Leptin and ghrelin serum concentrations in thalassemia major and intermedia patients and normal subjects. La generazione dell eccesso Maurizio Tucci

Transcript

1 Vol. 8 - n. 2 - Maggio-Agosto 2010 ISSN Indexed in EMBASE/Compendex/Geobase/SCOPUS Periodico quadrimestrale - Poste Italiane S.p.A. - Spedizione in abbonamento postale - D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n. 46) - Art. 1, comma 1 DCB Milano La generazione dell eccesso Maurizio Tucci La vaccinazione anti HPV: considerazioni etiche Paola Delbon, Adelaide Conti L angolo dello specialista La sindrome di Klinefelter: una condizione spesso non sospettata Vincenzo De Sanctis, Sara Ciccone front Line Quando i genitori non sanno più dire no Costantino Gilardi giovani medici iperidrosi nell adolescente: inquadramento diagnostico-terapeutico Sara Ciccone Leptin and ghrelin serum concentrations in thalassemia major and intermedia patients and normal subjects Hamdollah Karamifar, Maryam Bahmanyar, Vincenzo De Sanctis, Mehran Karimi ORGANO UFFICIALE

2 Editoriale Ho conosciuto un Medico, giusto e buono. Il ricordo di un Allievo Il 22 Giugno è scomparso il prof. Calogero Vullo. Era nato a Crotone il 24 Marzo Si era laureato in Medicina e Chirurgia presso l Università degli Studi di Sassari, nel Nel 1951 si era specializzato in Pediatria, presso l Università degli Studi di Pisa. Dal 1951 al 1955 era stato Assistente in Clinica Pediatrica presso l Università di Sassari e dal 1955 al 1962 a Ferrara. Nel 1958 aveva conseguito la Libera Docenza in Clinica Pediatrica. Primario Ospedaliero a Cesena dal 1962 al 1972 e a Ferrara dal 1972 al Ha diretto per molti anni il Centro della Talassemia di Ferrara. Ricercatore, dal 1958 al 1959, al Walter Reed Army Institute of Research di Washington. Professore a Contratto di Bioetica all Istituto di Filosofia della Università di Ferrara. Fondatore e primo Presidente della Società Italiana di Medicina della Adolescenza. Co-Direttore di Prospettive in Pediatria dalla fondazione al Vincitore del George P. Englezos Award della Thalassaemia International Federation e Il Medico d Italia Carlo Urbani 2009 dell Ordine dei Medici ed Odontoiatri della Provincia di Ferrara per i successi ottenuti nella cura e prevenzione della talassemia. Sono stato un Suo Collaboratore dal 1972 al 1994, gli anni più importanti per la mia formazione in Pediatria ed Adolescentologia. Avevo conosciuto il prof. Vullo durante lo svolgimento del servizio militare presso la Caserma Cisterna del Follo di Ferrara. Sapevo poco del Professore in quanto negli anni 1971 e 1972 avevo lavorato, in qualità di Assistente Medico, presso la Divisione di Medicina Interna dell Ospedale Civile di Codigoro. Mi ricordo che un Collega neonatologo, di Foggia, mi disse: è un Pediatra con grandi capacità e qualità professionali, tienitelo stretto!. Iniziai a frequentare la Divisione Pediatrica di via Savonarola durante il tempo libero e alla sera, dopo cena. Tutti i Medici mi accolsero con grande cordialità e disponibilità. Quando entravo in reparto con la divisa di Ufficiale Medico ci mancava poco che le infermiere si mettessero sull attenti. Il mio interesse per la pediatria e l impegno professionale vennero premiati un anno più tardi quando fui assunto con la qualifica di Assistente in Pediatria. Da quel momento in poi non ho più lasciato la Divisione Pediatrica. Per me il prof. Vullo è stato un Maestro e un secondo padre. Esigente, a volte severo, paziente, sempre pronto ad ascoltarmi e a stimolarmi nello studio e nella ricerca. La tolleranza, il rispetto per il paziente e i suoi genitori, l attenzione per i più deboli completavano egregiamente le Sue qualità professionali. Il prof. Vullo è stato soprattutto un ematologo pediatra ed un adolescentologo, che ha allargato i nostri orizzonti. Per tutti coloro che hanno avuto la possibilità di lavorare con lui è stata una avventura appassionante e stimolante in quanto ha modificato sostanzialmente l ambito delle competenze mediche, da medici dei bambini a medici degli adolescenti e dei giovani adulti. Vorrei ricordare alcuni aspetti del Suo impegno professionale. In passato il destino dei bambini con talassemia era il decesso entro un tempo più o meno breve. Tutto ciò aveva generato la convinzione nei familiari, e in molti medici, che la talassemia fosse una malattia incurabile. Grazie al Suo impegno professionale ha sostenuto la ricerca in vari ambiti e ha realizzato l obiettivo del miglioramento della qualità di vita e della integrazione psico-sociale dei pazienti con talassemia. Ha restituito alla Società un individuo che potesse svolgere una vita attiva ed utile. Oggi molti pazienti hanno raggiunto l età adulta, sono sposati, hanno bambini e sono ben integrati nella Società. Ha intuito il ruolo fondamentale che potevano svolgere le Associazioni per la lotta contro la talassemia. Oggi queste Associazioni sono presenti in molti Paesi nei quali la talassemia rappresenta un problema medico e sociale. Ci lascia tanti insegnamenti: l onestà e correttezza professionale, il rispetto degli aspetti deontologici ed etici, l impegno nel lavoro, il sostegno per i più deboli e per i soggetti con patologia cronica. Ci mancherà tantissimo; vivremo nella consapevolezza che abbiamo avuto la fortuna di aver vissuto accanto ad un Medico ed Uomo fuori dal comune. Vincenzo De Sanctis 1

3 Vol. 8 - n. 2 - Maggio-Agosto 2010 ORGANO UFFICIALE DIRETTORE SCIENTIFICO Vincenzo De Sanctis (Ferrara) COMITATO DI REDAZIONE Silvano Bertelloni (Pisa) Giampaolo De Luca (Amantea, Cosenza) Bernadette Fiscina (New York, USA) Giuseppe Raiola (Catanzaro) Tito Livio Schwarzenberg (Roma) COMITATO EDITORIALE Antonietta Cervo (Pagani, Salerno) Salvatore Chiavetta (Palermo) Michele De Simone (L Aquila) Teresa De Toni (Genova) Piernicola Garofalo (Palermo) Maria Rita Govoni (Ferrara) Domenico Lombardi (Lucca) Carlo Pintor (Cagliari) Luigi Ranieri (Catanzaro) Leopoldo Ruggiero (Lecce) Giuseppe Saggese (Pisa) Calogero Vullo (Ferrara) INTERNATIONAL EDITORIAL BOARD Magdy Omar Abdou Mujgan Alikasifoglu Hala Al Rimawi Thaana Amer Mike Angastiniotis German Castellano Barca Yardena Danziger Oya Ercan Helena Fonseca Daniel Hardoff Christos Kattamis Nogah Kerem Karaman Pagava Praveen C. Sobti Ashraf Soliman Joan-Carles Suris SEGRETARIA DI REDAZIONE Gianna Vaccari (Ferrara) (Alexandria, Egypt) (Istanbul, Turkey) (Irbid, Jordan) (Jeddah, South Arabia) (Nicosia, Cyprus) (Torrelavega, Spain) (Petah-Tiqva, Israel) (Istanbul, Turkey) (Lisbon, Portugal) (Haifa, Israel) (Athens, Greece) (Haifa, Israel) (Tbilisi, Georgia) (Ludhiana - Punjab, India) (Doha, Qatar) (Lausanne, Switzerland) STAFF EDITORIALE Direttore Responsabile Pietro Cazzola Direzione Generale Armando Mazzù Direzione Marketing Antonio Di Maio Consulenza Grafica Piero Merlini Impaginazione Stefania Cacciaglia Sommario Editoriale pag. 1 Vincenzo De Sanctis La generazione dell eccesso pag. 5 Maurizio Tucci La vaccinazione anti HPV: considerazioni etiche pag. 12 Paola Delbon, Adelaide Conti l angolo dello SpEcialiSta La sindrome di Klinefelter: una condizione spesso non sospettata pag. 17 Vincenzo De Sanctis, Sara Ciccone front line Quando i genitori non sanno più dire no pag. 22 Costantino Gilardi giovani medici Iperidrosi nell adolescente: inquadramento diagnostico-terapeutico pag. 25 Sara Ciccone Leptin and ghrelin serum concentrations in thalassemia major and intermedia patients and normal subjects pag. 29 Hamdollah Karamifar, Maryam Bahmanyar, Vincenzo De Sanctis, Mehran Karimi Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, Milano Tel / Fax scriman@tin.it Registrazione Tribunale di Milano n. 404 del 23/06/2003 Stampa: Cromografica Europea s.r.l. Rho (MI) Abbonamento annuale (3 numeri) Euro 30,00. Pagamento: conto corrente postale n intestato a: Edizioni Scripta Manent s.n.c., via Bassini 41, Milano È vietata la riproduzione totale o parziale, con qualsiasi mezzo, di articoli, illustrazioni e fotografie senza l autorizzazione scritta dell Editore. L Editore non risponde dell opinione espressa dagli Autori degli articoli. Ai sensi della legge 675/96 è possibile in qualsiasi momento opporsi all invio della rivista comunicando per iscritto la propria decisione a: Edizioni Scripta Manent s.n.c. Via Bassini, Milano 3

4 La generazione dell eccesso Maurizio Tucci Giornalista Scientifico, Realizzatore indagine Abitudini e stili di vita degli adolescenti italiani della SIP, Responsabile Comunicazione Società Italiana di Medicina dell Adolescenza, Milano Riassunto La Società Italiana di Pediatria realizza dal 1997 (e dal 2008 i collaborazione con la Società Italiana di Medicina dell Adolescenza) una indagine annuale su Abitudini e stili di vita degli adolescenti su un campione nazionale di 1200 adolescenti di età compresa tra i 12 e i 14 anni. In questi tredici anni abbiamo osservato un profondo cambiamento della prima adolescenza, dovuto non certo ad una mutazione genetica, ma essenzialmente alle mutate condizioni al contorno create, e di fatto imposte, dalla società degli adulti. La sempre maggiore presenza della televisione nel nostro quotidiano, l avvento del telefono cellulare e l utilizzo di massa di Internet hanno profondamente modificato il modo di vivere e di comunicare degli adolescenti. Oggi è quasi impossibile fare a meno di questi strumenti e sarebbe anche sbagliato farlo, ma i genitori devono essere consapevoli che l uso eccessivo e non controllato di TV, telefonino e Internet fa peggiorare in modo significativo comportamenti e abitudini di vita degli adolescenti. Guardare troppa televisione (più di 3 ore al giorno) ha effetti negativi per quanto riguarda comportamenti direttamente correlati alla TV (maggiore influenza della pubblicità, maggiore indifferenza alla visione di immagini e situazioni violente, tendenza crescente ad imitare i comportamenti dei personaggi televisivi), ma condiziona in peggio anche le abitudini alimentari, la percezione del sé, il rapporto con il bullismo, la percezione del rischio, l abitudine ad assumere comportamenti considerati rischiosi, il rapporto con la famiglia e con il sesso, l addiction (fumo, alcol, droghe). E navigare troppo in Internet (più di 3 ore al giorno) introduce nelle abitudini degli adolescenti le stesse criticità, in alcuni casi addirittura amplificate, osservate per chi guarda molta TV. Ma TV e Internet non sono nati per fare da baby-sitter (o teenagersitter). Essere consapevoli di questo significa anche essere consapevoli che la soluzione del problema non può arrivare dai controlli e dalle leggi (che pure dobbiamo pretendere), ma che bisogna trovarla all interno di quei contesti istituzionalmente deputati ad allevare i bambini e gli adolescenti: primi tra tutti, la famiglia e la scuola. Parole chiave: adolescenti, pediatria, internet, televisione. The excess generation Summary Since 1997 (and since 2008 in collaboration with the Italian Association of Adolescent Medicine), the Italian Association of Pediatrics has been carrying out an annual survey on Habits and Lifestyle of Adolescents. This study is based on a national sample of 1200 adolescents aged between Over the last 13 years we have seen a drastic change of early adolescents from 12 to 14 years of age, not caused by a genetic mutation, but essentially caused by changed socio-cultural conditions and surroundings created and actually imposed by the adult world. The growing presence of television in our everyday life, the advent of mobile phones and the massive use of the Internet have drastically modified the life-style of adolescents as well as their way of communicating. Nowadays nobody can imagine life without television, mobile phones or Internet and it would be wrong to live without this technology. However, parents must be aware that the massive and uncontrolled use of these powerful tools might have long-lasting negative effects on the behaviour and the habits of adolescents. Watching television more than three hours a day, has a deep negative impact on adolescents and may influence their behaviour in undesirable ways (greater influence of TV advertising, growing indifference to violent scenes, strong tendency to imitate or emulate the behaviour of television characters and so on). Too much television negatively affects also eating habits, teenagers self-esteem, their risk perception, their approach to bullying, their tendency for risky behaviour, as well as their relationship with family, sexuality or drugs. In the same way, surfing the net for more than three hours a day can lead to similar dangerous habits. Contemporary parents work a lot, and when they come back home they are not eager to spend time with their children. The consequences of this fact is that TV or Internet play the role of a babysitter. Yet television and internet were not born to fulfil this purpose. Being aware of this also means knowing that the solution of the problem does not simply depend on laws and rules which we must certainly keep demanding but that it needs to be found within those primary social institutions where children and adolescents are normally brought up: first of all family and school. Key words: adolescenti, pediatria, internet, televisione. 5

5 Da tredici anni, attraverso l indagine che realizzo per la Società Italiana di Pediatria (campione di riferimento ragazze e ragazzi tra i 12 e i 14 anni), seguiamo l evolversi dei comportamenti e delle abitudini di vita di quella che mi piace definire la società degli adolescenti. E in questi tredici anni abbiamo osservato un profondo cambiamento della prima adolescenza (1), dovuto non certo ad una mutazione genetica, ma essenzialmente alle mutate condizioni al contorno create, e di fatto imposte, dalla società degli adulti. La sempre maggiore presenza della televisione nel nostro quotidiano, l avvento del telefono cellulare e l utilizzo di massa di Internet hanno profondamente modificato il modo di vivere e di comunicare, e gli adolescenti, protési per sociologia e biologia verso la scoperta dell altro, hanno immediatamente fatto proprie queste nuove straordinarie opportunità di comunicazione, modellando su di esse le loro relazioni e i loro stili di vita. Internet, televisione e telefonino sono ormai elementi pressoché irrinunciabili del vivere quotidiano e sarebbe non solo irrealizzabile, ma anche sbagliato pensare di poterne fare a meno. Ciò che va evitato, specie per quanto riguarda gli adolescenti, è, invece, l eccesso. Perché è proprio l uso eccessivo e non controllato di questi strumenti come emerge chiaramente dalle indagini della SIP che fa peggiorare in modo significativo comportamenti e abitudini di ragazzi e ragazze. Al rischio dell eccesso d altra parte è particolarmente esposta una generazione in divenire che non può avere in sé gli strumenti per sottrarsi a questa insidia. Altri (la società degli adulti) dovrebbero provvedere a scongiurarlo e non limitarsi ad enunciarlo. Purtroppo dobbiamo registrare il fatto che, nonostante i tanti allarmi lanciati, pochi o nulli sono stati i risultati ottenuti in questa direzione e gli adolescenti sono sempre più tendenti ad un atteggiamento bulimico nei confronti dei consumi di nuovi e vecchi media e, soprattutto, sono sempre più padroni assoluti (e quindi sempre più difficilmente controllabili) delle nuove tecnologie della comunicazione. Il consumo di televisione da parte degli adolescenti (in termini di ore di visione al giorno) è costantemente aumentato dal 1997 al 2006, facendo poi registrare, nel 2007 e nel 2008, una sia pur contenuta inversione di tendenza (2). Nonostante fosse evidente che il calo era in gran parte dovuto non a un utilizzo più dinamico o socializzante del tempo libero, ma ad un trasferimento da un video (quello televisivo) ad un altro (quello del computer), avevamo salutato con soddisfazione il nuovo trend. Soddisfazione che è durata poco, perché dai dati del 2009 emerge che torna a crescere il consumo televisivo. A guardarla più di 3 ore è il 23% del campione (25% dei maschi) e non a fronte di un nuovo travaso, perché il consumo quotidiano di Internet continua a crescere. Ad entrare quotidianamente in Internet è oggi il 50,7% del campione (42,4% nel 2008) e a trascorrere in rete più di 3 ore al giorno è il 16,4%. A questo si aggiunge che sono proprio i grandi fruitori di televisione ad essere anche i più assidui frequentatori della rete e dagli incroci sulle risposte emerge che più del 7% degli adolescenti intervistati ha dichiarato di passare più di tre ore al giorno sia davanti alla TV che in Internet. Se il sociologo Giovanni Sartori nel 1997 aveva parlato di homo videns (3) oggi possiamo con inquietudine ancora maggiore parlare di puer videns e registrare che c è una significativa percentuale di giovanissimi che passa, in media, 4-5 ore al giorno davanti ad un monitor. Evidenziamo ormai da anni gli effetti negativi del consumo televisivo su abitudini e comportamenti adolescenziali (4), che sono particolarmente significativi non solo per quanto riguarda comportamenti direttamente correlati alla TV (Tabella 1), ma anche per quanto concerne le abitudini alimentari, la percezione del sé, il rapporto con il bullismo, la percezione del rischio e l abitudine ad assumere comportamenti considerati rischiosi, il rapporto con la famiglia e con il sesso, l addiction (fumo, alcol, droghe) (Tabella 2). Tabella 1. Comportamenti in relazione al maggior consumo televisivo (%). Televisione ed Internet Campione Nazionale Più di 3 ore di TV al giorno Guardo la TV la sera tardi prima di addormentarmi 47,6 70,0 Imito i comportamenti dei personaggi TV che mi piacciono 54,3 64,7 Desidero spesso quello che vedo nelle pubblicità in TV 15,5 27,3 Provo indifferenza nel vedere immagini violente in TV 44,7 51 Passo ogni giorno più di 3 ore al PC 16,4 22,8 6

6 La genrazione dell eccesso Tabella 2. Comportamenti in relazione al maggior consumo televisivo e di Internet (%). Campione Più di 3 ore Più di 3 ore Nazionale di TV al giorno di Internet al giorno Ho fumato/fumo sigarette 29,5 39,7 43,2 Ho fumato/fumo canne 8 15,7 15,6 Bevo abitualmente: - vino 39, ,2 - birra 49, ,4 - liquori 22,4 28,7 27,6 Mi sono ubriacato 13,3 18,3 32,1 Accettabile prendere integratori/farmaci per attività sportiva 5 10,3 8,5 Mi piace apparire più grande dell'età che ho 39,3 46,7 53,3 Ho messo una mia foto provocante su Internet 7,7 12,5 18,1 Dopo i 14 anni età ragionevole per primo rapporto sessuale 11, ,1 Ho comportamenti rischiosi 67, ,4 In genere rispetto le regole dei genitori 72,5 62,8 56,8 Considero i bulli in gamba 3,5 5 10,6 In alcuni casi è giusto essere razzisti 20, ,6 Vorrei essere: - più magro/a 49,6 52,3 53,3 - più alto/a 59,4 64,0 58,8 - più bello/a 61,1 66,7 66,3 - più muscoloso/a 38,5 47,3 37,2 Mangio solo le cose che mi piacciono 35,0 41,3 42,2 Ho già seguito una dieta ,6 Dieta autoprescritta (o trovata su Internet, tv, ) 40,9 48,6 48,2 Mangio tutti i giorni fuori dai pasti principali: - merendine confezionale 18,6 27,0 22,1 - snack salati confezionati 12,3 19,3 17,1 - panini fatti in casa 31,2 35,3 34,7 - frutta 53,2 43,7 45,7 - biscotti 32,2 31,7 30,7 - gelati 14, ,1 - cioccolata 23,8 29,3 39,7 - patatine 18, ,7 - cereali 29, ,6 - yogurt 21,3 19,7 23,6 - latte 58, ,8 - pizza/focaccia 18,4 25,7 31,2 - bevande gasate 27,3 37,3 38,7 - nutella e simili 25, ,7 Ma anche navigare troppo in Internet (più di 3 ore al giorno) introduce nelle abitudini degli adolescenti le stesse criticità, in alcuni casi in modo addirittura amplificato, osservate per i grandi fruitori di TV (Tabella 2). A questo si aggiunge che la maggiore permanenza in Internet porta ad adottare con frequenza significativamente maggiore comportamenti a rischio (5, 6) nei rapporti con interlocutori sconosciuti (comunicare via chat, dare il numero di telefono, inviare foto anche in atteggiamenti provocanti, farsi vedere in cam, accettare incontri (Tabella 3). E per messaggiare o inviare foto a sconosciuti oltre ad Internet c è anche il telefonino. Circa il 24% ha affermato di aver inviato sms o mms ai proprietari di numeri dati da amici o trovati su Internet. Se è pur vero che nella grandissima maggioranza dei casi gli interlocutori sconosciuti sono altri adolescenti, abituarsi ad abbassare le difese è certamente un rischio da non sottovalutare. Per quanto riguarda la TV, sono gli adolescenti del Sud a farne un uso maggiore (il 30% la guarda più di 3 ore al giorno Vs 23% media nazionale), mentre i frequentatori della rete più assidui sono quelli del Centro (19% più di 3 ore al giorno Vs 16,4% media 7

7 nazionale). E mentre i teledipendenti sono prevalentemente maschi, sono le femmine le più assidue del web. Ancora, per quanto riguarda Internet, chat e messenger sono utilizzati da oltre il 75% degli adolescenti e circa l 80% è abituale frequentatore di YouTube (il 22% ha già inviato un suo filmato). Il 41% ha un suo blog, nel quale inserisce prevalentemente foto e musica (e le femmine, molto più dei maschi, inseriscono anche proprie riflessioni sulla famiglia, le amicizie, l amore). Su Facebook, fenomeno degli ultimissimi anni, ha già il proprio profilo oltre il 50% degli adolescenti intervistati (53% delle femmine) e un ulteriore 17% ha dichiarato di essere in procinto di iscriversi. Nato con l obiettivo di ritrovare vecchi amici perduti negli anni, compagni di scuola di vent anni prima, colleghi di quattro lavori fa, sorprende trovare Facebook nelle cyber frequentazioni di ragazzini che difficilmente possono essere interessati a trovare l ex-neonato vicino di culla al nido. Dai focus group riceviamo qualche chiarimento in proposito: Sto cercando tutti quelli col mio cognome. Ma c è anche una voglia bulimica di nuove amicizie: la maggior parte sono sconosciuti ai quali si fa richiesta di amicizia, ma il gioco è proprio quello: farsi accettare dal maggior numero di persone. Criteri di scelta per richiedere l amicizia? Ovvio: se sono fighi. Addiction Tabella 3. Comportamenti in relazione al maggior consumo di Internet (%). Circa un adolescente su tre dichiara di fumare sigarette (al Sud la percentuale dei fumatori sale al 36%). E Alessia (nome di fantasia, ma tredicenne vera) in un fosus group ha detto: È un anno che ho smesso ma l anno scorso fumavo tantissimo. L 8% (nel 2007 era il 4,7%, nel 2008 il 6,4%) (1) ha anche dichiarato di farsi le canne. Percentuale certamente sottostimata specie se si considera che il 37% ha dichiarato di avere amici che fumano canne. Il 5% conosce amici che hanno fatto uso di ecstasy (solo lo 0,3% ha ammesso di averne fatto personalmente uso) Campione Nazionale e il 9,1% conosce amici che hanno provato la cocaina (non è stata posta la domanda diretta sull uso). Il 40% beve vino, il 50% (57% dei maschi) birra, e il 22,4% liquori. E il 13,3% (17,7% al Centro Italia) si è ubriacato almeno una volta. Il 20,2% trova ragionevole assumere farmaci o integratori per migliorare le prestazioni sportive (era il 18% nel 2008). Se troppa televisione e troppo Internet inducono gli adolescenti ad una maggiore esposizione a droghe, fumo ed alcol, anche il consumo di alcol è un indicatore importante dei comportamenti. Il criticizzarsi dei comportamenti adolescenziali risulta, con evidenza, direttamente proporzionale all abitudine a bere. Così come, gli adolescenti che bevono più sostanze alcoliche hanno una percezione del rischio significativamente più bassa degli altri (Tabella 5), ma hanno maggiore predisposizione ad assumere comportamenti che loro stessi riconoscono come rischiosi (80% Vs 57% del campione nazionale). Gli eccessi che caratterizzano i grandi fruitori di TV e di Internet e gli adolescenti che hanno una maggiore esposizione alle sostanze alcoliche, non devono farci però perdere di vista le abitudini e i comportamenti generali, che appaiono comunque per molti versi critici. Sessualità Più di 3 ore di TV al giorno Guardo più di 3 ore di TV al giorno 22,9 32,2 Utilizzo spesso webcam 10,1 25,1 Parlo di sesso 31,1 45,1 Messo mia foto provocante su Internet 7,7 18,1 Durante conversazioni con uno sconosciuto ho accettato di: - dare il numero di telefono 20,7 37,2 - dare una fotografia 2,5 4,5 - proposte di sesso on line 11,8 19,6 - farmi vedere in webcam 10,2 17,1 - incontrarmi con lui 12,8 24,1 Il 66,7% degli adolescenti intervistati dichiara di avere (o avere già avuto) il ragazzo o la ragazza. Se ciò non implica, naturalmente, che abbiano avuto rapporti sessuali, indica comunque una contiguità col sesso. E a questo proposito il 63% dei maschi e il 44% delle femmine dichiara di avere, sul sesso, tutte le informazioni che ritengono necessarie. La loro fonte di informazione di gran lunga prevalente è, però, il gruppo dei pari (64%), mentre continua a diminuire la percentuale di chi si rivolge ai genitori (mamma 29%, era al 33% nel 2008; papà 17%, era al 19% nel 2008). Il 22% dei maschi e il 14% delle femmine si affidano, invece, ai forum o alle chat su Internet. Interessante ciò che pensano a proposito dell età in cui inizia ad essere ragionevole avere rapporti sessuali completi. Il 12% circa indica 14 anni (la loro età), mentre il 22% indica 16 anni e un altro 22% 18 anni. La maggioranza (41,5%) è però propensa a sostenere che non ci sia una età precisa, ma che è importante sentirsi pronti. 8

8 La genrazione dell eccesso Tabella 4. Comportamenti in relazione al maggior consumo di Isostanze alcoliche (%) Totale Chi beve più di una sostanza alcolica Imito spesso i comportamenti dei personaggi TV che ammiro 6,8 12,8 Desidero spesso le cose viste nella pubblicità in tv 15,5 21,2 La televisione trasmette molte immagini violente 57,9 51,3 Le immagini violente in TV mi lasciano Indifferente 44,7 54,5 Vado In Internet la sera tardi 21,7 40,4 Navigo in Internet più di 3 ore al giorni 16,4 23,3 Ho dato in Internet ad uno sconosciuto il numero di telefono 12,8 21,9 Ho dato in Internet ad uno sconosciuto una fotografia 20,7 38,4 Ho accettato proposte di sesso in chat da uno sconosciuto 2,5 7,5 Ho accettato di farmi vedere in webcam da uno sconosciuto 11,8 20,5 Mi sono incontrato con una persona conosciuta in Internet 10,2 21,9 ho messo una mia foto provocante su Internet 7,7 17,8 Mangio quasi sempre le stesse cose 18,9 26,3 Mangio cose molto diverse 45,5 34,0 Mangio solo le cose che mi piacciono 35,0 38,5 Chi riferisce di essere stato vittima di un bullo è una spia 9,0 15,4 Chi riferisce di essere stato vittima di un bullo è un fifone 9,2 14,7 Chi riferisce la cosa ad un adulto fa la cosa giusta 81,3 69,2 Un bullo è un tipo (una tipa) in gamba 3,5 12,8 Fumi sigarette 29,5 60,9 Fumi canne 8,0 23,1 Conosco amici che hanno fatto uso di ecstasy 4,9 12,8 Ho fatto uso di ecstasy 0,3 1,3 Conosco amici che hanno fatto uso di cocaina 9,1 21,8 Mi sono ubriacato 13,3 36,5 Mi piace apparire più grande 39,3 51,3 Se ho un problema mi rivolgo alla mamma 36,45 21,2 Se ho un problema mi rivolgo agli amici 50,2 50,6 Non chiedo consiglio a nessuno 11,4 20,5 Le regole che danno i genitori sono troppe 19,5 28,8 Ho (ho avuto) il ragazzo/a 66,7 76,9 Per informazioni sul sesso chiedo alla mamma 29,1 18,6 Per informazioni sul sesso chiedo agli amici 63,9 70,5 Per informazioni sul sesso vado sui forum o in chat su Internet 18,0 25,6 So tutto quello che c è bisogno di sapere sul sesso 53,6 71,8 Ragionevole rapporto sessuale dopo i 14 anni 11,7 23,7 Il razzismo è inaccertabile 62,3 52,6 In alcuni casi è giusto essere razzisti 20,7 30,1 Come già osservato, la percentuale di coloro che indicano nei 14 anni l età-soglia aumenta in modo significativo con l aumentare del tempo che trascorrono in Internet e davanti alla TV. È evidente, in questo, il ruolo giocato dai due media nella precocizzazione della sessualità e, più in generale, dei comportamenti di tipo adulto. E, per apparire più grandi (cosa che desidera oltre il 40% degli intervistati), l espediente che considerano più importante per le femmine è il truccarsi (lo indica il 21%), poi il modo di vestirsi (16,1%) e, a distanza, (6,8%) il cercare di comportarsi in modo più maturo. Per i maschi, invece, è il modo di vestire (11%) l espediente più utilizzato. 9

9 Tabella 5. Viene considerato un comportamento rischioso (%). Totale Chi beve più di una sostanza alcolica Fumare canne 88,3 78,8 Avere rapporti sessuali non protetti 86,7 75,0 Ubriacarsi 86,2 74,4 Rubare oggetti in un negozio 86,1 78,2 Guidare la macchina o la moto senza patente 85,4 73,7 Guidare il motorino o la bici in modo spericolato 82,0 71,8 Guidare il motorino senza casco 81,8 67,9 Prendere integratori per migliorare le prestazioni atletiche 77,6 71,2 Fare a botte 75,5 62,8 Avere rapporti sessuali prima di 14 anni 69,7 46,2 Danneggiare o sporcare oggetti in luoghi pubblici 68,8 59,0 Prendere farmaci 68,3 71,8 Bere liquori 67,5 50,0 Fumare sigarette 63,7 45,5 Provocare qualcuno 63,6 67,1 Fare i graffiti sui muri 56,2 44,9 Uscire da soli la sera tardi 54,0 46,2 Bere vino o birra 51,7 34,6 Fare un piercing 39,2 34,0 Fare un tatuaggio 38,0 32,7 La famiglia ILe regole che i genitori danno sono considerate adeguate (né troppe né poche) dal 70% degli adolescenti, senza differenze tra maschi e femmine. Nonostante le eque regole, oltre il 27% degli adolescenti afferma di rispettarle comunque raramente o mai. Di quel conflitto generazionale che da sempre ha caratterizzato il rapporto tra genitori e figli adolescenti sembrano essersi perse le tracce. Non è detto che ciò sia un bene. Quel conflitto serviva ai genitori per imporre/proporre ai figli un modello di riferimento e serviva ai figli per misurare le forze e le competenze di uomo e di donna in divenire. Addestrava gli adolescenti, sia pure in un ambiente protetto, all esigenza del confronto e dell argomentazione ed era, comunque, garanzia di protocolli di comunicazione condivisi (1). Oggi è stato in gran parte sostituito da una fragile pace che tiene finché i genitori rinunciano al loro ruolo di guida e indirizzo e, preoccupati essenzialmente di essere amati dai loro figli come dice impeccabilmente il sociologo domenicano Costantino Gilardi accettano le condizioni imposte dai loro figli. E dalla ricerca emerge inevitabile conseguenza di una genitorialità così debole che l influenza dei genitori sulle decisioni che li riguardano è addirittura minore di quella che gli stessi adolescenti considererebbero ragionevole (Tabella 6) Bullismo Il 64% degli adolescenti intervistati dichiara di aver assistito a fenomeni di bullismo. Un dato fortunatamente in calo rispetto agli anni passati (75%), anche se c è da chiedersi se ciò sia dovuto ad una reale contrazione del fenomeno o ad una sorta di assuefazione. In ogni c è ancora un consistente 41% che, se fosse vittima di un bullo, non lo rivelerebbe ad un adulto, ma cercherebbe di risolvere la cosa da solo. Il 71% giudica comunque male chi si comporta da bullo, ma c è un 5,4% dei maschi che lo considera i bulli tipi in gamba. Il rapporto con la società degli adulti Che un adolescente abbia come interlocutore privilegiato un suo coetaneo, anche se si trova di fronte ad un problema da risolvere, è un atteggiamento comprensibile. Va però segnalato come nel tempo è progressivamente diminuita la percentuale di chi si rivolge anche ad un adulto. Solo dallo scorso anno la mamma è scesa dal 42% al 36,4%, il papà dal 20% al 16%, gli insegnati dal 3,3% al 2,6%, mentre aumenta sempre il ricorso agli amici dal 44,7% al 50,2% (7). 10

10 La genrazione dell eccesso Tabella 6. Influenza dei genitori (%). Genitori influiscono sulle decisioni Sarebbe giusto che i genitori influissero sulle decisioni Guardo più di 3 ore di TV al giorno 22,9 32,2 Utilizzo spesso webcam 10,1 25,1 Parlo di sesso 31,1 45,1 Messo mia foto provocante su Internet 7,7 18,1 Durante conversazioni con uno sconosciuto ho accettato di: - dare il numero di telefono 20,7 37,2 - dare una fotografia 2,5 4,5 - proposte di sesso on line 11,8 19,6 - farmi vedere in webcam 10,2 17,1 - incontrarmi con lui 12,8 24,1 Allargando dalla sfera privata ad una socialità più allargata, la fiducia degli adolescenti è prevalentemente rivolta alle forze dell ordine (si fida di polizia e carabinieri il 64%), ai medici (61,2%) e agli insegnanti (56,9%). In coda troviamo i giornalisti (9,7%) e soprattutto i politici (7,2%). Complessivamente, va registrato che anche per le figure che ispirano più fiducia non si raggiungono mai livelli di adesione molto alti. Conclusioni Televisione e Internet responsabili, dunque, delle criticità dell adolescenza che più ci preoccupano? Da quanto ci dicono i dati raccolti sì, ma poniamoci anche altre domande. Chi l ha detto che la TV e Internet debbano educare, promuovere valori elevati, intrattenere bambini e adolescenti per tre ore e più al giorno? Chi l ha detto che la televisione e Internet debbano rappresentare un agenzia formativa, per i ragazzi, così come dovrebbero essere famiglia e scuola? Non l ha mai detto nessuno. E solo una nostra ingiustificata pretesa, perché ci farebbe davvero comodo se, dopo un pomeriggio lasciati a casa davanti alla TV o a navigare in Internet, i nostri figli ci raccontassero di avere imparato tutto sull educazione stradale (divertendosi come matti) invece di prendersi a botte come fanno i Gormiti, di aver visitato decine di siti pornografici e di chiederci l ultimo modello di playstation. La televisione e Internet non sono questo, perché nella loro legittima essenza non sono nati per assolvere ad una funzione educativa. Essere consapevoli che la TV e Internet non sono nati per fare da baby-sitter (o teenager-sitter) significa essere altrettanto consapevoli che la soluzione del problema non può arrivare dai controlli e dalle leggi (che pure dobbiamo pretendere), ma che bisogna trovarla all interno di quei contesti istituzionalmente deputati ad allevare i bambini e gli adolescenti: primi tra tutti, la famiglia e la scuola. Bibliografia 1. Tucci M. Enclave Adolescenza. Editeam Tucci M. Abitudini e Stili di Vita degli Adolescenti italiani. Pediatria Notizie 2009; 6: Sartori G., Homo videns, Editore Laterza e figli, Italy, Tucci M. Le nuove dipendenze. Pediatria Notizie 2004; 12: Bertelloni S, Lombardi D, Tucci M, Burgio R. TV, Internet e minori. Rischi ed opportunità. Area Pediatrica 2005; 8: Tucci M. La vita in rete? Fenomeni di Internet-dipendenza nella prima adolescenza in: L eccezionale quotidiano (Autori Vari) Rapporto sulla condizione dell infanzia e dell adolescenza in Italia a cura del Ministero del lavoro e Politiche sociali, Istituto degli Innocenti, Firenze 2006; Tucci M. Un commento ai risultati dell edizione 2008 dell indagine su abitudini e stili di vita degli adolescenti. Pediatria Notizie 2008; 6:5-7. Corrispondenza: Dott. Maurizio Tucci Via Ettore Troilo Milano Tel e mail: maurizio_tucci@alice.it 11

11 La vaccinazione anti HPV: considerazioni etiche Paola Delbon, Adelaide Conti 1 Centro di Studio e di Ricerca di Bioetica dell Università degli Studi di Brescia (con il contributo della Fondazione Poliambulanza) Cattedra di Medicina Legale Riassunto Gli Autori propongono alcune riflessioni etiche riguardo alla vaccinazione contro il papilloma virus, recentemente proposto per le ragazze dodicenni. Diversamente dalla maggior parte delle infezioni che si trasmettono per effetto delle mera esposizione (ad es., in classe), il Papillomavirus si trasmette essenzialmente per via sessuale: il progetto educativo nel quale la proposta di vaccinazione si inserisce non può essere trascurato. In particolare, gli Autori provano a valutare l offerta attiva della vaccinazione contro il Papillomavirus alla luce dei principi fondamentali della bioetica, beneficenza, non maleficenza, autonomia e giustizia. Parole chiave: papilloma virus, vaccinazione, adolescenti, etica medica. Human papilloma virus vaccine: ethical issues Summary The Authors discuss on the principal ethical issues about the vaccine against Human Papillomavirus (HPV) that has been recently proposed to young girls (12 years). In contrast to most infections which are transmitted by mere exposition (i.e. in a classroom), HPV is primarily transmitted by sexual contact: the educative project in which the vaccination can be proposed cannot be leaving out. In particular, the Authors try to evaluate HPV vaccine by using the cardinal principles of Biomedical Ethics, beneficence, non-maleficence, autonomy and justice. Key words: human Papillomavirus, vaccination, adolescents, ethical biomedical principles. Nel dicembre 2007, l Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano ha delineato la strategia per l offerta attiva del vaccino contro l infezione da HPV in Italia, con l intento di fornire indicazioni per l offerta attiva e gratuita, su scala nazionale, della vaccinazione anti-hpv alle dodicenni ; la commercializzazione di tale vaccino è stata deliberata dall Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) con Determinazione 28 febbraio Nel gennaio 2007 il Consiglio Superiore di Sanità, chiamato ad esprimere la proprie valutazioni in merito alle strategie vaccinali contro l infezione da virus del papilloma umano (HPV) più opportune per il nostro Paese, alla popolazione target da privilegiare, alle modalità organizzative da predisporre, aveva evidenziato anzitutto che la strategia vaccinale di più sicuro impatto per la prevenzione delle infezioni da HPV è quella che interviene nella fase pre-adolescenziale (9-12 anni) e aveva dunque individuato il target prioritario delle ragazze dodicenni in ragione di diverse considerazioni: assenza pressoché totale di pregressi contagi; migliore risposta immunologica documentata nei soggetti di tale età, come risulta dalla letteratura internazionale; frequenza delle prime due classi della scuola secondaria, nel cui contesto ragazze e genitori possono agevolmente acquisire adeguati elementi conoscitivi sull infezione e la vaccinazione; possibilità di recuperare nella terza classe della scuola secondaria le dosi mancanti del ciclo vaccinale e di riproporre l immunizzazione in caso di mancata adesione; sussistenza a tale età dell influenza genitoriale, successivamente perduta; possibilità di inserire anche questa vaccinazione nella stessa fase di vita in cui sono previste tutte le altre vaccinazioni previste dal calendario nazionale. Ciò consentirebbe anche di configurare la vaccinazione anti-hpv come intervento di normale prevenzione immunitaria; recente positiva esperienza del programma di vaccinazione anti-epatite B nella preadolescenza, con possibilità di utilizzare la rete di rapporti e le procedure organizzative già utilizzate tra il 1991 e il 2003 dai servizi vaccinali. La scelta di indirizzare tale vaccinazione prioritariamente alle ragazze dodicenni, e dunque a giovani che ancora frequentano 12

12 La vaccinazione anti HPV: condiserazioni etiche la scuola dell obbligo consente peraltro l offerta attiva anche a gruppi a rischio di deprivazione sociale; d altra parte, tale strategia d intervento facilita la comunicazione con le famiglie, importante nella realizzazione dei programmi relativi a tematiche sensibili quali le malattie sessualmente trasmissibili. L introduzione e l offerta della vaccinazione contro l infezione del virus del papilloma umano alle dodicenni può essere valutata anche alla luce dei principi fondamentali della bioetica (1). Il principio di beneficenza esige che venga attivamente ricercato il bene del soggetto, che la sua malattia sia prevenuta, che il danno che egli patisce venga tolto o attenuato e, più in generale che i benefici vengano massimizzati rispetto ai danni ; il principio di non maleficità d altra parte esige che non venga arrecato danno al paziente (2). In conformità con il principio di beneficenza, l attuazione del programma vaccinale, volto appunto ad intervenire prima dell inizio dell attività sessuale ovvero in misura tale da indurre una protezione elevata prima di un eventuale contagio con l HPV, e dunque l offerta di un prodotto da somministrare a persone sane in previsione di un eventuale rischio futuro, rappresenta una importante misura a tutela della salute della donna. Zimmerman (3) ha sottolineato che il vaccino potrebbe garantire protezione alla donna, anche nell ipotesi di astinenza sessuale fino al matrimonio e di fedeltà durante il matrimonio, in caso di partner HPV infetto e dunque in presenza di un rischio di trasmissione del virus, oltre che in relazione all ipotesi di una possibile violenza. D altra parte, per un attuazione piena del principio di beneficità risulta fondamentale la valutazione del rapporto rischi-benefici correlati all introduzione della vaccinazione in esame, non soltanto in relazione agli effetti diretti che tale vaccinazione può determinare (valutazione dei vantaggi della vaccinazione, della sicurezza, dell efficacia a lungo termine, delle reazioni avverse, etc.), ma anche in relazione ad esempio al rischio a causa della protezione percepita con la vaccinazione che la vaccinazione sia accompagnata dall abbandono degli screening citologici per il cancro della cervice uterina, o al rischio di una incidenza in termini negativi sul ricorso a misure volte a garantire la sicurezza nei rapporti sessuali, con la conseguenza del possibile incremento di infezioni sessualmente trasmesse, gravidanze indesiderate o interruzioni di gravidanza (4). Anche per tali motivi l attuazione del citato programma vaccinale deve svolgersi nell ambito di un contesto di informazione e counselling necessario per rendere i soggetti coinvolti nel programma stesso consapevoli della specificità del vaccino e dunque della presenza di altre malattie sessualmente trasmissibili ovvero della necessità di ricorrere agli screening indicati per la diagnosi di altre patologie. Come sottolineato nella citata Intesa tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano del dicembre 2007, la vaccinazione rende indispensabile il coinvolgimento, oltre che del pediatra di famiglia e del medico di medicina generale, anche di altre figure professionali, normalmente estranee al mondo delle vaccinazioni. Infatti, dal momento che l obiettivo di questa nuova vaccinazione consiste nel ridurre la morbosità e mortalità delle infezioni da HPV e del cervicocarcinoma, ap - pare indispensabile l integrazione tra il mondo delle vaccinazioni e quello dello screening [ ]. Dato che il vaccino non previene tutti i tumori cervicali sarà necessario mantenere livelli elevati di compliance allo screening. Anche il Consiglio Su - periore di Sanità ha sottolineato che qualsiasi strategia dovrebbe, peraltro, essere ac - compagnata da azioni di arruolamento attivo, che comprendano an - che capillari interventi di informazione e comunicazione rivolti ai soggetti target e alle loro famiglie e relativi alle tematiche inerenti la vaccinazione, la prevenzione del carcinoma del collo dell utero, i programmi di screening a essa connessi e l esercizio dell attività sessuale, ritenendo necessario che nelle campagne informative che accompagneranno la vaccinazione si ponga l accento sull efficacia della strategia combinata vaccinazione-screening e si raccomandi alle donne vaccinate di sottoporsi a screening, seguendo le linee guida di riferimento per non vaccinate. L introduzione del vaccino in esame richiede dunque la predisposizione e l attuazione di un programma di informazione ed educazione volto ad evitare malintesi e generalizzazioni circa la protezione accordata dal vaccino stesso. D altra parte, l implementazione della vaccinazione in esame non può prescindere dalla considerazione che l HPV è una infezione acquisita principalmente attraver- 13

13 so rapporti sessuali con persona infetta e non già di seguito alla mera esposizione ambientale: la discussione circa le implicazioni etiche della vaccinazione anti HPV deve dunque tener conto del fatto che essa non è equiparabile in maniera assoluta agli altri interventi di prevenzione cui sono sottoposti i minori secondo il calendario vaccinale. Del resto, proprio la correlazione di tale vaccino con la prevenzione di una malattia sessualmente trasmessa congiuntamente al coinvolgimento di soggetti minori, preadolescenti, può determinare un influenza negativa nell accoglimento di tale vaccino: in alcuni casi i genitori potrebbero essere preoccupati del fatto che la scelta di sottoporre le proprie figlie a tale vaccinazione possa rappresentare un avvallo per una precoce attività sessuale (5) e favorire un incremento di condotte sessuali non protette. La discussione circa l eticità della vaccinazione anti HPV in relazione al rapporto rischi-benefici contiene talvolta il riferimento anche alla dottrina del doppio effetto, che è frutto della distinzione tra l azione, buona rispetto al suo oggetto e finalizzata ad un effetto buono, ed il danno incidentale ma inevitabile ad essa collegato che non sia né il mezzo per raggiungere l effetto buono né la finalità dell azione (6). Secondo tale principio una pratica che comporti gli effetti descritti risulterebbe dunque accettabile purchè nel rispetto di alcune condizioni: l azione in sé non sia cattiva ; l effetto positivo che si intende raggiungere con l atto in questione non discenda direttamente dall effetto negativo prodotto; l effetto negativo non sia voluto; l effetto positivo sia proporzionato, ovvero almeno equivalente all effetto negativo prodotto dall azione in esame. L applicazione di tale principio alla vaccinazione anti HPV giustificherebbe dunque la stessa alla luce delle seguenti considerazioni (7): la vaccinazione è un azione buona, in quanto funzionale alla prevenzione di una malattia; la possibilità di una incidenza negativa sulla responsabilità nei comportamenti sessuali e il rischio di confusione riguardo all utilità degli screening relativi al cancro della cervice uterina non rappresentano il mezzo attraverso il quale il trattamento produce il suo effetto positivo; lo scopo della vaccinazione risiede esclusivamente nella protezione dalla stessa accordata; attraverso un programma di offerta e consulenza adeguato e mirato alla promozione di comportamenti responsabili l effetto positivo della vaccinazione prevale indubbiamente sui possibili rischi individuati. Le famiglie interessate necessiterebbero dunque di essere rassicurate del fatto che la promozione della salute sessuale e la disponibilità di un vaccino per un infezione sessualmente trasmessa non comportano la promozione di un attività sessuale a rischio, se inserite in un contesto di informazione-comunicazione adeguato. Di Pietro et al. (8) hanno evidenziato il rischio di incidenza negativa della vaccinazione anti HPV sullo stile di vita e dunque sulle scelte delle adolescenti coinvolte, e al contempo l urgenza di un approccio globale al bene della persona, che non possa prescindere appunto dal tener conto dell impatto a livello psicologico ed esistenziale che l introduzione del vaccino in esame può avere sulla vita delle dodicenni coinvolte. Gli Autori sottolineano la necessità di integrare l eventuale proposta vaccinale nel contesto di un processo formativo-educativo volto a promuovere lo sviluppo dell identità dell adolescente, proprio alla luce della delicatezza di tale fase dell esistenza. La proposta vaccinale in esame non può prescindere dal coinvolgimento dei genitori della minore, titolari del potere-dovere di cura della prole e quindi del potere decisionale relativo alla tutela della salute della figlia minore; d altra parte il minore ha diritto ad essere informato e ad esprimere la propria opinione rispetto ad una proposta di trattamento che lo riguardi. Il nostro ordinamento giuridico riconosce del resto uno spazio significativo alla volontà del minore in relazione ad alcune situazioni relative alla sfera della salute sessuale e riproduttiva (ad es., contraccezione, interruzione volontaria di gravidanza) alla quale afferiscono aspetti intimi della vita della persona Uno dei principali obiettivi della strategia di comunicazione che deve accompagnare l offerta attiva della vaccinazione anti HPV delineati nella citata Intesa consisterebbe proprio nell offrire ai cittadini informazioni certe e comprensibili sulle caratteristiche e i vantaggi del vaccino e, più in generale, sull importanza della prevenzione e di una sessualità sicura, a tutela della propria salute. L offerta dell informazione relativa alla vaccinazione in esame dovrebbe svolgersi peraltro nel singolo caso entro un contesto spazio-temporale che garantisca ai genitori la possibilità di esprimere le proprie perplessità, anche in relazione agli aspetti sopra evidenziati, e attraverso modalità di comunicazione che tengano comunque conto del fatto che tale proposta vaccinale è inevitabilmente destinata ad inserirsi nel programma educativo della minore: la peculiarità della proposta vaccinale anti HPV richiede che la strategia della sua applicazione vada particolarmente curata e condivisa, in quanto l etica di questa vaccinazione che di per sé è inerente a un determinato stile di vita con forti connotazioni etico-sociali si caratterizza di peculiari problematiche pedagogiche che, in generale, le altre vaccinazioni contro malattie infettive non comportano (9). Il processo di informazione-comunicazione tra i professionisti competenti in materia e genitori e figlie deve dunque garantire la formazione di scelte consapevoli e meditate e la composizione di eventuali contrasti all interno della stessa famiglia. Così, nel processo decisionale relativo alla vaccinazione anti HPV potrebbero configurarsi diverse situazioni: accordo di entrambi i genitori e della figlia interessata per l effettuazione della vaccinazione; rifiuto da parte dei genitori che ad esempio ritengano la figlia ancora non sessualmente attiva; rifiuto sia da parte dei genitori che da parte della figlia; parere contrario espresso dall adolescente; richiesta del vaccino da parte del minore senza il consenso dei genitori, in seguito ad un loro rifiuto o per scelta del minore di non coinvolgerli in discussioni sulla sua sessualità (10). Tali ipotesi impongono una riflessione anche alla luce del principio dell autonomia, ovvero il principio etico per cui la persona ha diritto alla gestione della propria salute e della necessità di consentire alle terapie e che trova il suo fondamento nella stessa 14