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1 ISSN A n n o X I - N. 1 / M a r z o - Tr i m e s t r a l e Il medico ospedaliero e del territorio Nonostante tutto, votate!...meglio se con la testa... In caso di mancato recapito rinviare a Roma Romanina Stampe per la restituzione al mittente previo pagamento resi Consultare attentamente la sezione documenti

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3 Direttore Carlo Sizia Vice direttore Mario Ferrera Direttore responsabile Raffaele Salvati Collaboratori e consulenti Rubriche speciali Umberto Celotto, Maurizio Dal Maso, Luigi Dal Sasso, Vania Cirese e Giancarlo Faletti, Mario Ferrera, Enrico Hüllweck, Carlo Sizia Comitato di redazione Carlo Sizia, Mario Ferrera, Stefano Biasioli, Riccardo Cassi, Carlo Cordella, Giuseppe Lavra, Guido Quici, Giuseppe Ricciardi, Paolo Trovato Il medico ospedaliero e del territorio Nonostante tutto, votate!...meglio se con la testa... Consultare attentamente la sezione documenti Produzione editoriale Antonella Onori onori@gruppocic.it Progetto grafico e impaginazione Daniela Manunza Area pubblicità Roma: Patrizia Arcangioli arcangioli@gruppocic.it Area marketing e sviluppo Carlo Bianchini, bianchini@gruppocic.it, Alfonso Dassogno, dassogno@gruppocic.it, CIC Edizioni Internazionali s.r.l. Direzione, redazione e amministrazione: Corso Trieste, Roma Tel Fax info@gruppocic.it - Aut. Trib. di Roma n. 709/02 del 30/12/2002 R.O.C.: 6905/28541 Stampa: Ugo Quintily S.p.A., Acilia (Roma) Finito di stampare nel mese di gennaio 2013 Copia omaggio. Il giornale viene inviato da CIMO-ASMD ai propri iscritti. Ai sensi del Decreto Legislativo 30/06/03 n.196 (Art. 13) informiamo che l Editore è il Titolare del trattamento e che i dati in nostro possesso sono oggetto di trattamenti informatici e manuali; sono altresì adottate, ai sensi dell Art. 31, le misure di sicurezza previste dalla legge per garantirne la riservatezza. I dati sono gestiti internamente e non vengono mai ceduti a terzi, possono esclusivamente essere comunicati ai propri fornitori, ove impiegati per l adempimento di obblighi contrattuali (ad es. le Poste Italiane). Informiamo inoltre che in qualsiasi momento, ai sensi dell art. 7, si può richiedere la conferma dell esistenza dei dati trattati e richiederne la cancellazione, la trasformazione, l aggiornamento ed opporsi al trattamento per finalità commerciali o di ricerca di mercato con comunicazione scritta. Il contenuto degli articoli rispecchia esclusivamente l esperienza degli autori. La pubblicazione dei testi e delle immagini pubblicitarie è subordinata all approvazione della direzione del giornale ed in ogni caso non coinvolge la responsabilità dell editore. Ogni possibile sforzo è stato compiuto nel soddisfare i diritti di riproduzione. L editore è tuttavia disponibile per considerare eventuali richieste di aventi diritto Copyright 2013 anno XI (nuova serie) - n. 1 - marzo 2013 Editoriale Agenda CIMO-ASMD per un SSN equo, solidale e sostenibile 4 Attualità Anche il Governo dei tecnici ha deluso 7 Previdenza medica Perequazione automatica delle pensioni 2013 (per gli aventi diritto) e pensioni di reversibilità 9 Le pensioni di reversibilità 13 Rapporto ospedale - territorio Ultimi mesi di vita: cure palliative domiciliari e ricoveri ospedalieri (un buon esempio di integrazione Territorio - Ospedale) 15 La parola agli avvocati Debito e contenzioso: gli antagonisti della salute 18 L angolo delle specialità Ambiente e cancro. Rischio cancro e particelle sottili 21 Formazione ed educazione medica Una guida sintetica sugli adempimenti in tema di ECM 23 Organizzazione - qualità - gestioni sanitarie Spending review e dintorni: cosa devono fare i medici per garantire la sostenibilità del sistema e il futuro della loro professione? 25 Cultura Enrico Hüllweck intervista Cristian Ricci 29 Aggregazioni sindacali I primi passi di CIDA Manager ed alte professioni per l Italia 31 Il direttore risponde 33 Notizie e commenti brevi 35 Documenti 1/2013 Aggiornamento Programma di protezione CIMO-ASMD 2013 Decreto Legge Balduzzi Legge 24 dicembre 2012, n.228 3

4 Il medico ospedaliero e del territorio editoriale Si è concluso un brutto 2012, ma il 2013 non sembra offrire prospettive migliori. Anzi, proprio in questo anno sulla Sanità si esplicheranno gli effetti maggiori delle varie manovre approvate nella precedente legislatura. Il problema più grave però non sono i tagli ai fondi a disposizione per il SSN, ma l incapacità di prendere atto che la gravissima crisi economica che ha colpito in maniera durissima il nostro Paese non consente più sprechi, malgoverno e posizioni ideologiche sganciate dal contesto reale nel quale si trova la sanità pubblica. È bastato che un Presidente del Consiglio affermasse una cosa che è sotto gli occhi di tutti, e cioè che esiste a medio termine un problema di sostenibilità del sistema, che i soliti noti (partiti, istituzioni, sindacati, ecc.), che pur lamentavano da mesi, e giustamente, le gravi difficoltà nelle quali versa il nostro SSN, reagissero con virulenza paventando chissà quali derive privatistiche, senza però proporre una benché minima concreta soluzione a come far sì che il SSN sia in grado di affrontare il prossimo futuro. Eppure non ci possiamo più permettere 21 sanità che bruciano miliardi di euro senza offrire un servizio adeguato; ci siamo autoconvinti di avere il miglior SSN, senza ascoltare la voce dei cittadini che lamentano liste di attesa, strutture ed attrezzature obsolete, servizi dispersi nel territorio. La spesa sanitaria a carico del cittadino è aumentata in modo palese a causa delle lunghe liste di attesa e degli agenda cimo-asmd 2013 effetti derivanti dalle recenti finanziarie che hanno fatto lievitare, in modo consistente, il costo del ticket, tanto che lo stesso, in molti casi, è superiore al costo della stessa prestazione erogata dal privato. Oggi si osserva un doppio fenomeno: da un lato il 21,6% della spesa sanitaria corrente è stata sostenuta dagli italiani in out of pocket, dall altro sono circa 9 milioni i cittadini che dichiarano, invece, di aver dovuto rinunciare alle cure o aver fatto ricorso al cosiddetto low cost sanitario a causa del basso reddito. Per il 2013 è previsto dal patto di stabilità un ulteriore taglio del FSN per 8-13 miliardi. Emerge, quindi, la consapevolezza che, alla lunga, i continui tagli porteranno ad un abbassamento dei servizi pubblici tali da pregiudicare seriamente il nostro welfare. Noi ci auguriamo che il prossimo Governo ed il prossimo Parlamento mettano mano alla riforma del SSN, perché l articolo 32 della Costituzione trovi una reale concreta applicazione e non continui ad essere un feticcio dietro il quale nascondere modelli gestionali ed organizzativi che fino ad oggi hanno bruciato risorse, creato corruzione, arrivando a lottizzare anche le carriere di professionisti ad elevata specificità professionale quali i medici. CIMO quindi presenta alle forze politiche una sua agenda per un SSN, equo, solidale e sostenibile. QUADRO LEGISLATIVO La modifica del 2001 del Titolo V della Costituzione si è dimostrata fallimentare; è vero che è mancata nella sua attuazione una responsabilizzazione diretta delle Regioni nella gestione (acquisizione ed utilizzo delle risorse), ma l esperienza di questi 10 anni ha dimostrato che la tutela della salute debba tornare ad essere competenza esclusiva dello Stato, lasciandone alle Regioni la gestione, all interno di un modello assistenziale ospedaliero e territoriale che sia omogeneo su tutto il territorio nazionale; occorre quindi che sia il Parlamento a stabilire i LEA, introducendo meccanismi di verifica della loro attuazione, e che il Governo possa effettivamente intervenire con i necessari strumenti correttivi laddove i governi regionali dimostrino la loro incapacità a modificare i propri modelli gestionali ed organizzativi. 4

5 per un ssn equo, solidale e sostenibile editoriale Riccardo Cassi Il secondo punto è la modifica del D.Lgs. 502/92 e s.m.i. nel modello organizzativo: il direttore generale monocratico, diretta espressione della Giunta regionale, ha esasperato la politicizzazione delle aziende sanitarie negli aspetti più deteriori. Riteniamo, quindi, che occorra limitare l attuale ingerenza politica nella gestione delle strutture sanitarie attraverso la costituzione di Organismi tecnici con il compito di dare attuazione alle indicazioni programmatiche della politica. Occorre, infine, implementare l assistenza sanitaria, prevedendo oltre ai fondi integrativi esistenti, forme di tutela sostitutiva e fondi finalizzati alla long term care. STATO GIURIDICO DEL MEDICO Dall ultimo Congresso, CIMO-ASMD ha riportato al centro del dibattito la ricostruzione di una carriera premiante per il medico dipendente, in base all esperienza professionale acquisita ed al suo mantenimento, con possibilità di raggiungimento dei livelli più elevati per i migliori professionisti. Dopo il D.Lgs. 229/99, infatti, la carriera del medico si è trasformata in un sistema di incarichi a tempo, con verifiche sia gestionali che tecnico-professionali; in particolare i dirigenti di struttura complessa sono nominati dai direttori generali attraverso una selezione basata su criteri aziendali tra una rosa di candidati dichiarati idonei da una Commissione e la recente parziale modifica introdotta dalla legge Balduzzi non modifica sostanzialmente la procedura. Il fallimento di questo sistema è ormai riconosciuto da molti, perché gli strumenti di verifica del medico sono quasi esclusivamente indirizzati sul raggiungimento o meno degli obiettivi gestionali, per cui non esiste, oggi, né una verifica sull acquisizione di maggiori competenze professionali, né una progressione di carriera basata sul merito. Ne consegue che i direttori generali considerano i responsabili di struttura quasi esclusivamente dei manager gestionali e, pertanto, chiedono loro non di essere i leader medici dell équipe, ma di rispettare gli obiettivi 5

6 Il medico ospedaliero e del territorio editoriale di budget, che spesso sono avulsi sia dalla reale disponibilità di risorse che dalle reali esigenze assistenziali. L evoluzione tecnologica, i nuovi modelli organizzativi, le modalità di accesso e di sviluppo di carriera dei dirigenti del SSN, il ruolo delle professioni sanitarie, rendono imprescindibile una rivisitazione della figura professionale del medico troppo spinta, oggi, verso competenze gestionali e sempre meno verso competenze professionali. Per garantire la funzionalità di un reparto o di un servizio sanitario è necessario, oggi, che il responsabile dell équipe medica assuma una vera leadership di natura professionale; non sempre, infatti, il miglior professionista è anche il miglior gestore (così come l inverso), perché i percorsi professionali, ad un certo punto, devono necessariamente divergere tra loro. A questo si aggiunge la necessità dell eliminazione dei contratti co.co.pro. e libero-professionali, rivedendo la formazione specialistica e la normativa di accesso, nonché la tipologia di contratto e di salario d ingresso. LIBERA PROFESSIONE La legge Balduzzi non risolve il problema originario rappresentato dalla mancata capacità delle aziende pubbliche di gestire l attività libero-professionale dei medici. A questo aggiunge un eccessiva burocratizzazione con sempre nuovi adempimenti ed oneri a carico del medico. Aumentano sempre di più i cittadini che si orientano verso il privato, perché gli attuali super ticket rendono le prestazioni ambulatoriali del SSN non più concorrenziali; occorrerebbe quindi cercare di recuperare una quota di queste prestazioni attraverso la libera professione intramoenia, ma gabelle regionali, oneri aziendali e gravami burocratici la stanno invece affossando. Una ventata di massimalismo ideologico reintrodusse, alla fine degli anni 90, la divisione tra medici in intra ed extramoenia, abbandonata anni prima perché non portava vantaggi al SSN. La scelta si è rivelata di nuovo fallimentare. L esclusività non ha portato vantaggi concreti ai cittadini e le aziende si sono dimostrate incapaci di gestirla; occorre prenderne atto e modificare l attuale stato giuridico prevedendo un medico più professionista, con la facoltà di esercitare liberamente la professione. COLPA PROFESSIONALE In Italia il 95% delle richieste di risarcimento finisce in Tribunale, mentre nel resto d Europa viene trattato ex - tragiudizialmente. Oltre il 70% dei medici viene co - munque prosciolto o assolto. L Italia è altresì uno dei pochi paesi dell OCSE nei quali la colpa professionale è un reato perseguibile penalmente. Conseguenze di questa situazione: medicina difensiva, costi elevati, ritardi nei tempi di risarcimento, necessità di individuare un colpevole per indennizzare chi è rimasto vittima di un evento avverso. Anche in questo caso la legge Balduzzi non ha risolto i problemi; in Italia occorrono vere e radicali riforme del sistema, in assenza delle quali ci saranno solo interventi palliativi, spesso stravolti e vanificati dai troppi Organismi giurisdizionali che esistono nel nostro Paese. CIMO-ASMD chiede quindi: Obbligo di copertura assicurativa o di gestione diretta da parte della struttura. Obbligo di percorsi extragiudiziali con maggiori poteri e penalizzazioni per chi rifiuta l accordo strumentalmente. Introduzione del concetto di alea terapeutica e del risarcimento no-fault. Revisione della colpa medica. ATTO MEDICO E COMPETENZE DELLE PROFESSIONI SANITARIE Un breve accenno finale ai rapporti tra le professioni. Rispetto al passato, le professioni sanitarie hanno ac - quisito un livello più alto di preparazione ed i medici specialisti sono sempre meno ed operano ad un livello più alto di complessità. Ridefinire ruoli e competenze non è più rinviabile, an - che per prevenire e regolamentare le fughe in avanti di molte Regioni. Occorre però anche qui mettere norme chiare a tutela della salute dei pazienti: le nuove competenze non possono degenerare in un anarchia di responsabilità e in questo nuovo scenario la centralità del ruolo del medico nella diagnosi e terapia non può essere messa in discussione, anche perché deriva dal suo percorso di studi, intenso e almeno tre volte più lungo di qualsiasi altra figura professionale sanitaria, ma deve essere ribadita con forza da una norma. Questa è l Agenda CIMO per il nuovo Governo ed il nuovo Parlamento, documento aperto al contributo di tutti gli iscritti ed i dirigenti, ma anche dei medici che ancora non si sono avvicinati al sindacato, che sarà il tema, il prossimo settembre, del nostro Congresso Na - zionale elettivo. Riccardo Cassi Presidente Nazionale CIMO-ASMD 6

7 attualità anche il Governo dei tecnici ha deluso Stefano Biasioli Possiamo ben dire che il cosiddetto Popolo sovrano ancora una volta è stato raggirato. La disastrosa stagione berluscon-tremontiana è stata seguita da uno stato comatoso della democrazia italiana, voluto dalla Germania e dai potentati finanziari e realizzata da Napolitano, che memore della sua lunga vita politica ha scelto, in modo antidemocratico e senza alcun tipo di vergogna, il prof. Mario Monti, sia come Senatore a vita, sia come Premier di un supposto Governo dei tecnici. Monti e la sua squadra vengono definiti, e si autodefiniscono, dei tecnici prestati alla politica. All inizio del loro mandato erano partiti in modo silenzioso e compatto, senza tener conto degli umori del Paese e dei Partiti politici, messi in angolo da Napolitano, che ha interpretato, nell occasione, la nostra Carta costituzionale come fossimo una Repubblica presidenziale, e con forti venature autoritarie. Ma solo all inizio, perché poi hanno incominciato a perdere colpi ed a sbagliare. In particolare, a sbagliare strategie (anche di comunicazione); a fare dichiarazioni sorprendenti e controproducenti; a rendere previsioni errate; a dare numeri sbagliati. Ma ai tecnici non è consentito dare numeri sbagliati sugli esodati, sul PIL, sul debito pubblico storico, sui precari nel lavoro pubblico e privato, sul futuro economico dell Italia e sulla salute attuale del nostro Paese. Ad esempio, per Monti e Compagni, nel 2 semestre 2013 l Italia sarà fuori dal tunnel, sono convinti di aver tolto l Italia dal pantano e di aver evitato il baratro. Ma secondo l OCSE, la recessione in Italia continuerà anche nel 2013 (- 1,2% stimato del PIL, che ha già registrato un pesante calo nel 2012 di circa il - 2,4%). Monti va continuamente all Estero e da lì esterna sul nostro Paese. Partecipa quasi quotidianamente ai più svariati Congressi ed anche lì continua ad esternare. Ma quante contraddizioni: due mesi fa riconosceva che le sue riforme avevano un impatto recessivo (e sosteneva anche che, prima di risollevarsi, bisogna un po cadere), ora (ma siamo alla vigilia delle elezioni politiche) nega, contro ogni logica ed evidenza, che i suoi interventi legislativi abbiano effetto recessivo. L ultima sua dichiarazione sulla insostenibilità della sanità pubblica ha provocato un vespaio: tra la gente comune, tra i politici, tra i sanitari. È un affermazione basata su cifre (ancora una volta) fasulle; cifre ben diverse da quelle della U.E., che dice invece che la sanità pubblica italiana ha un costo medio inferiore, nel 2012, a quello dell OCSE (circa 8,2% del PIL) e che detto costo, anche nel 2060, sarà ancora inferiore alla media OCSE. Ed allora, che bisogno aveva Monti di spaventare la gente e di aprire all assistenza sanitaria integrativa, ossia di favorire per l ennesima volta i poteri finanziari privati? L Italia pubblica non spende molto per la sua sanità, anzi spende meno del dovuto: circa 4 mld/anno in meno del necessario, almeno con questa organizzazione. Soprattutto, non spende molto in rapporto al servizio che dà, anche se ciò non significa: che non ci siano degli sprechi, da eliminare; che non ci siano assetti organizzativi da rivedere; che non debba essere prioritariamente interrotto l abbraccio mortale della politica nella larga gestione sanitaria. Lo scriviamo e lo diciamo da una vita, e cioè che oc corre rivedere il D. Lgs. 229/99, alla luce dei cambiamenti demografici e clinici, in particolare: va rivisto l assetto istituzionale delle ASL; vanno riorganizzate la rete ospedaliera e la medicina territoriale; va favorita l integrazione socio-sanitaria; vanno modificate le norme gestionali; vanno premiati meriti e qualità; va potenziata l attività ambulatoriale, in ogni settore del SSN. Come? Con la collaborazione di tutte le componenti sociali interessate e con regole valide ed omogenee su tutto il territorio nazionale. Occorre, insomma, una nuova legge di riforma sanitaria, perché non si può pensare che un decreto legge (quello Balduzzi, che puzza di burocrazia e cattocomunismo lontano un miglio) possa risolvere le vere criticità del SSN: quelle che noi conosciamo e che i tecnici ignorano! Quando l analisi si sposta, poi, dal Premier ai suoi Ministri, il giudizio risulta ancor più impietoso. 7

8 ASSOCIAZIONE SINDACALE MEDICI DIRIGENTI scheda adesione nuovi iscritti 8

9 attualità Ad esempio: chi ha scelto Renato Balduzzi come Ministro della Salute? Era stato il braccio sinistro della Bindi, ed ora si è fatto imporre dal Ministro dell Economia l abolizione del comma che obbligava le aziende sanitarie ad avere una copertura assicurativa. E così, dall autunno 2012, i cittadini non avranno certezza di poter essere risarciti, in caso di danno avverso. Ho scritto danno avverso e non errore medico, perché anche il rispetto delle linee guida non garantisce da complicanze dannose. Insomma, dall autunno 2012, i medici ed i sanitari tutti saranno responsabili (senza averne colpa) anche delle carenze strutturali, oltre che (naturalmente) delle eventuali colpe professionali. Qualcuno si accorgerà, presto, che anche questo è un effetto negativo del Governo Monti. E che dire di Elsa Fornero? La sua riforma previdenziale manca di buon senso, di misura, di gradualità. La sua riforma del lavoro, oltre che confusa e di ambigua lettura, non serve certo ad aprire il mercato del lavoro, non accresce la flessibilità né in uscita, né in entrata. E poi, quanti errori: gli esodati, il rinnovo dei contratti a termine reso difficoltoso, la mancata apertura a nuova e più facile occupazione, la mancata copertura economica dell ASPI (Assicurazione sociale per l impiego), ecc. È proprio vero quello che si dice dalle mie parti: tra il dire ed il fare, specie il fare bene, c è di mezzo il mare! Ma anche il Ministro dello Sviluppo, delle In fra - strutture e dei Trasporti, passato dalle Banche agli incarichi ministeriali, cioè Corrado Passera, atteso con tanta curiosità e speranza, che cosa ha prodotto in più di un anno di attività ministeriale? Ha forse risolto una, che è una, crisi aziendale? Parlo delle Miniere del Sulcis, dell ALCOA, dell ILVA, della FIAT, ma l elenco potrebbe continuare all infinito. Assolutamente non ha prodotto risultati, conditio sine qua non per giudicare positivamente un tecnico, un manager. Anche il Ministro Patroni Griffi più di qualche cerotto non è riuscito a mettere ai tanti guasti prodotti dal suo predecessore al Dipartimento per la Funzione pubblica, il prof. Renato Brunetta. Io mi aspetto ora che i tecnici, veri o presunti che siano, abbiano la capacità e l onestà, deposti per un momento la loro presunzione e orgoglio da universitari e di figli prediletti di Papà Giorgio, di ammettere che hanno fallito. Che il Governo Monti abbia fallito, lo testimoniano d altra parte i numeri: l aumento del debito pubblico; l aumento del rapporto debito/pil; la contrazione del PIL; l aumento ulteriore (da novembre 2011 a dicembre 2012) delle tasse (statali, regionali, provinciali, comunali); l aumento del costo dei beni-servizi (benzina, acqua, gas, luce, autostrade, treni); l aumento delle accise; il problema degli esodati (siamo a ma non è ancora tutto). Che il governo Monti abbia fallito, lo testimoniano anche: la riduzione del risparmio individuale, la contrazione delle spese familiari, non solo nel settore auto, ma anche nell abbigliamento, nell arredamento, nell alimentare, nella regolarità del pagamento di mutui/affitti/debiti a rate, ecc. Solo tasse su tasse, dirette ed indirette. Denari che escono dalle tasche degli italiani per pagare uno Stato ed un parastato, che contemporaneamente arretrano, riducendo i servizi finora dignitosamente garantiti. Sì, dignitosamente, con anche qualche punta di eccellenza, anche se non ugualmente distribuita nel Paese, che è lungo ancor più che largo. Ma è soprattutto sulla disoccupazione generale (aumentata di 2 punti percentuali) e sulla disoccupazione giovanile (raddoppiata) che il Governo Monti, e soprattutto i Ministri Fornero, Passera e Grilli dovrebbero piangere calde e sincere lacrime, chiedendo scusa agli italiani. Ma come si poteva non capire che con queste riforme della previdenza e del lavoro, con queste strette ossessive ed indiscriminate (spending review), senza alcun investimento in sviluppo, infrastrutture, ecc., ma agendo solo sul rigore (tasse pesantissime su famiglie ed imprese), si apriva solo un autostrada all aumento della disoccupazione e sottoccupazione e, con queste, ad un calo inevitabile del PIL? Il welfare (sanità, assistenza, previdenza), con Monti e C., è pesantemente arretrato, senza che siano parallelamente calate le imposizioni fiscali per la sanità, l assistenza e la previdenza stesse. Insomma, paghiamo di più per avere di meno. Meno servizi sanitari, meno cure, meno prevenzione, meno pensione (con la vergogna della mancata indicizzazione delle pensioni per un biennio consecutivo, e forse addirittura per un triennio), meno assistenza agli anziani, ai disabili, ai cancerosi, ai poveretti con malattie rare. Allora, basta con la ricetta Monti, tradotta in politichese in agenda Monti : anche fosse appropriata nel principio attivo somministrato, cioè nel merito del rigore, si è rivelata errata nella dose (cioè la posologia) ed è inoltre sbilanciata per carenza degli altri principi attivi necessari, cioè equità e crescita. 9

10 Il medico ospedaliero e del territorio attualità Medicina di emergenza e di pronto soccorso Il Manuale tascabile contiene le linee Guida IlcOR 2010 sulla Rianimazione cardiopolmonare Mario G. Balzanelli, A. Gullo D.H. COOPER, A.J. KRAINIK, S.J. LUBNER, H.E.L. RENO Il WasHInGtOn Manual di terapia MeDIca Disponibile anche in versione ebook 29,99 Pagine 384 f.to cm.12x15,5 50,00 32ª edizione Pagine 880 f.to cm.17x24 80,00 Proseguendo su questa via, anziché allontanarci, ci avviciniamo alla Grecia! Da tecnici veri questo ci saremmo aspettati: un lavoro organico di riduzione del debito pubblico (dismissione del patrimonio immobiliare pubblico inutilizzato, taglio dei costi della politica); una lotta intelligente alla evasione-elusione fiscale; una riduzione (anche se graduale) del carico fiscale su imprese e famiglie; una rivisitazione della forma dello Stato ed una revisione della recente riforma del Titolo V della Costituzione; una riforma della legge elettorale; una riforma della Scuola e della Giustizia, disastrate da precedenti riforme sbagliate o da mancate riforme attese da anni ed infine anche un progetto completo di riforma del SSN, lontano da ideologismi vecchi e nuovi, invece di assistere alle solite esternazioni, improvvisate e pericolose, perché basate su dati errati e sulla evidente volontà di aumentare la componente privata (economico-finanziario-assicurativa) del SSN. Per favore, esponenti del cosiddetto Governo tecnico, tacete almeno fino alle prossime elezioni politiche! Forse, se sarà silenzio operoso, rappresenterà la pri - ma misura concreta per la crescita del Paese. Mi auguro inoltre che la nostra categoria sappia, prossimamente, astenersi dall usare il voto politico come arma di puro spregio nei confronti della politica, che non è detto che debba essere sempre sporca ed irrecuperabile. Sarà già tanto, nell attuale clima, se i Colleghi non cadranno nell illusione delle autocertificazioni di bon - tà ed onestà dei vari Grillo, Di Pietro, Berlusconi, se dovesse ridiscendere in campo, purtroppo dopo aver esaurito il suo patrimonio di credibilità (per suoi errori, pubblici e privati). Non conosco ancora, mentre scrivo (inizio di dicembre, subito dopo l annunciata ridiscesa in campo di Berlusconi e prima della manifestazione della volontà di Monti di dimettersi dopo l approvazione della legge di stabilità), la completezza dell offerta politico-partitica, ma credo che ci sarà la possibilità almeno di una scelta del meno peggio, senza dover cadere necessariamente nel vecchio comunismo o cattocomunismo di Bersani e Bindi, visto che il nuovo del Pd si è esaurito nelle primarie, o nell astensionismo, che per una categoria sociale come la nostra mi pare che rappresenti una soluzione poco responsabile ed anche un po ipocrita. Stefano Biasioli Past President CIMO-ASMD 10

11 previdenza medica perequazione automatica delle pensioni 2013 (per gli aventi diritto) e pensioni di reversibilità Carlo Sizia Ogni anno, con decreto dell Economia (ultimo, il D.M. 16/11/2012), scatta la perequazione automatica delle pensioni INPS per l anno successivo, sulla base della variazione rilevata dall ISTAT degli indici dei prezzi al consumo per le famiglie di operai ed impiegati dell anno in corso rispetto a quello precedente. Il decreto anzidetto ha stabilito la perequazione delle pensioni per l anno 2012 in misura definitiva al 2,7%, in luogo di quella previsionale, ferma al 2,6% (ai sensi del precedente decreto 18 gennaio 2012). Per consentire agli Enti previdenziali di pagare puntualmente gli importi rivalutati con la rata di gennaio del nuovo anno, l adeguamento al costo della vita avviene sulla base dell indice ISTAT rilevato fino a settembre. Resta fermo che, se a fine dicembre dell anno in questione l inflazione risultasse più elevata, i pensionati recupereranno la differenza con la prima rata del 2 anno successivo: il conguaglio può essere positivo, ma anche negativo, qualora a consuntivo la svalutazione dovesse risultare inferiore a quella previsionale. Indici previsionali ed effettivi degli ultimi anni Anno Previsionale Effettivo Conguaglio 2007 (su 2006) +1,6% +1,7% +0,1% 2008 (su 2007) +3,3% +3,2% -0,1% 2009 (su 2008) +0,7% +0,7% (su 2009) +1,4% +1,6% + 0,2% 2011 (su 2010) + 2,6% + 2,7% + 0,1% 2012 (su 2011) + 3,0% - - Nel 2011 non c è stato alcun conguaglio sulle pensioni percepite nel Nel 2012 c è stato conguaglio del +0,2% sulle pensioni percepite nel 2011 (infatti la svalutazione effettiva del 2010 ha superato quella previsionale del + 0,2%). Nel 2013 ci sarà conguaglio positivo (+ 0,1%) sulle pensioni percepite nel Sale invece al 3% la percentuale di variazione per il calcolo della perequazione dal 1 gennaio 2013 (come da svalutazione previsionale del 2012 sul 2011), salvo l eventuale conguaglio da effettuarsi in sede di perequazione definitiva, da realizzarsi nell anno successivo (2014), sulla base dei dati definitivi certificati dall ISTAT a dicembre La perequazione (rispetto agli indici ISTAT) non avviene in modo uguale rispetto alle varie fasce di importo delle pensioni, infatti più cresce la pensione, più diminuisce la percentuale di perequazione. Il trattamento minimo dei lavoratori dipendenti ed autonomi del 2012 è stato di 480,52 (valore provvisorio), diventato di 480,99 con il conguaglio del + 0,1%. Il trattamento minimo anzidetto rappresenta la base su cui calcolare la rivalutazione per il 2013, e cioè: a) le pensioni fino a 3 volte il min INPS (480,99 x 3 = 1.442,97 mensili lordi sono rivalutate al 100% dell indice ISTAT (cioè + 3%); b) le pensioni da 3 a 5 volte il min INPS (oltre 1.442,97 e fino a 2.404,95) sono rivalutate al 90% dell indice ISTAT (cioè + 2,70%); c) le pensioni di importo oltre i 2.404,95 (oltre 5 volte il minimo INPS, cioè oltre 2.404,95, sono rivalutate al 75% dell indice ISTAT (cioè + 2,25 %). Quanto sopra, tuttavia, solo in via ordinaria, infatti ai sensi della Legge 214/2011 (di conversione del decreto legge 201/2011), è stato stabilito (art. 214, c. 25) che, per gli anni 2012 e 2013, la perequazione automatica delle pensioni deve limitarsi a quelle di importo fino a 3 volte il minimo INPS (cioè 1.405,05 lordi mensili, che rivalutati ammontano a 1.441,58 mensili, per il 2012; fino a 1.442,97, che rivalutati del 3% ammontano a 1.486,97, per il 2013), lasciando così completamente prive di rivalutazione tutte le altre pensioni di importo superiore (in particolare, quelle mediamente godute dai medici dipendenti oggi in quiescenza). Si tratta di un provvedimento vergognoso ed iniquo, che tra l altro si fa beffa dei principi ribaditi nella Sentenza 11

12 Il medico ospedaliero e del territorio previdenza medica 316/2010 della Corte Costituzionale, che aveva stabilito che qualora la mancata indicizzazione (già avvenuta nel 2008) fosse stata ripetuta nel tempo, avrebbe leso gravemente il principio costituzionale che prevede l adeguamento delle pensioni in godimento (art. 38 Costituzione). Cumulo delle pensioni ai superstiti con i redditi del beneficiario (ex. art. 1, c. 41, legge 335/1995, tabella F). Considerata la pensione minima INPS 2013 = 495,42 in termini previsionali, la pensione di reversibilità, la cui aliquota è già espressa in misura del 60% della pensione diretta in caso di coniuge superstite, è ulteriormente abbattuta sulla base del reddito annuale del beneficiario superstite nella seguente misura: - reddito fino a 3x min INPS = 495,42 x 13 x 3 = ,38; godim: 100%; abbatt: 0; - reddito da 3 a 4x min INPS (da ,39 a ,84); godim: 75%; abbatt: -25%; - reddito da 4 a 5x min INPS (da ,85 a ,30); godim: 60%; abbatt: -40%; - reddito oltre 5x min INPS (da ,31 in poi); godim: 50%; abbatt: -30%. I predetti limiti di cumulabilità (con i conseguenti abbattimenti) non operano però se nel nucleo familiare del beneficiario sono presenti figli di minore età, studenti o inabili. Perché non può reggere l attuale sistema di indicizzazione delle pensioni (per non parlare qui dell indegno taglieggiamento delle pensioni ai superstiti)? Essenzialmente: 1. perché gli indici ISTAT sono bugiardi, infatti si basano su un paniere non specifico per i pensionati e sono sottostimati rispetto alla svalutazione reale; 2. perché l indicizzazione avviene una sola volta all anno; 3. perché l indicizzazione è posticipata rispetto al momento dell insulto inflattivo e la svalutazione previsionale è solitamente sottostimata rispetto a quella effettiva; 4. perché l indicizzazione avviene in modo ridotto (o non applicata del tutto) per le fasce di importo pensionistico più elevate; 5. perché non c è nessun meccanismo di aggancio delle pensioni alla dinamica retributiva dei lavoratori attivi; 6. perché di fatto l indicizzazione delle pensioni risponde oggi ad un criterio improprio di natura fiscale, cioè come strumento di ridistribuzione del reddito (progressività delle aliquote fiscali). Con queste premesse, non c è alcuna possibilità di garantire almeno l invarianza delle nostre pensioni. In particolare, per i pensionati vissuti nel periodo (6 anni), le pensioni non sono state indicizzate per la metà dell intero periodo (anni 2008, 2012 e 2013), con danno permanente al loro potere d acquisto di almeno il 10% in termini reali. Tutto ciò non è degno di un Paese civile! Le vie di uscita dignitose ed adeguate (cioè quelle coerenti con i principi garantiti dall art. 38 della nostra Costituzione) non sono che due: 1) o si rivedono i meccanismi di indicizzazione in modo che la rivalutazione delle pensioni coincida con la dinamica reale ed attuale dei processi inflazionistici; 2) oppure si detassano le pensioni in modo crescente e progressivo in rapporto all incremento dell età del pensionato. Di fronte alle situazioni evidenziate, ritengo che i nostri pensionati non possano che esprimere, anche prossimamente in sede di voto, tutta la loro delusione, forse anche rabbia. Carlo Sizia Contributi quota A per il 2013 (indicizzazione ISTAT giugno giugno 2012, pari al 3,825%) riscossi mediante cartella esattoriale Fasce di età Contributo Contributo* Totale maternità sino al compim. del 30 anno di età 201,34 38,20 239,54 dal 30 sino al compim. del 35 anno 390,82 38,20 429,02 dal 35 sino al compim. del 40 anno 733,41 38,20 771,61 dal 40 sino al compim. del 65 anno 1.354,46 38, ,66 iscritti ammessi al contributo ridotto 733,41 38,20 771,61 * Hanno diritto all indennità erogata dall ENPAM le professioniste madri (o se aventi titolo anche i padri) nei casi di maternità, adozione e aborto, che non percepiscano da altro ente alcuna indennità o retribuzione nel periodo assistibile. QUOTA A DEL FONDO GENERALE ENPAM Riceviamo, e volentieri pubblichiamo, il seguente contributo di aggiornamento relativo alla contribuzione ENPAM per il 2013 (Fondo generale, quota A), ricevuto dal dott. prof. Marco Perelli Ercolini. Il pagamento dei contributi anzidetti può essere effettuato in un unica rata, oppure in 4 rate (aprile, giugno, settembre e novembre di ciascun anno), attualmente previo invio dell avviso bonario da parte dell esattore. Se l avviso bonario arriva dopo la scadenza di una o più rate, il versamento va effettuato entro 15 giorni dalla data di ricevimento. 12

13 le pensioni di reversibilità Umberto Celotto previdenza medica Giova precisare da subito che il processo di riforma delle pensioni, tuttora in corso, non ha sostanzialmente modificato requisiti e condizioni per i trattamenti di reversibilità, salvo poche varianti ed integrazioni. Va anche detto che l istituto della reversibilità è storicamente presente negli Statuti normativi dalle varie gestioni dell assicurazione obbligatoria fin dal Anche nel secolo precedente essa appariva in seno ai Regolamenti speciali di pensione degli Enti locali, che ponevano il relativo onere direttamente a carico dei propri bilanci. La materia si ispira, anche su base costituzionale, alla difesa della famiglia, ciò che avviene anche in altre discipline normative come la sanità ed il fisco, ove i componenti del nucleo familiare in più o in meno possono determinare maggiorazioni, riduzioni o detrazioni del trattamento spettante al de cuius. Tutto ciò per sgombrare il campo da alcune proposte che tendono a limitarne i benefici conseguenti, anche se l aspetto di cui trattasi è pacificamente uno di quelli che maggiormente caratterizzano l obbligo di solidarietà, specie nell attuale periodo. Passando al merito, sarà opportuno riassumere per gli aspetti più generali, gli attuali requisiti e limiti dell istituto per l attribuzione dei trattamenti in esame accennando, altresì, ad aspetti che, in prospettiva, potrebbero limitare l efficacia dell attribuzione, pur consentita. E veniamo a riassumere, sia pure in pillole, gli altri aspetti che maggiormente interessano. In relazione al cumulo delle prestazioni ai superstiti con i redditi del beneficiario, va tenuto presente che nessuna riduzione si avrà ove il reddito del beneficiario non superi i 19 mila euro circa annui lordi. Invece, per redditi superiori e fino a 25 mila euro circa, si avrà una riduzione del 25% del trattamento spettante. Per maggiori redditi ancora e fino a circa euro anni lordi, la riduzione sarà del 40% e, infine, per redditi superiori ancora, del 50%. I valori sopraindicati sono resi a titolo indicativo, dal momento che i limiti stessi subiscono incrementi annuali in rapporto ad indici ISTAT, nonché al minimo temporale della pensione INPS, rispettivamente di valore 3,4 e 5 volte il minimo stesso (ossia, 495 euro, valore 2013). Vedere, in proposito, anche l articolo sulla perequazione automatica delle pensioni e su quelle di reversibilità, riportato in questo Giornale nel box Pre vi - denza medica. Le limitazioni in discorso, tuttavia, non si applicano quando nel nucleo superstite sono presenti, da soli o con il genitore, i figli minori, oppure maggiorenni, se studenti oppure inabili. Dal reddito sopraindicato vanno esclusi la pensione di reversibilità di cui si tratta ed il reddito derivante dalla casa di abitazione del beneficiario. Il requisito di servizio per ottenere la pensione è di 15 anni resi nell intera carriera, ovvero di soli 5 anni, di cui 3 resi negli ultimi 5 anni dalla data di morte. Si richiede, invece, il vecchio limite dei 15 anni, specificamente nel settore pubblico, per il conseguimento della pensione indiretta. Beneficiari del trattamento sono: il coniuge superstite (vedovo/a), anche se legalmente separato, ed i figli 13

14 Il medico ospedaliero e del territorio previdenza medica minorenni oppure maggiorenni, se studenti o inabili. Mancando tali successibili, la pensione spetta ai genitori ovvero ai collaterali (fratelli/sorelle) in seconda chiamata. Per questi ultimi, si richiedono, tuttavia, i requisiti di inabilità e nullatenenza. Quanto ai figli, vanno intesi parificati ai legittimi anche i legittimati, i naturali riconoscibili e non gli adottivi e gli affiliati. La pensione spetta, pro quota, anche al coniuge divorziato, ovvero anche in caso di più divorzi, al ricorrere di specifiche e articolate condizioni. La misura del trattamento spettante ai vari superstiti aventi titoli è la seguente: - coniuge... 60% - orfano solo. 70% - coniuge + 1 orfano. 80% - coniuge + 2 orfani.. 100% - due orfani... 80% - tre o più orfani 100% - genitori/fratelli o sorelle. 15% per ognuno Relativamente al coniuge, il superamento dei limiti di reddito sopra citati (19 mila, 25 mila e 32 mila euro circa annui lordi) comporterà che l aliquota di reversibilità del coniuge (60%) si riduce, rispettivamente, al 45% (- 25%), al 36% (- 40%) e al 30% (-50%) del trattamento spettante. Per i matrimoni contratti nello stato di quiescenza è da tener presente che l acquisizione del diritto postula anche i presupposti di un periodo minimo di durata del matrimonio (almeno 2 anni) e di una differenza di età tra i coniugi non superiore a 20 anni: ciò ad evitare crescenti abusi anche in relazione ai cittadini di nuova acquisizione (immigrati o altri). Vale la pena precisare anche i casi di perdita della pensione di reversibilità già acquisita. Essi sono: - per il coniuge superstite, quando contragga nuovo matrimonio. In tal caso, spetta comunque la liquidazione di una doppia annualità nella misura spettante alla data del nuovo matrimonio; - per i figli minorenni, al compimento del 18 anno di età; - per i figli studenti di scuola media, allorché prestino attività lavorativa, oppure interrompano o terminino gli studi e comunque al compimento del 21 anno di età; - per i figli studenti universitari, allorché prestino attività lavorativa oppure interrompano gli studi o terminino gli anni del corso legale di laurea e comunque al compimento del 26 anno di età; - per i figli maggiorenni inabili, quando venga meno lo stato di inabilità; - per i genitori, qualora conseguano altra pensione; - per fratelli/sorelle, qualora conseguano altra pensione, oppure contraggano matrimonio, oppure ancora venga meno lo stato di inabilità. Infine, quanto alla decorrenza delle pensioni di reversibilità di cui si discute, essa è fissata al primo giorno del mese successivo a quello del decesso del pensionato. In caso di richiesta tardiva, si applica, ai ratei di pensione pregressi, il termine di prescrizione ordinaria decennale, decorrente dalla data di insorgenza del diritto. È anche da precisare che le pensioni in esame sono cumulabili con i redditi da lavoro autonomo o professionale, in base alla Tabella F della legge 335/1995. Concludendo, è evidente che trattasi di una disciplina eminentemente articolata che riesce a garantire un intento di solidarietà, pur nelle difficoltà del momento. È auspicabile, tuttavia, che la copertura per dette esigenze sia garantita anche nei periodi successivi, dal momento che sulle ipotesi di reversibilità gravano necessità ed ulteriori limitazioni. E veniamo alle valutazioni suggerite per la materia al momento attuale ed in prospettiva. Per quanto riguarda le pensioni in pagamento, è da considerare che le stesse specie le più remote hanno subito una sensibile perdita del potere di acquisto per le ricorrenti sospensioni dell indicizzazione e della progressione delle limitazioni sopra illustrate. Da ciò la necessità di idonea perequazione mancante da anni soprattutto a riguardo delle pensioni vedovili. Per quanto attiene, invece, le prossime e future pensioni di reversibilità, c è da considerare che esse verranno a determinarsi prevalentemente con il calcolo interamente contributivo, il quale già falcidia le rispettive pensioni dirette. Inoltre, potrà registrarsi un aumento anche delle pensioni di reversibilità per le modifiche al diritto di cittadinanza ovvero al diritto di famiglia, possibile per extracomunitari o per le unioni di fatto. Per le due evenienze appena accennate, sarebbe opportuno anzi, necessario determinare un trattamento minimo di pensione, che il sistema contributivo non garantisce. Ed allora, auguri alla nuova legislatura: che sia un lustro di speranze realizzate e non soltanto una speranza lunga un lustro. Umberto Celotto 14

15 rapporto ospedale-territorio Ultimi mesi di vita: cure palliative domiciliari e ricoveri ospedalieri (un buon esempio di integrazione territorio - ospedale) Chiara Francesca Marangon, Pietro Manno, Mirko Riolfi Le cure palliative si occupano in maniera attiva e totale dei pazienti colpiti da una malattia che non risponde più a trattamenti specifici e la cui diretta conseguenza è la morte. Si rivolgono quindi alla persona malata per alleviarne il dolore e gli altri sintomi fisici, preoccupandosi tuttavia anche dei disagi psicologici, sociali e spirituali. Rispettano la vita e considerano il morire un processo naturale: lo scopo ultimo non è quello di accelerare o differire la morte, ma di preservare la migliore qualità di vita possibile fino alla fine. Provvedono ad una presa in carico del paziente, che si preoccupi di garantire i bisogni più elementari, ovunque si trovi il paziente stesso: a casa, o in ospedale. Al centro dell attenzione, oltre al paziente, si pone l intero nucleo familiare, consapevoli che il prendersi cura di una persona amata nel suo fine vita è una sfida che può mettere in crisi anche le famiglie più solide. L accesso alle cure palliative è riconosciuto fin dal 2001 tra i livelli essenziali di assistenza e questo diritto è fortemente ribadito dalla recente legge 38/2010. In Veneto inoltre è in vigore la legge regione n.7 del marzo 2009, recante disposizioni per garantire cure palliative ai malati in stato di inguaribilità avanzata o a fine vita e per sostenere la lotta al dolore. Tale legge ha indicato l architettura del sistema di cura attraverso l istituzione di un unico Centro erogatore, chiamato Nucleo di Cure Palliative, che governi la Rete di Cure palliative occupandosi della continuità delle cure tra domicilio e centri di cura residenziali (ospedale, hospice, Rsa, country hospital). Le Cure Palliative Domiciliari costituiscono un chiaro esempio di complessità assistenziale e questo rende del tutto inadeguato il tradizionale approccio clinico, poiché non è sufficiente la cura della malattia, ma vi è la necessità di un approccio globale ai problemi e l organizzazione dei servizi diventa una variabile importante non solo in termini di efficienza, ma di buona qualità delle cure. Da giugno 2010 nell ULSS 5 (Ovest Vicentino) è stata creata l Unità Operativa Semplice a valenza Dipartimentale Nucleo per le cure palliative. Il Nucleo di Cure Palliative opera nel Distretto Socio Sanitario e applica la metodologia della valutazione multidimensionale (UVMD) e dell Assistenza Domiciliare Integrata (ADI). L attività di cure Palliative nell ULSS 5 copre l intero territorio dell azienda, circa abitanti. L obiettivo dell assistenza, secondo quanto raccomandato dalle indicazioni dell OMS, è quello di garantire la migliore qualità di vita possibile, privilegiando l assistenza domiciliare, maggiormente gradita dai malati. Il 2011 è stato di fatto il primo anno di attività piena del Nucleo Cure Pal - liative, e a fine anno si è cercato di capire l entità del lavoro svolto e l impatto che l istituzione di questa unità operativa aveva avuto sulla gestione del fine vita delle persone prese in carico. La stima dei decessi per neoplasia, del luogo del decesso e delle giornate di ricovero negli ultimi 2 mesi di vita è stata ottenuta tramite una revisione a mano di tutte le schede ISTAT di decesso dell ULSS5 per il I dati ottenuti sono stati poi incrociati con il database dei pazienti presi in carico dal Nucleo Cure Palliative e con il database fornito dall UOS Servizio Statistica Ospedaliera. In un database costruito su foglio excel sono stati poi raccolti ed elaborati i dati clinici dei nostri pazienti secondo i criteri classici degli indicatori di processo e di esito, in accordo con il sistema informativo ai sensi della GDRV 1608/2008. Il report sul consumo degli oppioidi è stato fornito dal Servizio Farmaceutico Territoriale. In totale, i pazienti presi in carico dal Nucleo Cure Palliative nel 2011 sono stati 228. Al 31/12/2011 erano deceduti 180 pazienti, di cui 175 per neoplasia, pari al 44% di tutti i deceduti per neoplasia. Rispetto all atteso, la copertura del fabbisogno è del 97%. Nella grande 15

16 Il medico ospedaliero e del territorio rapporto ospedale-territorio maggioranza dei casi i nostri pazienti sono stati seguiti presso il proprio domicilio, con eventuali ricoveri intercorrenti secondo necessità. Solo l 8% dei pazienti è stato seguito esclusivamente in ospedale, si tratta di pazienti già ricoverati alla presa in carico, e in condizioni tali da non poter essere dimessi. Un numero consistente di malati ha avuto una sopravvivenza superiore a 90 gg (17%). Questi ultimi dati confermano il cambiamento che si sta verificando nel processo assistenziale, ovvero l inserimento dei pazienti nel programma di cure palliative avviene in maniera sempre più precoce. Circa il 13% dei pazienti ha avuto una sopravvivenza inferiore agli 8 giorni: per tali malati l assistenza domiciliare è decisamente più difficile, principalmente perché non si ha il tempo di creare relazioni di fiducia con il paziente e i familiari, né di educare e istruire questi ultimi alla cura del proprio caro. La mancanza di tempo rende inoltre complicata la preparazione della famiglia alla morte in casa del paziente, e spesso familiari impreparati ricorrono a chiamate al 118 e al ricovero in ospedale più per paura che per reale necessità clinica. Meno di un terzo dei pazienti assistiti dal Nucleo Cure Palliative ha richiesto un ricovero ospedaliero. Considerando il tempo medio di cura tutti i pazienti deceduti assistiti (circa 2 mesi) e gli ultimi due mesi di vita delle persone decedute per tumore ma non assistite dal Nucleo Cure Palliative, si è calcolata la media di giornate di ricovero, che è di 5 giorni per i pazienti in cure palliative e di 20 giorni per quelli non assistiti. Il 54% dei pazienti con un programma di cure palliative decede al proprio domicilio, mentre il decesso a casa per i pazienti non seguiti dal Nucleo Cure Palliative riguarda solo il 7% dei malati. Considerando il decesso ospedaliero, questo riguarda il 23% dei pazienti in cure palliative, e il 74% dei pazienti senza assistenza domiciliare palliativistica. In totale, il 77% dei pazienti seguiti dal Nucleo Cure Palliative decede sul territorio, mentre questo succede solo nel 26% dei malati non avviati alle cure palliative. Considerando il consumo di oppiodi espresso in DDD/1000 abitanti/die, vi è stato dal 2009 un incremento dell 80% nella prescrizione (da 1,95 a 2,73). La via orale è di gran lunga la più utilizzata. Si può notare come vi sia stato un incremento anche importante nella prescrizione di tutte le molecole. In generale sono dati decisamente confortanti, in linea con i provvedimenti legislativi finalizzati alla semplificazione della prescrizione, come la Legge n. 38 del 10 marzo 2010 volta a tutelare il diritto del cittadino ad accedere alle cure palliative e alla terapia del dolore. Alla presa in carico, solo un quarto dei malati aveva già ricevuto in modo esplicito la comunicazione della inguaribilità della malattia. Il 30% dei pazienti non era consapevole nemmeno di essere affetto da neoplasia, rendendo quindi ancora più difficile l accettazione del progressivo scadimento delle condizioni generali e delle cure domiciliari come unica modalità assistenziale (maggiore richiesta di ospedalizzazione e di ricorso a diagnostica e trattamenti sproporzionati). Quotidianamente le maggiori difficoltà si hanno proprio nella gestione di questi nuclei familiari, riconoscendo due cause principali che giustificano tale difficoltà ed entrambe sono diretta conseguenza di una scarsa comunicazione. In primo luogo questi pazienti hanno grandi aspettative di miglioramento e talvolta di guarigione, avvallate da precedenti comunicazioni che generano illusioni piuttosto che alimentare la speranza. Tali aspettative alimentano la rabbia e la paura quando i miglioramenti preventivati non arrivano, e non permettono ai pazienti di godere delle piccole cose e dei successi nel controllo dei sintomi. In questa fase la richiesta di ospedalizzazione, esami diagnostici e terapie spesso sproporzionati e futili è molto alta e difficile da arginare. In secondo luogo, quando le condizioni peggiorano ulteriormente, il paziente non può più ignorare i messaggi del proprio corpo, in qualche modo capisce che la 16

17 rapporto ospedale-territorio propria morte si sta avvicinando e, se non si è creato un clima di onestà relazionale, rischia di trovarsi realmente solo. Si instaura quella che viene chiamata la congiura del silenzio, dove i tentativi di comunicare le proprie emozioni ai familiari e sanitari vengono stroncati da minimizzazioni e frasi di circostanza: da dove ti vengono certe idee? Cosa stai dicendo, vedrai che starai meglio!. Sebbene siano atteggiamenti che cercano di proteggere la persona malata, è importante far capire ai familiari che i pazienti in fase di fine vita acquistano quasi sempre consapevolezza autonoma di cosa sta succedendo e cercare di proteggerli attraverso la menzogna non solo non li aiuta, ma rischia di isolarli. Si capisce quindi quanto fondamentale in Cure Palliative è l aspetto comunicativo e relazionale, ritenuto indispensabile per il miglioramento della qualità di assistenza e per garantire ai pazienti la dignità che si meritano e la creazione di un ambiente circostante consapevole della situazione e capace di affrontarla in un clima di serenità e lealtà. Fino a pochi anni fa la verità veniva sistematicamente occultata e ciò avveniva in nome di un paternalismo medico molto radicato e avallato quasi sempre dall accondiscendenza dei familiari. Negli ultimi anni questo scenario si è modificato a favore dell ammalato che è via via diventato il principale referente della comunicazione. Anche il codice deontologico si è evoluto ed oggi sancisce in maniera inequivocabile il dovere del medico di fornire la più completa informazione al paziente, rispettando, ovviamente, anche la volontà espressa dal paziente stesso alla non informazione. La franca comunicazione nella fase terminale di malattia genera importanti risposte emotive nel paziente, uno sconvolgimento cui si possono accompagnare rabbia, paura, angoscia, disperazione, disorientamento, ma allo stesso tempo consente di recuperare chiarezza e umanità. Una consapevolezza migliore favorisce la condivisione con la famiglia e la piena autonomia sulle scelte e le decisioni cruciali. Si evitano ridicoli e impacciati trucchi e raggiri, ed il paziente, seppur in un grande dolore, non vivrà più nel dubbio su ciò che lo affligge. Si riafferma la dignità della persona malata e si pongono le basi di un rapporto medico-pazientefamiglia più sano e meno dipendente da manovre diagnostiche e terapeutiche inappropriate. Il modello di Cure Palliative centrato sul lavoro d équipe e sul coordinamento della rete (casa, ospedale, case di riposo e country hospital) è efficace e permette un buon contenimento dei problemi del malato. La qualità di vita di un malato terminale è intrinsecamente legata alla possibilità di mantenere i contatti con il proprio mondo relazionale e il proprio contesto sociale. Assistere un malato a domicilio significa consentirgli la vicinanza ai familiari ed evitare l isolamento che caratterizza ogni forma di istituzionalizzazione. Ma l efficacia delle cure domiciliari è legata alla capacità del territorio di realizzare intorno al malato una rete integrata che dia garanzie di continuità e di risposte efficaci ai bisogni di tipo clinico e sociale. Da un punto di vista economico, per le persone prese in carico si è assistito a una riduzione dei decessi in ospedale e delle giornate di degenza, con un risparmio proporzionale in risorse ospedaliere per ricoveri impropri (circa euro nel 2011). In un periodo storico dove al sistema sanitario nazionale viene chiesto di mantenere la qualità esistente a fronte di una diminuzione di risorse economiche, nell ambito della medicina palliativa questo paradigma viene ribaltato: una migliore qualità di cura delle persone in fine vita, tramite la creazione di reti territorio-ospedale e l istituzione di nuclei di cure palliative gestiti da specialisti adeguatamente formati, porta come effetto collaterale anche un risparmio economico tramite la diminuzione di ricoveri e trattamenti sproporzionati. Lavorare a stretto contatto con la sofferenza e la morte è talvolta difficile: ci si muove in un territorio di confine dove, oltre alla formazione professionale e all esperienza, conta molto anche il buon senso. È necessario un cambio culturale che riguardi sia la concezione e il rapporto con l idea della propria morte, sia le aspettative che la popolazione nutre per la medicina del ventunesimo secolo. Il terreno delle Cure Palliative sembra tuttavia fertile e confidiamo in un espansione capillare di questo genere di servizi per il miglioramento della qualità della vita del singolo cittadino, per una più equa e saggia distribuzione delle risorse e come stimolo culturale per una maturazione della società. N.d.R. L attività sopra descritta ha vinto il primo premio per le Buone pratiche per l umanizzazione delle cure Andrea Alesini, promosso da Cittadinanzattiva, consegnato il 15 Novembre 2012 a Roma in occasione della presentazione del XV Rapporto PIT Salute. Chiara Francesca Marangon, Distretto CIMO-ASMD Ovest Vicentino Pietro Manno, Distretto CIMO-ASMD ULSS 5 Ovest Vicentino Mirko Riolfi, Distretto Ovest Vicentino 17

18 Il medico ospedaliero e del territorio strategia mirata a contrastare l accusa, non attendere, non temporeggiare: ogni ritardo nell approntamento della difesa è un vantaggio per l accusa. Si deve inoltre rilevare che, ancor prima, esiste, comunque, l evento che ha determinato la rottura del feeling fra paziente e medico, sicché la messa in crisi di questo particolare rapporto, che rappresenta un vero e proprio modello di interrelazione fra professionista e cliente, assume connotati molto particolari, solcati da diverse variabili, su cui occorre seriamente riflettere prima di agire. L evento ritenuto negativo, che spinge il paziente all iniziativa contro il medico, specialmente lo specialista ginecologoostetrico (ed oggi, con un trend sempre più crescente, anche contro l intera équipe e la struttura), è rapportabile al ritenuto errore diagnostico, allo scarto di diligenza rispetto agli standard acquisiti, ai metodi terapeutici da seguire nell ambito della perizia e della prudenza e, in definitiva, al quadro complessivo dei comportamenti che ormai sono individuabili a seguito di vari screening giurisprudenziali di merito e di legittimità. Perché il ginecologo-ostetrico possa accettare di difendersi adeguatamente anche quando ritiene di essere stato accusato ingiustamente, occorre che acquisisca conoscenze che superino stati d animo di rabbia e legittima indignazione, umanamente giustificabili, ma non sufficienti a rappresentare il caposaldo per un azione legale efficace, sia pur in presenza di effetti devastanti nella propria vita professionale, familiare e di relazione. Tuttavia, è anche evidente che a fronte di un accusa formulata, anche se dal medico ritenuta calunniosa o, co - munque, severamente sottoposta al vaglio del magistrato nei profili della sua infondatezza, scatteranno automaticamente meccanismi e un iter giudiziario difficilmente rimovibili da parte del medico che, da protagonista nel suo settore, diviene soggetto passivo, estraneo ad ambienti e situazioni che non condivide e non comprende appieno, passando dalla rabbia alla rassegnazione e rinuncia a rivalse contro il paziente temerario, se non altro per non subire ulteriori e più devastanti ripercussioni per le notizie scandalistiche della stampa e l attrito con i vertici dell azienda. Ma la casistica, articolala parola agli avvocati debito e contenzioso: gli antagonisti della salute L assedio alla classe medica, lungi dall aver rallentato la sua frequenza ed intensità, anche dopo gli indirizzi più favorevoli della Cassazione, è tuttora in corso in modo deciso e sempre più articolato. Infatti, per le vittime della malpractice medica si è ritenuto di individuare un onere di allegazione semplificato sul piano probatorio in ambito civile, più o meno circoscritto all entità del danno subito e la gente si è abituata a pretendere la guarigione assoluta in ogni caso, ovvero un cospicuo indennizzo. In ambito penale c è un rastrellamento indiscriminato di potenziali azioni giudiziarie su sollecitazione di spregiudicate Associazioni a tutela dei pazienti a caccia di profitti. Il ring all interno del quale va sviluppandosi la complessa contesa paziente-medico può essere rappresentato da due espressioni: malpractice (atto del medico) e malasanità (cattiva gestione dell assistenza sanitaria e l insieme delle situazioni che ne rendono evidente il disservizio a danno del cittadino). I medici non possono rassegnarsi alla passiva soccombenza, nella problematica legata alle law suit, quando azioni giudiziarie sono pretestuose ed infondate e, al di là delle motivazioni che le informano, rappresentano un livello di tensione ormai estrema all interno della classe medica. A monte di accuse di tal natura, è illusorio il solo richiamo al consenso informato che non costituisce la panacea o sul piano semplicemente reattivo, le giustificazioni di coloro che pretestuosamente propongono azioni temerarie come speculatori del dolore. È doveroso ammettere che esiste un ambito in cui l accusa può essere ritenuta giusta o ingiusta, a seguito delle risultanze del processo e in base ad una sentenza. Soltanto a seguito di una pronuncia che qualifichi fondata l azione proposta nei confronti del professionista, costui dovrebbe mettere in atto tutte le misure per agire a sua tutela, o azionare l assicurazione sia pur con gli opportuni limiti, per far ottenere al paziente un risarcimento conseguente ai danni lamentati nell azione proposta, ma non è così. Chi non vuole soccombere deve anticipare la difesa sotto il profilo tecnico e giuridico, costruire subito la sua Vania Cirese 18

19 la parola agli avvocati ta e complessa, delle prestazioni mediche messe in discussione, deve indurre ad adottare mezzi efficaci ed alla massima risposta di tutela anche preventiva. D altra parte, note sentenze, che pur rappresentano una svolta nell esame delle problematiche relative alla malpractice medica e al cattivo funzionamento delle strutture sanitarie pubbliche e private nel nostro paese, non rappresentano soluzioni certe ed affidabili e hanno aperto la strada a non pochi distinguo che ancor oggi costituiscono il rompicapo degli esperti della materia, perché nel nostro ordinamento giuridico non esiste il precedente vincolante e la Corte Suprema indica un orientamento autorevole ma non cogente per gli altri giudici. Conseguentemente troviamo pronunce molto orientate nel senso della tutela preminente del paziente in maniera anche forzata e poco obiettiva o indagini che non esitano ad estendere controlli di qualità sull operato dei medici in interventi effettuati in epoche remote, nel corso degli anni passati e non coinvolti dalla denunciaquerela della parte offesa-paziente che ha presentato un esposto alla Procura della Repubblica. Ma è lecito lasciare il controllo di qualità alla magistratura? È difficile immaginare di riportare sotto controllo una situazione così compromessa, eppure è doveroso marcare più nettamente i confini delle competenze, rivalutando il ruolo delle società scientifiche, degli enti rappresentativi, dei consigli dell ordine, individuando esattamente ciò che ciascuno può o deve fare. Non credo che pur in assenza di una reale pianificazione, i magistrati tollererebbero che il controllo di qualità, la verifica sulla competenza tecnica in materia di malpractice, posseduta da un giudice o un PM nel corso della sua carriera, possa essere esercitata da un membro di una società scientifica di ostetrici-ginecologi o chirurghi! E allora, da parte dei medici, abbassare lo sguardo, significa non credere più che qualcosa possa cambiare, significa non avere più la speranza e neanche la forza per reagire e battersi per il futuro. Senza progetti, senza futuro, ciascuno si rassegna a ciò che viene avaramente elargito, permettendo che regole e prassi incondivisibili si consolidino, sottraendo a chi ne aveva diritto, i futuri diritti. In assenza di difese, di regole più chiare, di confini più netti, cade nella rete non il medico negligente, che è pronto a difendere il suo status di incolpevole con tutta la documentazione possibile (che accresce le già pesanti spese della medicina difensiva) ma chi è disarmato (senza avvocato specialista della materia, senza CT) e sicuramente non così maliziosamente accorto nel munirsi di consensi informati super dettagliati, certificati, esami, analisi e tutti quegli onerosi strumenti richiesti dalla medicina difensiva che spesso penalizzano i medici più onesti, concentrati sull effettivo beneficio del paziente e non certo affannati a precostituirsi prove a discarico. Così in una politica sanitaria incerta ed irta di difficoltà e una politica giudiziaria che si accontenta di razzolare nell esistente e rinuncia a farsi progetto e guida, i medici tutti, ed in particolare tanti ginecologi-ostetrici, si chiedono: cosa potrà mai cambiare in una prassi quando nessuno ci scorge più nulla di sbagliato o di anomalo?. Troviamo, allora, l atteggiamento tollerante o accondiscendente di alcuni PM o Giudici che non sembrano curarsi dei danni del linciaggio mediatico di medici sbattuti sulle prime pagine dei quotidiani con tanto di nome, cognome e foto, in totale nocumento di anni di faticosa e rispettosa professione portata avanti con assoluta dedizione e scrupolo, anche salvando peritamente e coraggiosamente le vite di numerosi pazienti. Basta un articolo, un indagine e in poche ore la reputazione e il decoro di un professionista di comprovata esperienza, che ha faticosamente conseguito stima e affezione nell ambiente professionale, sociale e familiare in cui vive e opera sono irrimediabilmente e tristemente compromessi. L udienza preliminare pensata dal legislatore come udienza filtro svolge la sua reale funzione solo in rari casi in cui vengono ascoltate le istanze della difesa in favore di una perizia o altri atti istruttori che riducano il novero dei destinati al rinvio a giudizio, facendo di tutta l erba un fascio, dal pronto soccorso alla figura apicale, ascrivendo i medesimi addebiti agli operatori sanitari che hanno sfiorato la paziente. La casistica è davvero variegata ed allarmante. Fino al 2004 le denunce per colpa professionale sono aumentate del 148% e quelle per responsabilità delle strutture sanitarie del 31%. Il costo medio dei sinistri per le strutture sanitarie è esploso al + 67% contro quello del + 21% per colpe dei medici. In tale contesto la via giudiziaria, anche per il medico accusato ingiustamente, appare laboriosa ed impegnativa. Occorrono invece meccanismi rapidi di soluzione di natura stragiudiziale e opportuni approfondimenti dei disegni di legge (specie il TU Saccomanno, la proposta di Fucci, ecc.) che giacciono in letargo. Adesso il Ministro Balduzzi presenta delle novità nel suo Decreto, ma la tutela in sede giudiziaria va comunque assicurata al meglio. Occorre, inoltre, che la riforma del codice penale preveda un maggior rigore nell accertamento del nesso causale e la definizione di nuovi istituti come la necessità medica per delimitare la responsabilità negli interventi urgenti. È davvero assurdo pensare che i medici possano svol- 19

20 Il medico ospedaliero e del territorio la parola agli avvocati gere la loro attività con l assillo di conseguenze giudiziarie rivenienti da possibili errori strumentalizzati da un sistema risarcitorio che non tiene conto delle disfunzioni del Servizio Sanitario Nazionale che non riesce ad avere un oculata allocazione delle risorse che pensa ad eliminare sprechi e cattiva distribuzione di mezzi e persone con il razionamento economicistico dei servizi, facendo ricadere la colpa del rischio e dell evento avverso sul singolo medico che si muove tra le mille difficoltà: tra dispositivi sanitari scarsi e a volte obsoleti, liste di attesa sempre più lunghe da gestire, posti letto che di taglio in taglio sono diminuiti nel 2007 del 30% e continuano a diminuire in ospedali che devono parcheggiare i pazienti in barella in pronto soccorso. Carenze organizzative, qualitative e di dotazione dei servizi offerti dalle strutture sanitarie condizionano la sicurezza e la qualità delle prestazioni mediche. La spirale di rabbia dei malati ingigantisce il terrore della classe medica, nell ambito della quale soprattutto i ginecologi ostetrici vedono sottoposto a dura prova l esercizio delle loro capacità professionali. L alta rilevanza del rischio sanitario e l effetto negativo dell esasperato ricorso alla via giudiziaria per la soluzione delle controversie potranno essere sanati solo sul piano legislativo e da uno sforzo comune che faccia davvero riflettere. In caso contrario anche al medico che vedrà accertata in giudizio la correttezza del suo operato non resterà che agire contro il paziente almeno attraverso le Associazioni che lo rappresentano e le Società Scien - tifiche che non si rassegnano alle gravi lesioni dell immagine del singolo e della categoria tutta. Medici italiani sempre più assediati dalle denunce dei pazienti, quindi. Il totale dei contenziosi in area medica, contro ASL e singoli professionisti, è infatti cresciuto, dal 1994, del 255%, arrivando a superare la soglia dei 34 mila. È quanto emerge dall ultimo rapporto ANIA sui sinistri nell area medica. Nello specifico, la stima del numero di sinistri denunciati alle imprese di assicurazione italiane nel 2009 è stato pari a oltre , di cui due terzi relativi a polizze stipulate dalle strutture sanitarie. Il numero dei sinistri è cresciuto sensibilmente rispetto all anno precedente (+ 15%). Analizzando il rapporto si scopre che ad aumentare è sia il numero delle denunce contro i singoli professionisti ( contro dell anno precedente), sia quello contro le ASL ( contro del 2008). Una crescita considerevole, accompagnata da quella parallela dei premi assicurativi pagati da ASL e medici, passati dai 35 milioni del 1994 ai 485 milioni del 2009, di cui circa il 60% relativo a polizze stipulate dalle strutture sanitarie e il restante 40% relativo a contratti stipulati dai professionisti sanitari. Il tasso annuo di crescita dei premi complessivi negli ultimi 10 anni ( ) si attesta al 12,5%. Risulta che il 50% delle azioni giudiziarie sia in sede penale perché il paziente-vittima, persona offesa, non esborsa nulla. La denuncia-querela può presentarla in carta semplice ad un Commissariato di PS o Stazione dei Carabinieri, e quando la notizia di reato giunge al Pubblico Ministero, le spese di indagine, sommarie informazioni testimoniali, consulenze tecniche ecc: è tutto a carico dello Stato. La parcella dell avvocato sarà corrisposta in percentuale sul risarcimento liquidato dall assicurazione del medico o della struttura senza alcun anticipo o erogazione personale da parte del paziente denunciante. Ciò spiega la proliferazione di società e professionisti specialisti del risarcimento che di recente hanno aumentato il ricorso su larga scala, come testimoniato da incisive campagne pubblicitarie televisive, radiofoniche e su carta stampata. Un trend giurisprudenziale di ampliamento delle fattispecie di danno e dei relativi importi di risarcimento facilita il loro compito. Il fenomeno della malasanità o medical malpractice, continua ad avere una forte attenzione dei media e l elevato tasso di litigiosità fra cittadini e operatori sanitari non fa prevedere un decremento negli anni a venire. Ad aggravare la situazione c è il costo delle polizze e la disdetta delle compagnie, appena si riceve una mera lettera di richiesta danni. Sta di fatto che secondo le stime dell ANIA, le polizze per la copertura del rischio di essere denunciati per eventuali casi di malasanità sono costate 485 milioni di euro nel 2009 e nel 2010 hanno sfiorato i 500, se si considera soprattutto la lievitazione del 5,3% dei soldi versati dai professionisti, a fronte di un più ridotto aumento dell 1,5% delle cifre rimborsate dalle strutture mediche. Un chirurgo estetico può spendere fino a 15 mila euro l anno, mentre i medici generici arrivano a sborsare fra i 300 e i 400 euro. I professionisti dipendenti possono pagare tra i 1000 e i 1500 euro l anno. I prezzi più alti si hanno per le specialità più rischiose, specie l ostetricia e ginecologia. Possiamo restare inerti, constatando che in 15 anni le denunce sono più che triplicate e mediamente sono aumentate ogni anno dell 8,2%? Dai casi di danni denunciati nel 1994, ecco un balzo fino ai sinistri del 2010, con un picco di sinistri nel 2009! Eppure, negli ospedali italiani si sbaglia meno di quelli francesi, inglesi, spagnoli. Meno della media dei dati internazionali (9%). E oltre il 56% degli episodi nel mirino riguarda errori clinici non gravi. Avv. Vania Cirese 20