Terapia dell obesità: l approccio a più voci

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1 Ospedale S. Eugenio Unità Operativa di Nutrizione Clinica Terapia dell obesità: l approccio a più voci Sandri G., Fosca S., Branca F., Pallagrosi R.

2 Il Percorso integrato TERAPIA COMPORTAMENTALE MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA PER LA PERDITA ED IL MANTENIMENTO DEL PESO CORPOREO DIETA IPOCALORICA ATTIVITA FISICA

3 L Obesità è un emergenza sanitaria globale: GLOBESITY Nel mondo persone sono in sovrappeso. Di queste 300 milioni sono gravemente obese persone al mondo muoiono ogni anno per obesità L OMS considera l obesità la seconda causa di morte prevenibile dopo il fumo di sigaretta

4 L Italia sulla bilancia: tutte le cifre BMI % popolazione o > 18 anni <18 3, ,9 52, ,9 34,2 30 9,8 Dati ISTAT, 2004

5 L obesità è un problema di salute pubblica, in Italia come negli altri paesi industrializzati Distribuzione di obesità e sovrappeso in Italia in entrambi i sessi e per classi di età Sovrappeso* 44,7 46,1 46,0 43,5 Obesità* 39,5 37,5 34,2 31,2 Incremento del 9% rispetto al ,6 4 milioni i e 700 mila persone 14,8 15,7 15,4 13,1 13,3 11,9 10,4 9,8 7,7 2,1 4, e più totale *Per 100 persone dello stesso sesso e classe di età

6 L obesità si accompagna a un aumento del rischio di mortalità Relazione tra mortalità e BMI 2,5 Mor rtalità relat tiva 2,0 1,5 1,0 0 Uomini Donne Obesità Normopeso Sovrappeso (1 Grado) Obesità (>2 Grado) BMI (Kg/m 2 ) Il rischio di morte subisce un incremento in tutto l intervallo che definisce sovrappeso e obesità Lew EA. Ann Intern Med 1985; 103:

7 Un calo ponderale di 5% è già in grado di ridurre significativamente il rischio di affezioni croniche La perdita di peso determina una serie di benefici clinici ENTITÀ DI CALO PONDERALE MIGLIORAMENTO CLINICO ATTESO <5% 5% 10% Miglioramento del profilo di rischio cardiovascolare Prevenzione del diabete Miglioramento della QoL Miglioramento dei sintomi (es. osteoartrite del ginocchio) Miglioramento delle apnee notturne Miglioramento della funzione respiratoria nel paziente asmatico Riduzione della mortalità Finer N. International Journal of Obesity 2002; 26 (Suppl 4): S29-S33

8 La riduzione dell apporto calorico è raccomandata dalle principali linee-guida La dieta è una componente irrinunciabile dei programmi di gestione del peso Diete ipolipidiche non ipocaloriche Diete fortemente ipocaloriche (VLCD) ( Kcal/die) Diete ipocaloriche (LCD) ( Kcal/die) Diete a basso contenuto di carboidrati Diete a basso indice glicemico Clifton PM 2008; Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol

9 Ospedale S. Eugenio U.O.S.D. Nutrizione Clinica 2 maggio 2006 Apre la linea di attività definita Ambulatorio per il trattamento dell Obesità 9 giugno 2007 L attività ità viene strutturata tt t in Percorso ambulatoriale multidisciplinare per il trattamento dell Obesità

10 Personale dedicato 1 Medico specialista in Scienza dell alimentazione per 18 ore/settimana 1 Dietista per 12 ore a settimana 1 Psicologa per 6 ore a settimana

11 Strumentazione Bilancia con altimetro Plicometro Calorimetro Software gestionale home made Materiale documentativo e didattico I buoni motivi per aumentare l attività fisica Cartella nutrizionale con definizione dell obiettivo terapeutico Diario alimentare e dell attività fisica Test di apprendimento Test di gradimento

12 Il Percorso integrato TERAPIA COMPORTAMENTALE MODIFICAZIONI DELLO STILE DI VITA PER LA PERDITA ED IL MANTENIMENTO DEL PESO CORPOREO DIETA IPOCALORICA ATTIVITA FISICA

13 COUNSELLING NUTRIZIONALE EDUCAZIONE ALIMENTARE MODIFICAZIONE DELLE ABITUDINI ALIMENTARI ERRATE STRATEGIE COMPORTAMENTALI DURANTE I PASTI, LA SPESA, ECC

14 DIETARY THERAPY PERSONALIZZATA A SECONDA DELLE PATOLOGIE ASSOCIATE PERSONALIZZATA ALLE NECESSITA LAVORATIVE DEL PZ SEMPLICE APPLICATA A UNITA DI MISURA DI USO CASALINGO (tazza, cucchiaio, cucchiaino, ecc)

15 Dietary Therapy Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment t of Overweight and Obesity in Adults National Institutes of Health 86 RCTS hanno valutato l efficacia di diverse diete sul peso corporeo: diete a basso contenuto calorico (LCDs), a molto basso contenuto calorico (VLCDs), vegetariane e LL.GG. dell American Heart Association e del National Cholesterol Education Program

16 QUALE TRATTAMENTO E EFFICACE? Categoria di Evidenza A Le LCDs possono ridurre il peso corporeo totale per circa l 8% da 3 a 12 mesi. Le LCDs che riducono il peso corporeo provocano una riduzione del grasso addominale Le VLCDs producono all inizio una perdita di peso maggiore delle LCDs, ma a lungo termine (>1 anno) la perdita di peso non è differente da quella ottenuta con le LCDs Le diete ipolipidiche senza riduzione delle calorie aiutano a ridurre il peso corporeo producendo una riduzione dell intake calorico, ma le stesse diete riducono di più il peso se associate a diete a ridotto contenuto calorico totale. NIH Clinical Guidelines, 1997

17 DIETARY THERAPY: Le Raccomandazioni del NIH Evidenza di Categoria A Le LCDs sono raccomandate per ottenere la perdita di peso nei soggetti obesi o sovrappeso Ridurre l introito di grassi in una LCD è un modo pratico di ridurre l introito calorico totalet NIH Clinical i l Guidelines, 1997

18 LA DIETA COSI COMPOSTA: 55-60% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI GLUCIDI DI CUI ZUCCHERI SEMPLICI 10% 25-30% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DAI LIPIDI CON PREFERENZA DI MONOINSATURI 15% DELLE CALORIE TOTALI RAPPRESENTATE DALLE PROTEINE FIBRA > 30 GR DIE SALE < 5GRDIE

19 LA DIETA NON DISSOCIATA BASATA SULLE FREQUENZE DI ASSUNZIONE SETTIMANALE DETTATE DAI LARN DI TIPO MEDITERRANEO CON CEREALI POCO RAFFINATI, PREFERENZA DI LEGUMI IN SOSTITUZIONE DELLE PROTEINE ANIMALI,USO DI OLIO EXTRAVERGINE D OLIVA, RICCA IN FIBRE.

20 PERCHE LA DIETA MEDITERRANEA? DIVERSI LAVORI PROVANO LA SUA EFFICACIA NELL OBESITA E NELLE MALATTIE CRONICO- DEGENERATIVE Effect of moderately hypoenergetic Mediterranean diet and exercises program on body cell mass and cardiovascular risk factors in obese woman (European journal clinical nutrition,2007)

21 COUNSELLING PSICOLOGICO Ciclo di 1-5 sedute individuali di circa 1 ora finalizzate all esplorazione della motivazione al cambiamento, dei vincoli che lo impediscono e del rinforzo delle risorse individuali (teoria motivazionale, Miller & Rollnick)

22 I regimi dietetici devono essere associati a un programma di esercizio fisico L esercizio fisico è una parte integrante del corretto stile di vita Aumenta la spesa energetica Previene il ridotto consumo durante e dopo calo ponderale Riduce più massa grassa che magra Migliora la sensibilità all insulina Determina un beneficio psicosociale Link con il file ATTIVITA FISICA Zachwieja JJ. Endocrinol Metab Clin North Am 1996; 25 (4):

23 Terapia dell obesità: l approccio integrato

24 PRIMA VISITA MEDICA + QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO + ALIMENTARE Gruppo A BMI 24,9 Gruppo B BMI 25-26,9 Gruppo C BMI 27 +/- fattori di rischio SF36 e/o EAT 26 NEG SF36 e/o EAT 26 POS DIETISTA: ANAMNESI + DIARIO ALIMENTARE FINE CONSULENZA PSICOLOGICA INDIVIDUALE DISTURBO PSICOLOGICO NON DCA COUNSELLING MOTIVAZIONALE OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi U.O. D.C.A. SF36 e/o EAT 26 NEG QUESTIONARI DI VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO ALIMENTARE SF36 e/o EAT 26 POS

25 GRUPPO B OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA FISICA ED ABITUDINE AL FUMO NON SINDROME METABOLICA COUNSELLING NUTRIZIONALE PROMOZIONE VITA ATTIVA SOSPENSIONE DEL FUMO ENDOCRINOPATIE ASSOCIATE UNITA OPERATIVA ENDOCRINOLOGIA SINDROME METABOLICA TRATTAMENTO CON DIETA INDIVIDUALE E/O FARMACI PROGRAMMA ATTIVITA FISICA SOSPENSIONE DEL FUMO CONTROLLO OGNI 3-6 MESI

26 GRUPPO C OBIETTIVO: Perdita 10% del Peso Corporeo attuale in 6 mesi ANALISI EMATOCHIMICHE (EVENTUALMENTE STRUMENTALI) E VALUTAZIONE ANAMNESTICA DI ATTIVITA FISICA ED ABITUDINE AL FUMO NON SINDROME METABOLICA ENDOCRINOPATIE ASSOCIATE SINDROME METABOLICA BMI 30 BMI <30 UNITA OPERATIVA ENDOCRINOLOGIA BMI 30 TRATTAMENTO CON DIETA E/O FARMACI PROPOSTA DI ACCESSO AL COUNSELLING DI GRUPPO PER RAGGIUNGIMENTO OBIETTIVO DI -10% DEL PC E STRATEGIE DI MANTENIMENTO (8 incontri settimanali + 8 incontri ogni 15 gg. + 6 incontri mensili) E AL COUNSELLING MOTIVAZIONALE INDIVIDUALE O CICLO DI PSICOTERAPIA BREVE PROGRAMMA ATTIVITA FISICA SOSPENSIONE DEL FUMO ENDOSCOPIA DIGESTIVA NUTRIZIONALE O CHIRURGIA BARIATRICA

27 In Italia sono due i principi attivi autorizzati per il trattamento dell obesità Orlistat Sibutramina Indicato in associazione a una dieta Indicato quale terapia integrativa nell ambito moderatamente ipocalorica per il di un programma per la riduzione e il trattamento di pazienti obesi con controllo del peso corporeo, in pazienti BMI 30 Kg/m 2,o di pazienti in con obesità e BMI 30 Kg/m 2 e pazienti sovrappeso (BMI 28 Kg/m 2 ) con fattori in sovrappeso con BMI 27 Kg/m 2, di rischio associati. in associazione ad altri fattori di rischio correlati all obesità (diabete di tipo 2 o dislipidemia). Padwal RS, Majumdar SR. Lancet 2007; 369:71-7; Orlistat. Riassunto delle caratteristiche di prodotto; Sibutramina. Riassunto delle caratteristiche di prodotto.

28 Cambiare i paradigmi tradizionali Dalla prescrizione alla presa in carico della persona. Approccio interdisciplinare: dal riduzionismo all integrazione La perdita del peso non è il punto cardine della terapia dell obesità Il vero obiettivo è il mantenimento del peso ottenuto t perché il 95% dei soggetti che perdono peso lo recuperano entro i 5 anni.

29 I nostri indicatori di risultato Numero di soggetti che hanno ottenuto un calo corporeo del 10% in 6 mesi Rientro nella norma degli indici di rischio cardiovascolare sec. i criteri di ATP III

30 I nostri indicatori di processo Tempi medi di attesa per la I visita nel 2009 Prime visite effettuate/prime visite richieste per prenotazione o per accettazione diretta Qualità percepita del servizio: struttura, comportamento e professionalità degli operatori, tempo dedicato all ascolto Tempi medi di attesa per le visite di controllo

31 obesity day Ospedale S. Eugenio Organizzato dalle Unità Operative di Nutrizione Clinica e di Endocrinologia

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