test Duncan test (non parametric) L assenza di differenze significative tra i pazienti trattati e i controlli durante il periodo di follow-up suggeriscono che gli effetti favorevoli del trattamento sulla relazione maxillo-mandibolare vengono mantenuti a distanza. Kiliçoglu et al. [19] nel 1998 ottengono un avanzamento del mascellare superiore, mentre la mandibola viene ruotata posteriormente; gli incisivi mascellari si muovono in direzione anteriore e gli inferiori si lingualizzano. L angolo del piano mandibolare, l altezza facciale anteriore inferiore e l altezza facciale totale aumentano. Il complesso del terzo medio della faccia viene spostato anteriormente con limitazione della migrazione in avanti del punto B e del punto Pg e la mandibola subisce una postrotazione. In accordo con questi cambiamenti la convessità del profilo scheletrico aumenta a spese della dimensione verticale. Deguchi et al. [20] nel 1999 eseguono uno studio clinico controllato a lungo per analizzare gli effetti dell uso precoce della maschera facciale in soggetti con malocclusione scheletrica di III Classe. Dal confronto tra i gruppi si evidenzia una differenza significativa con miglioramento nel gruppo trattato per avanzamento del mascellare superiore. La mandibola subisce una postrotazione con aumento dell altezza facciale anteriore mentre il miglioramento della relazione incisale è ottenuto per lingualizzazione degli incisivi inferiori. Sul piano verticale si rivela una diminuzione significativa della divergenza. I risultati ottenuti si mantengono stabili, l angolo SNA non aumenta e l angolo ANB rimane costante. Gli autori pertanto concludono che la terapia precoce con maschera facciale è efficace nell avanzamento del mascellare superiore consentendo un miglioramento nella morfologia di III Classe. Üçem et al. [21] nel 2004 evidenziano l aumento dell angolo ANB e la diminuzione del differenziale maxillo-mandibolare nel gruppo trattato, un incremento degli angoli ANB e SNA mentre l angolo SNB e la dimensione Co-Gn non mostrano differenze significative tra gruppo trattato e gruppo controllo. L effetto più evidente è quindi l avanzamento del mascellare superiore con la correzione dell overjet. Nel gruppo con DPA (Double-plate Appliance) la protrusione degli incisivi mascellari e la retrusione dei mandibolari mostra differenze significative rispetto al gruppo controllo e al gruppo trattato con maschera facciale. La valutazione complessiva dei risultati ottenuti dal trattamento con maschera facciale mostra una serie di effetti che sono in parte gli obiettivi di una terapia ortopedica, in parte rappresentano solo un compromesso che inevitabilmente porterà all insuccesso [22 26] (tabella II). Per tale motivo la nostra Scuola propone un protocollo con maschera facciale e bite block (FM/BB) 6 MONDO ORTODONTICO 1/2010

7 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe nel trattamento ortopedico precoce della malocclusione di Classe III [27]. Gli effetti durante la fase attiva di trattamento e nel lungo sono stati analizzati in pazienti trattati consecutivamente e i risultati messi a confronto con i cambiamenti causati dalla crescita, analizzati in maniera longitudinale, in un gruppo controllo di soggetti in Classe III non trattati. Protocollo ortopedico FM/BB Il protocollo terapeutico FM/BB prevede l uso di una maschera facciale (FM) tipo Delaire associata a bite block (BB) in arcata inferiore (figg. 8-32). L ancoraggio intraorale fisso è caratterizzato da una doppia ferula saldata su bande cementate a livello dei primi molari permanenti con uncini per la trazione posizionati tra gli incisivi laterali e i canini decidui. La direzione di trazione è verso il basso e in avanti di circa rispetto al piano occlusale. Gli elastici extra-orali vengono attaccati dagli uncini della ferula alla barra orizzontale della maschera facciale, in modo da non interferire con la funzione delle labbra. Durante il primo mese di terapia vengono usati elastici di forza incrementale fino ad arrivare a una forza ortopedica durante il corso del trattamento di 600 g per ogni lato. I pazienti sono istruiti a indossare la maschera per almeno 14 ore al giorno. Durante il trattamento viene consegnato un bite block con il compito di controllare ed evitare qualsiasi tendenza alla rotazione oraria della mandibola. Il bite block (BB) viene costruito come una placca di Schwarz per l arcata inferiore con un arco vestibolare, Tabella II Effetti Della Terapia Con Maschera Facciale Avanzamento mascellare Controllo crescita mandibolare Rotazione in basso e indietro della mandibola Divergenza scheletrica e FH Chiusura angolo goniaco Anterotazione piano occlusale e mandibolare Inclinazione vestibolare incisivi superiori Inclinazione linguale incisivi inferiori Chong 1996 Lungo [18] Kiliçoglu 1998 Breve [19] Deguchi 1999 Lungo [20] Baccetti 2000 Lungo [33] Westwood 2003 Lungo [28] Uçem 2004 Breve [21] Vaughn 2005 Breve [34] Tortop 2007 Breve [29] MONDO ORTODONTICO 1/2010 7

8 MOR 15; No of Pages 20 M. Mucedero et al. Fig. 8 Fig. 9 Fig. 12 Figg Fig. 10 Fig. 11 Fig. 13 Fig. 14 Fig. 15 Fig. 16 piani di rialzo occlusali posteriori in resina e una vite di espansione da attivare se necessario; in alternativa gli splint occlusali possono essere collegati da un filo metallico che decorre lungo le superfici linguali degli incisivi inferiori. Gli splint occlusali hanno il compito di controllare l estrusione dei molari, limitare l aumento della divergenza intermascellare e prevenire la rotazione oraria della mandibola. I pazienti vengono istruiti a indossare il bite block per 24 ore al giorno, anche durante i pasti. AV protocollo terapeutico FM/BB con maschera facciale (FM) tipo Delaire associata a bite block (BB) in arcata inferiore. 8 MONDO ORTODONTICO 1/2010

9 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Fig. 17 Fig. 18 Fig. 19 Fig. 20 Fig. 21 MONDO ORTODONTICO 1/2010 9

10 MOR 15; No of Pages 20 M. Mucedero et al. Fig. 22 Fig. 23 Fig Fig. 24 Fig. 25 Fig. 27 Fig. 28 Fig. 29 Fig. 30 Il trattamento si interrompe al raggiungimento di un overjet nettamente positivo, in alcuni casi fino all ipercorrezione con relazione occlusale di Classe II. Nel periodo di osservazione post trattamento non viene utilizzato alcun dispositivo di contenzione. Consenso informato Gli autori dichiarano che lo studio presentato è stato realizzato in accordo con gli standard etici stabiliti nella Dichiarazione di Helsinki e che il consenso MONDO ORTODONTICO 1/2010

11 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Fig. 31 Fig. 32 informato è stato ottenuto da tutti i partecipanti prima del loro arruolamento allo studio. Cambiamenti sagittali maxillo-mandibolari conseguenti a terapia con FM/BB La risposta al trattamento ortopedico della malocclusione di III Classe con il protocollo FM/BB si caratterizza per i cambiamenti significativi nella crescita del mascellare superiore e nella sua posizione nel breve. Tutte le misurazioni, lineari e angolari, del mascellare superiore mostrano rispetto al gruppo controllo un significativo aumento durante la fase attiva di trattamento (SNA 2,7 ; A-Nperp 2,5 mm; Co-A 2,8 ), mentre nessun effetto significativo si evidenzia a livello della mandibola. MONDO ORTODONTICO 1/

12 M. Mucedero et al. Anche se non significativi, i cambiamenti delle variabili mandibolari nel gruppo trattato rispetto al controllo sono generalmente favorevoli, con miglioramento nella posizione sagittale e nella crescita della mandibola (SNB 0,1 ; Co-Gn 1,6 mm). Questi effetti partecipano al significativo miglioramento nelle misurazioni scheletriche della relazione maxillo-mandibolare: l angolo ANB aumenta di 2,8, l indice di Wits di 2,5 mm e il differenziale maxillo-mandibolare di 4,3 mm rispetto al controllo. L ammontare nell avanzamento del mascellare superiore durante la fase attiva di trattamento si mostra superiore in questo studio [27] rispetto al confronto con gli altri; la motivazione può essere legata all uso del bite block in arcata inferiore che facilita il movimento di protrazione del mascellare superiore e al tempo prolungato di utilizzo della maschera facciale (12-18 mesi) rispetto agli altri studi clinici (7-12 mesi). Nel periodo post trattamento, non viene osservato alcun cambiamento significativo nel gruppo trattato rispetto al gruppo controllo. I cambiamenti complessivi riflettono i risultati ottenuti a breve (SNA 2,4 ; A-Nperp 2,1 mm). Anche se non significativa, la riduzione complessiva della crescita mandibolare (SNB 0,1 ; Co-Gn 3,2 mm) può essere considerata un cambiamento clinicamente importante. Westwood et al. [28] nell analisi a distanza riportano una netta differenza tra gruppo trattato e gruppo controllo di circa 1,6 mm (Co-A) per la posizione del mascellare e 2,5 mm (Co-Gn) per la lunghezza mandibolare, questo giustifica il miglioramento del differenziale maxillo-mandibolare ( 4,1 mm) molto simile a quello riscontrato in questo studio. Gli effetti a livello mandibolare nello studio di Chong et al. [18] sono in accordo con i risultati di questo studio. Cambiamenti verticali Sebbene la presenza del bite block in combinazione con la maschera facciale sia efficace nella prevenzione della rotazione oraria mandibolare, il trattamento ortopedico induce un effetto di rotazione antioraria del piano palatale (SN^PP 1,8 ) che si riflette in un incremento della relazione tra piano palatale (PP) e piano mandibolare (PM). Questo cambiamento a breve descritto precedentemente da Deguchi et al. [20] scompare nell osservazione a lungo. L effetto del bite block nell induzione di un anterotazione della mandibola è molto più evidente nel controllo a distanza. Mentre i pazienti non trattati in III Classe mostrano una tendenza all open-bite scheletrico durante il picco di crescita puberale, il gruppo trattato rivela una progressiva riduzione dell angolo formato tra il piano mandibolare e il piano di Francoforte (FH^MP 1,0 ) e tra il piano mandibolare e il piano palatale (PP^MP 1,7 ). Questi risultati sono sostenuti da una significativa chiusura dell angolo goniaco nel gruppo trattato rispetto al gruppo controllo (ArGoMe 2,7 ) che evidenzia una rotazione morfogenetica anteriore della mandibola, meccanismo favorevole per la stabilità del trattamento di III Classe. Nel trattamento con maschera facciale senza l uso combinato del bite block, Deguchi et al. [20] riportano una rotazione posteriore della mandibola durante la fase attiva di trattamento. Cambiamenti dentali L effetto di protrazione sul mascellare superiore nel protocollo FM/BB non ha causato alcun movimento in avanti degli incisivi mascellari né arretramento degli incisivi mandibolari, sia durante la fase attiva di trattamento che nell osservazione post trattamento. La presenza del bite block con il contatto acrilico a livello della superficie linguali degli incisivi mandibolari, probabilmente gioca un ruolo favorevole nel prevenire la loro lingualizzazione. Al contrario, una significativa lingualizzazione degli incisivi inferiori è stata riportata da Chong et al. [18], Deguchi et al. [20] e Westwood et al. [28]. L overjet e la relazione molare migliorano significativamente (a livello sia statistico sia clinico). Un netto miglioramento post puberale di 2,5 mm nell overjet e di 3,5 mm nella relazione molare è stato riscontrato nel gruppo trattato rispetto al gruppo controllo. La maggior parte di questi cambiamenti favorevoli può essere ascritta al significativo avanzamento (3 mm) dei molari superiori ancorati alle bande della ferula per la trazione del mascellare. L ammontare della correzione dell overjet (2,5 mm) è simile alla correzione riportata da Chong et al. (2,2 mm) [18]. 12 MONDO ORTODONTICO 1/2010

13 MOR 15; No of Pages 20 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Espansione ortopedica del mascellare e maschera facciale Nel trattamento della malocclusione di III Classe l espansione ortopedica del mascellare è spesso necessaria per correggere il cross-bite posteriore Fig. 33 Fig. 37 Fig. 40 che talvolta accompagna questo tipo di malocclusione (figg ). L uso di tale metodica sembra favorire la terapia ortopedica della maschera facciale in quanto stimola il sistema di suture circum-mascellari attivando un meccanismo di risposta cellulare che consente Fig. 34 Fig. 35 Fig. 38 Fig. 36 Fig. 39 Fig. 41 Figg SB protocollo terapeutico combinato composto da espansione ortopedica del mascellare, maschera facciale associata a bite block (BB) in arcata inferiore e terapia funzionale con biofrenkel 3 nel periodo di contenzione. MONDO ORTODONTICO 1/

14 M. Mucedero et al. Fig. 42 Fig. 43 una reazione positiva alle forze di protrazione e ne potenzia l effetto [4,29,30]. È stato dimostrato da Haas [31] già nel 1970 come l espansione rapida palatale sia in grado di produrre un movimento verso il basso e in avanti del mascellare superiore e del punto A. Effetti scheletrici e dento-alveolari La combinazione dei due dispositivi ortopedici (RME, rapid maxillary exspansion; FM, Facial Mask) produce un movimento in avanti del mascellare superiore che insieme a una postrotazione 14 MONDO ORTODONTICO 1/2010

15 MOR 15; No of Pages 20 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Fig. 44 Fig. 45 Fig. 46 Fig. 47 Fig. 48 Fig. 49 Fig. 50 Fig. 51 Fig. 52 Fig. 54 Fig. 53 Fig. 55 Fig. 56 MONDO ORTODONTICO 1/

16 MOR 15; No of Pages 20 M. Mucedero et al. Fig. 57 Fig. 58 Fig. 61 Fig. 59 Fig. 62 Fig. 64 mandibolare, alla proclinazione degli incisivi superiori e alla linguoinclinazione degli inferiori garantisce il raggiungimento di un overjet positivo (tabella I). Baccetti et al. [32] nel 1999 riportano cambiamenti significativi a livello del mascellare superiore e 16 Fig. 60 Fig. 63 Fig. 65 della mandibola; le variazioni maggiori consistono in uno spostamento anteriore del complesso mascellare dalla regione pterigoidea e in una rotazione morfogenetica della mandibola dovuta a una significativa crescita del condilo mandibolare in avanti e verso l alto. Gli stessi autori [33] nel 2000 MONDO ORTODONTICO 1/2010

17 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe Fig. 66 Fig. 67 eseguono uno studio retrospettivo a lungo al fine di valutare i cambiamenti scheletrici durante e dopo il trattamento in due gruppi di pazienti caucasici con malocclusione di III Classe scheletrica e dentale. I soggetti sono stati trattati con espansore rapido palatale incollato su splint acrilici e maschera facciale tipo Petit. I risultati evidenziano un incremento significativo della crescita sagittale del mascellare circa quattro volte maggiore nei pazienti in dentizione mista precoce rispetto ai controlli, mentre sia nel gruppo precoce sia nel gruppo tardivo si ottiene una contenzione della crescita mandibolare associata a un ridirezionamento della crescita condilare in alto e in avanti. MONDO ORTODONTICO 1/

18 M. Mucedero et al. La mandibola compie un movimento di postrotazione con aumento dell altezza facciale anteriore inferiore. Westwood et al. [28] nel 2003 in uno studio clinico controllato retrospettivo valutano i risultati del trattamento attivo e a lungo delle modificazioni scheletriche e dento-alveolari indotte dal trattamento ortopedico e ortodontico delle III Classi. I risultati dimostrano che la terapia con RME/FM induce una risposta significativa dello scheletro cranio-facciale in termini di movimento in avanti del mascellare superiore e postrotazione mandibolare. Il profilo dei tessuti molli subisce un miglioramento con arretramento del labbro inferiore e del Pg cutaneo, il solco naso-labiale assume una posizione più normale. Le caratteristiche di Classe III vengono in parte ristabilite durante il post-trattamento, ma la crescita post-protrazione non mostra recidive significative in nessuna misurazione cefalometrica. Nel complesso la terapia con RME/FM ha dimostrato di avere effetti positivi per la correzione della malocclusione di III Classe nel lungo. Gli effetti scheletrici favorevoli ottenuti prima della pubertà con l ottenimento di un corretto overjet e overbite, in ipercorrezione, favoriscono una stabile relazione occlusale che generalmente resiste alla crescita craniofacciale in III Classe fino al raggiungimento della maturità scheletrica. Terapia con maschera facciale o trattamento combinato RME/FM Vaughn et al. [34] nel 2005 eseguono uno studio clinico controllato randomizzato a breve per quantificare gli effetti della protrazione del mascellare con o senza espansione rapida del palato. La correzione della malocclusione è data da una combinazione di effetti scheletrici e dentali che producono un miglioramento nella relazione scheletrica, dentale e del profilo dei tessuti molli. Il gruppo trattato subisce un cambiamento significativo dei tessuti duri e molli per movimento anteriore e verticale del mascellare superiore e postrotazione mandibolare; anche i movimenti dentali contribuiscono alla correzione. I cambiamenti a livello dei tessuti molli risultano in un profilo più convesso. I risultati ottenuti dimostrano che la terapia con maschera facciale preceduta o meno dall espansione rapida del palato produce cambiamenti equivalenti a livello del complesso dento-facciale nel miglioramento della malocclusione di III Classe. Tortop Uçem et al. [29] nel 2007 eseguono uno studio retrospettivo a breve paragonando gli effetti del trattamento con maschera facciale da sola o in associazione a RME rispetto a un gruppo controllo non trattato in III Classe. Entrambe le procedure sono efficaci nel trattamento scheletrico e dentale: il contributo scheletrico appare significativo con un aumento nella lunghezza Co-A e dell angolo SNA a indicare un movimento in avanti del mascellare superiore in entrambi i gruppi trattati. Il movimento in avanti del Pg e l aumento nella profondità facciale si mostrano maggiori nel gruppo controllo rispetto ai gruppi trattati. L estrusione dei molari mascellari è più evidente nel gruppo trattato con maschera facciale mentre la relazione molare aumenta notevolmente nel gruppo FM rispetto al gruppo RME/FM. La valutazione delle sovrapposizioni totali e locali mostra che i cambiamenti scheletrici risultano ugualmente significativi nel gruppo FM e nel gruppo RME/FM. Conflitto di interessi Gli autori dichiarano di non aver nessun conflitto di interessi. Finanziamento allo studio Gli autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti istituzionali per il presente studio. Bibliografia 1. Kettle MA. Occipito-mental Anchorage in the orthodontic treatment of dental deformities due to cleft lip and palate. Br Dental J 1955;5: Delaire J. Lo sviluppo mascellare: deduzioni terapeutiche. Mondo odontostomatologico 1971; MONDO ORTODONTICO 1/2010

19 Terapia ortopedica della malocclusione di III Classe 3. Delaire J. L articulation fronto-maxillaire, bases théoriques et principles généraux d application des forces extra-orales postéro-antérieures sur masque orthopédique. Rev de Stomatologie 1976;77(7): McNamara jr JA. An orthopedic approach to the treatment of Class III malocclusion in young patients. J Clin Orthod 1987;21(9): Orton HS, Noar JH, Smith AJ. The customized facemask. J Clin Orthod 1992;26(4): Kim J-H, Viana MAG, Graber TM, Omerza FF, BeGole EA. The effectiveness of protraction face mask therapy: A metaanalysis. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1999;115: Delaire J. Maxillary development revisited: relevance to the orthopaedic treatment of Class III malocclusions. Eur J Orthod 1997;19: Tanne K, Hiraga J, Sakuda M. Effects of directions of maxillary protraction forces on biomechanical changes in craniofacial complex. Eur J Orthod 1989;11: Tanne K, Sakuda M. Biomechanical and clinical changes of the craniofacial complex from orthopedic maxillary protraction. Angle Orthod 1991;61(2): Dellinger EL. A preliminary study of anterior maxillary displacement. Am J Orthod 1973;63(5): Kambara T. Dentofacial changes produced by extraoral forward force in the Macaca irus. Am J Orthod 1977;71(3): Nanda R. Protraction of maxilla in rhesus monkeys by controlled extraoral force. Am J Orthod 1978;74(2): Jackson GW, Kokich VG, Shapiro PA. Experimental and postexperimental response to anteriorly directed extraoral force in young Macaca nemestrina. Am J Orthod 1979;75(3): Nanda R. Biomechanical and clinical considerations of a modified protraction headgear. Am J Orthod 1980;78(2): Hishii H, Morita S, Takeuchi Y, Nakamura S. Treatment effect of combined maxillary protraction and chincup appliance in severe skeletal Class III cases. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 1987;92: Mermigos J, Full CA, Andreasen G. Protraction of the maxillofacial complex. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 1990;98: De Toffol L, Pavoni C, Baccetti T, Franchi L, Cozza P. Orthopedic treatment outcomes in Class III malocclusion. A sistematic review. Angle Orthod 2008;78(3): Chong Y-H, Ive JC, Årtun J. Changes following the use of protraction headgear for early correction of Class III malocclusion. Angle Orthod 1996;66(5): Kiliçoglu H, Kirliç Y. Profile changes in patients with Class III malocclusions after Delaire mask therapy. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 1998;113: Deguchi T, Kanomi R, Ashizawa Y, Rosestein SW. Very early face mask therapy in Class III children. Angle Orthod 1999;69(4): Üçem Tortop T, Üçüncü N, Yüksel S. Comparison of double-plate appliance and face mask in treating Class III malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126: Baccetti T, Franchi L, McNamara jr JA. Cephalometric variables predicting the long-term success or failure of combined rapid maxillary expansion and facial mask therapy. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126(1): Battagel JM. The aetiological factors in Class III malocclusion. Eur J Orthod 1993;15: Franchi L, Baccetti T, Tollaro I. Predictive variables for the outcome of early functional treatment of Class III malocclusion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 1997;112(1): Ghiz M, Ngan P, Gunel E. Cephalometric variables to predict future success of early orthopedic Class III treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2005;127(3): Tahmina K, Tanaka E, Tanne K. Craniofacial morphology in orthodontically treated patients of Class III malocclusion with stable and unstable treatment outcomes. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2000;117: Cozza P, Baccetti T, Mucedero M, Pavoni C, Franchi L. Treatment and posttreatment effects of a facial mask combined with a bite-block appliance in Class III malocclusion. Am J Orthod and Dentofacial Orthop. In press. 28. Westwood PV, McNamara jr JA, Baccetti T, Franchi L, Sarver DMS. Long-term effects of Class III treatment with rapid maxillary expansion and facemask therapy followed by fixed appliances. Am J Orthod and Dentofacial Orthop 2003;123: Tortop T, Keykubat A, Yuksel S. Facemask therapy with and without expansion. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007;132(4): Turley PK. Orthopedic correction of Class III malocclusion with palatal expansion and custom protraction headgear. J Clin Orthod 1988;22(5): Haas AJ. Palatal expansion: Just the beginning of dentofacial orthopedics. Am J Orthod 1970;57(3): MONDO ORTODONTICO 1/

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