M Applicazioni militari della teleradiologia: normativa e capacità operativa

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1 M Applicazioni militari della teleradiologia: normativa e capacità operativa Military applications of teleradiology: normative and operational capacity Carlo Ajello * Giuseppe Cenname Mario Alberto Germani Riassunto - La teleradiologia è definita come la trasmissione a distanza di immagini radiologiche ed eventuali referti, finalizzata al teleconsulto, alla telediagnosi o alla teledidattica L enorme ed inarrestabile progresso tecnologico che ha rivoluzionato le metodiche di radiodiagnostica nel corso degli ultimi anni, ed in particolare la possibilità di gestire ed elaborare in modo ottimale le immagini, pongono oggi la teleradiologia quale elemento cardine nell ambito di tutta la branca della telemedicina. Questo lavoro prende in esame i principali riferimenti normativi che regolano l utilizzo della teleradiologia e analizza l evoluzione tecnica subita dalla teleradiologia in ambito militare nel corso degli ultimi anni, evidenziandone vantaggi e peculiarità del suo utilizzo ed i probabili scenari futuri. Parole chiave: teleradiologia, trasmissione digitale, radiologia in teatro operatico. Summary - Teleradiology is defined as the remote transmission of radiological images, or any reports, aimed at teleconsultation, telediagnosis or distance learning. The huge and unstoppable technological progress that has revolutioned the methods of diagnostic radiology in recent years, and in particular the ability to manage and develop the optimum image, have made teleradiology as core element in any branch of telemedicine. This work examines the main legal regulations governing the use of the teleradiology and analyzes the technical developments in military teleradiology in recent years, highlighting the advantages and peculiarities of its use and the likely future scenarios. Key words: teleradiology, digital transmission, radiology in the operating theater. * Col.me. Capo Dipartimento Diagnostica per Immagini- Policlinico Militare Celio - Roma. Magg.me Assistente Servizio Radiologia 3 Dipartimento Diagnostica per Immagini Policlinico Militare Celio - Roma. Magg. Gen. Direttore Policlinico Militare Celio - Roma. G Med Mil. 2011; 161(3):

2 M Introduzione La teleradiologia è definita come la trasmissione a distanza di immagini radiologiche ed eventuali referti, finalizzata al teleconsulto, alla telediagnosi o alla teledidattica. L enorme ed inarrestabile progresso tecnologico che ha rivoluzionato le metodiche di radiodiagnostica nel corso degli ultimi anni, ed in particolare la possibilità di gestire ed elaborare in modo ottimale le immagini, pongono oggi la teleradiologia quale elemento cardine nell ambito di tutta la branca della telemedicina. Quest ultima, intesa come scambio di dati sanitari per via telematica, rappresenta un servizio con finalità plurime, mirato ad elevare la qualità in sanità, a migliorare le prestazioni sanitarie, a favorire l aggiornamento dei professionisti e ad ottimizzare il trasferimento di esperienze e di informazioni. La telemedicina viene sempre più considerata come elemento di supporto indispensabile per decisioni cliniche appropriate ed efficaci, consentendo di realizzare uno stretto legame operativo tra più ospedali e/o più medici, anche se molto distanti (1,2,3,4,5,). In ambito militare la telemedicina trova una delle sue più naturali applicazioni. I grossi mutamenti degli ultimi anni dello scenario geopolitico internazionale hanno comportato un ingente impiego di uomini e mezzi nei luoghi più disparati del pianeta, con il fine di garantire la pace e la sicurezza nelle zone di conflitto e l aiuto umanitario alle popolazioni in difficoltà. La necessità di garantire un sostegno fondamentale alle limitate risorse di personale medico nei teatri operativi e l esigenza di intervenire con diagnosi efficaci in tempi rapidi, spesso peraltro ulteriormente condizionate dalle gravi situazioni ambientali del territorio, hanno trovato nella telemedicina una risorsa fondamentale e determinante per assicurare un supporto sanitario adeguato sia al personale militare che alla popolazione civile. Per tali ragioni, fin dall impiego del contingente militare italiano in Bosnia nel 1996 in seguito agli accordi di pace di Dayton, il servizio di telemedicina ha costituito uno strumento peculiare della Sanità Militare che, grazie alle esperienze acquisite e consolidate nel corso degli anni ed al costante progresso tecnologico, ha raggiunto oggi livelli di elevatissima qualità ed efficienza. Principi generali di teleradiologia A tutt oggi, sia per la teleradiologia che per la stessa telemedicina non sono stati emanati specifici provvedimenti di tipo normativo o legislativo atti a regolamentare la materia. Per quanto concerne la teleradiologia, i principali riferimenti esplicativi ed attuativi sono riportati nelle linee guida della SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica) (1,2). Dalle linee guida si evince che il compito della teleradiologia è quello di garantire la trasmissione a distanza di immagini radiologiche, sulla base di tre elementi fondamentali: il teleconsulto, la telediagnosi e la teledidattica. Per teleconsulto, in linea generale, si intende l attività di consulenza a distanza tra medici, generalmente da due postazioni comunicanti per via telefonica o su reti informatiche. In ambito radiologico comprende alcune procedure specifiche: l attività di (tele)consulenza richiesta da un medico dell area radiologica ad altro specialista (sia dell area radiologica che di altra branca); l attività di (tele)consulenza richiesta dal medico di medicina generale o specialista di altra disciplina ad altro medico specialista dell area radiologica su esame radiologico eseguito e refertato, per una second opinion ; l attività di (tele)consulenza richiesta da utente a specialista dell area radiologica, su esame radiologico eseguito e già refertato da altro medico radiologo. Il teleconsulto può essere sincrono (interattivo) o asincrono (non interattivo), a seconda se esista o meno la possibilità tra i due centri operatori di condivisione in tempo reale delle immagini, individuale o di equipe (anche interdisciplinare). Inoltre, può essere richiesto in modo ufficiale, con assunzione di responsabilità di tutti i medici coinvolti nel processo, o non ufficiale, nei casi di particolare complessità o di dubbi interpretativi, con responsabilità esclusiva del medico radiologo richiedente. La telegestione, definita anche tele management o real-time teleradiology, è intesa come attività di (tele)gestione della prestazione affidata al TSRM di U.O. di Radiologia, temporaneamente ed occasionalmente sprovvista di medico radiologo (1,2,3,6,7,8). Ai sensi del D. Lgs 187/2000 è necessario acquisire un teleconsulto preliminare agli accertamenti, finalizzato alla giustificazione e all informativa. In pratica, durante la telegestione il medico radiologo agisce e partecipa a distanza, in modo virtuale, all atto radiologico. Quest ultimo viene eseguito, previa giustificazione ed informativa, dal TSRM presente sul posto. La telegestione si conclude con la telediagnosi, ossia con la diagnosi radiologica effettuata da parte del medico radiologo sulla base delle immagini elaborate ed inviate da altra postazione. In assenza di precise normative legislative, la telediagnosi può essere impiegata rispettando alcune indispensabili condizioni: sistemi tecnici che consentano refertazione senza perdita di dati, complete e formalizzate 236 G Med Mil. 2011; 161(3):

3 MM M notizie clinico-anamnestiche del paziente, indicazione all esame e quesito diagnostico, garanzie di sicurezza relative alla corrispondenza immagini/paziente, facile ed immediata comunicazione con il centro che ha realizzato l esame (5,6,7). Le procedure in cui la telediagnosi può trovare attualmente giustificazione sono quelle intra-presidio ospedaliero, intraaziendali in urgenza indifferibile/emergenza, interaziendali, nelle applicazioni Fuori Area. Nelle procedure intrapresidio ospedaliero l esame radiologico può essere svolto dal TSRM su delega dello specialista e refertato a distanza dal medico radiologo attraverso le modalità di telegestione, avvalendosi di un sistema RIS-PACS (1,2,3,4). Nelle procedure intra-aziendali, in condizioni di urgenza indifferibile o di emergenza ed in assenza temporanea od occasionale del medico radiologo, le immagini possono essere inviate per la refertazione immediata ad uno specialista radiologo di un altra sede aziendale. Per le indagini che prevedano la somministrazione di m.d.c. sia intracavitaria che intravasale è, invece, indispensabile la presenza fisica del medico radiologo. Nelle procedure interaziendali, l unica condizione attuabile per la telediagnosi è quella relativa all attività di primo lettore nei programmi di screening che prevedano una metodica di lettura a doppio cieco. Le applicazioni del Fuori Area rappresentano una peculiarità esclusiva della Sanità Militare, con la possibilità di inviare immagini dal teatro di operazione allo specialista radiologo operante sul territorio nazionale, refertate in tempo reale o in differita attraverso procedure di telegestione. La teledidattica si riferisce ad ogni forma di insegnamento a distanza attraverso sistemi di telecomunicazione. L atto clinico-radiologico in teleradiologia L atto clinico radiologico consta di una serie di momenti strettamente interdipendenti, che vanno garantiti anche in teleradiologia, identificando nel medico radiologo il coordinatore di tutto il processo. Tali momenti comprendono: motivata richiesta di prestazione del medico prescrivente con quesito clinico, inquadramento clinico-anamnestico, giustificazione dell esame proposto (o non giustificazione con possibile proposta di tecniche e metodologie sostitutive), informativa per il consenso e consenso, esecuzione (adeguatezza delle attrezzature, competenza professionale effettiva, delega per gli aspetti pratici al TSRM, appropriata documentazione iconografica), interpretazione, refertazione/comunicazione ed eventuale discussione con il clinico, archiviazione. Particolarmente delicati appaiono l informativa per il consenso, la raccolta dello stesso e la refertazione. Per quanto riguarda il consenso, nel rispetto di quanto sancito dall art. 32 della Costituzione Italiana e dalla legge 675/96, l impiego della teleradiologia necessita di preliminare informazione del paziente per ottenere valido consenso, meglio se scritto, sebbene non obbligatorio, sulle motivazioni al ricorso alla teleradiologia, che risulta integrativo al consenso specifico per l atto medico. La refertazione ha valore medico legale e rappresenta il momento conclusivo dell atto clinico radiologico. Il numero delle immagini è fondamentale per la diagnosi (12,14,15). Nel caso di Teleconsulto la responsabilità del processo diagnostico è del medico radiologo richiedente, mentre nel caso di Telegestione la responsabilità è del medico radiologo consultato in quanto in grado di interagire sul paziente ancora in sala diagnostica. Non è contemplato dalle normative vigenti in Italia quanto indicato nelle linee guida dell ACR a proposito degli Standard for Comunication sul Preliminary report, il cosiddetto consenso preliminare. Pertanto, la preparazione di un preliminary report in attesa del referto definitivo attualmente non è prevista (3,4,5,6). Requisiti tecnologici Tutte le apparecchiature utilizzate in un sistema di teleradiologia devono essere conformi allo standard DICOM e soddisfare criteri di integrazione ed interoperabilità, in modo da consentire un reale scambio d immagini tra le varie apparecchiature del sistema e tra il sistema di teleradiologia ed altri sistemi di gestione dell immagine (PACS) (1). L immagine da inviare deve essere in forma digitale. La digitalizzazione può essere ottenuta con tre modalità: Acquisizione diretta: l immagine è acquisita direttamente in forma digitale. Acquisizione indiretta: l immagine è acquisita in un primo tempo in forma analogica e successivamente trasformata in forma digitale mediante scanner (1,7,8). Acquisizione indiretta mediante Video Frame Grabber: i dispositivi d acquisizione catturano il segnale video analogico proveniente dalla modalità diagnostica e lo digitalizzano. Per ridurre occupazione di memoria e tempi di trasmissione è inoltre necessario procedere alla compressione dell immagine prima dell invio (9,11,13). La compressione può essere realizzata con l uso di algoritmi che si caratterizzano per il rapporto di compressione G Med Mil. 2011; 161(3):

4 M ottenibile e per la reversibilità o irreversibilità del processo di compressione. In genere la compressione reversibile (o senza perdita) è preferibile dal punto di vista clinico ma è associata a bassi rapporti di compressione. Algoritmi di compressione con più elevati rapporti di compressione introducono errori nell immagine decompressa per cui la compressione è definita irreversibile ovvero con perdita. In teleradiologia l uso della compressione è ammissibile per ridurre i tempi di trasmissione. Vanno preferiti gli algoritmi senza perdita di qualità diagnostica e quelli conformi al protocollo DICOM. Il medico dell area radiologica che riceve un immagine compressa deve essere sempre informato sull algoritmo utilizzato e sul rapporto di compressione scelto (1, 9,10,11,12,14, 15). Applicazioni militari La teleradiologia in ambito militare è intesa come la trasmissione di un esame di diagnostica per immagini, acquisito ed elaborato in un teatro di operazioni, ad una struttura sanitaria di livello superiore mediante un sistema di telemedicina. Si avvale di un servizio pienamente operativo a partire dal mese di gennaio del 2003, nato nell ambito del progetto ATHENA. Il servizio è stato approntato e consolidato nella sua massima efficienza dopo anni di sperimentazione e di implementazione dello strumento della telemedicina, iniziato fin dal 1996 in seguito al dispiego delle truppe italiane nell operazione di pace in Bosnia. Gli operatori tecnici, altamente specializzati, sono in grado di eseguire in tempi brevissimi i collegamenti dai vari teatri operativi alla cosiddetta Stazione Capo Maglia, intesa come il Tab.1 - Casistica dei teleconsulti radiologici dai Teatri di Operazione ( ) TEATRO ANNO CIVILI MILITARI TOT KOSOVO - IRAQ KOSOVO KOSOVO KOSOVO NAVE ETNA punto di ricevimento centrale delle immagini sul territorio nazionale. La Stazione Capo Maglia per l Italia si identifica con il Policlinico Militare di Roma Celio, dotato di un sistema RIS e PACS per la gestione di dati ed immagini dei pazienti. Un Ufficiale medico radiologo in servizio attivo 24 ore è dedicato alla refertazione delle immagini a distanza. La trasmissione dei dati avviene con tecnologia satellitare o via internet, tenendo conto soprattutto di alcune caratteristiche esclusive della teleradiologia in ambito militare: la difficoltà di trasmettere dati da luoghi impervi, la necessità di messa in opera rapida, i requisiti di sicurezza per le informazioni comunicate. Nel periodo compreso tra gennaio 2006 e dicembre 2010 le prestazioni radiologiche hanno rappresentato la maggioranza in assoluto delle richieste di teleconsulto effettuate in ambito militare. L applicazione della teleradiologia in ambito militare costituisce l esempio probabilmente più significativo dell enorme evoluzione tecnologica che tale CIAD NAVE CAVOUR NAVE ETNA strumento ha subito negli ultimi anni, di pari passo con i profondi cambiamenti che hanno rivoluzionato tutta la branca radiologica. Basti pensare che, nei primi impieghi della teleradiologia durante i conflitti in Bosnia nel 1996 (Fig. 1a) ed in Albania nel 1999 (Fig. 1b), le immagini radiologiche erano inviate a distanza attraverso la ripresa della pellicola radiografica con una videocamera o la fotografia della pellicola stessa. Nell operazione in Kosovo del 2006 le pellicole radiografiche, stampate sul luogo in una tenda radiologica, venivano scannerizzate ed inviate a distanza per il teleconsulto. Durante le operazioni in Iraq ed in Ciad, nel 2008, è stata utilizzata per la prima volta in teleradiologia militare la trasmissione di dati con tecnologia digitale indiretta, ossia attraverso immagini analogiche digitalizzate, fino a giungere all utilizzo della tecnologia digitale diretta per la trasmissione di esami di radiologia e tomografia computerizzata dalle Navi Cavour ed Etna (2010) (Fig. 2). 238 G Med Mil. 2011; 161(3):

5 M a a Conclusioni Fig.1 - Immagine inviata da fotografia della pellicola: a - (Bosnia 1996); b - (Albania 1999). Fig.2 a - Immagine analogica scannerizzata(kosovo 2006); b - Immagine digitale diretta (Nave Cavour 2010). Fig. 3 - Immagini TC inviate da Nave Cavour (2010) con tecnologia digitale diretta La teleradiologia costituisce ormai da diversi anni un punto cardine della telemedicina nella gestione sanitaria delle operazioni Fuori Area, garantendo livelli di elevatissima affidabilità ed efficienza. b b I criteri e le modalità di impiego dello strumento si basano su quanto enunciato dalle linee guida della SIRM (Società Italiana di Radiologia Medica), ed in particolare di garantire la trasmissione a distanza di immagini radiologiche sulla base di tre elementi fondamentali: il teleconsulto, la telediagnosi e la teledidattica. L utilizzo della teleradiologia da parte della Sanità Militare ha consentito, attraverso un costante processo di implementazione dello strumento, di ridurre in modo considerevole gli errori diagnostici e di limitare gli sgomberi sanitari dai teatri operativi ai casi realmente necessari, con conseguente riduzione dei costi e dell impiego del personale. La possibilità di eseguire esami radiologici senza la presenza fisica del medico radiologo ha garantito di evitare lo spostamento dei pazienti verso altre strutture sanitarie, attività particolarmente delicata in teatro di operazione per i rischi intrinseci connessi ai movimenti sul territorio. L elevato numero di teleconsulti effettuati sui pazienti civili ha inoltre dimostrato che la teleradiologia rappresenta un sistema ormai imprescindibile anche per le attività di carattere umanitario, consentendo di effettuare diagnosi appropriate in zone impervie, quasi sempre prive di strutture sanitarie e di attrezzature diagnostiche. Lo scenario del prossimo futuro prevede alcune evoluzioni tecniche fondamentali: l acquisizione di tutte le immagini con tecnica digitale diretta, la realizzazione di Shelter dotati di Pensile Rx digitalizzato, la dotazione di Sistemi ad Ultrasuoni (Ecografi) di nuova generazione digitali, anche portatili su ambulanza o all interno del ROLE 1 (FAST Eco). È inoltre in fase di definizione il collegamento diretto tra il sistema di acquisizione delle immagini in teleradiologia ed il sistema RIS-PACS del Policlinico Militare di Roma, in modo che l esame radiologico, una volta eseguito, venga inviato direttamente al PACS attraverso una postazione di controllo. G Med Mil. 2011; 161(3):

6 M Sulla base dei risultati raggiunti e della continua evoluzione tecnologica, è facile ipotizzare che nel prossimo futuro la teleradiologia assurga ad un ruolo sempre più rilevante, influenzando in modo significativo l atto medico radiologico e le possibilità diagnostiche. Riferimenti legislativi 1. Teleradiologia Documento SIRM, Il radiologo, Gennaio D. Lgs 187/ Legge 675/ Art 30 DPR n, 149 Obblighi degli enti pubblici. 5. Linee guida Organizzazione per gli Standard Internazionali ISO DPR del n.513 (regolamento criteri e modalità per formazione, archiviazione e trasmissione dati con strumenti informatici e telematici. 7. DLgs 10/ DPR 137/ Comitato Europeo CEN/TC251. Bibliografia 1. Dalla Palma F., e Tamburrini O.: Documenti SIRM 2004 Teleradiologia. Supplemento de Il Radiologo 1/ SIRM Gruppo di Studio Teleradiologia. Indicazioni e raccomandazioni all uso. Radiol Med 102:2-13, Gruppo di Studio per l Assicurazione di Qualità in Radiologia Diagnostica ed Interventistica (Ed.). Linee guida per l assicurazione di qualità in Teleradiologia. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2010 (Rapporti ISTISAN 10/44). 4. Anaclerio M., Germani M.A., Tranquilli S. et al.: La Medicina Satellitare nelle Operazioni di pace della Sanità Militare dell Esercito Italiano: da Sarajevo a Tirana. Giornale di Medicina Militare 148, n 6: , Contreas V., Germani M.A.: Il Reparto di Sanità aviotrasportato nella esercitazione Ally-Express Impiego dei nuclei medici mobili. Giornale di Medicina Militare 139, n 5-6: , White P.: Legal issues in teleradiology distant thoughts. Br. J. Radiol. 75: Buccelli C., Tamburrini O.: Telemedicina e Teleradiologia: aspetti clinici e medicolegali. In Radiologia Forense. Ed. Mediserve, Napoli, Di Paolo M. et al: Emergency radiology without the radiologist: the forensic prospective. Rad Med 114: , Teleradiology: an increasilingly important issue for canadian radiologists. CARJ, Editorial 60, 237, Teleradiology applications with DICOMe.mail. EUR Radiol., 17: , Dacourt V. et al.: Cost minimazation analysis of a wide area teleradiology network International Journal for quality in health care, Vol 18; , Stanberry B.: Telemedicine: barriers and opportunities in the 21st century. J Inter Med 247(6):615-28, Caramella D, Reponen J., Fabbrini F et al.: Teleradiology in Europe. Eur J Radiol 33(1):2-7, Dalla Palma F.: La Teleradiologia: introduzione. T.R. La Teleradiologia. Atti 39 Congresso Nazionale SIRM, Milano, Moser E.: La Teleradiologia: aspetti clinici. T.R. La Teleradiologia. 39 Congresso Nazionale SIRM, Milano, G Med Mil. 2011; 161(3):