Le fratture del collo femorale del grande anziano:trattamento con cotile ritentivo.

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1 Le fratture del collo femorale del grande anziano:trattamento con cotile ritentivo. R. Serracchioli U. Scarlato T. Truong P. Ghiggio A. Devecchi S.O.C ORTOPEDIA TRAUMATOLOGIA IVREA Direttore: Paolo Ghiggio

2 In considerazione dell alta frequenza delle fratture del collo del femore e della pressoche totale operabilità dei pazienti, visti i livelli di sicurezza raggiunti dalla moderna anestesiologia, si aprono nuovi problemi e complicazioni legati agli impianti protesici. Primo fra tutti la lussazione che rappresenta di gran lunga la complicanza più frequentemente osservata

3 La lussazione protesica è complicanza frequente e variabile a seconda dei vari autori, oscillando tra il 1% e il 10% con una media del 3% per i principali autori, nei primi impianti. Tuttavia l esperienza l clinica evidenzia una importante differenza di episodi di lussazione tra pazienti collaboranti e giovanili e grandi anziani; ; ancor più se affetti da patologie neurologiche.

4 nei paz alcolisti: la percentuale di lussazione e e del 23%! Lo si spiega supponendo perdita di tono trofismo muscolare, ridotta propriocettività, minore acuità mentale e delirio, con la possibilità di assumere atteggiamenti scorretti e potenzialmente lussanti.

5 In realtà il grande anziano presenta caratteristiche simili all alcolista, alcolista, in cui: demenza,delirio, ridotti tonotrofismo muscolare e propriocettività,, giocano un ruolo fondamentale nel rischio lussante della protesi di anca. Inoltre..

6 Dei pazienti operati nel nostro centro, la percentuale di chi rientra a domicilio è praticamente irrisoria, attestandosi intorno valori inferiori al 10%. Dei restanti, circa il 30%, i paz.. in condizioni cliniche migliori vengono avviati a centri di rieducazione funzionale,, dove personale specializzato si occupa del primo periodo riabilitativo

7 Ma è nella residua percentuale di pazienti, in condizioni cliniche precarie, che si ha la massima frequenza di lussazioni. Essi vengono inviati in centri di lungodegenza,, dove personale non specializzato, spesso demotivato,e numericamente ridotto, si occupa di pazienti già defedati e non collaboranti. Sono le manovre scorrette nella mobilizzazione, nel cambio letto o per l igiene l personale una ulteriore causa di lussazione.

8 Nel nostro centro vengono operati la quasi totalità di anziani fratturati che giungono al pronto soccorso: abbiamo stimato al di sotto del 3% i pazienti a cui l intervento l non viene eseguito

9 La lussazione protesica nel grande anziano, pone l ortopedico l di fronte ad un problema difficile: La riduzione incruenta non mette al riparo da nuovi episodi; la recidiva si attesta intorno al 33% dei casi (Impagliazzo Rosati GIOT2006) L immobilizzazione in gesso evolve verso decubiti, infezioni e estrema sofferenza Spesso gli anziani si presentano con lussazioni inveterate,, per cui la riduzione richiede nuovo intervento chirurgico Nelle riprese chirurgiche le complicanze intra e post operatorie sono nettamente aumentate Astenersi dal trattamento porta a grave sofferenza del paziente

10 Considerando che anche la protesi parziali non ci ha messo al riparo dal rischio di lussazione, si è sentita la necessità di utilizzare un prodotto che, a costi contenuti, evitasse tale rischio, migliorando la gestione post operatoria del paziente

11 COTILI ANTILUSSANTI Ideato da Konstantin Mitrofanovich Sivash (1963) Presenza di inserto in plastica ad anello che impedisce la lussazione della testina

12 Abbiamo iniziato l impianto di cotili ritentivi LEFEVRE nel 2003, riservando l indicazione inizialmente a pazienti in condizioni generali assai scadute, con demenza conclamata o danni neurologici periferici.

13 Le perplessità iniziali legate all utilizzo di questo cotile, era legata alla possibilità che il ridotto range di escursione articolare con lo stop indotto dall anello anello ritentivo potesse determinare un maggior stress all interfaccia osso cemento aumentando il rischio di scollamento protesico

14 Al contrario, non abbiamo osservato scollamenti superiori alla media degli impianti cementati, al pari di altri autori ( A.Bistolfi, M.Dolfin et al ). Ciò è probabilmente legato alle basse richieste funzionali del nostro paziente e quindi dal ridotto stress indotto all interfaccia osso cemento

15 in seguito, gli ottimi risultati ottenuti hanno fatto si che l indicazione l venisse estesa a tutti quei pazienti in cui la raccolta anamnestica poteva far supporre un rischio elevato di possibilità di lussazione dell impianto

16 CASISTICA FRATTURE COLLO FEMORE Anni : : 901 fratture mediali femore prossimale Femmine Maschi Grandi anziani (over 80) Operati PTA : 456,, gli altri osteosintesi (AO B1) o non operati (ASA 4-5) 4 (meno del 3%) Accoppiamento : stelo cementato 350, press fit 106 Cotile press fit in 20 casi

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18 Esiste poi la possibilità di utilizzare un cotile a press fit con inserto ritentivo

19 Nostre indicazioni Cotile ritentivo Quando esista Un alto rischio Di lussazione Determinato da: Demenza senile o M. Di Alzheimer Minor tonotrofismo Muscolare e propriocettività Malattie neurologiche Centrali e/o periferiche

20 Osservazione dei risultati su 456 impianti: 4 lussazioni in 4 pazienti; tutti con cotili e relative testine di diametro 22 (abbandonata) 2 lussazioni in paz con testina 28 (errore??) 1 residua limitazione del ROM dell anca (lamentata dalla paziente) 3 scollamenti del cotile rioperati (uno chiaro errore di cementazione, uno conseguente a caduta)

21 Testina 28

22 Scollamento interfaccia cemento cotile Errore di cementazione

23 Le considerazioni: Raramente ci asteniamo dall intervenire e comunque sempre solo per controindicazioni generali (ASA 4) e in accordo con i parenti Sono anziani con basse richieste funzionali,, che tuttavia chiedono di poter riprendere la vita di sempre Astenersi dall intervento può voler dire renderli invalidi e di difficile gestione da parte di parenti e/o strutture di ricovero per anziani

24 I problemi: Impiantare una protesi di anca in pazienti in precarie condizioni psico fisiche significa considerare sempre un alto rischio di lussazione La ripresa chirurgica in caso di lussazione recidivante è sempre problematica e comunque non mette a riparo da nuove recidive L uso di endoprotesi o impianti a doppia articolarità riduce ma non elimina tale rischio

25 I vantaggi: Al contrario il cotile ritentivo protegge da tali rischi, avendo osservato un rischio di lussazione pari al 1.07% (4 con testine 22 e 2 con testine 28!) nettamente meno rispetto al 3% ( 1%-10%) 10%) delle principali casistiche esaminate, tra l altro l valutate su operati per coxartrosi e generalmente collaboranti. L allungamento del tempo chirurgico rispetto alla endoprotesi si aggira intorno a 15 minuti Il maggior costo del cotile + cemento, vantaggioso rispetto al beneficio La stabilità intrinseca dell impianto può rappresentare un ottimo terreno di esercizio per i giovani ortopedici: attenzione NO ANTIVERSIONE

26 PRO E CONTRO Sanguinamento,, valori HB sovrapponibili o ridotti di Tempo operatorio: : superiore all endoprotesi Tempi di recupero analoghi Costi di poco superiori Rischio di lussazione pressocchè annullato Miglior nursing postoperatorio

27 Utilizziamo questo cotile quindi: In pazienti biologicamente anziani con basse richieste funzionali a rischio di delirium In soggetti con esiti di malattie neurologiche che ne hanno compromesso la propriocettività e il tonotrofismo muscolare o con demenza da m. di Alzheimer O addirittura in pazienti scarsamente deambulanti, con ASA accettabile, spesso ricoverati in case di riposo (nursing senza dolore)

28 Delirium 40 / 60 %, Cotroneo 2012 OGINO, JBJS 2008: Lussazione ricorrente 20% come causa di revisione Nell ultra ottantenne I risultati ottenuti hanno fatto si che l indicazione venisse estesa a tutti quei pazienti in cui la raccolta anamnestica poteva far supporre un rischio elevato di possibilità di lussazione dell impianto (patologie neurologiche, ipotrofia mm, demenza, spesso presenti nel grande anziano)

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