AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI FORLI -CESENA

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1 Marca da bollo 16,00 AL PRESIDENTE DEL CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI INGEGNERI DELLA PROVINCIA DI FORLI -CESENA Il sottoscritto Cognome Nome C HIEDE di essere iscritto all Ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena, A nella Sezione B dell Albo professionale. A tal fine D ICHIARA Civile e ambientale settore/i Industriale dell Informazione ai sensi dell art 3 della legge 15/05/97 n.127 e dell art 3 della legge 04/01/68 n.15 (Autocertificazione dei dati anagrafici e fiscali), sotto la propria responsabilità quanto segue: Comune, provincia ed eventuale stato estero di essere nato a Giorno, mese ed anno in data CAP Comune Provincia di essere residente a Via e n civico Indirizzo TEL Abitazione Cell Recapiti telefonici Codice Fiscale Località, Prov Cap di avere domicilio professionale 1 Indirizzo Telefono 1 Art. 43 del Codice Civile: il domicilio di una persona è nel luogo in cui essa ha stabilito la sede principale dei suoi affari e interessi e art. 16 della Legge n 526 del 21/12/99: Per i cittadini degli Stati membri dell Unione Europea, ai fini dell iscrizione o del mantenimento dell iscrizione in albi, elenchi o registri, il domicilio professione è equiparato alla residenza. Mod. 07/08(2) del 03/10/2012 pg.1

2 D ICHIARA I NOLTRE 1. di essere cittadino (specificare la nazionalità ) 2. di avere il pieno godimento dei diritti Civili e Politici, 3. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso 2 4. di aver conseguito la laurea in Ingegneria: (specificare il tipo e l eventuale indirizzo di laurea) PRESSO (indicare l università o il politecnico) IN DATA 5. di essere in possesso dell abilitazione all esercizio della professione di ingegnere ingegnere iunior a seguito del superamento del relativo Esame di Stato, conseguita: PRESSO (indicare l università o il politecnico) IN DATA 6. di non essere iscritto, né di aver fatto domanda di iscrizione all Albo degli ingegneri di altra provincia. 7. di 3.. nelle condizioni previste dall art. 11 legge 11/07/80 n. 382 (Professori universitari che hanno optato per il tempo pieno). Allega i seguenti documenti: Ricevuta della Tassa di Concessione Governativa sul c/c G.U di 168,00 (tipo di versamento: rilascio Codice tariffa: 8617). Certificato del superamento dell Esame di Stato o dichiarazione sostitutiva rilasciata dall Università/Politecnico (non obbligatoria). Versamento della tassa annuale dell Ordine di 70,00 direttamente in segreteria. Fotocopia del documento d identità. L istante è consapevole della responsabilità penale che si assume per le dichiarazioni rese e delle sanzioni previste agli artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, in caso di non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sostitutive. firma Data Ai sensi dell art. 10 della Legge n. 675 del 1996, le dichiarazioni contenute nell istanza verranno utilizzate per le finalità istituzionali demandati per legge all Ordine Professionale. 2 In caso contrario indicare le eventuali condanne penali riportate, gli estremi delle relative sentenze e i procedimenti penali eventualmente pendenti. 3 Indica la condizione essere oppure non essere. Mod. 07/08(2) del 03/10/2012 pg.2

3 Ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena FORLÌ Via Bruni, 3 Tel fax INFORMATIVA SULLA PRIVACY ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del Desideriamo informarla che il D.Lgs. n. 196 del prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata, tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, pertinenza, trasparenza, tutelando la Sua riservatezza e i Suoi diritti. Ai sensi dell art. 13 del predetto D.Lgs. si precisa che i dati, che potranno essere trattati anche in modo informatizzato, saranno utilizzati per la tenuta dell'albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena e per i fini istituzionali dell'ordine. Potranno altresì essere utilizzati per l'invio di comunicazioni e saranno resi pubblici solo quelli previsti dalla legge salvo diversa disposizione dell interessato. Ai fini della iscrizione all'albo è obbligatorio conferire i dati previsti da leggi, norme o delibere relative alla tenuta dell'albo. I dati obbligatori contenuti nell Albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena possono essere integrati dai dati relativi alla categoria di occupazione, dello studio o ditta presso cui lavora e da vari recapiti utili per poterla meglio rintracciare. Ai sensi dell art. 61 comma 3 del D.Lgs. 196/2003, l interessato può richiedere detta integrazione. Sono possibili ulteriori integrazioni con dati pertinenti e non eccedenti in relazione all attività professionale. Il mancato conferimento dei dati obbligatori rende impossibile l'iscrizione all'albo. I dati obbligatori sono pubblici e chiunque può venirne a conoscenza. I dati facoltativi (richiesti nella scheda dati integrativi) potranno essere conosciuti solo dagli incaricati al trattamento, nella fattispecie i dipendenti dell'ordine ed i Consiglieri, ad eccezione di quei dati per cui viene richiesto all interessato di esprimere l autorizzazione alla diffusione. In questo caso, i dati verranno inseriti nell Albo e accessibili a chiunque. Alcuni degli altri dati facoltativi possono essere comunicati a terzi a richiesta dell interessato (art. 61 comma 4). Il Titolare del trattamento è l'ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena con sede in Forlì - via Bruni 3, nella persona del Presidente pro-tempore. Al titolare del trattamento Lei potrà rivolgersi per far valere i suoi diritti così come previsto dagli articoli 7 e 8 del D.Lgs. n. 196/03. Nel caso di trasferimento ad altra Provincia, la documentazione dell iscritto in originale verrà trasmessa all Ordine competente unitamente al prescritto nulla-osta. A seguito di cancellazione dall'albo degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena, quale ne sia il motivo, i dati verranno mantenuti a fini statistici e non destinati alla comunicazione sistematica o alla diffusione se non in forma anonima. L ISCRITTO ALL ORDINE DI FORLÌ-CESENA Cognome Nome Firma per presa visione IL PRESIDENTE ING. ANDREA BASSI

4 SCHEDA INFORMATIVA TIPO DI ATTIVITÀ SINGOLO LP LIBERO PROFESSIONISTA ASSOCIATO SOCIETÀ I INSEGNANTE DOC DOCENTE UNIVERSITARIO TEMPO PIENO DR DOTTORATO DI RICERCA TEMPO DETERMINATO RU RICERCATORE UNIVERSITARIO AM AMMINISTRATORE DI SOCIETÀ Settore CA CONSULENTE AZIENDALE Settore PUBBLICO ENTE IMPIEGATO D DIPENDENTE QUADRO PRIVATO CAMPO ATTIVITÀ DITTA DIRIGENTE IM IMPRENDITORE Settore P PENSIONATO N.B.: ) IN QUESTA TABELLA È IMPORTANTE BARRARE TUTTE LE CASELLE D INTERESSE DATI ANAGRAFICI 17) STUDIO (DENOMINAZIONE) 18) LOC. UFFICIO/STUDIO 19) INDIRIZZO 20) C.A.P. 21) TEL UFFICIO/STUDIO 22) FAX UFFICIO/STUDIO 23) PART. I.V.A. Si No SETTORI DI COMPETENZA ACUSTICA AERONAUTICA ALIMENTARE ANTINFORTUNISTICA / SICUREZZA / PRE- VENZIONE (L L. 494) BIOMEDICA CHIMICA EDILE RESIDENZIALE, INDUSTRIALE, COM- MERCIALE EDILIZIA RESIDENZIALE PUBBLICA EDILIZIA SANITARIA EDILIZIA SCOLASTICA EDILIZIA SPORTIVA ELETTRONICA ELETTROTECNICA ESTIMO / TOPOGRAFIA FOGNATURE, IMPIANTI DI DEPURAZIONE, ACQUEDOTTI GEOTECNICA GESTIONALE AZIENDALE IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E TRASPORTO IMPIANTI ECOLOGICI E SANITARI IMPIANTI ELETTRICI IMPIANTI TERMICI INFORMATICA INFORTUNISTICA STRADALE INFRASTRUTTURE D INTERESSE PUBBLICO LAVORI PUBBLICI ASPETTI AMMINISTRATIVI MECCANICA MINERARIA NAVALE NUCLEARE OPERE IDROGEOLOGICHE PERITALE (TECNICO E LEGALE) PREVENZIONE INCENDI PROTEZIONE CIVILE - AMBIENTE QUALITÀ / CERTIFICAZIONE STRADE E INFRASTRUTTURE STRUTTURE C.A. C.A.P. METALLICHE LEGNO MATERIALI SPECIALI PONTI TECNOLOGIE MATERIALI TELECOMUNICAZIONI TRASPORTI URBANISTICA IL SOTTOSCRITTO RICHIEDE DI ESSERE SEGNALATO PER EVENTUALI DESIGNAZIONI A FAR PARTE DI COMMISSIONI GIUDICATRICI E/O RICHIESTE CHE PERVERRANNO ALL ORDINE NEGLI AMBITI DI COMPETENZE INDICATI SI NO

5 COMMISSIONI INTERNE ALL ORDINE COMMISSIONE ISCRITTO INTERESSATO 01) GIOVANI INGEGNERI 02) PARCELLE E TARIFFE 03) ASPETTI DI NATURA TECNICO- LEGALE E FISCALE 04) INGEGNERI IUNIOR 05) BANDI E APPALTATI PUBBLICI 06) SPORT E TEMPO LIBERO 07) FORMAZIONE PROFESSIONALE 08) INARCASSA 09) INGEGNERI DIPENDENTI / DOCENTI 10) IMPIANTI ELETTRICI 11) SICUREZZA ED ANTINCENDIO 12) ACUSTICA E 13) CERTIFICAZIONI ENERGETICHE URBANISTICA (PRG, PUA, POC, ECC.) 14) DIPENDENTI PUBBLICI 15) STRUTTURE COMMISSIONE ISCRITTO INTERESSATO 16) DIRETTIVE EUROPEE CEE 17) SITO ISTITUZIONALE 18) PROGETTAZIONE MECCANICA 19) MEETING ED INCONTRI 20) ASSICURAZIONE PROFESSIONA- LE 21) PROBLEMATICHE ANTINCENDIO 22) SOCIETÀ TRA PROFESSIONISTI 23) ADDETTO STAMPA 24) GEOTECNICA 25) SICUREZZA E SALUTE NEI LUOGHI DI LAVORO 26) QUALITÀ 27) ASPETTI DEONTOLOGICI 28) RAPPORTI CON LE AMMINISTRA- ZIONI E ISTITUZIONI (FORLI ) RAPPORTI CON LE AMMINISTRA- ZIONI E ISTITUZIONI (CESENA) 29) 30) SETTORE DELL INFORMAZIONE CORRISPONDENZA PRESSO: RESIDENZA UFFICIO/STUDIO CIRCOLARI 4 : INVIO CARTACEO INVIO INFORMATICO OPZIONE PER RICEVERE LA CORRISPONDENZA TRAMITE POSTA ELETTRONICA Il Sottoscritto, con la presente AUTORIZZA all invio elettronico delle circolari, all indirizzo Inoltre autorizza a tal fine l Ordine degli Ingegneri della Provincia di Forlì-Cesena al trattamento di questo dato personale ai sensi dell Art. 13 del D.Lgs. n.196/2003 e mi impegno a comunicare tempestivamente eventuali variazioni di indirizzo . Ricordiamo che dal ricevimento della presente autorizzazione, le circolari verranno inviate solo in formato elettronico, non più in cartaceo. Data Firma 4 In caso di invio informatico (a mezzo di posta elettronica) è da compilare e firmare l Allegato

6 DATI FACOLTATIVI INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI AI SENSI DEL D.Lgs. n.196/2003 Per gli iscritti che non comunicheranno alcuno dei dati facoltativi richiesti saranno pubblicato nell Albo esclusivamente i dati obbligatori. I dati facoltativi (numeri di telefono, indirizzo dell Ufficio o dello Studio professionale, indirizzo di posta elettronica) saranno trattati con procedure automatizzate di archiviazione, di utilizzo e di elaborazione per tutto il periodo di iscrizione all Albo di ogni iscritto che avrà sottoscritto la relativa autorizzazione. Ogni iscritto potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti previsti nell art. 7 del D.Lgs. n.196/2003, tra i quali verificare i suddetti dati, chiederne la rettifica, l integrazione e la cancellazione, nonchè opporsi, in tutto o in parte e per legittimi motivi, al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorchè esercitato nell ambito dei compiti istituzionali dell Ordine. L Ordine effettuerà il trattamento dei dati facoltativi degli iscritti in conformità al D.Lgs. n.196/2003 ed informerà tempestivamente gli iscritti di eventuali modifiche della Legge stessa, se influenti sul trattamento dei dati in questione o sulle relative procedure autorizzative. dati anagrafici: tipologia da pubblicare nell albo da inserire nel sito ESTERNO Nome, Cognome Si No Si No Si No Luogo e Data di Nascita Si No Si No Si No Recapiti telefonici dell abitazione Si No Si No Si No Recapiti postali dell abitazione Si No Si No Si No Recapiti telefonici dello studio Si No Si No Si No Recapiti postali dello studio Si No Si No Si No Cellulare Si No Si No Si No Indirizzo di posta elettronica Si No Si No Si No Data e numero d iscrizione Si No Si No Si No Anno e Luogo d Abilitazione Si No Si No Si No Tipo d Abilitazione Si No Si No Si No Data Firma