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1 Menopausa OK

2 LA MENOPAUSA Menopausa La menopausa è l assenza permanente delle mestruazioni legata alla mancata produzione di ormoni da parte delle ovaie. La menopausa inizia spontaneamente (menopausa fisiologica) o per cause iatrogene (menopausa indotta) quale conseguenza di un intervento chirurgico, della radioterapia, della chemioterapia o della terapia ormonale antiestrogenica. 2 Dal punto di vista medico, come il menarca rappresenta la prima mestruazione, la menopausa rappresenta l ultima mestruazione spontanea e viene generalmente riconosciuta come tale retrospettivamente, ossia se nei 12 mesi successivi non vi sono più mestruazioni, senza che vi sia una causa diversa. Nella maggior parte dei casi la menopausa fisiologica si presenta intorno ai 50 anni con un intervallo di normalità tra i 45 ed i 53 anni. Nei casi in cui si manifesti tra i 40 ed i 45 anni si parla di menopausa prematura. Se compare prima dei 40 anni si parla di menopausa precoce. L insorgenza dopo i 53 anni caratterizza invece la cosiddetta menopausa tardiva. La menopausa rappresenta la fine dell età fertile, dopo la quale una gravidanza non è più possibile. La menopausa è legata a una sintomatologia che può variare nel tempo di frequenza, intensità e natura. I sintomi a breve termine se non trattati, possono tuttavia avere delle conseguenze a lungo termine e di valenza patologica, come ad esempio l osteoporosi.

3 SINTOMI NEL BREVE TERMINE Vasomotori (Vampate, Sudorazioni, etc..) Depressione Disordini del sonno Dolori alle articolazioni SINTOMI A MEDIO TERMINE Urogenitali (Vaginiti, Perdite) Reumatologici Disfunzioni sessuali COMPLICANZE A LUNGO TERMINE Osteoporosi Malattie Cardiovascolari Malattie del Sistema Nervoso Centrale 3

4 Ogni donna ha la propria menopausa Spesso la menopausa rappresenta soltanto la fine del ciclo mestruale, ossia dell età fertile. Per alcune donne è una liberazione dal pensiero della contraccezione o dai dolori mestruali ricorrenti. Per altre, la fine dell età fertile può essere associata alla tristezza per un figlio che non hanno mai avuto. Alcune donne manifestano fastidiosi problemi climaterici, mentre altre non hanno alcun sintomo o presentano soltanto sintomi lievi. Troppo spesso la menopausa viene interpretata come un segno di invecchiamento, creando problemi in una società in cui viene attribuita grande importanza a giovinezza e fertilità. Fortunatamente oggi c è una migliore comprensione dei cambiamenti che la menopausa porta con sè e se ne discute più liberamente rispetto al passato. In caso di necessità, esistono efficaci opzioni di trattamento personalizzabili. Un aspetto estremamente incoraggiante è che molte donne oggi, ripensando alla menopausa, la descrivono come una tappa importante, che ha dato avvio ad una nuova fase della vita. La maggior parte delle donne afferma di sentirsi più consapevole, più forte e piena di energia rispetto a quando era giovane. Anche se ogni donna vive questo cambiamento in modo diverso. 4

5 PERIMENOPAUSA I primi segni dell approssimarsi della menopausa si manifestano spesso anni prima dell ultima mestruazione. Questa fase di transizione menopausale viene definita perimenopausa Può durare sei o più anni e termina un anno dopo l ultima mestruazione. I cambiamenti e i disturbi perimenopausali sono legati alla variazione dei livelli ormonali. Durante la perimenopausa, i livelli di estrogeno continuano a diminuire, ma in modo non prevedibile. Temporaneamente possono persino essere più elevati rispetto agli anni precedenti. Le alterazioni del ciclo mestruale, le vampate di calore, la secchezza vaginale, i disturbi del sonno e gli sbalzi d umore sono manifestazioni tipiche e frequenti della perimenopausa. Durante la perimenopausa sussiste la possibilità di restare incinta, anche se la fertilità è complessivamente estremamente ridotta. Se non si desidera una gravidanza è dunque necessario ricorrere a metodi contraccettivi fino alla comparsa della menopausa. 5

6 MENOPAUSA NATURALE La menopausa naturale sopraggiunge quando non compaiono più mestruazioni per un periodo di 12 mesi senza che vi sia una causa di diversa natura Nei Paesi occidentali, la menopausa sopraggiunge mediamente attorno ai 51 anni Nonostante l aspettativa di vita sia aumentata, l età in cui sopraggiunge la menopausa naturale non è cambiata significativamente negli ultimi secoli. La donna trascorre quindi circa un terzo della propria vita dopo la menopausa. Ci sono dei fattori esogeni o endogeni che possono anticipare o ritardare la menopausa ad esempio: nelle donne fumatrici sopraggiunge circa due anni prima rispetto alle donne che non fumano. Vi sono altresì indicazioni che numerose gravidanze e un indice di massa corporea (IMC) elevato siano associati a una comparsa della menopausa più tardiva rispetto alla media, mentre la mancanza di figli, la depressione trattata farmacologicamente, l epilessia i trattamenti chemioterapici durante l infanzia siano associati ad una comparsa della menopausa più precoce rispetto alla media. La contraccezione ormonale e l età alla comparsa del menarca non influiscono sull età della menopausa. 6

7 MENOPAUSA PRECOCE La menopausa precoce può subentrare in qualsiasi momento dal menarca all ultima mestruazione. Tra le cause principali si annoverano gli interventi chirurgici, le terapie oncologiche o cause genetiche Interventi chirurgici La menopausa subentra immediatamente in caso di asportazione chirurgica di entrambe le ovaie. Si parla in questo caso di menopausa chirurgica. La sola asportazione dell utero non conduce alla menopausa, anche se scompaiono le mestruazioni e si perde la capacità di concepire. Se le ovaie vengono mantenute, nonostante l asportazione dell utero, è possibile che la produzione di estrogeno da parte delle ovaie termini due o tre anni prima del consueto. Ciò è probabilmente dovuto ad un irrorazione sanguigna delle ovaie alterata. Le donne interessate da menopausa chirurgica non vivono la perimenopausa, tuttavia manifestano i tipici sintomi perimenopausali, come le vampate di calore e la secchezza vaginale. Queste donne entrano in perimenopausa non appena la produzione di estrogeno da parte delle ovaie diminuisce. Poiché con l asportazione dell utero non si hanno più mestruazioni, in queste donne le alterazioni del ciclo non saranno più uno dei primi segni della perimenopausa. 7

8 Terapia oncologica La chemioterapia o la radioterapia possono causare un grave danno alle ovaie. La possibilità di concepire e le mestruazioni possono terminare all improvviso o alcuni mesi dopo la fine della terapia. A seconda dell intensità della chemioterapia o della radioterapia, il danno è talvolta soltanto transitorio e le ovaie possono recuperare la propria funzionalità. Qualora un trattamento previsto possa potenzialmente indurre la menopausa, è necessario condurre prima un colloquio di consulenza in merito alla pianificazione famigliare in centri specializzati ed eventualmente adottare misure volte a conservare la fertilità. Conseguenze della menopausa indotta I sintomi della menopausa indotta possono essere molto simili a quelli della menopausa naturale. Le donne giovani, che si trovano a far fronte a una menopausa indotta, non vivono comunque la lenta fase di adattamento della perimenopausa. L improvvisa riduzione dei livelli di estrogeno può condurre alla comparsa di sintomi improvvisi e di notevole intensità. 8 Spesso gli effetti emotivi della menopausa indotta sono più marcati rispetto a quelli della menopausa naturale. Le donne interessate infatti devono far fronte in primis alla malattia che ha richiesto il trattamento che ha indotto la menopausa e alcuni dei trattamenti previsti sono associati a effetti collaterali che accentuano le manifestazioni dovute alla carenza di estrogeno della menopausa complicando la situazione.

9 La radioterapia a carico del piccolo bacino può ad esempio causare una secchezza vaginale maggiore rispetto alla sola carenza di estrogeno dovuta alla menopausa. La maggior parte delle donne entrate in menopausa precoce ha bisogno con maggiore frequenza di un trattamento dei sintomi rispetto alle donne che vivono una menopausa fisiologica. Poiché queste donne sono spesso più giovani al momento della comparsa della menopausa, esse si devono sottoporre a controlli regolari e spesso a terapie farmacologiche per ridurre le patologie associate nel lungo termine ad una menopausa sintomatica (ad es. Osteoporosi). Cause Genetiche Le donne con menopausa precoce, non indotta, vivono la perimenopausa con tutti i relativi sintomi, come avviene per la menopausa fisiologica. A differenza delle donne entrate naturalmente in menopausa, quelle in menopausa precoce vivono un periodo più lungo di carenza di estrogeni e sono pertanto più esposte a problemi di salute con il passare degli anni, come ad esempio l osteoporosi o le malattie cardiovascolari. Inoltre la menopausa precoce può causare una situazione di stress psicologico, in particolare se i progetti familiari non sono ancora stati conclusi o se la donna culturalmente vive la fertilità come sinonimo di femminilità e di attrattiva sessuale. Postmenopausa Il termine postmenopausa si riferisce agli anni successivi alla menopausa, indipendentemente dal fatto che sia insorta naturalmente o sia stata indotta. 9

10 SINTOMI E COMPLICANZE ASSOCIATI ALLA MENOPAUSA La menopausa è associata a diversi cambiamenti fisici, emotivi e mentali, la cui intensità varia da donna a donna Alterazioni del ciclo Con l approssimarsi della perimenopausa si possono verificare alterazioni del ciclo in termini di frequenza e intensità delle mestruazioni. Soltanto poche donne riferiscono la brusca interruzione delle mestruazioni da un giorno all altro. La maggior parte di esse parla di irregolarità del ciclo mestruale, dovuta alla produzione irregolare di ormoni nelle ovaie. Per lo più i cicli diventano più brevi, quindi le mestruazioni compaiono più spesso rispetto ai consueti 28 giorni. Tuttavia le mestruazioni possono essere più brevi o più lunghe, più o meno intense del solito. Con il passare del tempo, le mestruazioni saltano spesso, ossia scompaiono per determinati periodi, per poi riprendere regolarmente. Per la maggior parte delle donne in stato perimenopausale, le variazioni del ciclo sono naturali e non sempre richiedono un trattamento. Non tutte le alterazioni del ciclo mestruale nelle donne sono però riconducibili all approssimarsi della menopausa. Per questo è importante che un ginecologo valuti la natura delle alterazioni del ciclo mestruale, per escludere altre possibili cause. 10

11 Vampate di calore e sudorazione Anche se la causa esatta non è stata ancora chiarita in modo definitivo, si ritiene che le vampate di calore siano il risultato di alterazioni a livello dell ipotalamo, la parte del cervello che regola la temperatura del corpo. I vasi sanguigni sulla superficie corporea vengono dilatati e si inizia a sudare, in modo da dissipare il calore attraverso la pelle, con conseguente diminuzione della temperatura corporea. Alle vampate di calore fa spesso seguito una sensazione di freddo. Alcune donne notano unicamente la sensazione di freddo. Le vampate di calore notturne possono interferire con il sonno, anche se non sono intense al punto da risvegliare la donna. I disturbi del sonno possono causare stanchezza e affaticamento, che a loro volta possono essere motivo di irritabilità (umore depresso, irascibilità, permalosità). Il ginecologo deve escludere altre eventuali cause per le vampate di calore, soprattutto se la menopausa non sembra essere la causa probabile o se sono presenti anche altri sintomi atipici della menopausa. Le donne che hanno subito l asportazione delle ovaie, e che quindi hanno una menopausa chirurgicamente indotta, lamentano spesso vampate di calore molto forti, che iniziano immediatamente dopo l intervento e che durano più a lungo rispetto a quelle delle donne entrate in menopausa naturalmente. Nella maggior parte delle donne le vampate di calore durano da 3 a 5 anni. Anche se esistono donne che non hanno mai vampate di calore o per le quali durano soltanto pochi mesi, ve ne sono altre che soffrono di tali episodi per anni. Non è possibile prevedere se e quando inizieranno le vampate di calore o quando termineranno. 11

12 Consigli per un buon riposo notturno: Temperatura ambientale fresca, ove possibile (18 C) Indossare pigiami leggeri in cotone Utilizzare più coperte che possano essere scostate di lato con facilità Girare spesso il cuscino in modo che la testa poggi su una superficie fresca Disturbi del sonno Il sonno viene considerato sufficiente se durante le ore di veglia è possibile mantenere uno stato di efficienza funzionale e attenzione. La maggior parte degli adulti ha bisogno di 6-9 ore di sonno a notte. Il trattamento dei disturbi del sonno deve innanzitutto essere orientato al miglioramento della routine del sonno con una corretta igiene del sonno. 12 Consigli per una corretta igiene del sonno: Evitare cibi pesanti alla sera Rinunciare ad alcol, caffeina e nicotina, (sia la sera che durante il giorno) Attività fisica (l esercizio fisico poco prima di coricarsi può tuttavia avere l effetto contrario) Creare un ambiente che favorisca il sonno (silenzio, fresco e oscurità)

13 La camera da letto deve essere utilizzata unicamente per dormire. Alcuni consigliano di alzarsi se non si prende sonno entro 15 minuti, di uscire dalla camera da letto, dedicarsi ad attività rilassanti e tornare a letto soltanto quando ci si sente stanchi. Un ritmo del sonno regolare è importante. Ciò significa alzarsi ad orari fissi, indipendentemente dall ora in cui ci si è coricati e anche durante i fine settimana. Se il cambiamento delle abitudini di vita non consente di migliorare i disturbi del sonno, è necessario consultare un medico per escludere eventuali cause diverse di tali disturbi, quali ad esempio una disfunzione tiroidea, allergie, anemia, sindrome delle gambe senza riposo, fibromialgia, depressione o sindrome da apnea notturna. CAMBIAMENTI DEL TONO DELL UMORE Le donne che in menopausa vivono stati d animo depressivi hanno spesso sofferto di variazioni d umore di tipo depressivo anche in passato, ad esempio nel quadro della sindrome premestruale. Se il cambiamento dello stile di vita e le proprie risorse non bastano a influire positivamente sui disturbi di natura psichica, può essere utile un trattamento farmacologico (TOS). 13

14 Peso, pelle e capelli Molte donne aumentano di peso dopo i quaranta o cinquant anni. L aumento di peso è associato all invecchiamento, allo stile di vita e ai cambiamenti ormonali della menopausa. La massa adiposa aumenta soprattutto a livello addominale e questo comporta, oltre ad un problema di natura estetica, anche un aumento del rischio di malattie cardiovascolari e di sindrome metabolica. Aumento di peso Gli studi condotti hanno evidenziato che con l età: La figura cambia dalla forma a pera (fianchi più larghi) alla forma a mela (vita più larga) La massa muscolare diminuisce, mentre aumenta la massa adiposa anche se questo cambiamento non è necessariamente associato all aumento di peso (perchè i muscoli pesano di più del grasso), e la circonferenza corporea aumenta La riduzione della massa muscolare riduce il metabolismo basale e il fabbisogno calorico, per cui si verifica un apporto eccessivo di calorie se non si modificano le abitudini alimentari 14 In generale vale il principio che il fabbisogno calorico dopo la mezza età diminuisce, poiché vengono consumate meno energie. Per prevenire l aumento di peso, è importante praticare uno sport e seguire una dieta bilanciata

15 Alterazioni della pelle L invecchiamento della pelle è legato alla riduzione del collagene e dell elasticità, mentre aumentano le rughe, le alterazioni della pigmentazione e la secchezza. Il fumo e i raggi solari aumentano tale effetto e dovrebbero pertanto essere evitati. Vanno inoltre garantiti un riposo adeguato, il movimento, un apporto di liquidi sufficiente e vanno ridotte le cause di stress. La carenza di estrogeni favorisce la diminuzione del collagene dopo la menopausa. La terapia farmacologica della sintomatologia della menopausa ha un effetto positivo sulla pelle, ma non può correggere le alterazioni causate dal fumo, dai raggi solari o da cause genetiche. Alcune donne in perimenopausa lamentano la maggiore formazione di acne, causata dal relativo squilibrio tra estrogeni (improvvisa riduzione con la menopausa) e androgeni (diminuzione lenta dopo i trent anni). Le donne che hanno avuto l acne durante la pubertà spesso hanno lo stesso problema anche in perimenopausa. 15

16 SINTOMI IPERANDROGENICI A causa dello squilibrio tra estrogeni e androgeni si verificano anche alterazioni a carico dei capelli. Da un lato si può assistere alla crescita di peli in punti caratterizzati in precedenza dalla quasi assenza di peluria, come labbro superiore, mento e tempie, mentre dall altro i capelli diventano più sottili e cadono. Circa la metà delle donne sopra cinquant anni lamenta capelli più sottili e perdita dei capelli La perdita dei capelli può essere però causata anche da altri fattori quali: Carenza di ferro Disfunzione tiroidea Regime ipocalorico Medicinali Stress 16 L ipertricosi (aumento della peluria) può essere trattata in diversi modi: depilazione, trattamento laser, decolorazione, medicinali ad uso topico che influiscono sul metabolismo del bulbo pilifero e farmaci anti-androgeni. Esistono diverse opzioni terapeutiche per il trattamento dell alopecia (perdita di capelli). Si consiglia in questo caso di consultare un dermatologo per stabilire il tipo esatto di alopecia.

17 SINTOMI VAGINALI A causa della carenza di estrogeni dopo la menopausa, le pareti vaginali subiscono dei cambiamenti: diventano più sottili, meno elastiche e più secche. Sintomi come secchezza vaginale e dolori durante i rapporti sessuali sono quelli che si manifestano con maggiore frequenza. Generalmente il valore di ph supera il 4 e le infezioni possono comparire con maggiore facilità. A differenza delle vampate di calore e della sudorazione, che a un certo punto scompaiono spontaneamente, i cambiamenti a livello genitale sono permanenti e se i disturbi risultano difficilmente tollerabili richiedono un trattamento. Per il trattamento esistono preparati non ormonali liberamente acquistabili e preparati ormonali con obbligo di prescrizione. Alcuni preparati non ormonali sono indicati come lubrificanti, da utilizzarsi soprattutto prima dei rapporti sessuali, mentre altri esercitano una funzione idratante e possono quindi essere utilizzati indipendentemente dall attività sessuale, in caso di problemi di secchezza vaginale. Non vanno utilizzati preparati che non siano concepiti in modo specifico per l impiego vaginale, quali ad esempio creme per le mani, lozioni per il corpo o olio per bambini, poiché questi contengono in parte alcol o profumi che possono irritare le pareti vaginali, favorire le infezioni e danneggiare i preservativi. 17

18 Esistono diversi preparati vaginali contenenti estrogeni. L assorbimento degli estrogeni nel sangue è minimo ed è quindi possibile un impiego prolungato dei prodotti, laddove non vi siano controindicazioni. È altresì possibile un uso combinato di preparati vaginali non ormonali e di prodotti contenenti estrogeni. TOS e Tibolone possono avere un effetto positivo sulla sintomatologia. Incontinenza urinaria Dolori durante la minzione, stimolo frequente ed aumentato ad urinare, infezioni delle vie urinarie ricorrenti e incontinenza sono tra i sintomi urologici più frequenti dopo la menopausa. Dal 23 al 40% delle donne in post-menopausa riferisce almeno uno dei sintomi citati e dal 5 al 60% soffre di incontinenza urinaria da lieve a grave. In caso di incontinenza, è quindi consigliabile consultare un uro-ginecologo, per stabilire innanzi tutto la forma esatta di incontinenza (ne esistono diverse) e in secondo luogo per discutere delle possibili opzioni comportamentali, farmacologiche e chirurgiche. 18

19 SESSUALITÀ Sono numerosi i fattori che influiscono sulla vita sessuale delle donne con il trascorrere degli anni. Tra questi si annoverano fattori psicologici a causa della carenza di estrogeni dovuta alla menopausa, i dolori vaginali compaiono con maggiore frequenza, il desiderio sessuale e il piacere fisico ed emotivo possono diminuire di conseguenza. Oltretutto le donne producono androgeni proprio come gli uomini, ma in quantità diverse. Con il trascorrere degli anni, la produzione di androgeni diminuisce, ma non in modo improvviso come avviene per gli estrogeni durante il climaterio. 19

20 OSTEOPOROSI La malattia multifattoriale osteoporosi con conseguente aumento del rischio di fratture rappresenta uno dei problemi di salute più gravi per le donne nei paesi occidentali. La massa ossea diminuisce principalmente a causa della riduzione di estrogeni dovuta alla menopausa. Il 40% delle donne dopo la menopausa subisce una frattura Oltre alla carenza di estrogeni, i fattori di rischio più importanti per le fratture sono: Età Ridotta densità ossea Fratture precedenti Frattura del collo del femore nei genitori Sottopeso Fumo Alcol Carenza di calcio e di vitamina D3 Diversi medicinali Predisposizione alle cadute 20 Un elemento determinate ne la diagnosi è la misurazione della densità ossea. L obiettivo principale della terapia dell osteoporosi è ridurre il rischio di fratture. A

21 tal fine sono disponibili diversi medicinali con obbligo di prescrizione, compresa: Subito dopo la menopausa la Terapia Ormonale Sostitutiva Dopo i 60 anni considerare l inquadramento clinico e abbinare o sostituire con bifosfonati (nota 79) Quali altre opzioni esistono per prevenire le fratture? In primo luogo va adottato uno stile di vita sano, con un apporto adeguato di calcio e vitamina D3, attività fisica regolare e la rinuncia al fumo. L apporto giornaliero di calcio non deve essere superiore a 1500 mg Esistono diversi strumenti di calcolo che consentono di stimare l apporto giornaliero di calcio attraverso l alimentazione. In caso di necessità, il calcio può essere assunto con integratori specifici (compresse effervescenti o da masticare). La vitamina D è importante per l assorbimento del calcio. Il fabbisogno giornaliero è pari a 800 UI di vitamina D3. Anche se la pelle produce la vitamina D, in questo modo si previene soltanto la carenza vera e propria di vitamina D3. Per le ossa è necessaria una concentrazione maggiore di vitamina D3, che può essere assunta in combinazione con il calcio o sotto forma di gocce e iniezionia base di vitamina D3. Poiché circa il 90% delle fratture è dovuto a cadute, vanno eliminati i possibili pericoli d inciampo ed evitati i medicinali che causano vertigini 21

22 TRATTAMENTO DELLA SINTOMATOLOGIA Oggi non è più necessario sopportare i disturbi del climaterio. Accanto a diverse opzioni mediche, esistono diverse strategie di auto-aiuto per alleviare i sintomi. Per il trattamento dei disturbi menopausali possono essere utilizzate sia la terapia ormonale sostitutiva convenzionale (TOS), generalmente rappresentata da una associazione estroprogestinica, che il Tibolone. Nonchè nuove TOS come, ad esempio, il complesso T-SEC, farmaco privo dell ormone progestinico ma contenente un modulatore selettivo di recettori estrogenici. Non va comunque scordato che uno stile di vita sano può contribuire notevolmente a migliorare la qualità della vita e non soltanto negli anni del climaterio, ma durante tutta la vita. La decisione di ricorrere o meno a una terapia dipende dall intensità individuale dei disturbi, dal rischio individuale di contrarre determinate malattie e dall approccio personale alla menopausa e alla terapia per i sintomi causati dalla menopausa. 22 I disturbi associati alla menopausa possono essere spesso alleviati con un cambiamento dello stile di vita, ad esempio con il moto, la modifica delle abitudini alimentari, la stabilizzazione del peso e la rinuncia al fumo.

23 NOTE 23

24 Responsabile scientifico: Professor Nicola Surico Per maggiori informazioni WOMN LIV-BT-02/2019 Esemplare fuori commercio. Omaggio per i Sigg. Medici