La protesi d anca Antega : valutazioni clinico-radiologiche a breve e medio termine

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1 G.I.O.T. 2003;00:165-9 La protesi d anca Antega : valutazioni clinico-radiologiche a breve e medio termine Antega hip arthroplasty: clinical and radiographic evaluation at short and medium follow-up G. De Giorgi S. De Giorgi V. Mascolo RIASSUNTO Gli Autori analizzano i risultati clinico-radiologici nei primi 49 soggetti (51 protesi), sottoposti ad intervento di artroprotesi d anca non cementata Antega, tra il 1996 ed il La protesi è stata scelta perché progettata seguendo i moderni concetti relativi alle caratteristiche di forma e di ancoraggio, che si devono realizzare tra femore ed impianto metallico per ottimizzare fit e fill. Si tratta di protesi a stelo anatomico, con rivestimento microporoso solo prossimale e con adesione al femore a livello della spongiosa metafisaria, che viene in gran parte conservata. La contemporanea protesizzazione del cotile è stata attuata con coppa in lega di titanio (Plasmacup), inserita a pressfit, contenente inserto in polietilene o ceramica. L intervento è stato realizzato, in tutti i casi, con via chirurgica laterale diretta di Hardinge. Gli ottimi risultati ottenuti a breve e medio termine, evidenziano la validità della protesi, sia nell accoppiamento metallo-polietilene, che in quello ceramica-ceramica. Parole chiave: protesi d anca, antiversione, elitorsione SUMMARY Università di Bari, Dipartimento di Scienze chirurgiche generali e specialistiche, Sezione B: malattie apparato locomotore, Via Delle Murge 59/A, Bari The first 49 subjects treated between 1996 and 2001 by 51 Antega arthroplasties were revaluated. We chosed Antega hip prosthesis because it is realized following modern concepts about the shape and the interaction between femur and prosthesis, to optimize the fit and fill. It is a prosthesis with an anatomic stem, coated in the proximal area, to achieve an interaction to the femur in the cancellous metaphysis, which is almost spared. The contemporary replacement of the acetabular joint is based on a pressfit implant of Plasmacup with ceramics or polyethylene socket. In all cases a lateral direct Hardinge approach was used. Good results at short and medium follow-up were obtained both in metal-poliethylene and ceramics-ceramics coupling. Key words: Hip prosthesis, anteversion, antetorsion Ricevuto il 22 maggio 2003 Accettato il 17 luglio

2 La protesi d anca Antega INTRODUZIONE La protesizzazione è ormai una procedura routinaria nel trattamento della coxartrosi e di numerose altre patologie osteoarticolari dell anca. I dati ISTAT relativi al 1995, indicano che in Italia, il 20,1% della popolazione è affetta da malattie reumatiche e che oltre il 70% di queste è rappresentato dall artrosi. Essa ha una prevalenza maggiore nel sesso femminile (24,4%) rispetto al maschile (15,5%), fino ai 55 anni di età, mentre oltre i 70 anni, la prevalenza è maggiore nel sesso maschile. Sulla scorta di questi dati e del generale invecchiamento della popolazione, si giunge a circa primi impianti di protesi d anca per anno 1. I criteri di scelta di una protesi di anca sono variabili e numerosi in funzione del paziente, del contenuto minerale dell osso (osteoporosi), della morfologia dei due versanti articolari da protesizzare, delle sempre più approfondite conoscenze sui materiali in rapporto all usura, biocompatibilità, caratteristiche tribologiche, al progresso delle caratteristiche morfologiche e geometriche degli impianti. Nella protesizzazione dell anca è indispensabile rispettare alcuni parametri biomeccanici che contribuiscono al ripristino del centro di istantanea rotazione del movimento, quali l angolo cervico-diafisario, la tensione dei muscoli abduttori ed extrarotatori, la fissazione dello stelo, l off-set 2, l inclinazione ed antiversione dell acetabolo. Da quando la protesizzazione è iniziata, molti passi si sono compiuti, per cui oggi è nettamente migliorata la longevità media degli impianti, ma molti problemi rimangono ancora irrisolti. Tra questi ultimi, ad esempio, permane la difficoltà di connessione meccanica tra strutture a differente modulo di elasticità quali sono da un lato la protesi, materiale meccanico inerte e dall altro l osso, materiale vivente che si rinnova nel tempo. Nel progresso più recente degli impianti protesici si inserisce la protesi Antega, che ha caratteristiche peculiari sviluppate sulla base delle più moderne conoscenze in questo settore. CARATTERISTICHE DELLA PROTESI ANTEGA La protesi Antega è una protesi totale di anca non cementata, in lega di titanio. È costituita da una testina di 28 mm, in ceramica o in metallo, impiantata su cono Morse 12-14, da uno stelo anatomico e da una coppa che si inserisce a pressfit (Plasmacup). La componente femorale presenta rivestimento microporoso in titanio (Plasmapore), solo in sede prossimale, onde consentire, a questo livello, l ancoraggio stabile ed in grado di contrastare lo stress-shielding 3. Lo stelo definito anatomico, presenta un antiversione di 10 ed un antetorsione di 14, per permettere un adesione a pressfit prossimale, con un elevata stabilità primaria. La caratteristica peculiare che distingue lo stelo dalla maggior parte delle protesi non cementate è di essere conservativo. Infatti, ricerca la stabilità primaria mediante l adesione alle corticali anteriore e mediale; si utilizza, inoltre, allo scopo, il cosiddetto septum posteriormente e la compressione della spongiosa metafisaria, che viene in tal modo conservata in gran parte. Ciò permette di risolvere il dualismo fra stabilità primaria e conservazione del bone stock. La sezione retta del terzo superiore è quindi più piccola rispetto alle protesi a puro press-fit. La distribuzione delle sollecitazioni, la vascolarizzazione endostale e la possibilità di reimpianto vengono migliorate. La stabilità secondaria si ottiene mediante crescita ossea attorno al rivestimento microporoso prossimale in titanio, date le caratteristiche osteoinduttive dello stesso 4. Il cotile Plasmacup è posizionato a pressfit. Il rivestimento microporoso esterno, simile a quello della regione prossimale dello stelo permette l osteointegrazione anche in sede acetabolare 5. Al suo interno può essere posizionato un inserto in polietilene con o senza tettuccio e più recentemente anche in ceramica. L indicazione elettiva della protesi Antega è la coxartrosi primitiva in soggetto di età intorno ai 60 anni e quindi con buon spessore corticale a livello metafisario; può essere però impiantata anche in esiti di displasia o in fratture mediali di collo femorale, se è sufficiente il bone stock acetabolare e femorale. MATERIALE E METODO Tra il 1996 ed il 2001, abbiamo sottoposto ad intervento di protesi d anca non cementata Antega, 49 pazienti (51 protesi), che abbiamo controllato clinicamente e radiologicamente a follow-up medio di 3 anni (min 1-max 5 anni). Il campione era costituito da 20 maschi e 29 femmine, di età compresa tra 46 anni ed 84 anni (media 65). Le patologie causa di trattamento chirurgico sono state la coxartrosi primitiva (41 casi), quella secondaria a displa- 166

3 G. De Giorgi, et al. sia (4 casi), a necrosi cefalica (1 caso) e la frattura mediale di collo femorale (casi 5). Il lato prevalentemente interessato è stato il destro (31 casi). In tutti gli impianti abbiamo utilizzato il cotile Plasmacup, con inserto in polietilene in 29 soggetti ed in ceramica in 22. Nei 4 casi di displasia, il cotile è stato ancorato per mezzo di viti. Il diametro del cotile è stato 50 mm in 6 soggetti, 52 mm in 13, 54 mm in 11, 56 mm in 8, 58 in 7, 60 mm in 4, 62 mm in 1 e 66 in 1. Nell accoppiamento acetabolo/testa, abbiamo utilizzato nei primi 14 casi il polietilene e la testina in CrCo, in 15 il polietilene e la testina in ceramica ed in 22, sia inserto che testina in ceramica. Le dimensioni dello stelo sono state in un caso 9 e 10 mm, in otto 11 mm, in sedici 12 mm, in quattordici 13 mm, in cinque 14 mm, in quattro 15 mm ed in due 16 mm. Il collo è stato corto in 1 soggetto, medio in 31 e lungo in 19. La scelta delle misure delle protesi è stata attuata sulle rx, eseguite in genere ad una distanza media di un metro tra sorgente e pellicola, in fase di planning preoperatorio. La scelta è stata confermata nel 90% dei casi per il cotile e nell 80% per lo stelo. La via chirurgica di accesso è stata sempre quella transmedioglutea di Hardinge, in decubito laterale 6. Tutti gli interventi sono stati realizzati dalla stessa équipe. In un caso si è verificata la fissurazione della corticale durante l introduzione dello stelo protesico, per cui è stato attuato un cerchiaggio di contenimento e ritardato l inizio del carico. Il trattamento preventivo delle complicanze tromboemboliche, è iniziato la sera prima dell intervento, con E.B.P.M., somministrata in media per 30 giorni. Il decorso postoperatorio ha previsto movimenti attivi degli arti inferiori, fin dal primo giorno postoperatorio, l utilizzo delle pompe per arti inferiori nei primi 2-3 giorni dall intervento, la presenza di un cuscino divaricatore, il divieto di carico per i primi 15 giorni, per consentire la genesi del bone ingrowth, il carico assistito (carrello e/o bastoni canadesi) per i successivi giorni e l abbandono graduale dell appoggio negli ulteriori 15 giorni. I pazienti sono stati valutati clinicamente e radiograficamente nel preoperatorio, postoperatorio ed al follow-up medio di 3 anni. La valutazione clinica secondo l Harris Hip Score ha permesso una descrizione del miglioramento della qualità di vita del paziente dopo l intervento, considerando le attività quotidiane (salire le scale, vestirsi, sedersi), la qualità della deambulazione, il dolore, l entità dell articolarità dell anca. Abbiamo inoltre considerato la Tabella per la conversione SIBOT-Hip Score Harris Hip Score, elaborata dall Istituto di Statistica Medica e Biometria dell Università di Genova che consente di distinguere i risultati in 4 classi (ottimo: 0-3 punti, buono: 4-6 punti, discreto: 8-12 punti, cattivo: > 13 punti), in riferimento al dolore, deambulazione e movimento. Radiograficamente abbiamo valutato il posizionamento dello stelo, la presenza degli spot welds, delle ossificazioni eterotopiche (sec. Brooker) 7, la comparsa del pedestal e delle linee di radiolucenza (sec. Engh) 8, valutate seguendo le 7 zone di Gruen. RISULTATI Fig. 1. BM aa. 73: soggetto sottoposto a protesi d anca destra (a); controllo postoperatorio (b), buon risultato radiografico a 4 anni di follow-up (c). Clinicamente non è mai stato riscontrato dolore di coscia, la deambulazione è avvenuta senza note patologiche, anche se in 5 pazienti è stato consigliato inizialmente un rialzo di un cm all arto controlaterale. L articolarità passiva valutata ad un mese dall intervento si è riscontrata ottima e non dolente. Da un punteg- 167

4 La protesi d anca Antega gio medio preoperatorio di 26,8 secondo l Harris Hip Score, si è passati nel postoperatorio a 6 mesi, ad 86,4 ed all ultimo follow-up ad un punteggio di 93,4, evidenziando un progressivo miglioramento della qualità di vita. Considerando il Sibot Hip Score, da un valore preoperatorio di 29,2, si è passati nel postoperatorio a 6 mesi ad 1,63 ed all ultimo followup a 0,4, evidenziando risultati clinici ottimi sin dai primi mesi dopo l intervento. Tutti i soggetti hanno recuperato un buon livello di autonomia nel vestirsi (infilarsi le calze e le scarpe) e nella deambulazione, sia in piano che per le scale, con un ottimale range di movimento. I controlli radiografici eseguiti nel postoperatorio, a 6, 12 e 24 mesi ed all ultimo follow-up (3 anni), hanno consentito di valutare vari parametri collegati al cotile ed allo stelo (Figg. 1 e 2). Il posizionamento del cotile è stato ideale, intorno ai 45, in 38 pazienti, tendente all orizzontale (intorno ai 40 ) in 9, tendenzialmente verticale (intorno ai 50 ) in 4 pazienti. Le calcificazioni sono state assenti in 30 pazienti, quando presenti, erano comprese tra il 1 e 2 di Brooker. Il pedestal o tip bony, associato ad ipertrofia ossea nelle zone 3 e 5 di Gruen 9, espressione del fenomeno di stress-shielding, è risultato assente in 39 pazienti, è comparso ad un anno in due casi, a 2 anni in 2 casi ed a 3 anni in 7 casi, restando però, sempre asintomatico. Le linee di radiolucenza sec. Engh 8, sono risultate sempre assenti. Gli spot-welds nelle zone 1 e 7 di Gruen 9, sono stati evidenziati in 11 pazienti a distanza di 6 mesi ed in 40 a distanza di un anno. Fig. 2. PP aa 63 m 5: soggetto con coxartrosi bilaterale (a), operato inizialmente a destra (b) ed a distanza di un anno a sinistra. Controllo radiografico a distanza di 2 anni e 3 mesi dal primo intervento (c). CONSIDERAZIONI Le indicazioni all utilizzo della protesi Antega, sono quelle della classica coxartrosi primaria, che biomeccanicamente induce riduzione dell off-set, della lunghezza del medio gluteo e della forza degli extrarotatori, oltre alla rigidità articolare più o meno accentuata ed il dolore cro- 168

5 G. De Giorgi, et al. nico con netta riduzione dell autonomia. Le nostre indicazioni sono state allargate ad alcuni casi di fratture mediali del collo femorale, sopravvenute in soggetti relativamente giovani e con un ancor valido cortical index. Lo stelo in titanio, grazie al disegno anatomico con 10 di antiversione e 14 di elitorsione, resiste ai momenti torsionali e flettenti, consentendo l ottimale distribuzione dei carichi all osso. Tali caratteristiche consentono una buona stabilizzazione primaria (fit e fill) con osteointegrazione secondaria La protesi Antega è una protesi moderna sia per il disegno dello stelo che per la scelta dei materiali. Oltre al titanio, materiale con modulo di elasticità più vicino all osso e quindi con minor rischio di stress-shielding, è presente un rivestimento microporoso ( µm) su tutta la superficie esterna del cotile (plasmacup) ed al livello del terzo prossimale del femore (plasmapore), su cui avviene la osteointegrazione, mentre la parte dello stelo non rivestita, mantiene la protesi ben allineata e non espone al dolore di coscia. Nella nostra esperienza è indispensabile un accurato planning preoperatorio al fine di selezionare le rare ed infrequenti controindicazioni al suo utilizzo, quali un femore varo e con collo corto. In tali particolari casi, protesi quali la CFP dello stesso autore, meglio si adattano a ricostruire l offset e le altre costanti geometriche dell anca. I risultati a breve e medio termine (numerosi casi sono intorno ai 5 anni) da noi ottenuti con l utilizzo della protesi Antega, dimostrano un effettivo miglioramento della qualità di vita dei pazienti operati. L assenza di aspetti clinici e radiologici patologici quali le linee di radiolucenza dimostra la buona integrazione protesica all osso e ciò, da un lato ci conforta sulla scelta di questo impianto e dall altro ci rende fiduciosi nei risultati a lungo termine. CONCLUSIONI Le valutazioni clinico-radiologiche condotte sulla nostra casistica, dimostrano che la protesi Antega garantisce ottimi risultati a breve e medio termine. L analisi radiografica non ha evidenziato linee di radiolucenza, né infossamento della protesi. La comparsa entro il primo anno degli spot welds, ossia dei ponti ossei trabecolari che uniscono la zona metafisaria dell osso alla parte microporosa della protesi, dimostrano l ottimo ancoraggio dell impianto. La comparsa del pedestal è stata rara e tardiva e non si è associata a dolore di coscia in nessun caso. In conclusione, la protesi Antega è una protesi moderna ed affidabile che permette di ottenere brillanti risultati funzionali e radiografici a breve e medio termine e ciò lascia sperare che lo stesso possa accadere anche nella valutazione a distanza. BIBLIOGRAFIA 1 Aulisa L. L osteoartrosi. Farmaci 2000;24(Suppl 4): Bombelli R. La biomeccanica dell anca normale. Evoluzione interpretativa. GIOT 1996;22(Suppl.1): Molfetta L, Palermo A, Cavallaio M, Rovida S, Pipino F. Il bone remodeling nelle protesi d anca non cementate: analisi densitometrica. GIOT 1998;XXIV(Suppl): Molfetta L, Palermo A, Monteforte P, Bianchi G, Pipino F. Dexa analysis of Antega total hip prosthesis. J Orthopaed Traumatol 2000;1: Dhert WJ, Thomsen P, Blamgren AK, Esposito M, Ericson LE, Verbout AJ. Integration of press-fit implants in cortical bone: a study on interface kinetics. J Biomed Mater Res 1998;41: Hardinge K. The direct lateral approach to the hip. J Bone Joint Surg Br 1982;64: Brooker AF, Bowermann JW, Robinson RA, Rilcy LH. Ectopic ossification following total hip replacement. J Bone Joint Surg Am 1973;55: Engh CA, Mc Govern TF, Bobyn JD, et al. A quantitative evaluation of periprosthetic bone remodelling after cementless total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 1992;74: Gruen TT, McNeice GM, Amstutz HC. Modes of failure of cemented stem-type femoral components: a radiographic analysis of loosening. Clin Orthop 1979;141: Innocenti M, Civinini R, Passalacqua R, Torelli L. Interazione osso-protesi: valutazione strumentale e correlazioni cliniche. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia 1994;XX(Suppl 1): Pipino F. The bone prosthesis interaction. J Orthopaed Traumatol 2001;1: Sumner DR, Turner T, Urban R, Galante JO. Experimental studies of bone remodeling in total hip arthroplasty. Clin Orthop 1992;276:

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