La valutazione permanente dei trattamenti e dei risultati

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1 La valutazione permanente dei trattamenti e dei risultati Marina Davoli Dipartimento di Epidemiologia ASL RM E Co-ordinating Editor Gruppo Cochrane Droga e Alcool Vice Presidente Comitato Scientifico Osservatorio Europeo sulle Tossicodipendenze

2 Un promemoria sulle responsabilità verso i cittadini dei medici, dei policy makers e dei ricercatori Le migliori intenzioni e le teorie più plausibili non possono sostituire le prove empiriche della ricerca sugli effetti degli interventi sociali e sanitari Iain Chalmers, 8 CC 2000

3 American National Youth Anti-drug Media Campaign Pianificata dal National Drug Control Policy (ONDCP) Finanziata nel 1997 dal Congresso US con $1.5 billioni di dollari Obiettivo principale: educare e rendere i giovani americani in grado di rifiutare le droghe illegali così come l alcool e il tabacco alcool e tabacco sono poi stati esclusi dal focus centrale della campagna Annunci publicitari TV trasmessi nel

4 American National Youth Anti-drug Media Campaign La valutazione non ha fornito prove di un effetto positivo sull uso di droghe negli adolescenti, piuttosto l impatto è stato negativo Alcuni esiti intermedi (genitori che parlavano con i figli di droga e che passavano più tempo con loro) mostravano effetti positivi L uso di marijuana nell ultimo mese risultava significativamebte aumentato del 2.5% tra i 14-18enni 18enni (Orwin 2006). Risultati post-2002: aumento statisticamente significativo dei tassi di primo uso di marijuana tra i giovani che prima non usavano (2000 to 2004 change 2.1%)

5 Le teorie eziopatogenetiche, in assenza di prove empiriche, determinano decisioni che possono essere sbagliate

6 Esempio 2. Il caso della SIDS La Sudden Infant Death Syndrome era responsabile durante gli anni 80 di 3-4 decessi ogni 1000 nati La posizione prona (di pancia) per il sonno dei neonati è stata raccomandata fin dal 1943 al 1988 sulla base della teoria del rischio di soffocamento per rigurgito, vomito

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8 Le prime linee guida che raccomandavano la posizione supina (sul dorso) sono state pubblicate solo nel 1992

9 Il caso della SIDS ma si poteva fare prima?

10 Il caso della SIDS Jilbert, IJE 2005 Revisione sistematica di efficacia: RR di morte per prono vs supino

11 Il caso della SIDS Jilbert suggerisce che il ritardo sia da attribuire alla maggiore attrazione che i meccanismi teorici (cardiaci, cerebrali etc) della morte hanno rispetto alle evidenze di efficacia Dal 1970 al bambini USA e europei avrebbero potuto sopravvivere se le lineeguida fossero state emanate prima Jilbert, IJE 2005

12 Chalmers AAPPS 2003

13 Studi controllati randomizzati sugli interventi per la dipendenza da droghe e alcol (n= 6451). Registro Specializzato Gruppo Cochrane Droghe e Alcool. Cochrane Library N d i s t u d i Alcool Oppiacei Più droghe Cocaina Altre sostanze august 2008 Anni

14 Si stima che un clinico per essere sempre aggiornato nel proprio campo dovrebbe leggere articoli al giorno E spesso difficile mantenersi aggiornati se non si hanno a disposizione sintesi dei risultati di questi studi facilmente accessibili e disponibili.

15 Le revisioni sistematiche Riassumono le prove disponibili sulla efficacia degli interventi sanitari attraverso: Analisi e sintesi dei risultati degli studi primari su un determinato intervento Consentono di decidere: se ci sono prove sufficienti sull efficacia di un intervento se è necessario condurre altri studi per la valutazione di un trattamento e quali aspetti devono essere considerati

16 Cochrane Drugs and Alcohol Group Gli Editori La base editoriale Laura Amato Suzana Mitrova Simona Vecchi Silvia Minozzi Robert Ali (Australia) Zhao Chengzheng (China) Marina Davoli (Italy, coed) Fabrizio Faggiano (Italy) Michael Farrell (UK) David Foxcroft (UK) Walter Ling (USA) (Richard Mattick e Marc Auriacombe) Active Assistant Editors Broers Barbara (Switzerland) Gowing Linda (Australia) Marsden John (UK) Martinez-Raga Josè (Spain) Pani Pier Paolo (Italy) Siegfried Nandi (South Africa)

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19 DALL EFFICACIA TEORICA ALL EFFICACIA NELLA PRATICA

20 Studio VEdeTTE Mortalità e trattamento Addiction 2007

21 Rischio Relativo di mortalità per overdose a diversi tempi dall'uscita dal trattamento Decessi N= 41 Anni-Persona Tasso X 1000 a-p HR grezzo HR aggiustato* IC 95% In trattamento Fuori trattamento Tempo dall uscita dal trattamento (giorni) <= > * Aggiustato per età, genere, comorbidità psichiatrica, stato HIV, pregressi episodi di overdose, modalità di assunzione, durata di uso Addiction 2007

22 Mortalità per overdose in trattamento e a tempi diversi dall uscita dal trattamento Tasso 23.1 x 1000 ap Tasso 10.3 x 1000 ap Tasso 7.13 x 1000 ap Tasso 1 x 1000 ap Addiction 2007 IN trattamento 30 gg 60 gg 90 gg FUORI trattamento

23 IMPLICAZIONI PER LA PRATICA Implementare l offerta di trattamenti che garantiscono una lunga ritenzione in trattamento

24 IMPLICAZIONI PER LA RICERCA Nasce l ipotesi che trattamenti brevi della durata di un mese o meno possano determinare più morti di quanti ne prevengano Progetto ricerca indipendente AIFA 2007: studio caso controllo nella coorte Quali strategie di prevenzione delle ricadute sono più efficaci????

25 UN PROCESSO VIRTUOSO DELLA VALUAZIONE DEI TRATTAMENTI E DEI RISULTATI Conoscenze disponibili Trasferimento alla pratica clinica/ricerca primaria Integrazione con le conoscenze disponibili Valutazione di esito Nuovi Risultati di ricerca

26 PERCHE LA VALUAZIONE DEI TRATTAMENTI E DEI SUOI RISULTATI? All bad art is the result of good intentions Tutte le opere cattive sono il risultato di buone intenzioni Oscar Wilde