Linee guida nel trauma cranico

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1 La prevenzione degli incidenti nell età 0-3 anni Linee guida nel trauma cranico

2 Epidemiologia Trauma Trauma cranico Cause Cadute Maltrattamenti Incidenti stradali Attività sportiva Più frequente causa di decesso >1 anno 80% dei traumi 200/100,000 ricoverati o deceduti (0-19 aa) 5% deceduti nel luogo d incidented 5-10% con sequele permanenti 24%; età <4 anni 24%; età <2 anni; Sottostimato 35%; età <15 anni; pedoni, bici, passeggeri 21%; età anni

3 Bambino vs. adulto (Aspetti negativi) Proporzione testa Maggior sostegno da legamenti Mielinizzazione parziale Danno da strappo Alto contenuto di acqua (88% vs. 77%) Tessuto morbido >>>> Danno da Accelerazione - Decelerazione Cerebral Blood Flow (CBF) Maggiore nei bambini (50 ml/100 gr/minuto nell adulto)

4 Bambino vs. adulto (Aspetti positivi) Outcome migliore a parità di score Tollera meglio ipertensione endocranica Recupero anche dopo anni dall evento (6 mesi in adulto)

5 Fisiopatologia Lesioni primarie Accelerazione decelerazione (Eventi immediati) Sostanza bianca >>> Axonal disruption & morte cellulare Impatto tra tessuto cerebrale e protuberanze ossee Strappo e lacerazioni Lesione secondarie Sistemici Strutture vascolari >>> Emorragie Ipotensione Iposia Intracranici Ipercapnia (Eventi successivi)

6 Fisiopatologia Lesioni primarie Lesione secondarie Intracranici (Eventi immediati) (Eventi successivi) Free radicals Free Iron Neurotrasm. Infiammazione EDEMA CEREBRALE IPEREMIA ISCHEMIA IPERTENSIONE EC

7 Lesioni primarie Fisiopatologia (Eventi immediati) Lesione secondarie Intracranici (Eventi successivi) Danni metabolici Alterazioni dell EGA Ossido-Nitrico Actin-Miosin complex Alterazione autoregolazione CBF

8 Prognosi Mortalità 29% mortalità da traumi in generale 75-97% dovuta al trauma cranico Danni neurologici GCS 6-86 GCS % con problemi di memoria a breve termine >50% con danni neurologici permanenti

9 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Nasconde corpo estraneo o Frattura Emorragia causa di shock ipovolemico Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Nel neonato: Caput succedaneum (sotto cute) Cefalematoma (sotto periostio)

10 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Lineare 90% Scomposta non complicata 1/3 dei casi Dura lacerata 1/3 dei casi Cortex lacerato 1/4 dei casi Diastasi (frequente nel bambino) Aperto vs. chiuso Presenza liquor (Dura danneggiata) Posizione in zone vascolarizzate

11 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie 6-14% dei traumi occipitali Quadro clinico: Nausea, vomito e malessere Otorrea, rinorrea Raccoon eyes Battle sign Deficit nervi oculari (diplopia, strabismo e anisocoria) Lesione axonale diffuso

12 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Perdita di coscienza (breve dura) Piccolo bambino: Vomiti e sonnolenza Convulsioni post-trauma Giovane adulto: Amnesia post-trauma Lesione axonale diffuso

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14 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Epidurale: Tra osso e dura madre Origine arterioso (6-8 hr) Origine venoso (24 hr) Associato a fratture (temp. Front. Occ.) LUCID INTERVAL ANISOCOREA, EMIPARESIS, COMA Subdurale: Tra dura e cortex Origine venoso Costante peggioramento post trauma Danno da accelerazione-decelerazione. Shaken baby syndrome e post parto

15 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Intraventricolare: Trauma minori Regressione spontanea Idrocefalo ostruttivo (raro) Subaracnoide: Più comune Lesioni capillari corticali Clinica: Nausea, vomito, cefalea Rigidità nucale Febbre

16 Complicanze Ferite lacero-contuse contuse Fratture Frattura base cranio Contusione Ematomi Emorragie Lesione axonale diffuso Accelerazione decelerazione Danno Nuclei basali Corpo calloso Talamo Quadro clinico drammatico Stato vegetativo Prognosi riservata Quadro RMN meno grave della clinica

17 Schemi di valutazione: Esame obbiettivo 1 quesito Trauma cranico isolato o politrauma? Valutazione primaria A,B,C Neurologic Valutazione secondaria Esame dettagliato Identificare lesioni da trauma Trattare

18 Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Valutazione primaria Airway Breathing Circulation Bradicardia Ipertensione Art. Alterazione respiro (Obbiettivi: normotenssione e normovolemia) Triade = erniazione Ipotensione Emorragie, disritmie,, lesione cardiaca Ipotensione + Bradicardia = lesione spinale Esame Neurologico

19 Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Esame Neurologico AVPU Alert Verbal Pain - Unresponsive PGCS Pediatric Glascow Coma Scale (<5 anni) Lieve grado Medio grado 8-12 Severo grado <8 Movimenti dopo stimolo Ridotti Postura decerebrato Postura decorticato lesione spinale Lesione assonale Lesione corticale e nuclei basale Riflessi tendinei Babinski (piramidale; età giovane)

20 Schemi di valutazione: Esame obbiettivo Occhi Reattività Pupillare Pin-point Dilatati non responsivi Anisocorea non respns. Lesione del ponte cerebrale Anossia, ischemia,, NC3 compresso Erniazione ipsilaterale transtentoriale Compressione NC3 Nistagmus = patologia cerebellare o vestibolare Fundus Emorragie Papilledema ICP Horner = iniziale erniazione transtentoriale Ptosi, anidrosi e miosi monolaterale

21 Schemi di valutazione: Pediatric GCS Risposta a stimoli Motori 6. Spontaneo 5. Localizzato 4. Flessione normale 3. Flessione anomala 2. Estensione anomala 1. Flaccida Verbalizzazione 5. Appropriato, sorride 4. Piange, consolabile 3. Irritabile 2. Irrequieto 1. Nessuna Apertura occhi 4. Spontanea 3. A stimolo 2. A dolore 1. Nessuna

22 Schemi di valutazione: Laboratorio Emocromo con PLT Ionogramma Amilase, Lipase Profilo coagulativo (PT, aptt,, Fibrinogeno) Gruppo e prove crocciate EGA/saturazione Screening tossicologico (urine/sangue) Culture ferite ECG (disritmie( disritmie; ; Onde ST-T; T; QT)

23 Schemi di valutazione: Radiologia TAC (senza contrasto) Convulsioni post-trauma trauma Amnesia Cefalee costanti Dinamica di caduta non chiara Perdita di coscienza >5 min Fratture base cranio Vomiti ripetuti >8 hr. dalla caduta Paziente instabile

24 Schemi di valutazione: Radiologia RMN Poco pratico Radiografia cranio <1 anno di età Perdita di coscienza >3 min Ematoma o depressione esterna Sospetta frattura base cranio Segni di lateralità Paziente con derivazione Sospetto maltrattamento

25 Schemi di valutazione: Radiologia Ecografia transfontanellare Radiografia cranio <1 anno di età Perdita di coscienza >3 min Ematoma o depressione esterna Sospetta frattura base cranio Segni di lateralità Paziente con derivazione

26 Gestione: Obbiettivi Riconoscere e trattare condizione a rischio vitale Eliminare o minimizzare lesioni secondarie Edema cerebrale Insufficienza respiratoria ICP Erniazione Monitoraggio continuo!!!

27 Gestione Airway, Breathing Intubazione se necessario con sedazione No NG o intubazione nasale Stabilizzazione vertebre cervicale Circulation Normovolemia e PA adeguata (MAP >90mm Hg) Soluzione isotonica vs. ipertonica Monitoraggio cardio-respiratorio respiratorio continuo

28 Gestione Aumento pressione endocranica Evitare agitazione (ambiente e farmaci) Ridotta produzione di liquor (Furosemide( e Manitol) Iperventilazione (??) Drenaggio liquor Cortisonici (metil( metil-prednisolone) ) solo in lesione spinale Barbiturici (Phenobarbital coma)

29 Gestione Emorragie CID in 1/3 dei traumi Convulsioni Chirurgia 10% dei bambini Aumento ICP per iposia, ipoventilazione e aumento fabbisogno metabolico Benzodiazepine ( mg /Kg EV; Max mg) Phenitoina: : profilassi per la prima settimana Ematomi Fratture con depressione

30 Gestione: indicazione per ospedalizzazione Perdita di coscienza >5 min* Coma, convulsioni o comportamento non adeguato Vomito e cefalee persistenti Intossicazione (droga, alcool) Sospetto maltrattamento Presenza di coagulopatia o idrocefalo Trasferimento solo se indicato intervento NCH

31 Pitfalls - le fregature Mancato riconoscimento di bambino maltrattato Mancato riconoscimento di eventi a rischio di vita Mancato riconoscimento di trauma cranico severo in poli-traumatizzato

32 Complicanze post dimissione Convulsioni Meningite post frattura base cranio Cecità corticale Durata di 24 hr.. Risoluzione spontanea Sindrome post-trauma trauma Irritabilità,, difficoltà a concentrarsi, nervosismo e prob.. Comportamentali Emicrania post-tr Idrocefalo trumauma BPN da aspirazione

33 Prevenzione 44% dei decessi potevano essere evitati Coinvolgimento di Pediatri Genitori e parenti Scuola Industrie 3 fasi di rischio da intervenire Pre-evento evento Evento Post-evento Piste ciclabili, armadi chiusi x medicine Casco x bici/motocicli Servizi di emergenza

34 Prevenzione Incidenti stradali Sedile posteriore più sicuro <13 anni Pedoni: Dare la mano ad un adulto 2/3 di decessi dopo incidenti in bicicletta dovuti a trauma cranico Casa