del Servizio d inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici

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1 Unfalluntersuchungsstelle Bahnen und Schiffe UUS Service d enquête sur les accidents des transports publics SEA Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Reg. Nr.: Rapporto finale del Servizio d inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici per l urto durante la manovra accompagnata per l aggancio di un carro generatrice SERSA del mercoledì a Cadenazzo sul binario 36 Servizio d inchiesta sugli infortuni dei trasporti pubblici SII Monbijoustr. 51 A 3003 Bern Tel Fax

2 Osservazioni generali sul presente rapporto Il presente rapporto è redatto esclusivamente allo scopo di contribuire alla prevenzio- all art. 25 ne degli incidenti nei trasporti ferroviari, a fune e in battello. Conformemente dell Ordinanza sulla notifica e l inchiesta relative a infortuni e incidenti gravi nell esercizio dei mezzi pubblici di trasporto (OII, RS ), la valutazione giuridica delle circostanze e dellee cause dell incidente non rientra nel merito di questo docu- o incidenti è mento. La valutazione egale delle circostanze e delle cause di infortuni esplicitamente esclusa dall inchiesta. Non è quindi scopo del presente rapporto indi- viduare colpe o chiarire questioni di responsabilità civile. 0. Considerazioni generali 0.1. Breve sintesi dei fatti Verso le 21:20 di mercoledì 14 aprile 2010, durante una manovra accompagnata a spinta per l aggancio di 12 carri ghiaia Xans-74 ad un carro generatore della ditta SERSA stazionato sul binario 36, km a Cadenazzo, la composizione è andata ad urtare quest ultimo provocando il ferimento di due operai che si trovavano al suo interno Inchiesta Allarmato verso le ore 22:50 di mercoledì 14 aprile 2010 dal sig. Philippe Thürler dell UUS, alle 23:05 raggiungevo il luogo dell incidente a Cadenazzo dove nel frattem- po i servizi delle FFS, avevano approntato dispositivo di messa in sicurezza del binario e richiesto l intervento di due ambulanze per il trasporto in ospedale di due feriti per i necessari accertamenti. Al mio arrivo sul posto i due operai della ditta SERSA erano già stati ricoverati in ospeal petto al La Carità di dale; nella fattispeciee il primo con lievi escoriazioni e forte dolore Locarno e il secondo al San Giovanni di Bellinzona con dolori allaa nuca. 2/10

3 Sul posto erano presenti tre responsabili della sicurezza FFS, mentre il macchinista titolare, il macchinista in formazione ed il capo di manovra erano stati accompagnati dalla pattuglia intervenuta su chiamata al n. 144 alla centrale della Polizia Cantonale a Camorino per i dovuti accertamenti e la stesura dei verbali d interrogazione. 1. Fatti accertati 1.1. Antecedenti Verso le 20:50 di mercoledì 14 aprile, il macchinista in formazione (B) coadiuvato dal macchinista titolare (A), ha preso in consegna il locomotore Am 841 n Alle 21:10 iniziava la manovra accompagnata che dal binario di ricovero n. 34, via binario n.5, ha dapprima permesso di eseguire l aggancio di 12 carri ghiaia tipo Xans-74 sul binario n. 37. Da qui, un ulteriore manovra via binario n.5 doveva accodare alla composizione il carro generatore SERSA ricoverato e correttamente frenato sul binario 36. Locarno Bellinzona Luogo della collisione 1.2. Andamento della corsa Dopo aver avanzato sul binario n. 37 per il n. 5 e dato l ordine d arresto, il capo di manovra (C), ha azionato lo scambio a mano n.13 e, seguendo lo spostamento da terra, ha ordinato di retrocedere. Il convoglio ha allora accelerato fino ad una velocità di ca. 12 km/h. Stimando la distanza tra il convoglio e il carro generatore a ca. 50 m, il manovratore (C) da terra ha impartito la consegna di velocità un vagone al macchinista (B). Non avendo ricevuto quietanza all ordine e non rilevando la riduzione della velocità, lo ripete una seconda volta ma anche in questo caso non è giunta alcuna quietanza. A fronte della situazione e del rapido avvicinamento, vengono impartiti in rapida sequenza gli ordini mezzo e anche fermare ; a quel punto, pur avvertendo il rallentamento del convoglio, in considerazione del breve spazio a disposizione e della sua velocità, alle 21:23 l urto con il carro generatore non ha potuto essere evitato. 3/10

4 All arresto del convoglio e conseguentemente all urto, il carro generatore si era allontanato di ca. 4-5m dal convoglio. I due operai SERSA (E) che si trovavano al suo interno, subendo l effetto del l impatto ed andando dapprima a sbattere contro le pareti per poi cadere al suolo, hanno riportando ferite tali da rendere necessario il loro ricovero preventivo in ospedale dove, dopo gli accertamenti del caso, venivano diagnosticate solo piccole escoriazioni e ferite di lieve entità. Nonostante l urto, avvenuto ad una velocità approssimativa di 3-4 km/h, i macchinisti non si sono accorti dell accaduto. Solo dopo la chiamata radio da parte del manovratore, che segnalava il ferimento dei due operai, tutti gli attori erano a conoscenza dell accaduto e veniva allora allertato il servizio di sicurezza ed il disponente FFS che raggiungevano il luogo dell incidente verso le 21:30 ca. Alle 21:35, conseguentemente alla chiamata di soccorso al n. 144, giungeva in loco anche una pattuglia della Polizia Cantonale che, dopo aver assistito all evacuazione dei feriti da parte delle due autoambulanze intervenute e provveduto ad accertamenti sul posto, ha condotto i tre attori principali (macchinista in formazione, macchinista titolare e manovratore), verso le 22:25, alla centrale di Camorino per le normali verifiche e interrogatori. Solo verso le 22:40 è stato allertato il CER di Bellinzona che a sua volta ha comunicato telefonicamente l accaduto al sig. Thürler dell ufficio federale d inchiesta a Berna (UUS- SEA-SII) dal quale è poi giunto l allarme al sottoscritto Danni alle persone Ferite di lieve entità a due operai SERSA che si trovavano all interno del carro generatore al momento dell incidente Danni al materiale Né il materiale rotabile né l infrastruttura ferroviaria hanno subito danni Danni materiali a terzi Nessuno Persone coinvolte Personale di macchina 1 macchinista titolare WRS (Widmer Rail Service) Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. A B 1 macchinista in formazione WRS (Widmer Rail Service) Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. B B100 4/10

5 Capo di manovra 1 accompagnatore di manovra e preparatore del treno FFS Cognome Nome Data di nascita Cat. Lic. N. C Ai Personale FFS intervenuti dopo l incidente Settore operativo FFS Cognome Nome D1 sicurezza D2 D3 D4 sicurezza sicurezza disponente Personale SERSA operai a riposo nel vagone da agganciare Cognome Nome E1 E Materiale rotabile Composizione del convoglio Pos. mezzo n. Lmax [m] Peso [T] 1 Am Carro ghiaia Xans per un totale di 48 assi trainati con un peso totale di ca. 912 T e una lunghezza 180 m ad agganciare Pos. mezzo n. Lmax [m] Peso [T] 14 carro generatore SERSA m Veicoli stradali Nessuno. 5/10

6 1.9. Condizioni meteorologiche Notte: tempo asciutto. Visibilità: ridotta in quanto garantita unicamente dall illuminazione presente sul tratto di binario Impianti di sicurezza Gli impianti di sicurezza non hanno avuto alcun influsso sulla dinamica dell incidente, motivo per cui non sono stati oggetto di verifiche Radio suolo/treno e radio di manovra Le verifiche di funzionamento eseguite immediatamente dopo l incidente non hanno permesso di rilevare disfunzioni. Solo un analisi tecnica approfondita delle apparecchiature, i cui costi non sarebbero stati giustificati di fronte alla situazione e alle esigue conseguenze dell incidente, avrebbe dato più ampie garanzie del corretto funzionamento Installazioni ferroviarie L'incidente si è verificato sul binario 36, all'altezza del km (cfr. schema dei binari cifra 1.1) Registratore dei dati di viaggio La locomotiva Am è dotata di un rilevatore di velocità Haslerrail modello TE- LOC 2200 che registra i dati lungo il percorso. I dati di percorso sono stati estratti e analizzati dall impresa ferroviaria. Dalla striscia di registrazione si evince avantutto uno sfasamento di un ora tra quella riportata e quella effettiva, causa mancato adattamento e aggiornamento dell odocronografo del locomotore. 6/10

7 2. Valutazioni 2.1. Aspetti tecnici I veicoli non sono rilevanti per la dinamica dell incidente. Entrambe i macchinisti hanno ribadito, durante gli interrogatori, che dei due comandi vagone dati dal manovratore, solo il secondo è stato ricevuto. Accertato il corretto funzionamento delle radio, risulta verosimile una sovrapposizione dei comandi in trasmissione. Il macchinista in formazione era di lingua madre tedesca e non parlava né capiva l italiano. La comunicazione radio passava dunque prima dal macchinista titolare e poi a quello in formazione. In tal modo, pur ammettendo che gli ordini impartiti in italiano dal capo manovra, quali vagone, mezzo e fermare siano stati interpretati in modo corretto, risulta verosimile che prima di eseguirli sia stata richiesta una conferma, magari solo rivolgendo lo sguardo al macchinista titolare, perdendo in tal modo del tempo prezioso ai fini della manovra in atto Aspetti relativi all esercizio Il macchinista della Am841, come si evince dalla lettura dei dati di viaggio, dopo aver agganciato i 12 carri non ha eseguito la prova d efficienza dei freni come richiesto dalla normale procedura. La velocità della manovra di spinta verso il binario 36 non presenta irregolarità. Il manovratore, dopo aver azionato lo scambio a mano n.13, ha seguito le operazioni da terra e non è andato ad appostarsi sul predellino del carro di coda Fattore umano A ricezione del comando vagone è stata eseguita la frenatura del convoglio, del peso complessivo di ca. 912 T con una velocità di ca. 12 km/h, con il solo freno diretto utilizzandolo ancora, sebbene con un azione più incisiva, a ricezione dell ordine mezzo. La valutazione del macchinista in merito alla modalità di frenatura evidenzia l inosservanza delle prescrizioni. PCT R /10

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9 3. Conclusioni 3.1. Risultati dell inchiesta Tutti gli equipaggiamenti tecnici sono risultati in perfetto stato d efficienza. La comunicazione tra manovratore e macchinista ha posto problemi verosimilmente riconducibili ad un errore nella procedura d utilizzo delle apparecchiature radio. La frenatura del convoglio di 912 T è stata eseguita con il solo freno diretto della AM841 (vedi PCT R 300.4, e PCT R , 1.8) Causa L incidente, che avrebbe potuto avere conseguenze ben peggiori, si è verificato a seguito della somma di due fattori predominanti: Le comunicazioni, in particolare quando ci sono problemi di lingua, devono essere migliorate. SR , Ordinanza sulle attività rilevanti per la sicurezza nel settore ferroviario Il genere di frenatura dev essere applicato in modo proporzionale alle esigenze e alle condizioni del momento, siano esse meteorologiche e/o fisiche. 4. Raccomandazioni di sicurezza Nessuna. Osservazioni Di fronte all impiego di personale proveniente dalle più diverse regioni del paese è auspicabile una buona conoscenza della lingua correntemente in uso sul luogo di lavoro. Giubiasco, il 18 aprile 2011 Servizio d inchiesta sugli incidenti dei trasporti pubblici Allegato: 1: striscia della Am 841 n /10

10 Allegato n. 1 Striscia Am /10