Non soggetta ad autenticazione - esente da bollo (d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1)

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Alice Castellano
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1 Al Comune di Pradamano Ufficio dello Stato Civile Non soggetta ad autenticazione - esente da bollo (d.p.r. 28 dicembre 2000, n. 445, art. 37, c. 1) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA (Artt. 46 e 47 D.P.R. 445 del 28/12/2000) Al fine della richiesta congiunta di scioglimento / cessazione degli effetti civili del matrimonio innanzi all Ufficiale dello Stato Civile ai sensi dell'articolo 12, decreto-legge 12 settembre 2014, n. 132, convertito, con modificazioni, dalla legge 10 novembre 2014, n. 162 Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo stato) residente a ( ) CAP (comune di residenza) in n. (indirizzo) Tel Il/la sottoscritto/a (cognome) (nome) nato/a a ( ) il (comune di nascita; se nato/a all estero, specificare lo stato) e residente a ( ) CAP (comune di residenza) in n. (indirizzo) Tel Al fine dell accordo previsto dall art. 12 del D.L. 12 settembre 2014, n. 132, convertito con modificazioni in Legge 10 novembre 2014, n.162, DICHIARANO Di voler addivenire consensualmente allo/alla scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio tra loro contratto, secondo le condizioni concordate, innanzi all Ufficiale dello Stato Civile di codesto spettabile Comune con l assistenza facoltativa - dell avvocato con studio in Via - dell avvocato con studio in Via A tal fine, consapevoli delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art. 76 del D.P.R. n.445/2000 per le false attestazioni e dichiarazioni mendaci, della perdita dei benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, ai sensi dell art. 75 del citato D.P.R., dell effettuazione di controlli sulla veridicità di quanto dichiarato, ai sensi dell art. 71 del citato D.P.R.,

2 DICHIARANO - di aver contratto tra loro matrimonio con rito (specificare se civile o religioso) in data, celebrato nel Comune di ; Di essere legalmente separati a seguito di provvedimento di omologa della separazione consensuale pronuncia della separazione giudiziale emesso dal Tribunale di in data N. e che la comparizione davanti al Presidente del predetto Tribunale è avvenuta in data (allegre copia del provvedimento) Che non è ripresa la convivenza tra i sottoscritti dichiaranti (art. 3, primo comma, numero 2), lettera b) della Legge 1 dicembre 1970, n. 898). Che in data è stato stipulato l accordo di separazione raggiunto a seguito di convenzione di negoziazione assistita dagli avvocati del Foro di del Foro di trascritto nei registri di matrimonio del Comune di ( ). Che è stato stipulato l accordo di separazione sottoscritto in data davanti all Ufficiale di Stato Civile del Comune di ( ), confermato in data di non avere figli minori comuni; di non avere figli maggiorenni comuni incapaci (cioè sottoposti a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatori di handicap gravi ai sensi dell art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, ovvero economicamente non autosufficienti; dalla loro unione sono nati i seguenti figli: nato a.... il nato a il nato a il I quali alla data odierna non sono minori di anni diciotto e non sono maggiorenni incapaci (cioè sottoposti a tutela, curatela o amministrazione di sostegno) o portatori di handicap grave, ai sensi dell art. 3, comma 3, della Legge 5 febbraio 1992, n. 104, e sono economicamente autosufficienti, in base alle seguente fonte (lecita) di reddito ; - che il loro accordo non contempla patti di trasferimento patrimoniali; - di essere in accordo tra loro per quanto riguarda le condizioni di cessazione degli effetti civili/scioglimento del matrimonio che si intende concludere. DICHIARANO INOLTRE [_] Di non essere parte in giudizio pendente concernente la cessazione degli effetti civili/scioglimento del matrimonio. [_] Di essere parte in giudizio pendente concernente la cessazione degli effetti civili/scioglimento del matrimonio presso il Tribunale di

3 [_] Di non avere già presentato e, altresì, di impegnarsi a non presentare altra richiesta di scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio innanzi ad altro Sindaco quale Ufficiale di stato civile astrattamente competente a riceverla, fino all eventuale conclusione negativa del procedimento amministrativo derivante dalla presente dichiarazione - Di essere consapevoli che la procedura richiesta non può avvenire in presenza di figli minori, figli portatori d'handicap, figli maggiorenni non economicamente autosufficienti e che non possono concordare patti di trasferimento patrimoniale. - Di essere a conoscenza che il procedimento di scioglimento/cessazione degli effetti civile del matrimonio instaurato con la presente dichiarazione sarà perfezionato in due fasi: 1) accordo: i coniugi si presenteranno - su appuntamento - personalmente e congiuntamente davanti all ufficiale di stato civile del Comune di Pradamano, con l assistenza facoltativa di un avvocato per parte, per rendere la dichiarazione che essi vogliono far cessare gli effetti civili del matrimonio od ottenerne lo scioglimento, secondo le condizioni tra di essi concordate, o modificare le condizioni di separazione o divorzio; per la conferma dell accordo l ufficiale di stato civile fisserà un secondo appuntamento non prima di 30 gg. dalla data di ricezione dell accordo, e previo versamento nelle casse comunali della somma di 16,00, pagabili in contanti direttamente all Ufficiale dello Stato civile, che rilascerà apposita ricevuta; 2) conferma: alla data fissata dall ufficiale di stato civile, i coniugi si presenteranno congiuntamente e personalmente per la conferma dell accordo davanti all ufficiale di stato civile, che provvederà successivamente alle dovute annotazioni e iscrizioni: da questa data lo scioglimento o la cessazione degli effetti civili del matrimonio sarà definitiva. La mancata comparizione anche di una sola delle parti equivale a mancata conferma dell accordo.

4 Al fine di consentire la rilevazione statistica per gli accordi extragiudiziali di separazione o divorzio, in osservanza di quanto sancito dall art. 7 del d.lgs n. 322/1989 e dal DPR 19 luglio 2013 DICHARANO quanto segue: MARITO Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza: Italiana dalla nascita Italiana acquisita dal Straniera (stato estero di cittadinanza ) Stato civile precedente al matrimonio Celibe Divorziato Vedovo Titolo di studio 1 Professione Posizione nella professione 2 MOGLIE Cognome Nome Codice Fiscale Cittadinanza: Italiana dalla nascita Italiana acquisita dal Straniera (stato estero di cittadinanza ) Stato civile precedente al matrimonio Celibe Divorziato Vedovo Titolo di studio 3 Professione Posizione nella professione 4 1 Codifiche titolo di studio 1 = Dottorato di ricerca; 2 = Laurea Magistrale (o Laurea con il vecchio ordinamento); 3 = Laurea di primo livello + ITS (o vecchia Laurea breve triennale); 4 = Diploma superiore + IFTS; 5 = Licenza media/avviamento professionale; 6 = Licenza elementare; 7 = Nessun titolo; 8 = Sconosciuto. 2 Codifiche posizione nella professione Lavoratore dipendente: 1 = dirigente privato; 2 = dirigente pubblico; 3 =quadro/impiegato privato; 4 =quadro/impiegato pubblico; 5 = operaio o assimilato privato; 6 = operaio o assimilato pubblico. Lavoratore autonomo: 7 = imprenditore/ libero professionista; 8 = lavoratore in proprio; 9 = coadiuvante familiare/socio cooperativa; 10 = Collaboratore coord-continuativa/prestazione opera occasionale; 11 = Sconosciuta/non fornita 3 Codifiche titolo di studio 1 = Dottorato di ricerca; 2 = Laurea Magistrale (o Laurea con il vecchio ordinamento); 3 = Laurea di primo livello + ITS (o vecchia Laurea breve triennale); 4 = Diploma superiore + IFTS; 5 = Licenza media/avviamento professionale; 6 = Licenza elementare; 7 = Nessun titolo; 8 = Sconosciuto.

5 ALLEGANO: COPIA DI UN VALIDO DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO COPIA PROVVEDIMENTO DI SEPARAZIONE Luogo e data Il / La Dichiarante.. Il / La Dichiarante. Informativa sulla privacy ai sensi dell art. 13 del D.Lvo 196/2003: Ai sensi dell'art. 13 del Decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 196 si informano le parti che i dati dichiarati saranno utilizzati dagli uffici per la dichiarazione di accordo di separazione o divorzio e per le finalità strettamente connesse; il trattamento è effettuato sia con strumenti cartacei sia con strumenti informatici a disposizione degli uffici Modalità di presentazione (art. 38 D.P.R. 445/2000): la presente dichiarazione può essere firmata in presenza del dipendente addetto a riceverla, oppure sottoscritta e trasmessa via posta, fax o telematicamente unitamente a copia fotostatica non autenticata di un valido documento di riconoscimento dei sottoscrittori 4 Codifiche posizione nella professione Lavoratore dipendente: 1 = dirigente privato; 2 = dirigente pubblico; 3 =quadro/impiegato privato; 4 =quadro/impiegato pubblico; 5 = operaio o assimilato privato; 6 = operaio o assimilato pubblico. Lavoratore autonomo: 7 = imprenditore/ libero professionista; 8 = lavoratore in proprio; 9 = coadiuvante familiare/socio cooperativa; 10 = Collaboratore coord-continuativa/prestazione opera occasionale; 11 = Sconosciuta/non fornita

6 COMUNE DI PRADAMANO Ufficio dello Stato Civile Prot. S invitano i richiedenti in epigrafe a comparire innanzi all Ufficiale dello Stato Civile del Comune di Pradamano il giorno alle ore al fine Dell accordo di scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio oggetto del presente atto Della conferma dell accordo di scioglimento/cessazione degli effetti civili del matrimonio oggetto del presente atto. La mancata comparizione anche di una sola delle parti equivale a mancata conferma dell accordo Pradamano, Lì L UFFICIALE DELLO STATO CIVILE Per ricevuta e conferma: firma (1 dichiarante) firma (2 dichiarante) Ufficio comunale di riferimento Ufficio dello Stato Civile Tel. 0432/ int.1 - Fax commercio@comune.pradamano.ud.it PEC: comune.pradamano@certgov.fvg.it - Ufficio protocollo: protocollo@comune.pradamano.ud.it

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