FORUM. 3 ottobre Gestione dell informazione: come la comunicazione incide sui rischi in ambito sanitario

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1 3 ottobre 2016 HUMAN ERROR: Management, Prevention and Correction FORUM Stefano Dotta Assiteca SpA Milena Mosci Studio Legale Improda Gestione dell informazione: come la comunicazione incide sui rischi in ambito sanitario

2 La criticità dei processi di comunicazione

3 Si può migliorare Ministero della Salute 4 Rapporto di Monitoraggio degli Eventi Sentinella Periodo Settembre 2005 Dicembre 2011 «l estrema criticità di una comunicazione interpersonale, che risulta spesso inefficace sia tra gli operatori, sia tra operatori e pazienti. è opportuno mettere in atto iniziative di miglioramento» Ministero della Salute 5 Rapporto di Monitoraggio degli Eventi Sentinella Periodo Settembre 2005 Dicembre 2012 Fattori Contribuenti N. % Cause e fattori legati alle tecnologie sanitarie, farmaci, linee guida e barriere Cause e fattori legati alla comunicazione Cause e fattori umani Cause e fattori ambientali

4 La gestione dell informazione in Sanità: un rischio autonomo e specifico Le Strutture Sanitarie gestiscono dati sensibili. L innovazione tecnologica e lo sviluppo di nuovi strumenti di comunicazione generano nuovi rischi. Si è trasformato il rapporto con il paziente che complice il ruolo dei mass media ha sempre più aspettative di benessere.

5 La gestione dell informazione in Sanità: parte integrante della prestazione sanitaria Condiziona -sia positivamente, sia negativamente -l outcomedi ciascun processo di cura E essenziale in ogni fase dell attività: Processi clinici Eventi avversi Sinistri o consenso informato o gestione farmaci o interventi chirurgici o dimissioni o passaggi tra setting assistenziali differenti o Incidentreporting / Safety Walk Round o Audit e altre tecniche di analisi o Formazione o Comunicazione al paziente o Organizzazione e gestione di un CVS o Rapporto con il mercato assicurativo o Rapporto con i media

6 La gestione dell informazione in Sanità: espressione della cultura organizzativa Atteggiamento più o meno trasparente da parte degli operatori Cultura «blame» o orientata al miglioramento? Di chi è la colpa? poca propensione a segnalare insabbiamento ricerca del responsabile azioni disciplinari medicina difensiva Come possiamo migliorare? incentivi alla segnalazione atteggiamento trasparente ricerca delle cause profonde azioni di miglioramento organizzativo prevenzione

7 Un caso concreto: il quadro di riferimento E piena estate. Un nuovo sofisticato software per la refertazione, l archiviazione e la consultazione da reparto delle immagini radiologiche Un omonimia e lo stesso organo da esaminare Un intervento non necessario Una prescrizione non controllata L attenzione dei media

8 Un caso concreto: il sistema informatico presenta alcuni rischi È stata incentivata la segnalazione di anomalie ed errori? È stata fatta formazione su cosa è corretto segnalare? A fronte delle segnalazioni, si sono individuate le opportune azioni correttive e se ne è data evidenza al segnalatore? L introduzione di una nuova tecnologia dovrebbe essere il risultato di un lavoro integrato e multidisciplinare, orientato alla preventiva valutazione dei rischi emergenti ed al successivo controllo e miglioramento nel tempo

9 Un caso concreto: verso un intervento urgente Si è tenuto conto delle informazioni cliniche disponibili (impegnativa del medico di base, ecografie precedenti)? L Unità Operativa di Radiologia e quella di Urologia hanno fatto lavoro di squadra? Il corretto trasferimento delle informazioni tra i differenti setting assistenziali sarà sempre più determinante. L utilizzo di buone pratiche volte a migliorare l handover e l attivazione di percorsi mirati di formazione (comunicazione, non technicalskills) possono fornire un contributo importante, favorire il lavoro di squadra e ridurre la probabilità di errore.

10 Un caso concreto: l operazione e le quaranta ore successive L équipe di sala operatoria, prima dell intervento, ha controllato le immagini della URO TC? Era possibile contraddire il Direttore della Unità Operativa, primo operatore? Come mai non è stata fatta la terapia antitrombotica? L utilizzo intelligente delle checklist di sala operatoria, la condivisione del percorso terapeutico con l équipe (briefing e debriefing) e l attenzione alla formazione rappresentano efficaci strumenti di controllo e riduzione degli eventi avversi.

11 Un caso concreto: la gestione della documentazione sanitaria La corretta gestione della documentazione sanitaria rappresenta: unimportantestrumentoclinico,essenzialeperlacontinuitàassistenziale; unfondamentalestrumentoperlagestione delrischio,inquanto necessario per conoscere e, quindi, decidere le necessarie azioni di miglioramento; uno strumento indispensabile incaso disinistro per dimostrare, anche aifini difensivi, l esatto adempimento. Non basta fare bene: è necessario documentare il lavoro svolto altrettanto bene.

12 Un caso concreto: «quell intervento si sarebbe comunque reso necessario nel futuro!» L ospedale ha individuato un luogo dove comunicare con i congiunti dei pazienti? Gli operatori sanitari sono stati formati in tal senso? In caso di evento grave, la struttura ha individuato e preparato le persone autorizzate a parlare con i media? Una comunicazione adeguata e trasparente, accompagnata da un atteggiamento collaborativo, è spesso in grado di limitare le conseguenze economiche di un sinistro. Ma la trasparenza e l onestà dei singoli non possono prescindere da una politica di trasparenza ed onestà promossa dai vertici aziendali.

13 Aumentare la sicurezza è possibile Ma, oltre alla motivazione e al coinvolgimento dei singoli operatori, spesso già oberati di lavoro, sono indispensabili la presenza e l impegno della Direzione. E questa tensione verso la realizzazione di una struttura capace di apprendere dall errore, in equilibrio tra gli obiettivi di efficienza e quelli di qualità e sicurezza delle cure, deve emergere tanto dalle scelte organizzative quanto DAL MODO DICOMUNICARE

14 Dalla colpa dei singoli.

15 .alla gestione, prevenzione e correzione dell errore

16 Grazie per l attenzione