Obesità: dall uomo di Neanderthal alla Sindrome Metabolica

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2 22-23 maggio 2009 Obesità: dall uomo di Neanderthal alla Sindrome Metabolica Sandri G., Fosca S., Pallagrosi R., Branca F. U.O. Nutrizione Clinica Ospedale S. Eugenio

3 L Obesità è un emergenza sanitaria globale: GLOBESITY Nel mondo persone sono in sovrappeso. Di queste 300 milioni sono gravemente obese persone al mondo muoiono ogni anno per obesità L OMS considera l obesità la seconda causa di morte prevenibile dopo il fumo di sigaretta

4 L Italia sulla bilancia: tutte le cifre BMI < , ,9 30 % popolazione > 18 anni 3,4 52,6 34,2 9,8 Dati ISTAT, 2004

5 L obesità è un problema di salute pubblica, in Italia come negli altri paesi industrializzati Distribuzione di obesità e sovrappeso in Italia in entrambi i sessi e per classi di età Sovrappeso* 44,7 46,1 46,0 43,5 Obesità* 39,5 37,5 34,2 31,2 Incremento del 9% rispetto al ,6 4 milioni e 700 mila persone 14,8 15,7 15,4 13,1 13,3 11,9 10,4 9,8 7,7 2,1 4, e più totale *Per 100 persone dello stesso sesso e classe di età Dati ISTAT, 2007

6 L obesità si accompagna a un aumento del rischio di mortalità Relazione tra mortalità e BMI 2,5 Mortalità relativa 2,0 1,5 1,0 0 Uomini Donne Normopeso Sovrappeso Obesità (1 Grado) Obesità (>2 Grado) BMI (Kg/m 2 ) Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l intervallo che definisce sovrappeso e obesità Lew EA. Ann Intern Med 1985; 103:

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9 obesity day Ospedale S. Eugenio U.O. Nutrizione Clinica U.O.C. Endocrinologia U.O. Diabetologia

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11 Ospedale S. Eugenio U.O.S.D. Nutrizione Clinica 2 maggio 2006 Apre la linea di attività definita Ambulatorio per il trattamento dell Obesità 9 giugno 2007 L attività viene strutturata in Percorso ambulatoriale multidisciplinare per il trattamento dell Obesità

12 Personale dedicato 1 Medico specialista in Scienza dell alimentazione per 18 ore/settimana 1 Dietista per 12 ore a settimana 1 Psicologa per 6 ore a settimana Ambienti dedicati 2 stanze 2 volte a settimana per complessive 24 ore a settimana

13 Strumentazione Bilancia con altimetro Plicometro Calorimetro Software gestionale home made Materiale documentativo e didattico I buoni motivi per aumentare l attività fisica Cartella nutrizionale con definizione dell obiettivo terapeutico Diario alimentare e dell attività fisica Test di apprendimento Test di gradimento

14 PAZIENTI dati al 14 maggio 2009 PRIME VISITE periodo 2/5/06-9/6/07 PRIME VISITE periodo 10/6/07-14/5/09 HANNO RAGGIUNTO L OBIETTIVO entro 6 mesi e lo mantengono dopo 23 mesi DROP OUT AL I CONTROLLO DOPO 3 MESI Totale DROP OUT AI SUCCESSVI CONTROLLI OGNI 3 MESI IN TRATTAMENTO AL 14/5/09 HANNO CONCLUSO GRUPPI DI COUNSELLING FREQUENTANO GRUPPI DI COUNSELLING n %

15 Il Percorso integrato TERAPIA COMPORTAMENTALE DIETA IPOCALORICA MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA PER LA PERDITA ED IL MANTENIMENTO DEL PESO CORPOREO ATTIVITA FISICA

16 L approccio nutrizionale

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18 Sindrome Metabolica: criteri WHO, 1999 Uno dei seguenti: Più uno dei seguenti: Diabete tipo 2 Alterata glicemia a digiuno Alterata tolleranza glucidica Ipertensione TG 150 ΗDL < 35 uomo < 39 donna BMI > 30 Albuminuria 20 mcg/min

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22 Un calo ponderale di 5% è già in grado di ridurre significativamente il rischio di affezioni croniche La perdita di peso determina una serie di benefici clinici ENTITÀ DI CALO PONDERALE <5% 5% 10% MIGLIORAMENTO CLINICO ATTESO Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare Prevenzione del diabete Miglioramento della QoL Miglioramento dei sintomi (es. osteoartrite del ginocchio) Miglioramento delle apnee notturne Miglioramento della funzione respiratoria nel paziente asmatico Riduzione della mortalità Finer N. International Journal of Obesity 2002; 26 (Suppl 4): S29-S33

23 La riduzione dell apporto calorico è raccomandata dalle principali linee-guida La dieta è una componente irrinunciabile dei programmi di gestione del peso Diete ipolipidiche non ipocaloriche Diete fortemente ipocaloriche (VLCD) ( Kcal/die) Diete ipocaloriche (LCD) ( Kcal/die) Diete a basso contenuto di carboidrati Diete a basso indice glicemico Clifton PM 2008; Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol

24 Prima visita n=210 Gruppo A BMI <24,9 n. 5 Gruppo B BMI 25-26,9 n. 1 Gruppo C BMI >27 n. 204 FINE n.5 CONSULENZA PSICOLOGICA n.0 DISTURBO PSICOLOGICO NON DCA n. 0 OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi D.C.A. n.0 QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE COUNSELLING PSICOLOGICO U.O. per D.C.A.

25 LA CARTELLA NUTRIZIONALE

26 QUESTIONARIO DI VALUTAZIONE DE COMPORTAMENTO ALIMENTARE EAT 26 (Garner D.M. et al., 1982) Beck Inventory Scale EQ 5D Autosomministrati in corso di visita Risultati elaborati dalla psicologa

27 COUNSELLING PSICOLOGICO Ciclo di 1-5 sedute individuali di circa 1 ora finalizzate all esplorazione della motivazione al cambiamento, dei vincoli che lo impediscono e del rinforzo delle risorse individuali (teoria motivazionale, Miller & Rollnick)

28 GRUPPO B OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi ANALISI EMATOCHIMICHE ED EVENTUALMENTE STRUMENTALI VALUTAZIONE ATTIVITA FISICA ED ABITUDINE AL FUMO NON SINDROME METABOLICA n. 1 SINDROME METABOLICA n. 0 COUNSELLING NUTRIZIONALE PROMOZIONE VITA ATTIVA SOSPENSIONE DEL FUMO TRATTAMENTO CON DIETA INDIVIDUALE E/O FARMACI PROGRAMMA ATTIVITA FISICA SOSPENSIONE DEL FUMO CONTROLLO OGNI 3-6 MESI

29 ANALISI EMATOCHIMICHE E STRUMENTALI Riportare quali analisi ematochimiche vengono prescritte Riportare quali es. strumentali vengono richiesti (ECG a riposo o sotto sforzo, impedenziometria, TAC addome, ecc.)

30 COUNSELLING NUTRIZIONALE EDUCAZIONE ALIMENTARE MODIFICAZIONE DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ERRATE STRATEGIE COMPORTAMENTALI DURANTE I PASTI, LA SPESA, ECC

31 DIARIO DELL ATTIVITA FISICA

32 GRUPPO C OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi ANALISI EMATOCHIMICHE ED EVENTUALMENTE STRUMENTALI VALUTAZIONE ATTIVITA FISICA ED ABITUDINE AL FUMO NON SINDROME METABOLICA n. 177 SINDROME METABOLICA n. 27 TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI PROPOSTA DI ACCESSO AL COUNSELLING DI GRUPPO PER RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVO DI -10% DEL PC E STRATEGIE DI MANTENIMENTO PROGRAMMA ATTIVITA FISICA SOSPENSIONE DEL FUMO

33 GRUPPI DI COUSELLING NUTRIZIONALE attivi al 14/5/2009 GRUPPO PAZIENTI numero ANCORA IN TERAPIA DROP OUT OBIETTIVO RAGGIUNTO % MESI NESSUNO , , ,

34 DIETARY THERAPY RECALL 24 ORE

35 DIETARY THERAPY VALUTAZIONE ABITUDINI ALIMENTARI

36 DIETARY THERAPY PERSONALIZZATA A SECONDA DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE PERSONALIZZATA ALLE NECESSITA LAVORATIVE DEL PZ SEMPLICE APPLICATA A UNITA DI MISURA DI USO CASALINGO (tazza, cucchiaio, cucchiaino, ecc)

37 Dietary Therapy Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults National Institutes of Health 86 RCTS hanno valutato l efficacia di diverse diete sul peso corporeo: diete a basso contenuto calorico (LCDs), a molto basso contenuto calorico (VLCDs), vegetariane e LL.GG. dell American Heart Association e del National Cholesterol Education Program

38 QUALE TRATTAMENTO E EFFICACE? Categoria di Evidenza A Le LCDs possono ridurre il peso corporeo totale per circa l 8% da 3 a 12 mesi. Le LCDs che riducono il peso corporeo provocano una riduzione del grasso addominale Le VLCDs producono all inizio una perdita di peso maggiore delle LCDs, ma a lungo termine (>1 anno) la perdita di peso non è differente da quella ottenuta con le LCDs Le diete ipolipidiche senza riduzione delle calorie aiutano a ridurre il peso corporeo producendo una riduzione dell intake calorico, ma le stesse diete riducono di più il peso se associate a diete a ridotto contenuto calorico totale. NIH Clinical Guidelines, 1997

39 DIETARY THERAPY: Le Raccomandazioni del NIH Evidenza di Categoria A Le LCDs sono raccomandate per ottenere la perdita di peso nei soggetti obesi o sovrappeso Ridurre l introito di grassi in una LCD è un modo pratico di ridurre l introito calorico totale NIH Clinical Guidelines, 1997

40 Effetti di diete con diversa composizione sull insulino resistenza Dieta Ricca in carboidrati Ricca in carboidrati e fibre ed a basso indice glicemico Ricca in grassi saturi Ricca in grassi monoinsaturi Ricca in grassi polinsaturi ω-3 Ricca in grassi polinsaturi ω-6 Insulino-resistenza o = = (?) Rapporto ISTISAN, 2004

41 Gli integratori dietetici

42 Fibre alimentari GLUCOMANNANO GOMMA GUAR CELLULOSA INULINA Sono sostanze vegetali che non vengono digerite dall'intestino. A contatto con l'acqua si gonfiano e formano nello stomaco una gelatina che conferisce un senso di pienezza riducendo lo stimolo della fame. Devono essere assunte con abbondanti quantità di acqua (almeno 1 bicchiere pieno). Gli effetti indesiderati riscontrati durante l'uso sono di modesta entità (mal di pancia, formazione di gas nell intestino e, raramente, diarrea). Altre fibre come la crusca e lo psyllio per la loro capacità di aumentare la massa fecale e accelerare il transito intestinale, vengono di preferenza utilizzate in caso di stitichezza.

43 Chitosano Si ricava dal guscio dei crostacei, per trasformazione chimica. Grazie alla sua struttura molto simile a quella della cellulosa riduce di circa il 30% l assorbimento dei lipidi. Quest attività nei confronti dei grassi alimentari è stata evidenziata soprattutto in studi condotti su animali. Nell'uomo il chitosano è risultato efficace (in termini di calo ponderale) solo se assunto nell'ambito di un regime ipocalorico, Il chitosano è ben tollerato, ma non deve essere assunto da persone con manifesta allergia ai crostacei e al pesce in generale ed è sconsigliato, per mancanza di dati, nei bambini e nelle donne in gravidanza. Il chitosano può ridurre l'assorbimento dei farmaci che si stanno assumendo e di alcune sostanze nutritive che normalmente vengono veicolate dai grassi presenti negli alimenti (vitamine e minerali). Essendo una sostanza fibrosa, è molto importante assumerlo mezz'ora o un'ora prima dei pasti con abbondanti quantitativi d'acqua, per favorire il rigonfiamento della fibra stessa e conferire nel contempo un senso di sazietà.

44 I pasti sostitutivi Dal '99 nei paesi della CEE è vietato il commercio di prodotti alimentari "destinati a diete ipocaloriche volte alla riduzione del peso" non conformi alla normativa europea. Il contenuto calorico deve essere compreso fra le 200 e le 400 Kcal. e l'energia fornita dalle proteine deve rappresentare il 25-50% dell'energia totale per porzione. Le proteine fornite da una porzione rappresentano solitamente un quarto circa del fabbisogno proteico giornaliero totale, che va integrato nell'arco della giornata con i rimanenti pasti; per questo motivo è importante limitare ad un solo pasto l'utilizzo di questi sostituti. La quota calorica rappresentata dai grassi (lipidi) non deve superare il 30% delle calorie totali. Il contenuto di vitamine e minerali deve rappresentare circa il 30% delle rispettive dosi giornaliere raccomandate (RDA), Il contenuto di zuccheri è variabile da un prodotto all'altro. Generalmente è piuttosto basso e vengono preferenzialmente utilizzati edulcoranti sintetici. Per questi ultimi occorre prestare attenzione considerando che la quantità contenuta nei pasti sostitutivi si va a sommare agli edulcoranti eventualmente assunti durante la giornata.

45 LA DIETA COSI COMPOSTA: 55-60% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUI ZUCCHERI SEMPLICI 10% 25-30% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI LIPIDI CON PREFERENZA DI MONOINSATURI 15% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DALLE PROTEINE FIBRA > 30 GR DIE SALE < 5 GR DIE

46 LA DIETA NON DISSOCIATA BASATA SULLE FREQUENZE DI ASSUNZIONE SETTIMANALE DETTATE DAI LARN DI TIPO MEDITERRANEO CON CEREALI POCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMI IN SOSTITUZIONE DELLE PROTEINE ANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINE D OLIVA, RICCA IN FIBRE.

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48 PREPARARE IL CIBO CUCINARE L ESATTA QUANTITA PESANDO GLI ALIMENTI NON ASSAGGIARE PER QUANTO POSSIBILE LE PREPARAZIONI NON CUCINARE QUANDO SI HA FAME MASTICARE UNA GOMMA QUANDO SI CUCINA IMMERGERE GLI UTENSILI NELL ACQUA E SAPONE DOPO AVERLI USATI

49 MANGIARE AL RISTORANTE CHIEDERE MEZZE PORZIONI ATTENTI AL CESTINO DEL PANE ATTENTI AL VINO PRIMA DEL PASTO ED AI DIGESTIVI MANGIARE LENTAMENTE, LASCIARE SEMPRE QUALCOSA NEL PIATTO EVITARE DI MANGIARE PANE, PASTA,O PATATE NELLO STESSO PASTO

50 LA DIETA SUDDIVISIONE CALORIE IN ALMENO 5 PASTI: 10% CALORIE A COLAZIONE 5% CALORIE NEI 2 SPUNTINI 45% CALORIE PRANZO 35% CALORIE CENA

51 PERCHE LA DIETA MEDITERRANEA? DIVERSI LAVORI PROVANO LA SUA EFFICACIA NELL OBESITA E NELLE MALATTIE CRONICO- DEGENERATIVE Effect of moderately hypoenergetic Mediterranean diet and exercises program on body cell mass and cardiovascular risk factors in obese woman (European journal clinical nutrition,2007)

52 Take-home messages La perdita del peso non èil il punto cardine della terapia dell obesità e della sindrome metabolica Il Il vero obiettivo èil il mantenimento del peso ottenuto perchéil il 95% dei soggetti che perdono peso lo recuperano entro i i 5 anni.

53 Take-home messages Cambiare i paradigmi tradizionali Dalla prescrizione alla presa in carico della persona. Approccio interdisciplinare: dal riduzionismo all integrazione

54 Dr.Gian Marco Giorgetti Cristina Chifiac Dr.ssa Marina Mariani Dr.ssa Marta Piazzolla Dr.ssa Pamela Spizzichino Maria D Amico Giuseppina Desideri Marisa Ercoli Cristina Maggio - Aurora Piga Laura Grazia Renda Stefania Scutellà

55 I regimi dietetici devono essere associati a un programma di esercizio fisico L esercizio fisico è una parte integrante del corretto stile di vita Aumenta la spesa energetica Previene il ridotto consumo durante e dopo calo ponderale Riduce più massa grassa che magra Migliora la sensibilità all insulina Determina un beneficio psicosociale Zachwieja JJ. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25 (4):

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57 A chi lo dici!!!

58 In Italia sono due i principi attivi autorizzati per il trattamento dell obesità Orlistat Indicato in associazione a una dieta moderatamente ipocalorica per il trattamento di pazienti obesi con BMI 30 Kg/m 2,o di pazienti in sovrappeso (BMI 28 Kg/m 2 ) con fattori di rischio associati. Sibutramina Indicato quale terapia integrativa nell ambito di un programma per la riduzione e il controllo del peso corporeo, in pazienti con obesità e BMI 30 Kg/m 2 e pazienti in sovrappeso con BMI 27 Kg/m 2, in associazione ad altri fattori di rischio correlati all obesità (diabete di tipo 2 o dislipidemia). Padwal RS, Majumdar SR. Lancet 2007; 369:71-7; Orlistat. Riassunto delle caratteristiche di prodotto; Sibutramina. Riassunto delle caratteristiche di prodotto.

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62 Indicatori di risultato Perdita del 10% del PC in 6 mesi Rientro degli indici di rischio sec. Criteri di ATP III

63 Indicatori di processo Tempi medi di attesa per la I visita nel 2008 Prime visite effettuate/prime visite prenotate opp. accettate Qualità percepita del servizio: struttura, comportamento e professionalità degli operatori, tempo dedicato all ascolto Tempi di effettuazione delle visite di controllo

64 PROGRAMMA MULTIDISCIPLINARE DI GESTIONE DEL PAZIENTE OBESO

65 CORREZIONE DELLA SEDENTARIETA

66 LA CORREZIONE DELLA SEDENTARIETÀ AUMENTO DELLO STILE DI VITA ATTIVO PROGRAMMA ATTIVITA FISICA

67 STILE DI VITA ATTIVO SI INTENDE L ATTIVITA FISICA CHE FA PARTE DI OGNI GIORNO (CAMMINARE, STARE IN PIEDI, SALIRE LE SCALE, FARE LE PULIZIE DI CASA, LAVORARE IN UFFICIO)

68 STILE DI VITA ATTIVO VIENE MONITORATO ATTRAVERSO IL CONTAPASSI

69 5000 PASSI/DIE DOSE MINIMA DI ATTIVITA FISICA RICHIESTA PER RECUPERARE IL PESO FORMA (BMI < 25) SUGGERIMENTI AL PAZIENTE PER RENDERE LO STILE DI VITA ATTIVO es. a casa e al lavoro

70 PROGRAMMA ATTIVITA FISICA IL PAZIENTE IN SOVRAPPESO GRAVE O OBESO ( BMI 27) OLTRE AD AVERE UNO STILE DI VITA ATTIVO DEVE COMPIERE L ATTIVITA FISICA.

71 CONTROINDICAZIONI ALL ATTIVITA FISICA MALATTIE OSTEOARTICOLARI GRAVI MALATTIE CARDIACHE O POLMONARI GRAVI

72 L ATTIVITA FISICA SI RIFERISCE AD OGNI ATTIVITA CHE COMPORTI UNO SFORZO TALE DA AUMENTARE LA FREQUENZA CARDIACA E RESPIRATORIA

73 L ATTIVITA FISICA SI RILASCIA UN PROGRAMMA DI ALLENAMENTO GRADUALE FINO AD ARRIVARE AD 1 ORA DI ATTIVITA FISICA PER 3 VOLTE A SETTIMANA

74 MONITORAGGIO DELL ATTIVITA FISICA SI EFFETTA ATTRAVERSO IL DIARIO IL QUALE VIENE CONSEGNATO ALLA VISITA DI CONTROLLO