SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ

Transcript

1 mod. 30/12/2016 SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI AGIBILITÀ ai sensi dell art. 24 D.P.R. 06/06/2001 n. 380 prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. nella sua veste di Legale Rappresentante della ditta: denominazione p.iva con sede legale a in via prov. C.A.P. tel. fax. indirizzo p.e.c. ; consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace o di falsità della sottoscrizione, verranno applicate, ai sensi dell'art. 76 del D.P.R. 445/2000, le sanzioni previste dal Codice Penale (art. 483) e dalle leggi penali in materia di falsità negli atti, oltre alle conseguenze amministrative legate all'istanza; consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, il sottoscritto decadrà dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi di quanto disposto dall'art. 75 del D.P.R. 445/2000; CERTIFICA L'AGIBILITÀ TOTALE PARZIALE PARZIALE A COMPLETAMENTO DELL IMMOBILE, UBICATO NEL COMUNE DI MOZZECANE IN VIA/LOC./CORTE: CIV. ; realizzato in forza dei seguenti titoli abilitativi: Domanda di Agibilità 1/8

2 per i seguenti immoli identificati al Catasto Fabbricati della : (I NUMERI CIVICI DEVONO ESSERE STATI ASSEGNATI DALL UFFICIO ANAGRAFE DEL COMUNE DI MOZZECANE) unità ubicazione via/corte n. civico destinazione d uso categoria catastale foglio map. sub Domanda di Agibilità 2/8

3 DIRETTORE DEI LAVORI PROFESSIONISTA ABILITATO prov. C.A.P. in via con studio professionale a prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. iscritto all albo/ordine dei degli/dei della Provincia di al n. in relazione alle pratiche indicate, ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 ed in ottemperanza alle disposizioni di legge vigenti, e consapevole della responsabilità che con la presente asseverazione assume per quanto di competenza ai fini della legge penale in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative, ASSEVERA La sussistenza delle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico degli edifici e degli impianti negli stessi installati, valutate secondo quanto dispone la normativa vigente, nonché la conformità dell'opera al progetto presentato e la sua agibilità. ALLEGA ai sensi dell art. 24 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380, pena la nullità dell atto certificato di collaudo statico di cui all'articolo 67 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 ovvero dichiarazione di regolare esecuzione resa dal direttore dei lavori per gli interventi di cui al comma 8-bis dell'articolo 67 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380; dichiarazione di conformità delle opere realizzate alla normativa vigente in materia di accessibilità e superamento delle barriere architettoniche di cui all'articolo 77, nonché all'articolo 82 del D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380; gli estremi dell'avvenuta dichiarazione di aggiornamento catastale (completi di elaborato planimetrico e planimetrie catastali); dichiarazione dell'impresa installatrice, che attesta la conformità degli impianti installati negli edifici alle condizioni di sicurezza, igiene, salubrità, risparmio energetico prescritte dalla disciplina vigente ovvero, ove previsto, certificato di collaudo degli stessi. Domanda di Agibilità 3/8

4 Inoltre, ai sensi delle rispettive norme di settore 7. IN MATERIA DI PREVENZIONE INCENDI (VV.F.) ai sensi del D.P.R. 01/08/2011 n. 151: NON SONO PREVISTE attività soggette a certificato di prevenzione incendi; SONO PREVISTE attività soggette a certificato di prevenzione incendi pertanto: si allega dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà ai sensi del D.P.R. 445/2000 corredata di valido documento di identità del dichiarante con la quale si attesta il possesso del regolare Certificato di Prevenzione Incendi (C.P.I.); si allega copia della ricevuta SCIA ai fini della sicurezza antincendio depositata presso il Comando dei Vigili del Fuoco di Verona; 2. IN MATERIA DI CONTENIMENTO DEI CONSUMI ENERGETICI ai sensi dell'art 28 della Legge 10/1991 e dell'art. 8 del D.Lgs 192/2005 le opere: NON SONO SOGGETTE agli obblighi della suddetta normativa e della dichiarazione di conformità; Sono soggette agli obblighi della suddetta normativa ed alla presentazione della dichiarazione di conformità allegata al modello; NON SONO SOGGETTE alla redazione e deposito dell'attestato di Qualificazione Energetica; SONO SOGGETTE alla redazione e deposito dell'attestato di Qualificazione Energetica allegato al modello di FINE LAVORI; 3. IN MATERIA DI TERRE E ROCCE DA SCAVO ai sensi dell'art 186 del D.Lgs n. 152/2006 e dell'art. 41bis, comma 1, della legge n. 98/2013, il titolo abilitativo per la tipologia di opere eseguite: NON ERA SOGGETTO al deposito dell'indagine ambientale; ERA SOGGETTO al deposito dell'indagine ambientale e al deposito del MOD. 2 allegato alla circolare ARPAV n /2013 e allegato al modello di FINE LAVORI; 4. IN MATERIA DI CONTRIBUTO DI COSTRUZIONE ai sensi dell'art 16 D.P.R. n. 380/2001, il titolo abilitativo per la tipologia di opere eseguite: NON ERA SOGGETTO al contributo di costruzione; ERA SOGGETTO al contributo di costruzione: ed è stato versato integralmente l'importo dovuto al momento della presentazione/rilascio del titolo abilitativo; ed è stata versata la prima rata al momento della presentazione/rilascio del titolo abilitativo e si allegano le attestazioni delle rimanenti rate pagate; 5. IN MATERIA DI SCARICHI ACQUE/FOGNATURE le opere eseguite: NON COMPORTANO l'acquisizione del nulla osta allo scarico/autorizzazione allo scarico; COMPORTANO l'acquisizione del nulla osta allo scarico/autorizzazione allo scarico da parte dell'ente gestore Acque Veronesi S.c.arl. che si allega in copia; COMPORTANO l'acquisizione dell'autorizzazione per lo scarico in recapito diverso dalla pubblica fognatura da parte dell'ufficio Ecologia del Comune di che si allega in copia; 6. IN MATERIA DI INQUINAMENTO ACUSTICO il titolo abilitativo acquisito per la tipologia di opere eseguite: NON HA COMPORTATO la preliminare valutazione di impatto/clima acustico; HA COMPORTATO la preliminare valutazione di impatto/clima acustico e si allega la dichiarazione del rispetto dei requisiti acustici passivi degli edifici; Domanda di Agibilità 4/8

5 7. IN MATERIA DI ISTRUZIONI TECNICHE RELATIVE ALLE MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE DA PREDISPORRE NEGLI EDIFICI PER L ACCESSO,IL TRANSITO E L ESECUZIONE DEI LAVORI DI MANUTENZIONE IN QUOTA IN CONDIZIONI DI SICUREZZA ai sensi dell'art. 79 bis della L.R. 61/85 della D.G.R.V. 2774/2009 e della D.G.R.V. 97/2012: il titolo abilitativo acquisito per la tipologia di opere eseguite: NON HA COMPORTATO la predisposizione di misure preventive per l'accesso, il transito e l'esecuzione in quota in condizioni di sicurezza; HA COMPORTATO la predisposizione di misure preventive per l'accesso, il transito e l'esecuzione in quota in condizioni di sicurezza ed è soggetto alla presentazione della dichiarazione di conformità allegata al modello; 8. IN MATERIA DI INQUINAMENTO ATMOSFERICO relativamente allo scarico di fumi in atmosfera per gli impianti produttivi di cui al D.Lgs. 152/2006 l'attività: NON PRODUCE fumi in atmosfera; PRODUCE fumi in atmosfera ed è stata richiesta l'autorizzazione allo scarico alla in data, prot. ; 9. ATTESTAZIONE DEL VERSAMENTO DEI DIRITTI DI SEGRETERIA PARI A EURO 51,00: il versamento è possibile effettuarlo con le seguenti modalità: presso il Banco BMP filiale di in Via C. Bon Brenzoni, 10 che svolge servizio di Tesoreria; Tramite bonifico bancario al codice IBAN IT63Q ; Tramite bollettino postale al n. di c.c.p ; ELEZIONE DOMICILIO E PROCURA per qualsiasi comunicazione inerente il presente procedimento e per la consegna o notifica di tutti gli atti interlocutori, oltre al provvedimento finale prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196 del Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs 196/2003, si informa che: a)i dati personali ed anche sensibili, forniti, verranno trattati per le finalità istruttorie nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; titolare del trattamento è il Comune di ; responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Territorio e Ambiente e incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti dell Unità stessa; b)il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento non potrà essere istruita la pratica richiesta; c) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento; (n.b. i dati relativi allo stato di salute non possono comunque essere diffusi); d) si potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. SI ALLEGA ALLA PRESENTE COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL RICHIEDENTE firma leggibile del titolare firma leggibile del tecnico Domanda di Agibilità 5/8

6 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELLE OPERE DI CONTENIMENTO DEL CONSUMO ENERGETICO art. 28 della Legge 09/01/1991 n. 10 ed art. 8 del D.Lgs 19/08/2005 n. 192 prov. C.A.P. in via con studio professionale a prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. iscritto all albo/ordine dei degli/dei della Provincia di al n. in qualità di Direttore dei Lavori delle pratiche indicate ed in ottemperanza alle disposizioni di legge vigenti, e consapevole della responsabilità che con la presente dichiarazione assume per quanto di competenza ai fini della legge penale in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative, DICHIARA che le opere realizzate, soggette agli obblighi di cui alla Legge 09/01/1991 n. 10 e D.Lgs 19/08/2005 n. 192, sono state eseguite in conformità al progetto depositato e sue eventuali varianti ed alla relazione tecnica, pure regolarmente depositata, per quanto attiene il contenimento del consumo energetico. Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196 del Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs 196/2003, si informa che: a)i dati personali ed anche sensibili, forniti, verranno trattati per le finalità istruttorie nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; titolare del trattamento è il Comune di ; responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Territorio e Ambiente e incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti dell Unità stessa; b)il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento non potrà essere istruita la pratica richiesta; c) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento; (n.b. i dati relativi allo stato di salute non possono comunque essere diffusi); d) si potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. SI ALLEGA ALLA PRESENTE COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DIRETTORE DEI LAVORI firma leggibile e timbro del Direttore dei Lavori Domanda di Agibilità 6/8

7 DICHIARAZIONE DI CONFORMITÀ DELLE OPERE ALLE ISTRUZIONI TECNICHE RELATIVE ALLE MISURE PREVENTIVE E PROTETTIVE DA PREDISPORRE NEGLI EDIFICI PER L ACCESSO,IL TRANSITO E L ESECUZIONE DEI LAVORI DI MANUTENZIONE IN QUOTA IN CONDIZIONI DI SICUREZZA art. 79 bis della L.R. 61/85 della D.G.R.V. 2774/2009 e della D.G.R.V. 97/2012 prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. nella sua veste di Legale Rappresentante della ditta: denominazione p.iva con sede legale a in via prov. C.A.P. tel. fax. indirizzo p.e.c. ; in qualità di impresa/installatore delle misure predisposte ai sensi dell'art. 79 bis della L.R. 61/85 e della D.G.R.V. 2774/2009 come modificata della D.G.R.V. 93/2012 relativamente alle pratiche indicate ed in ottemperanza alle disposizioni di legge vigenti, e consapevole della responsabilità che con la presente dichiarazione assume per quanto di competenza ai fini della legge penale in materia di falsità negli atti oltre alle conseguenze amministrative, DICHIARA la corretta messa in opera dei componenti di sicurezza in relazione alle indicazioni del costruttore e/o della norma di buona tecnica; la rispondenza delle soluzioni adottate a quanto previsto in sede progettuale; allega inoltre certificazioni del produttore sulle caratteristiche tecniche dei materiali e componenti utilizzati. Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196 del Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs 196/2003, si informa che: a)i dati personali ed anche sensibili, forniti, verranno trattati per le finalità istruttorie nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; titolare del trattamento è il Comune di ; responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Territorio e Ambiente e incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti dell Unità stessa; b)il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento non potrà essere istruita la pratica richiesta; c) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento; (n.b. i dati relativi allo stato di salute non possono comunque essere diffusi); d) si potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. SI ALLEGA ALLA PRESENTE COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DICHIARANTE firma leggibile del legale rapp. e timbro dell'impresa/installatore Domanda di Agibilità 7/8

8 DICHIARAZIONE DEI REQUISITI ACUSTICI PASSIVI ai sensi del D.P.C.M. 05 Dicembre 1997, art. 11 comma 5 legge 88/2009 prov. C.A.P. in via con studio professionale a prov. C.A.P. in via n. tel. fax. cell. indirizzo p.e.c. iscritto all albo/ordine dei degli/dei della Provincia di al n. in qualità di Direttore dei Lavori o di tecnico delegato ai sensi e per gli effetti di cui all art. 47 e seguenti del D.P.R n. 445 sotto la propria esclusiva responsabilità consapevole del fatto che, in caso di dichiarazione mendace, formazione od uso di atti falsi, verranno applicate nei propri riguardi, ai sensi dell art. 75 e 76 del D.P.R. 445/00 le sanzioni previste dal codice Penale e dalle leggi speciali in materia, oltre alle conseguenze amministrative della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, DICHIARA sotto la propria personale responsabilità nell'ambito della presente istanza di agibilità degli immobili indicati, che sono state attuate tecniche costruttive ed impiegati materiali idonei a garantire i valori limite delle grandezze che determinano i requisiti acustici passivi dei componenti dell'edificio e delle sorgenti sonore interne per le parti interessate dal progetto, indicati nella tabella B del D.P.C.M. Del 05 dicembre 1997, la corretta esecuzione dei lavori a regola d arte, nel rispetto alle indicazioni fornite nella relazione previsionale sui requisiti acustici passivi degli edifici, il rispetto degli indici stabiliti dal DPCM 05 dicembre 1997 e successive modifiche e/o integrazioni. Autorizzazione ai sensi del D.Lgs. n. 196 del Ai sensi dell art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali D.Lgs 196/2003, si informa che: a)i dati personali ed anche sensibili, forniti, verranno trattati per le finalità istruttorie nel rispetto di leggi e regolamenti. Il trattamento dei dati avverrà presso il Comune di, con l utilizzo di procedure anche informatizzate, nei modi e nei limiti necessari per perseguire le predette finalità; titolare del trattamento è il Comune di ; responsabile del trattamento è il Responsabile del Settore Territorio e Ambiente e incaricati del trattamento sono tutti i dipendenti dell Unità stessa; b)il conferimento dei dati è obbligatorio, in caso di mancato conferimento non potrà essere istruita la pratica richiesta; c) i dati potranno essere comunicati ad altri enti pubblici o a soggetti privati o diffusi esclusivamente nei limiti previsti da norme di legge o regolamento; (n.b. i dati relativi allo stato di salute non possono comunque essere diffusi); d) si potrà esercitare, in ogni momento e rivolgendosi al responsabile indicato, i diritti di cui all art. 7 del Codice nei confronti del titolare del trattamento e in particolare il diritto di conoscere i propri dati personali, di chiedere la rettifica, l aggiornamento e la cancellazione di dati erronei o raccolti in violazione della legge, nonché di opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. SI ALLEGA ALLA PRESENTE COPIA DEL DOCUMENTO D IDENTITA IN CORSO DI VALIDITA DEL DIRETTORE DEI LAVORI firma leggibile e timbro del Direttore dei Lavori Domanda di Agibilità 8/8