Rapporto confidenziale d indagine. del Servizio d inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII 24 febbraio 2011 Reg. Nr.: Rapporto confidenziale d indagine del Servizio d inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici per lo sviamento di un macchinario da cantiere Krebs Gleisbau del mercoledì a San Paolo (Bellinzona) Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel , Fax info@uus.admin.ch 10 UUS 114

2 Il presente rapporto è redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzione degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente all art. 25 dell Ordinanza sulla notifica e l inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS ), la valutazione giuridica delle circostanze e delle cause dell incidente non rientra nel merito di questo documento. 0. Considerazioni generali 0.1. Breve sintesi dei fatti Verso le ore 18:45 di mercoledì , alla stazione di smistamento di San Paolo, Bellinzona nord, il locomotore diesel MAK 1700, Am , con ai comandi il macchinista FFS Cargo (A), a seguito dell ordine di manovra prendeva a traino il macchinario di cantiere (livellatrice - costipatrice a lavorazione continua) Unimat 09-16/4S, della ditta Krebs Gleisbau per introdurla in spinta, nella fase finale, dal binario 331 al binario 505. A un certo punto il macchinista riceveva l ordine di arresto, dopo di che, a convoglio fermo, si avvedeva della posizione anomala assunta sui binari da quest ultima. In pratica essa era sviata dalla via di corsa Inchiesta Allarmato verso le ore 19:10 di mercoledì 31 marzo 2010 dal sig. Walter Kobelt dell UUS, alle 19:35 raggiungevo il luogo dello sviamento a San Paolo-Bellinzona sona sella di lancio al km in corrispondenza del binario 344 e dello scambio 16. Sul posto, sia il locomotore che la macchina di cantiere Unimat 09-16/4S (livellatrice - costipatrice a lavorazione continua) della ditta Krebs Gleisbau, erano ancora nella 2/13

3 posizione assunta dopo lo svio con l asse n.4 della Am843 in concomitanza dello scambio n. 16 e la macchina di cantiere Krebs con gli assi 3,4,5 e 6 sviati. Oltre al macchinista Cargo (A), al capomovimento FFS Infrastruttura (B) e allo specialista di manovra FFS Cargo (C) in qualità di attori principali dell evento, erano pure presenti numerose persone dei servizi FFS intenti per valutare la situazione, prendere le disposizioni necessarie per poter garantire la sicurezza del luogo e organizzare i lavori di rimessa sui binari del macchinario sviato. Luogo dello svio Direzione Bellinzona 1. Fatti accertati 1.1. Antecedenti Addetto alle operazioni nella centrale di comando, che si trova in un piano rialzato dell edificio (CM IBEL6) sito nella zona della sella di lancio di San Paolo con ampia visuale sui nodi ferroviari in quell area era il capomovimento (B). A terra, la fase di accompagnamento della manovra era affidata allo specialista di manovra (C) mentre ai comandi del locomotore Am v era il macchinista FFS Cargo (A), il quale era addetto alle operazioni di spostamento della livellatrice - costipatrice della ditta Krebs che doveva essere introdotta in testa a composizione con destinazione Bülach. Verso le 18:30, dopo aggancio sul binario 508, il macchinario della Krebs Gleisbau tipo Unimat, 09-16/4S era stato dapprima retrocesso a traino dal binario 508 al 331. Nel corso dello spostamento, il capomovimento in centrale di comando predisponeva gli scambi in modo da preparare il percorso per il binario 505 dimenticando tuttavia di posizionare correttamente il 16B. Il capomanovra (C) dal predellini del carro di coda, dopo aver rilevato il segnale basso 331 aperto ed ottenuto il consenso dal capomovimento (B), impartiva l ordine d avanzare al macchinista (A) Andamento della corsa Alle 18:46, quando la fase di spinta verso il 505 era già in atto, l operatore in centrale (B) si avvedeva dell errata disposizione dello scambio 16B e, cercando di porvi rimedio, ne azionava lo spostamento quando tuttavia il primo asse della livellatrice - costipatrice aveva già oltrepassato la lingua dello scambio dirigendosi in direzione del 508, mentre il seguito procedeva nella nuova disposizione verso il 505; lo sviamento è così stato cosa compiuta nonostante l ordine d arresto impartito dal manovratore a terra accortosi del difetto di percorso. 3/13

4 Giunto sul posto alle 19:35, dove nel frattempo il servizio Difesa dell Impresa aveva già provveduto alla posa della necessaria illuminazione artificiale, il sottoscritto ha da subito rilevato come la macchina di cantiere si presentava con i soli carrelli di testa e di coda correttamente poggianti sui binari. Lo sviamento delle assali 3,4,5 e 6 avevano prodotto marcati segni sia sulle spale dei binari che sulle traversine con profondi solchi prodotti dai bordini delle ruote su una tratta di ca. 15m. Pure marcatamente visibile la deformazione per effetto torcente sull asse di corsa di lamiere e di parti meccaniche costituenti la parte centrale del macchinario Krebs. Dopo aver accertato l assenza di perdite di liquidi, ritenuto che la situazione non poteva essere ripristinata nell immediato, l esecuzione dei lavori è stata programmata per il giorno successivo. L operazione é stata eseguita dal personale del servizio Difesa dell Impresa coadiuvato dai tecnici specialisti della Krebs Gleisbau. Verso le 14:40, a lavoro ultimato, il macchinario veniva allontanato a spinta fino al deposito di Bellinzona dove è rimasto ricoverato fino al 12 aprile giorno in cui è avvenuto, alla presenza dei vari attori, l esame tecnico che ha permesso di stabilire con maggiore attendibilità la reale portata del danno. Le modalità per il suo trasferimento in fabbrica alla Plasser & Theurer in Germania, come previsto dal fabbricante per eventi come questo, sono state definite e predisposte in un secondo tempo Danni alle persone Non sono registrati danni corporali Danni al materiale Macchina da cantiere proprietario: fabbricante: Krebs Gleisbau Plasser & Theurer livellatrice - costipatrice Unimat, 09-16/4S tipo: N. matricola: carro N.: anno di fabbricazione: 1999 peso operativo: 147 t A causa dell urto e delle deformazioni subite, i tecnici della Plasser e Theurer, unitamente a quelli della Krebs e delle DB, hanno richiesto il ricovero del mezzo in fabbrica onde procedere a diagnosi di dettaglio. Secondo direttive del fabbricante Plasser, se la velocità al momento di una fase critica quale, svio, deragliamento o urto, è uguale o maggiore a 15 km/h, oltre alla normale riparazione degli elementi danneggiati, occorre por mano a lavori di smontaggio, controllo e analisi di varie parti onde verificare l eventualità di danni strutturali quali deformazioni e/o fissurazioni. Il , presso il deposito locomotive FFS di Bellinzona, presenti oltre al sottoscritto le varie parti interessate, si è proceduto a ulteriore esame in fossa delle strutture inferiori della macchina danneggiata. Oltre a quanto già visionato sul luogo dell incidente il ed il , si sono appurati più puntualmente danni a diverse parti basse importanti dovuti a urti ripetitivi sulla rotaia per spostamento delle ruote sulle traversine. In tal senso risultano coinvolti la struttura rotabile, quella d assetto e di trasmissione, specialmente in corrispondenza degli assali 3, 4, 5, 6. 4/13

5 10 UUS 114 In particolare si riscontrano tracce palesi, sugli alberi cardanici di trasmissione e motoriduttori sui dispositivi di controllo della geometria dell assetto operativo; sugli assali 3, 4, 5, 6 con relative ruote e molleggio; sui sistemi idraulici di posizionamento dei meccanismi di lavoro; su diverse parti della carenatura, carrozzeria e pavimento; sull impianto elettrico e d illuminazione. Foto 1 Foto 2 Foto 3 Foto 4 Foto 5 Foto 6 5/13

6 10 UUS 114 Infrastruttura ferroviaria Scambio 16 (crociera): 2 x cuori doppi e 4 x ½ sviatoi Foto 7 Foto 8 Foto 9 Scambio 23 (semplice): 1 x cuore e 1 x ½ sviatoio Foto x traversine Foto 11 Foto 12 Scambio 23 6/13

7 2 x aggiunte materiale 1.5. Danni materiali a terzi Nessuno Persone coinvolte Personale di macchina A 1 macchinista manovratore FFS Cargo, Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. Posto di comando centralizzato B B100 1 capomovimento FFS Infrastruttura, posto di comando centralizzato IBEL6, Bellinzona smistamento Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. Caposquadra manovra C 1 specialista di manovra FFS Cargo, Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. A A 1.7. Materiale rotabile Composizione del treno Pos. mezzo n. Lmax [m] Peso [T] 1 Am m 80 2 Unimat, 09-16/4S m 145 per un totale di 8 assi Veicoli stradali Nessuno Condizioni meteorologiche Meteo: debole pioggia. Visibilità: imbrunire, discreta Impianti di sicurezza Gli impianti di sicurezza non hanno avuto alcun influsso sulla dinamica dell incidente, motivo per cui non sono stati oggetto di verifiche. 7/13

8 1.11. Radio suolo/treno e radio di manovra Il sistema di comunicazione radio non è rilevante per la dinamica dell incidente Installazioni ferroviarie L'incidente si è verificato nella zona sella i lancio a San Paolo (Bellinzona) presso lo scambio 16 (collegamento fra il binario 344 e il binario 505), circa all'altezza del km Odocronografo La locomotiva Am è dotata di un rilevatore di velocità Haslerrail modello TELOC 2200 che registra i dati lungo il percorso. I dati relativi al percorso sono stati estratti e analizzati dall impresa ferroviaria. Dalla striscia di registrazione (allegato n.2) si evince avantutto uno sfasamento tra l ora riportata e quella effettiva, causa mancato adattamento e aggiornamento dell orario sull odocronografo del locomotore; l analisi dei dati consente la correzione dell ora finale sulla striscia dalle 15:34:24 alle 18:45:59, riferito al reale su base della centrale di comando (allegato n.3), per una differenza di 3 h:11 min: 35 s. La lettura dei dati permette inoltre di stabilire che al momento in cui il convoglio ha imboccato lo scambio 16 la sua velocità era di ca km/h, quindi conforme alla velocità ammessa di 30 km/h per manovre a spinta scortate in stazione, e che dall azionamento del freno (con velocità di km/h) fino all arresto sono ancora stati percorsi ca. 15 m Analisi dei veicoli ferroviari Una verifica di massima dello stato del macchinario da cantiere Krebs è stato eseguito dal SII in collaborazione con i tecnici del costruttore e alla presenza del perito mandatati dalle FFS con l intento di stabilire l idoneità al traino e quindi la modalità di trasferimento in Germania presso gli stabilimenti della Plasser e Theurer Accertamenti medici Non sono noti disturbi di carattere medico da parte del personale ferroviario coinvolto Incendio Non si è verificato alcun incendio Ambiente Non ci sono state ripercussioni per l ambiente. 8/13

9 2. Valutazioni 2.1. Aspetti tecnici I veicoli non sono rilevanti per la dinamica dell incidente. Per quanto concerne le installazioni ferroviarie si osserva che la modifica di percorso, avvenuta durante la manovra rimorchiata a spinta del macchinario Krebs dal binario 331, ha potuto essere attuata in quanto lo scambio 16 non è isolato e ne permette la commutazione di stato in qualunque momento Aspetti relativi all esercizio Il macchinista della Am843 ha eseguito la manovra di spinta in modo regolare e conforme alla normale procedura. L ordine di manovra a spinta è stato impartito dal capomanovra appostato su un predellino di destra del macchinario Krebs, al macchinista dopo aver rilevato la posizione aperta del segnale basso 331 e ricevuto il consenso dal capomovimento, come previsto dal regolamento (R300.4, cfr ). La posizione degli scambi, nella fattispecie del 16B, è stata modificata in fase di manovra e pertanto in piena inosservanza delle prescrizioni che impongono al capomovimento di verificarne la corretta posizione prima di dare il consenso al capomanovra (R300.4 cfr ). La modifica di percorso avrebbe dovuto avvenire solo con i veicoli fermi (R300.4 cfr ). La constatazione dell errore doveva pertanto richiedere l arresto dei veicoli e la loro retrocessione fino al punto di partenza ripetendo di fatto l intera manovra Fattore umano L errore di percorso è stato rilevato in fase di spinta a manovra già avviata. Ritenendo di poter correggere la posizione prima che il treno raggiungesse la lingua dello scambio 16, il capomovimento ha eseguito la commutazione del 16.B invece di segnalare al capomanovra l errore con conseguente nuova richiesta d itinerario (R300.4, cfr ). 3. Conclusioni 3.1. Risultati dell inchiesta Tutti gli equipaggiamenti tecnici erano in perfetto stato d efficienza. Il capomovimento ha azionato lo scambio 16B con il convoglio in movimento. Dal protocollo di gestione treni e da quello degli annunci del sistema si evincono le varie fasi dell operazione e i relativi momenti critici in corrispondenza degli scambi 16B e 23 (allegato n.3). Dinamica e responsabilità sono pure riprese nel rapporto d analisi incidenti della SUA Causa In modo inequivocabile risulta chiaro che lo svio è stato originato da in intervento intempestivo da parte dell addetto alle operazioni dalla centrale (capomovimento); nella fattispecie risulta evidente l errore di valutazione ed il successivo posizionamento dello scambio 16B nel corso della manovra. 9/13

10 4. Raccomandazioni di sicurezza Nessuna. Osservazioni L evento dannoso, sebbene riconducibile ad errore umano è stato promosso dalla possibilità d azionamento dello scambio stesso in quanto non isolato. Da parte del servizio FFS Infrastruttura è dunque auspicabile, quantomeno laddove il rischio d incidente é elevato, di isolare gli scambi che ancora non lo sono. In fede Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Allegati: 1: piano viario 2: striscia della Am843 3: protocollo CM IBEL6 10/13

11 10 UUS 114 Allegato n.1 Piano viario 11/13

12 10 UUS 114 Allegato n.2 Striscia Am843 12/13

13 10 UUS 114 Allegato n.3 Protocollo centrale di comando Posto di lavoro: BEL-ICB-CBEL442_8 13/13