A1. relativamente alla situazione personale e professionale dell operatore economico (precisare il caso specifico barrando la relativa casella)

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1 All Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale di Conversano c/o Comune capofila di Conversano Piazza XX Settembre n Conversano (Bari) - Italia Bando di gara relativo alla procedura ristretta per l appalto pluriennale dei servizi di Assistenza Domiciliare Educativa, dei Centri di Ascolto delle Famiglie Centri Risorse Famiglie ed Affido del II Piano di Zona dell Ambito Territoriale di Conversano. Lotto CIG [ ]. Dichiarazione complementare contenente le dichiarazioni temporaneamente sostitutive dell operatore economico consorziato. [vedi nota 1]. l sottoscritt nat a (prov. di ) il residente in (prov. di ) alla Via/Piazza n. in qualità di legale rappresentante [precisare la carica] dell Impresa/della Società Cooperativa [interlineare la voce che non ricorre] denominata corrente in (prov. di ) c.a.p. alla Via n. numero di codice fiscale numero di partita I.V.A. numero di telefono con riferimento al bando di gara pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Comunità Europea (G.U.C.E.) 2012/S del 19/12/2012, ed a completamento della domanda di invito alla procedura ristretta di cui all oggetto, presentata dal Consorzio denominato di cui fa parte, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall art.76, del D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445 per false attestazioni e dichiarazioni mendaci DICHIARA che l operatore economico si trova nelle condizioni di partecipazione stabilite alla Sezione III.2) punti III.2.1), III.2.2) e III.2.3) del suddetto bando di gara pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Comunità Europea e, in particolare: A. con riferimento al punto III.2.1 del bando di gara dichiara: A1. relativamente alla situazione personale e professionale dell operatore economico (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) in quanto impresa, di essere iscritta alla Camera del Commercio di [Nota 1 ] Il presente modello di dichiarazione deve essere utilizzato dai singoli operatori economici consorziati, ed integra la domanda con le relative dichiarazioni prodotta dal Consorzio alla quale deve essere allegata. Il presente modulo contiene le dichiarazioni da adeguare al caso concreto dell operatore economico, che devono essere rese ai sensi del combinato disposto degli articoli 37, 38, 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000, n La firma è obbligatoria ai fini della validità delle dichiarazioni e deve essere apposta su tutti i fogli. La dichiarazione non è soggetta a bollo. Il dichiarante deve allegare, a pena di esclusione, la fotocopia non autenticata di un proprio documento di identità nei termini di validità stabilita dalla Legge. La domanda deve essere dattiloscritta, ovvero, compilata a carattere stampatello, tenendo conto anche di quanto precisato nelle singole note a piè pagina. pagina 1 di 7

2 al n., n. R.E.A., dal per attività rientrante nello stesso settore di attività dei servizi oggetto dell appalto per il quale ha presentato richiesta di partecipazione il consorzio di cui fa parte (completare le parti in bianco con le notizie richieste) in quanto cooperativa sociale di tipo A, di essere iscritta alla competente Camera del Commercio di.al n., n. R.E.A., dal per attività rientrante nello stesso settore di attività dei servizi oggetto dell appalto (completare le parti in bianco con le notizie richieste) nonché, nei seguenti Albi Nazionale e Regionale previsti dalle vigenti disposizioni in materia (indicare i provvedimenti di iscrizione, nei termini di termini di validità negli Albi di riferimento) A2. di fornire le seguenti notizie inerenti il/i legale/i rappresentante/i ed il/i direttore/i tecnico/i (laddove esistente nell organigramma), dell operatore economico concorrente in base alla propria forma giuridica desumibile dalle notizie esistenti presso l Ufficio delle Imprese della competente Camera di Commercio: [ vedi nota 2 ](completare le parti in bianco con le notizie richieste) 1) nome e cognome: ; 2) nome e cognome: ; 3) nome e cognome: ; 4) nome e cognome: ; [Nota 2 ] Indicare nome, cognome, luogo e data di nascita, luogo di residenza anagrafica ed indirizzo, nonché la carica ricoperta, ovvero, il ruolo e/o la funzione in base alla forma giuridica dell operatore economico concorrente. Devono essere in particolare riportati i dati del titolare ed del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale; di tutti i soci e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo; di tutti i soci accomandatari e del/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza e del/i direttore/i tecnico/i, del socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando. L operatore economico dovrà aggiungere ulteriori fogli alla presente dichiarazione laddove risultino insufficienti i righi riportati nel modello prestampato. pagina 2 di 7

3 5) nome e cognome: ; A3. che nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara indicata in premessa non vi sono stati soggetti cessati dalla carica (questa dichiarazione deve essere cancellata con un rigo di interlinea qualora l operatore economico concorrente abbia, invece, indicato al punto precedente soggetti cessati dalla carica nell anno precedente); A4. che a carico dell operatore economico richiedente non sussiste alcuna delle cause di esclusione dagli appalti pubblici indicate all art.38, del Decreto Legislativo 12/4/2006, n.163, successive modificazioni ed integrazioni, nonché, delle ulteriori situazioni soggettive che comportano l incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione ai sensi delle vigenti disposizioni normative in materia e con particolare riferimento alla fattispecie contemplata dall art.36 bis, della Legge 4/8/2006, n.248; A5. ai sensi dell art.38, comma 2, del Decreto Legislativo 163/2006 (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) [*] di NON avere a proprio carico condanne penali; di avere a proprio carico le seguenti condanne penali, ivi comprese quelle per le quali ha beneficiato della non menzione: A6. che le situazioni personali degli eventuali altri soggetti presenti nell organigramma dell operatore economico richiedente indicati, con riferimento all art.38, comma 1, lettera c), del citato Decreto Legislativo 12/4/2006, n.163, alla precedente lettera A2, sono precisate nelle allegate separate dichiarazioni complementari rese dagli interessati; [vedi nota 3] A7. che l operatore economico richiedente (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) [*] è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12/3/1999, n.68. Al fine di consentire a codesta stazione appaltante la richiesta d ufficio del relativo certificato indica l ufficio pubblico competente e gli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni e dei dati richiesti: [Amministrazione] Indirizzo completo (Sede/Via/Nr.) Numero telefonico e numero di fax ovvero non è tenuto all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12/3/1999, n.68, poiché ha alle proprie dipendenze meno di quindici dipendenti computabili; [Nota 3 ] La dichiarazione complementare oggetto del punto deve essere presentata, a pena di esclusione dalla gara, in base alla forma giuridica dell impresa concorrente ed ai soggetti indicati dall operatore economico concorrente alla lettera A2, con la sola esclusione della persona fisica che ha sottoscritto la presente dichiarazione. In particolare la dichiarazione in questione deve essere prodotta: dal titolare ed dal/i direttore/i tecnico/i se si tratta di impresa individuale; da tutti i soci e dal/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in nome collettivo; da tutti i soci accomandatari e dal/i direttore/i tecnico/i se si tratta di società in accomandita semplice; dagli amministratori muniti di potere di rappresentanza e dal/i direttore/i tecnico/i, dal socio unico persona fisica, ovvero dal socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio; dai soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando. I predetti soggetti, tenuti a presentare autonomamente la dichiarazione complementare in questione, devono utilizzare il modulo all uopo predisposto dalla stazione appaltante denominato Allegato 5 modulo dichiarazione complementare altri soggetti. pagina 3 di 7

4 non è tenuto all applicazione delle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della Legge 12/3/1999, n.68, poiché, pur avendo alle proprie dipendenze un numero di lavoratori computabili compreso tra 15 e 35 unità, non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18/1/2000; A8. che l operatore economico richiedente mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative [vedi nota 4] (completare le parti in bianco con le notizie richieste) A)- INPS competenza sede/i di Matricola/e Azienda: B)- INAIL competenza sede/i di Codice Ditta: Numero delle P.A.T. in essere C)- [altri] competenza sede/i di Matricola/e Azienda: ed è in regola con i relativi adempimenti e versamenti e, pertanto, di non aver commesso violazioni gravi e definitivamente accertate secondo la legislazione italiana o di altro Stato in cui è stabilito; A9. al fine di consentire a codesta stazione appaltante la richiesta d ufficio del D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva) fornisce le seguenti ulteriori informazioni relative alla impresa richiedente: (completare le parti in bianco con le notizie richieste) A)- C.C.N.L. applicato: B)- Dimensione Aziendale - numero del personale dipendente: A10. di non aver commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana. Al fine di consen- [Nota 4 ] Indicare tutte le posizioni previdenziali ed assicurative in essere pagina 4 di 7

5 tire alla stazione appaltante la richiesta d ufficio del certificato di regolarità tributaria indica l ufficio pubblico competente e gli elementi indispensabili per il reperimento delle informazioni e dei dati richiesti: (completare le parti in bianco con le notizie richieste) [Amministrazione] Agenzia delle Entrate - Ufficio di Indirizzo completo (Sede/Via/Nr.) Numero telefonico e numero di fax A11. (precisare il caso specifico barrando la relativa casella)[*] che l operatore economico richiedente non si trova in nessuna situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con alcun soggetto e che formulerà l offerta autonomamente; di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all operatore economico richiedente, in una delle situazioni di controllo di cui all'articolo 2359 del Codice Civile, e che formulerà l'offerta autonomamente; di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto all operatore economico richiedente, in situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile, ma che formulerà l offerta autonomamente; [Ai sensi dell art.38, comma 2, del Decreto Legislativo n.163/2006, successive modificazioni ed integrazioni, la stazione appaltante esclude i concorrenti per i quali accerta che le relative offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale, sulla base di univoci elementi. La verifica e l'eventuale esclusione sono disposte dopo l'apertura delle buste contenenti l'offerta economica] A12. che, in conformità all art.1/bis, comma 14, della Legge 18/10/2001, n.383, successive modificazioni ed integrazioni, l operatore economico richiedente (precisare il caso specifico barrando la relativa casella) [*] non si è avvalso dei piani di emersione; si è avvalso dei piani di emersione e, alla data di presentazione dell offerta, il periodo di emersione si è concluso; B. Con riferimento al punto III.2.2 del bando di gara dichiara di essere in possesso dei requisiti minimi di capacità economico finanziaria prescritti. C. Con riferimento al punto III.2.3 del bando di gara il possesso dei requisiti minimi di capacità tecnica è dichiarato e tenuto dal Consorzio. D. Di impegnarsi a dimostrare il possesso dei requisiti di cui innanzi unitamente agli altri stabiliti dalla Legge, nel rispetto di quanto previsto dal Decreto Legislativo n. 163/2006 e dai regolamenti regionale e d ambito all uopo applicabili, tramite il Consorzio di cui fa parte, al momento della presentazione dell offerta con le modalità e con la documentazione che sarà precisata dalla stazione appaltante nella lettera di invito. E. Di accettare incondizionatamente e senza alcuna riserva tutte le condizioni e le prescrizioni prestabilite dalla stazione appaltante nel bando di gara pubblicato nella G.U.C.E. di cui ha preso visione e piena conoscenza. F. Di accettare incondizionatamente e senza alcuna riserva tutte le condizioni e le prescrizioni prestabilite dalla stazione appaltante nel capitolato d oneri approvato dalla stazione appaltante di cui ha preso visione e piena conoscenza. G. Di accettare incondizionatamente e senza alcuna riserva tutte le condizioni e le prescrizioni prestabilite dalla stazione appaltante nei regolamenti dell Ambito Territoriale di Conversano all uopo applicabili al servizio oggetto dell appalto di cui ha preso visione e piena conoscenza. pagina 5 di 7

6 H. Di impegnarsi, qualora invitato, a partecipare alla procedura ristretta nel rispetto delle norme speciali che saranno stabilite dalla stazione appaltante nella lettera di invito a presentare offerta; I. Di non partecipare alla gara in più di un associazione temporanea o consorzio di concorrenti, e neppure in forma individuale qualora abbia partecipato alla gara in associazione o consorzio. J. Fermo restando che le comunicazioni relative alla presente procedura di gara saranno inoltrate dalla stazione appaltante al Consorzio, per le eventuali comunicazioni dirette indica, in conformità all art. 79, comma 5-quinquies, del Decreto Legislativo n.163/2006, successive modificazioni ed integrazioni, indica i seguenti recapiti: (completare le parti in bianco con le notizie richieste) a. domicilio eletto per le comunicazioni (indicare indirizzo, n. civico, CAP, Comune e Provincia) ; b. indirizzo di Posta Elettronica Certificata (P.E.C.): ; c. indirizzo di posta elettronica ordinaria: ; d. fax n., autorizzando espressamente l utilizzo del mezzo di comunicazione in questione qualora adottato da codesta stazione appaltante. l sottoscritt dichiara, altresì: K. di essere consapevole che l Ufficio di Piano utilizzerà per la trasmissione di tutte le comunicazioni relative alla presente procedura concorsuale, incluse quelle di cui all art.79, del Decreto Legislativo n.163/2006, uno dei recapiti innanzi indicati (congiuntamente o disgiuntamente), esonerando espressamente la stazione appaltante da ogni responsabilità in caso di trasferimento e/o disfunzione e/o disattivazione dei recapiti medesimi; L. di impegnarsi, tramite il Consorzio di cui fa parte, a segnalare all Ufficio di Piano ogni eventuale variazione ai dati comunicati esonerando espressamente la stazione appaltante da ogni eventuale responsabilità in merito; M. di essere a conoscenza che ai sensi dell art.75, del D.P.R. n.445/2000, qualora dal controllo delle dichiarazioni rese nel presente atto dovesse emergere la non veridicità delle dichiarazioni stesse, sarà dichiarato decaduto dai benefici eventualmente conseguiti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; N. di essere informato e di acconsentire che, ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell ambito del procedimento per il quale viene resa la presente dichiarazione, giusta nota informativa fornita dalla stazione appaltante a margine del presente modulo. l sottoscritt dichiara, infine, di allegare alla presente domanda la documentazione sotto e- lencata: copia fotostatica non autenticata del documento di identità nei termini di validità del dichiarante; [eventualmente] Modello 5 - dichiarazione complementare altri soggetti riferito alle seguenti persone [per le dichiarazioni personali di cui ai punti A 4 e A 5]; Luogo e data, p. L OPERATORE ECONOMICO CONSORZIATO IL DICHIARANTE LEGALE RAPPRESENTANTE [timbro del consorziato e firma leggibile del dichiarante] pagina 6 di 7

7 Avvertenze: il presente modulo è stato predisposto dalla stazione appaltante per soli fini semplificativi e di standardizzazione del formulario. Il modulo deve essere adeguato e personalizzato, sotto la propria diretta responsabilità, al caso concreto dall operatore economico richiedente, nel rispetto delle istruzioni riportate in calce al modulo stesso e nelle note a pié di pagina, delle norme e delle prescrizioni contenute nel bando di gara, nel capitolato speciale d appalto e negli ulteriori documenti di gara che regolano la procedura ristretta di che trattasi. L operatore economico concorrente è tenuto a verificare attentamente il contenuto del modulo proposto e ad adattarlo alla propria situazione personale. (Nota Informativa ai sensi del Decreto Legislativo 30/6/2003, n La firma è obbligatoria ai fini della validità della domanda e delle dichiarazioni contenute e deve essere apposta dal dichiarante su ogni pagina. Il presente atto non è soggetto a bollo. Il dichiarante deve allegare alla dichiarazione, a pena di esclusione, la fotocopia non autenticata di un proprio documento di identità nei termini di validità stabilita dalla Legge. 2. L Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale di Conversano acquisisce i dati che riguardano il soggetto richiedente, esclusivamente per consentire l accertamento dell idoneità all inclusione nell elenco degli operatori economici da invitare alle procedure concorsuali di cui all oggetto. Per la predetta attività amministrativa non vengono trattati dati sensibili. Il trattamento dei dati acquisiti è finalizzato all espletamento delle funzioni di stazione appaltante da parte dell Ufficio di Piano per il rispetto della vigente normativa in materia di pubblicità delle procedure ad evidenza pubblica e dell attività contrattuale dell Ufficio di Piano stesso, che impone, tra l altro, alla conclusione dell iter concorsuale, la diffusione, con le modalità appositamente stabilite dalle Leggi e dai Regolamenti, delle notizie relative ai soggetti partecipanti alla procedura, del soggetto a cui viene conferito l appalto, alla natura ed all importo del servizio affidato, della trasmissione dei dati forniti agli uffici ed organismi pubblici per le verifiche d ufficio e per l acquisizione dei documenti probanti gli stati dichiarati in sede di prequalificazione e di partecipazione alla gara. 3. I dati forniti saranno utilizzati con le modalità e procedure, anche informatiche e telematiche, strettamente necessarie per condurre l istruttoria finalizzata al conferimento degli appalti in questione, per il rispetto delle norme in materia di contratti pubblici, e sarà improntato, comunque, a liceità e correttezza nella piena tutela dei diritti dei richiedenti e della loro riservatezza. 4. Il trattamento dei dati svolto da personale dell Ufficio di Piano e degli Uffici dei Comuni partners di Conversano, Polignano a Mare e di Monopoli dei quali l Ufficio di Piano stesso si avvale nonché da eventuali altri soggetti esterni che hanno rapporti di servizio, ovvero, d appalto e/o di consulenza con l Ufficio di Pano medesimo. I dati personali potranno, altresì, essere comunicati anche ad altri enti pubblici nell ambito delle informative che per Legge il Comune è tenuto a trasmettere a detti organismi. I dati in questione non saranno ulteriormente diffusi ad altri soggetti, se non nel rispetto delle ulteriori vigenti disposizioni in materia di diritto d accesso agli atti amministrativi del Comune capofila di Conversano. 5. I dati acquisiti non sono soggetti a trasferimento all estero a meno che, per la specifica natura della procedura di gara, non lo stabiliscano espressamente Leggi speciali. Il soggetto richiedente ha diritto di conoscere, in ogni momento, quali sono i suoi dati e come essi vengono utilizzati; ha il diritto di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, chiederne il blocco ed opporsi al loro trattamento, in armonia, comunque, con le esigenze di integrità della procedura espletata e del suo esito, nonché per il rispetto di norme cogenti per l Ufficio di Piano che impongono la diffusione ed il trattamento dei dati stessi in quanto stazione appaltante. 6. Per le finalità innanzi indicate, i soggetti richiedenti potranno rivolgersi all Ufficio di Piano dell Ambito Territoriale di Conversano, Via Luigi Pirandello n Conversano (Ba) tel. 080/ , fax 080/ , ufficiodipiano@comune.conversano.ba.it. pagina 7 di 7