Il sottoscritto.., nato a. il, residente a... Via/Piazza.. n., Telefono:., Telefax:., Codice Fiscale:...,

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1 Timbro protocollo Marca da Bollo 16,00 Spettabile COMUNE DI CARONNO VARESINO Piazza Mazzini n CARONNO VARESINO (VA) OGGETTO : AUTORIZZAZIONE PER L IMMISSIONE DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI NELLA PUBBLICA FOGNATURA IN COMUNE DI CARONNO VARESINO (VA): NUOVA AUTORIZZAZIONE RINNOVO AUTORIZZAZIONE VOLTURA AUTORIZZAZIONE (Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3, Regolamento Comunale del Servizio Fognatura approvato con Delibera di Consiglio Comunale n 16/1981) 1 GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO Il sottoscritto.., Codice Fiscale:....., titolare dell attività da cui si origina lo scarico in qualità di: PROPRIETARIO AFFITTUARIO, CONDUTTORE, COMODATARIO AMINISTRATORE LEGALE RAPPRESENTANTE ALTRO:.. di CONDOMINIO IMPRESA EDILE SOCIETA avente ragione sociale:..., con sede legale a.... Via/Piazza... n., CHIEDE 1

2 L AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nella pubblica fognatura comunale di acque reflue industriali provenienti dall insediamento produttivo o commerciale di cui trattasi, ai sensi degli art. 46, 101, 107 e 108 del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3-4 e dell art. 42 della Legge Regionale 12 dicembre 2003 n 26, IL RINNOVO e/o MODIFICA DELL AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nella pubblica fognatura di acque reflue industriali provenienti dall insediamento produttivo o commerciale di cui trattasi: n..., Prot. n.. del....., intestata a , LA VOLTURA DELL AUTORIZZAZIONE per l immissione dello scarico nella pubblica fognatura di acque reflue industriali provenienti dall insediamento produttivo o commerciale di cui trattasi: n..., Prot. n.. del....., intestata a , FORNISCE I SEGUENTI DATI 2 CARATTERISTICHE DELL INSEDIAMENTO INDUSTRIALE: Insediamento produttivo sito a.. in Via/Piazza.... n.... Codice ISTAT:. Unità immobiliari che compongono l insediamento: n.... Volume complessivo dell insediamento: m Superficie coperta complessiva dell insediamento: m Superficie scoperta complessiva dell insediamento: m Addetti fissi: n... Addetti stagionali: n... Abitanti Equivalenti totali dell insediamento: n. 3 STATO DELL ALLACCIAMENTO ALLA RETE FOGNARIA: Allacciamento alla rete fognaria da realizzare ex-novo. Allacciamento esistente da mantenere. Allacciamento esistente da mantenere (collegamento a stacco esistente su condotta fognaria) Allacciamento esistente da rifare e/o adeguare. Vasca biologica esistente da dismettere. 2

3 4 COLLEGAMENTO ALLA RETE IDRICA ED ALTRE FONTI DI APPROVVIGIONAMENTO IDRICO L immobile risulta allacciato alla rete idrica con un prelievo di m 3 /anno.... L immobile preleva acqua da n... pozzi privati per m 3 /anno L immobile preleva acqua da n... sorgenti private per m 3 /anno. L immobile preleva acqua dal corso d acqua denominato per m 3 /anno.. L immobile dovrà essere allacciato alla rete idrica sussistendo la condizione di: NUOVA COSTRUZIONE RISTRUTTURAZIONE ALTRO:. l immobile ricade in area di rispetto di pozzo idrico del pubblico acquedotto. 5 STATO DEI LUOGHI INTERESSATI DALL ALLACCIAMENTO ALLA FOGNATURA: Strada Comunale. Strada Provinciale. Strada Statale. Strada privata (esente da richiesta di manomissione suolo pubblico). 6 INTERVENTI EDILIZI DI RIFERIMENTO: Denuncia di inizio Attività n... del.... Permesso di Costruire n. del. Altro:. 7 ADDEBITO SPESE: Il rilascio dell autorizzazione oggetto della presente istanza è subordinato al versamento delle seguenti spese inerenti il rimborso stampati e diritti di segreteria: Nuova Autorizzazione e Voltura Autorizzazione = 35,00; Il pagamento di tali importi potrà essere effettuato tramite bollettino postale mediante versamento sul c/c n intestato a COMUNE DI CARONNO VARESINO SERVIZIO TESORERIA. DICHIARA di accettare tutte le norme e condizioni stabilite nel regolamento comunale per gli allacciamenti alla pubblica fognatura; di obbligarsi ad osservare per le destinazioni d uso previste in progetto, tutte le norme vigenti in materia di scarichi e le relative prescrizioni dell autorizzazione e di assumersi personalmente ogni responsabilità anche in ordine alla idoneità delle opere progettate ed alla conformità ad esse di quelle eseguite; di assumersi direttamente e personalmente la responsabilità sotto ogni profilo, dell esito delle analisi su campioni prelevati nel punto di ispezione specificato, posizionato in maniera tale da garantirne l accessibilità a incaricati dell ente gestore in qualunque momento; 3

4 ALLEGA Grafico illustrativo quotato in quadruplice copia, sottoscritto dal richiedente e titolare dello scarico, contenente: Estratto della cartografia identificante la zona servita da pubblica fognatura con indicata la proprietà ed il tracciato della fognatura sino all allacciamento al collettore comunale; Estratto di mappa catastale oppure dal rilievo aerofotogrammetrico utile a definire la collocazione dell immobile nel contesto urbano; Schema planimetrico in scala grafica 1:200 dell impianto di smaltimento delle acque reflue e meteoriche del fabbricato, con indicazione di: suddivisione interna dei locali e la loro destinazione di utilizzo le aree esterne di pertinenza, con le relative destinazioni d uso (parcheggi, aree carico/scarico, strade di accesso, ecc.) nonchè le aree a verde e le superfici impermeabili coperte e pavimentate; pozzetto di ispezione, pozzetti intermedi, disoleatore statico, pozzetto di prima pioggia, diametri, materiali e senso del flusso delle tubazioni in progetto ed esistenti, pluviali, pozzi perdenti ed eventuali impianti di depurazione ed opere da dismettere e/o demolire. Particolare costruttivo (sezione) del pozzetto di ispezione tipo Firenze composto dai seguenti pezzi speciali da monte a valle dello scarico: braga con ispezione a 90 + sifone con ispezione + braga con ispezione a 45. Le opere oggetto dell intervento, evidenziate con colori convenzionali, vengono così rappresentate: a) linea tratteggiata di colore rosso per le acque reflue da scarichi domestici; b) linea tratteggiata di colore blu per le acque meteoriche; c) area retinata di colore giallo per le demolizioni; Relazione tecnica descrittiva della rete di raccolta delle acque reflue e di quelle meteoriche in quadruplice copia, sottoscritta dal richiedente e titolare dello scarico, completa e dettagliata relativa a: lavorazioni che danno origine agli scarichi, con indicazione delle materie prime utilizzate nel ciclo produttivo, additivi vari e relative schede tecniche; caratteristiche delle acque di scarico documentate da certificazione analitica redatta da laboratorio abilitato; presenza di eventuali impianti di depurazione, allegando copia dello schema, modalità di funzionamento e manutenzione n Schede Tecniche per ciascuno dei PUNTI DI RECAPITO oggetto della presente istanza. Attestato di pagamento dell importo per rimborso stampati e diritti di segreteria di Euro 35,00; N 2 Marche da Bollo da 16,00 di cui: N 1 Marca da Bollo da 16,00 da apporre sulla presente istanza; N 1 Marca da Bollo da 16,00 da allegare e da apporre sull Autorizzazione; Copia della autorizzazione oggetto dell istanza di voltura; Quadro relativo ai dati di ulteriori comproprietari e/o titolari di diritti reali; INFORMATIVA AI SENSI DELL ART. 13 DEL DECRETO LEGISLATIVO n GIUGNO CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003 n 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, si informa che i dati forniti saranno trattati, con o senza l ausilio di strumenti elettronici e informatici, per le esigenze del procedimento amministrativo al quale si riferisce la presente istanza. Per tali esigenze il conferimento dei dati è obbligatorio e il relativo trattamento non richiede il consenso degli interessati. I dati saranno resi disponibili a terzi nei limiti e con le modalità previste dalle norme vigenti in materia di trasparenza amministrativa e di diritto di accesso agli atti, ai sensi del Titolo V della Legge n 241/1990 e successive modificazioni ed integrazioni e dello specifico regolamento comunale. Il soggetto al quale i dati si riferiscono potrà esercitare in ogni momento i diritti di cui all articolo 7 del decreto legislativo n 196/2003 4

5 9 NOTE: Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: N.B. QUALORA L INTERVENTO PREVEDA L OCCUPAZIONE/MANOMISSIONE DEL SUOLO PUBBLICO, DOVRA ESSERE INOLTRATA IDONEA ISTANZA, COME DA MODULISTICA REPERIBILE PRESSO IL SITO DEL COMUNE DI CARONNO VARESINO, AL SEGUENTE INDIRIZZO: 5

6 10 QUADRO RELATIVO AI DATI DI ULTERIORI COMPROPRIETARI E/O TITOLARI DI DIRITTI REALI. DATI PROPRIETARIO IMMOBILE (Da compilare solo nel caso in cui la domanda viene presentata dall affittuario, conduttore, ecc) Cognome: Nome:...., titolo del diritto:.. DATI COMPROPRIETARI (Da compilare nel caso esistano comproprietari o titolari di altri diritti reali) Cognome: Nome:...., titolo del diritto:.. Cognome: Nome:...., titolo del diritto:.. Cognome: Nome:...., titolo del diritto:.. Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: 6

7 AUTORIZZAZIONE PER L IMMISSIONE DI ACQUE REFLUE INDUSTRIALI NELLA PUBBLICA FOGNATURA IN COMUNE DI CARONNO VARESINO (VA) ALLEGATO A - SCHEDA TECNICA DATI SULLO SCARICO PUNTO DI IMMISSIONE (indicato nel grafico allegato) A GENERALITA DEL TITOLARE DELLO SCARICO ED UBICAZIONE Titolare dello scarico:..., Ubicazione insediamento industriale: Comune di...., Via/Piazza... n.., B TIPOLOGIA DELLE ACQUE REFLUE Tale scarico immette in fognatura seguente tipologia di acque reflue: Acque Reflue Domestiche (art. 5, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) Acque Assimilate alle Domestiche(art. 5, Regolamento Regionale 24 marzo 2006 n 3) Acque Reflue Industriali Acque di prima pioggia Acque meteoriche C CARATTERISTICHE DELLO SCARICO Indirizzo del punto nel quale lo scarico recapita in fognatura: Comune di, Via/Piazza. n., Coordinate Gauss-Boaga punto di scarico: X... - Y (Le coordinate possono essere reperite su - cartografia on-line/servizi tematici, dove è attivo il servizio di interrogazione della rete idrografica regionale del SIT.) Origine dei reflui trattati: da processo produttivo da raffreddamento Altro:. Modalità scarico: continuo:.. periodico:. occasionale:.... Presenza di misuratore di portata: SI NO Nel caso di risposta affermativa indicare le caratteristiche del misuratore di portata:.... Portata media giornaliera scaricata: m 3 /s... Volume medio annuo scaricato: m 3. Portata massima scaricata: m 3 /s.. Caratteristiche qualitative dello scarico (breve descrizione, con indicazione dei principali parametri):.. 7

8 D PRESENZA SOSTANZE PERICOLOSE NELLO SCARICO Presenza di sostanze pericolose (art.108 del Decreto Legislativo 3 aprile 2006 n 152): SI NO Nel caso di risposta affermativa compilare le altre domande della presente sezione Nome sostanza/e (Decreto Ministeriale 06/11/2003 n 367): Descrizione delle attività che le originano (Tabella n 3/a e 5 - Allegato 5, parte III del Decreto Legislativo n 152 del 3 aprile 2006): Capacità di produzione (art. 125 Decreto Legislativo n 152 del 3 aprile 2006): t/anno.. Carico totale: kg/anno Quantità scaricata per unità di prodotto: Fabbisogno idrico per specifico processo produttivo: m 3 /anno.. E SISTEMI DI TRATTAMENTO DELLE ACQUE SCARICATE Nessuno Fisico Biologico Chimico+fisico Chimico Chimico+fisico+ Biologico Breve descrizione del processo (tipo di trattamento utilizzato): Pozzetto di campionamento individuato nella planimetria con la dicitura: Data, IL RICHIEDENTE E TITOLARE DELLO SCARICO: 8